Échocardiographie à lexercice: De la recherche à la pratique clinique Christelle Diakov DMC...

Échocardiographie à l’exercice:Échocardiographie à l’exercice:

De la recherche à la pratique cliniqueDe la recherche à la pratique clinique

Christelle DiakovChristelle DiakovDMC CardiologieDMC Cardiologie

Journées régionales de CardiologieJournées régionales de Cardiologie19 septembre 200919 septembre 2009

Echocardiographie à l’exercice (EE)Echocardiographie à l’exercice (EE)MéthodeMéthode

Table basculante spécifique (plan sagittal/latéral gauche)Table basculante spécifique (plan sagittal/latéral gauche)

Protocole: Paliers de 2 à 3 minProtocole: Paliers de 2 à 3 min 10 à 40W par palier10 à 40W par palier

Critères d’arrêt et CI: identiques à l’épreuve d’effortCritères d’arrêt et CI: identiques à l’épreuve d’effort

Complications: Complications: 1DC/6000 examens (Echo dobutamine: 1DC/5000)1DC/6000 examens (Echo dobutamine: 1DC/5000)

Courbe d’apprentissage: 50 examensCourbe d’apprentissage: 50 examens

→ → Stress Stress physiologique physiologique et sûr et sûr (dobutamine: arythmogène, inotrope positif, (dobutamine: arythmogène, inotrope positif, ↓ ↓ précharge) précharge)


Evaluation des valvulopathiesEvaluation des valvulopathies

• Corrélation cliniqueCorrélation clinique

Leurent, EJE, 2009Leurent, EJE, 2009: FEVG< 40% (N= 49): FEVG< 40% (N= 49)

EE positives (26):EE positives (26): → → Sao < (-0.04 vs. +0.15 cm2, p= 0.015)Sao < (-0.04 vs. +0.15 cm2, p= 0.015)

→ → IC et VES <IC et VES <

Lancellotti, EJE, 2008Lancellotti, EJE, 2008: FEVG> 55% (N= 128): FEVG> 55% (N= 128)

EE positives (60, ischémiques exclus):EE positives (60, ischémiques exclus):

→→ ↑ ↑ Gdt moyen: >17 mm HgGdt moyen: >17 mm Hg

→→ ↓ ↓ Réserve contractile (Réserve contractile (ΔΔFEVG)FEVG)

Rétrécissement aortique:Rétrécissement aortique:Rao serré asymptomatiqueRao serré asymptomatique (1)(1)

• Valeur pronostiqueValeur pronostique

Lancellotti, Circulation, 2005: Lancellotti, Circulation, 2005: FEVG nle (N= 69,15 mois)FEVG nle (N= 69,15 mois)

→ → ↑ ↑ Gdt moyen > Gdt moyen > 18 mm Hg : 18 mm Hg : ↑ évènements CV↑ évènements CV

Maréchaux, Echocardiogr., 2007Maréchaux, Echocardiogr., 2007: FEVG> 50% (N= 50,11 mois): FEVG> 50% (N= 50,11 mois)

→ → ΔΔFEVG< 0FEVG< 0: : ↑ évènements CV ↑ évènements CV

Évaluation diagnostique et pronostique Rao peu / Évaluation diagnostique et pronostique Rao peu / asymptomatiques asymptomatiques (Recos ESC 2007)(Recos ESC 2007)

Rétrécissement aortique:Rétrécissement aortique:Rao serré asymptomatiqueRao serré asymptomatique (2)(2)

Copyright ©2005 American Heart Association

Lancellotti, P. et al. Circulation 2005;112:I-377-I-382

Survival curves according to exercise-induced changes in mean transaortic pressure gradient (MPG)

Rao asymptomatique: Evaluation à l’exerciceRao asymptomatique: Evaluation à l’exercice

Gdt moyen= 36 mm Hg Gdt moyen= 63 mm Hg

Ennezat, Echocardiography, 2007:Ennezat, Echocardiography, 2007:

Rao serrés gradient bas FEVG altérée (N= 17)Rao serrés gradient bas FEVG altérée (N= 17)

→ → Dobutamine: ↑ ITV S/Ao, ↑ FEVGDobutamine: ↑ ITV S/Ao, ↑ FEVG

→ → Exercice: Exercice: ↓ ↓ FEVG, ITV S/Ao=FEVG, ITV S/Ao=

MAIS: ↑ PAS à l’exercice (pas sous dobutamine)MAIS: ↑ PAS à l’exercice (pas sous dobutamine)

→ → ↑ ↑ de post chargede post charge

→ → ↑ ↑ contrainte myocardiquecontrainte myocardique

Evaluation réserve contractile Rao: EE non adéquate?Evaluation réserve contractile Rao: EE non adéquate?

Rétrécissement aortique:Rétrécissement aortique:Rao « Low flow-Low gradient »Rao « Low flow-Low gradient »

Valeur pronostiqueValeur pronostique

Evaluation de la réserve contractile:Evaluation de la réserve contractile:

Post-effortPost-effort:: Lee, Heart, 2005Lee, Heart, 2005: IM sévères asymptomatiques : IM sévères asymptomatiques

→ → ΔΔ FEVGFEVG: : Facteur pronostique dysfonction VG post opFacteur pronostique dysfonction VG post op

A l’exerciceA l’exercice: : Lancellotti, JASE, 2008Lancellotti, JASE, 2008: IM≥ 3, FEVG> 60%: IM≥ 3, FEVG> 60%→→ ΔΔ FEVG FEVG→→ ΔΔ pic systolique DTI pic systolique DTI→→ ΔΔ 2D strain longitudinal 2D strain longitudinal

Insuffisance mitrale organiqueInsuffisance mitrale organique

↓ ↓ vs. sujets sainsvs. sujets sains

Corrélés à Corrélés à ↓↓ FEVG FEVG

(post op/ lors du suivi si ttt med)(post op/ lors du suivi si ttt med)

Diagnostic dysfonction VG latente Diagnostic dysfonction VG latente (Recos ESC 2007)(Recos ESC 2007)

IM organique: Evaluation à l’exerciceIM organique: Evaluation à l’exercice

SOR= 0.21 cm2SOR= 0.28 cm2

Capacités fonctionnelles corrélées à: Capacités fonctionnelles corrélées à:

→ → PAPS au picPAPS au pic → → Compliance valvulaire Compliance valvulaire (Schwammenthal, Circulation, 2000)(Schwammenthal, Circulation, 2000)

→ ↑ → ↑ du VES du VES (Dahan, JACC, 1993)(Dahan, JACC, 1993)

→ ↑ → ↑ Gradient trans mitral Gradient trans mitral (Braverman, Am J Cardiol, 1997)(Braverman, Am J Cardiol, 1997)

Evaluation RM sévères peu / asymptomatiquesEvaluation RM sévères peu / asymptomatiques

(Recos ESC 2007)(Recos ESC 2007)

Rétrécissement mitralRétrécissement mitral



Evaluation de la réserve contractile:Evaluation de la réserve contractile:

Wahi, Heart, 2000Wahi, Heart, 2000: IAo sévères asymptomatiques : IAo sévères asymptomatiques

→ → ΔΔ FEVGFEVG: : Facteur pronostique dysfonction VG Facteur pronostique dysfonction VG → → < 4%: Se et Sp= 77%< 4%: Se et Sp= 77%

Insuffisance aortiqueInsuffisance aortique

Diagnostic dysfonction VG latente Diagnostic dysfonction VG latente (Recos ESC 2007)(Recos ESC 2007)


Cardiopathies ischémiquesCardiopathies ischémiques

HistoriqueHistorique

Protocole:Protocole:

ETT post effort: bicyclette, tapis roulantETT post effort: bicyclette, tapis roulant

Effort maximal Effort maximal → → ETT (le + rapidement ETT (le + rapidement possible…)possible…) dès 1992dès 1992

Echocardiographie « d’effort »:Echocardiographie « d’effort »:

Table spécifique → ETT per effort Table spécifique → ETT per effort → → au picau pic Utilisation récenteUtilisation récente

Progrès techniques:Progrès techniques:

Imagerie de seconde harmoniqueImagerie de seconde harmonique Agents de contrasteAgents de contraste Avenir: déformation myocardique régionale: strain 2DAvenir: déformation myocardique régionale: strain 2D

ETT ETT post effortpost effort vs. scintigraphie vs. scintigraphie

Metz, JACC, 2007Metz, JACC, 2007: : Méta analyse (3021 EE / 8008 scinti.)Méta analyse (3021 EE / 8008 scinti.)

→ → IDM / Décès CV:IDM / Décès CV: VPN= 98.4% vs. 98.8%VPN= 98.4% vs. 98.8%

ETT ETT post effortpost effort vs. scintigraphie vs. dobutamine vs. scintigraphie vs. dobutamine::

Nedeljkovic, Cardiovasc Ultrasound, 2006Nedeljkovic, Cardiovasc Ultrasound, 2006: N= 117: N= 117

→→ Sténose(s)> 50%: Se= Sténose(s)> 50%: Se= 90%90% vs. 93% et 96% vs. 93% et 96% (Sp= (Sp= 87%87% vs. 92%) vs. 92%)

Beleslin, Circulation, 1994Beleslin, Circulation, 1994: N= 136: N= 136

→→ Sténose(s)> 50%: Se= Sténose(s)> 50%: Se= 88%88% vs. 74% et 82% vs. 74% et 82% (Sp= (Sp= 82%82% vs. 94% et vs. 94% et

77%)77%)

Cardiopathies ischémiques Cardiopathies ischémiques (1)(1)

Valeur diagnostique et pronostiqueValeur diagnostique et pronostique

Tests ischémiques: Valeur diagnostiqueTests ischémiques: Valeur diagnostique

Guidelines on the management of angina pectoris, EHJ, 2006Guidelines on the management of angina pectoris, EHJ, 2006

SensibilitéSensibilité

(%)(%)

SpécificitéSpécificité

(%)(%)

Epreuve d’effortEpreuve d’effort 6868 7777

ETT d’effortETT d’effort 80-8580-85 84-8684-86

Scintigraphie de perfusionScintigraphie de perfusion 85-9085-90 70-7570-75

ETT dobutamineETT dobutamine 40-10040-100 62-10062-100

ETT+vasodilatateurETT+vasodilatateur 56-9256-92 87-10087-100

Scintigraphie+vasodilatateurScintigraphie+vasodilatateur 83-9483-94 64-9064-90

Méthode de stress validéeMéthode de stress validée(Stress echocardiography expert consensus statement, EHJ, EJE, 2008)(Stress echocardiography expert consensus statement, EHJ, EJE, 2008)

EE vs ETT post effortEE vs ETT post effort::

Peteiro, Eur J Echocardiography, 2003Peteiro, Eur J Echocardiography, 2003: N= 335: N= 335

→ → CAD multi tronculaire: Se CAD multi tronculaire: Se 79% 79% vs.55% VPN vs.55% VPN 78%78% vs.66% vs.66%

Peteiro, JASE, 2004Peteiro, JASE, 2004: N= 312: N= 312

→ → CAD: Se CAD: Se 92%92% vs. 77% (Sp: 78% vs. 87%) vs. 77% (Sp: 78% vs. 87%)

Shamim, JACC, 1999Shamim, JACC, 1999: EE + ETT post effort: EE + ETT post effort

→ → Patients et opérateurs préfèrent l’EEPatients et opérateurs préfèrent l’EE


• ETT au pic:ETT au pic:

Garrido, Am J Cardiol, 2005Garrido, Am J Cardiol, 2005: :

Valeur pronostique chez le diabétique (N= 214, 44 mois)Valeur pronostique chez le diabétique (N= 214, 44 mois)

EE+ EE+ → → RR évènement CV= 2.51RR évènement CV= 2.51

Bouzas-Mosquera, JACC, 2009Bouzas-Mosquera, JACC, 2009::

Test d’effort négatif (N= 4004, 4.5 ans)Test d’effort négatif (N= 4004, 4.5 ans)

EE+ EE+ → → RR évènement CV= 2.73RR évènement CV= 2.73

Stratification du risque sujets à risque CV?Stratification du risque sujets à risque CV?



Evaluation de la viabilité myocardiqueEvaluation de la viabilité myocardique

Hoffer, JACC,1999Hoffer, JACC,1999: 52 IDM (J5): EE vs. Dobu faible dose: 52 IDM (J5): EE vs. Dobu faible dose

→ → Viabilité (ETT M1): Dobutamine: Se 91% Sp 86%Viabilité (ETT M1): Dobutamine: Se 91% Sp 86% Exercice: Se 81% Sp 92%Exercice: Se 81% Sp 92%

Lancellotti, JACC, 2003Lancellotti, JACC, 2003: 114 IDM (J6): EE + coro: 114 IDM (J6): EE + coro

→ → Détection sténoses résiduelles: Se 75% Sp 76%Détection sténoses résiduelles: Se 75% Sp 76%Se Réponse biphasique > Détérioration cinétiqueSe Réponse biphasique > Détérioration cinétique

→ → Viabilité (ETT M1): Viabilité (ETT M1): Réponse biphasique > réponse soutenue Réponse biphasique > réponse soutenue


Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

Elévation PAPS à l’exercice: Elévation PAPS à l’exercice: Bidart, JASE, 2007Bidart, JASE, 2007

→ → Résistances artérielles pulmonairesRésistances artérielles pulmonaires→ → Débit pulmonaire (Débit pulmonaire (→ → Fonction systolique VD)Fonction systolique VD)→ → Pression OGPression OG

Sujet sainSujet sain: : ↑↑ PAPS minime ( PAPS minime ( athlètes): athlètes): Bossone, JACC, 1999Bossone, JACC, 1999

Pression artérielle pulmonairePression artérielle pulmonaire (1)(1)

IC à fonction systolique altéréeIC à fonction systolique altérée: : Tumminello, EHJ, 2007Tumminello, EHJ, 2007

PAPS indépendante PAPS de reposPAPS indépendante PAPS de repos→ → Dyspnée d’effortDyspnée d’effort→→ FEVG au pic (réserve contractile)FEVG au pic (réserve contractile)→→ IM (IM (ΔΔVR) au picVR) au pic

IC à fonction systolique préservéeIC à fonction systolique préservée: : Ha, Heart, 2009Ha, Heart, 2009

→ → Age, Sexe fémininAge, Sexe féminin→→ Limitation fonctionnelleLimitation fonctionnelle→ → PASPAS→ → Vmax IT au reposVmax IT au repos→ → E/EaE/Ea

Pression artérielle pulmonaire Pression artérielle pulmonaire (2)(2)

Corrélées à la Corrélées à la PAPS au pic PAPS au pic

(> 60 mm Hg)(> 60 mm Hg)

Corrélées à une Corrélées à une PAPS > 50 mm Hg PAPS > 50 mm Hg

à 50Wà 50W

HTAPHTAP: Recherche HTAP à l’exercice:: Recherche HTAP à l’exercice:

Cardiopathies congénitales Cardiopathies congénitales

CIA CIA (Oelberg,Chest, 1998)(Oelberg,Chest, 1998)

TGV, Fallot, EbsteinTGV, Fallot, Ebstein (Kaplan, Am Heart, 1994) (Kaplan, Am Heart, 1994) BPCO BPCO (Himelman, Circulation, 1989)(Himelman, Circulation, 1989) Sclérodermie et dysimmunités Sclérodermie et dysimmunités (Collins, EJE, 2006)(Collins, EJE, 2006)

Sujets à risque: Apparentés HTAP ISujets à risque: Apparentés HTAP Iiveive

Pression artérielle pulmonaire Pression artérielle pulmonaire (3)(3)

→→ ↑ ↑ PAPS > témoinsPAPS > témoins

→→ Corrélation capacités fonctionnellesCorrélation capacités fonctionnelles

Intérêt diagnostique évidentIntérêt diagnostique évident

Valeur pronostique dépistage HTAP dynamique?Valeur pronostique dépistage HTAP dynamique?

PAPS: Evaluation à l’exercicePAPS: Evaluation à l’exercice

Profil restrictifProfil restrictif: : Peteiro, JASE, 2007Peteiro, JASE, 2007

→ → Capacités fonctionnelles Capacités fonctionnelles ↓↓

→ → Réserve contractile Réserve contractile ↓↓

E/ Ea: E/ Ea: Burgess, JACC, 2006Burgess, JACC, 2006

→ → Corrélé aux pressions de remplissage invasivesCorrélé aux pressions de remplissage invasives

→ → E/Ea > 13: Pressions E/Ea > 13: Pressions ↑ : ↑ : Se 73% Sp 96%Se 73% Sp 96%

E/A vs. E/ EaE/A vs. E/ Ea post effortpost effort: : Peteiro, JASE, 2008Peteiro, JASE, 2008

→ → Corrélation aux SF et capacités fonctionnellesCorrélation aux SF et capacités fonctionnelles

Sp >Sp >

Variabilité <Variabilité <

Fonction diastoliqueFonction diastolique

Persistant / de novo Persistant / de novo

→ → E/AE/A

E/Ea à l’exercice vs. Pressions invasivesE/Ea à l’exercice vs. Pressions invasivesD’après Burgess et al., JACC, 2006D’après Burgess et al., JACC, 2006

Incompétence valvulaire → Pas d’anomalies structurelles Incompétence valvulaire → Pas d’anomalies structurelles

Modifications géométriques VG et anneau mitralModifications géométriques VG et anneau mitral

→ → Déséquilibre force de fermeture/ tenting des feuillets Déséquilibre force de fermeture/ tenting des feuillets → → Mécanisme Mécanisme dynamiquedynamique

Variation à l’exercice Variation à l’exercice indépendante sévérité au reposindépendante sévérité au reposEnnezat, Eur Heart J, 2006Ennezat, Eur Heart J, 2006

Giga, Eur Heart J, 2005Giga, Eur Heart J, 2005

Insuffisance mitrale fonctionnelleInsuffisance mitrale fonctionnelle

Evaluation à l’exerciceEvaluation à l’exercice: : Fiable et reproductibleFiable et reproductibleBonne corrélation débitmétrie /PISABonne corrélation débitmétrie /PISA

Variations du SOR/VR:Variations du SOR/VR:

Modifications géométrie VG/appareil mitralModifications géométrie VG/appareil mitral Distance de coaptation, surface tenting, Ø anneau mitral Distance de coaptation, surface tenting, Ø anneau mitral Index sphéricité télésystolique Index sphéricité télésystolique WMSWMS

Limitation réserve contractileLimitation réserve contractile FEVGFEVG Lancellotti, JACC, 2003Lancellotti, JACC, 2003 Pic syst. moyen DTIPic syst. moyen DTI Kang et al., Echocardiography, 2008Kang et al., Echocardiography, 2008

↑ ↑ Asynchronisme VG Asynchronisme VG

Insuffisance mitrale fonctionnelle Insuffisance mitrale fonctionnelle (2)(2)

Giga, Eur Heart J, 2005Giga, Eur Heart J, 2005

Lebrun, JACC, 2001Lebrun, JACC, 2001

D’Andrea, Eur Heart J, 2007D’Andrea, Eur Heart J, 2007 Lancellotti, Am J Cardiol, 2005Lancellotti, Am J Cardiol, 2005

IM fonctionnelle: Evaluation à l’exerciceIM fonctionnelle: Evaluation à l’exercice

SOR= 0.19 cm2 SOR= 0.40 cm2


Limitation des capacités fonctionnelleLimitation des capacités fonctionnelleApparition de la dyspnée Apparition de la dyspnée


Lancellotti, Circulation, 2003: Lancellotti, Circulation, 2003: 98 CMI (19 mois)98 CMI (19 mois)→ ↑ → ↑ SOR≥ SOR≥ 13 mm13 mm22 = ↑ Mortalité = ↑ Mortalité

Ennezat, Am Heart J, 2008: Ennezat, Am Heart J, 2008: 104 CMD (CMI= 54%, 20 mois)104 CMD (CMI= 54%, 20 mois)→ → Pas de valeur pronostiquePas de valeur pronostique

? : Qualité du traitement médical (IEC, ? : Qualité du traitement médical (IEC, ββ--)) 46% CMD non ischémiques46% CMD non ischémiques

Insuffisance mitrale fonctionnelle Insuffisance mitrale fonctionnelle (3)(3)

(Lebrun, JACC, 2001(Lebrun, JACC, 2001Lapu-Bula, Circulation, 2002)Lapu-Bula, Circulation, 2002)


Lancellotti, P. et al. Circulation 2003;108:1713-1717

Survival curves according to severity of MR at rest and during exercise

Evaluation du gradient d’obstruction dynamique:Evaluation du gradient d’obstruction dynamique:

Maron, Circulation, 2006Maron, Circulation, 2006::

Gdt max< 50 mm Hg au repos:Gdt max< 50 mm Hg au repos:

→→ NYHA ≥ 2 NYHA ≥ 2 →→ 60% gdt> 50 mm Hg post effort 60% gdt> 50 mm Hg post effort

Evaluation de la fonction diastolique:Evaluation de la fonction diastolique:

Le, Am Heart J, 2009Le, Am Heart J, 2009::

→→ EaEa→→ V OG indexéV OG indexé

Evaluation PAPSEvaluation PAPS

Cardiomyopathies hypertrophiquesCardiomyopathies hypertrophiques

Corrélés à laCorrélés à la ↓ ↓ Pic VOPic VO22


Maron, M. S. et al. Circulation 2006;114:2232-2239

Apical 5-chamber long-axis view at rest showing mitral valve at end diastole (SAM was absent in systole) (A) with normal continuous-

wave Doppler velocity through the LV outflow tract (C)

Démarche diagnostique classique: explorations Démarche diagnostique classique: explorations au reposau repos

→ → Dyspnée d’Dyspnée d’efforeffort non élucidéet non élucidée

→ → EE = Evaluation EE = Evaluation dynamiquedynamique

Dysfonction diastoliqueDysfonction diastolique

IMIM

HTAPHTAP

ObstructionObstruction

Dyspnée d’effort:Dyspnée d’effort:

Valeur diagnostiqueValeur diagnostique


Voies de recherche actuellesVoies de recherche actuelles

Resynchronisation → Resynchronisation → 30% de « non répondeurs30% de « non répondeurs » »

Réserve contractileRéserve contractile::

Lancellotti, EJE, 2009: Lancellotti, EJE, 2009: EE pré implantation (N= 51): EE pré implantation (N= 51):

Corrélation Corrélation ∆∆ VTS post CRT (-15%) / Réserve contractile VTS post CRT (-15%) / Réserve contractile

→ → Globale: Globale: ∆ FEVG ≥ 6.5%: Sp= 85.7% Se= 90%∆ FEVG ≥ 6.5%: Sp= 85.7% Se= 90%→→ Régionale: Régionale: ΔΔ 2D strain 2D strain > 2%: Sp= 81% Se= 86.7%> 2%: Sp= 81% Se= 86.7%

IM fonctionnelleIM fonctionnelle::

Ennezat, Heart, 2006Ennezat, Heart, 2006: EE post implantation:: EE post implantation:

→ → ↓ ↓ IMIM

Réponse à la resynchronisationRéponse à la resynchronisation

Fonction diastolique:Fonction diastolique:

Détorsion VG à l’exercice :Détorsion VG à l’exercice : Tan, JACC, 2009Tan, JACC, 2009

IC-FSPIC-FSP → → Réduite et retardéeRéduite et retardée

→ → Corrélés au pic de VOCorrélés au pic de VO22 vs. Témoins vs. Témoins

Couplage ventriculo artériel et élastance ventriculaire:Couplage ventriculo artériel et élastance ventriculaire:

Her, Circ J., 2009Her, Circ J., 2009: CMD vs. HTA vs. marathoniens : CMD vs. HTA vs. marathoniens

Elastance VG/index de rigidité corrélés aux capacités fonct°Elastance VG/index de rigidité corrélés aux capacités fonct°

Fonction ventriculaire gaucheFonction ventriculaire gauche

ConclusionConclusion

EE à proposer pour l’évaluation systématiqueEE à proposer pour l’évaluation systématique:: Rao serré asymptomatiqueRao serré asymptomatique IM fonctionnelleIM fonctionnelle CMH non obstructive + SF à l’effortCMH non obstructive + SF à l’effort

Réserve contractile et valvulopathiesRéserve contractile et valvulopathies→ → Dysfonction VG latenteDysfonction VG latente révélée à l’exercice révélée à l’exercice

Dyspnée d’effort non élucidéeDyspnée d’effort non élucidée→ → Dysfonction diastolique et HTAP Dysfonction diastolique et HTAP

dynamiquesdynamiques

EE et cardiopathie ischémiqueEE et cardiopathie ischémique??

Alternative valable au stress pharmacologique Alternative valable au stress pharmacologique Sélection stricte des sujets: niveau d’effort, échogénicitéSélection stricte des sujets: niveau d’effort, échogénicité

Validation nécessaire de l’ETT per effortValidation nécessaire de l’ETT per effort

Sévérité Sévérité

dynamiquedynamique

Échocardiographie à lexercice: De la recherche à la pratique clinique Christelle Diakov DMC...

Documents

Transcript of Échocardiographie à lexercice: De la recherche à la pratique clinique Christelle Diakov DMC...