Conférence cardiologie 3

Dossier Clinique Progressif 2

•De garde en USIC, vous êtes appelé aux urgences pour un patient ayant consulté de lui même pour une douleur thoracique prolongée. Il a 57 ans, est fumeur et dyslipidémique.

•La douleur a débuté il y a 3 heures, est retro sternale constrictive.

•Il se plaint depuis quelques minutes de grosses difficultés respiratoires qui s’aggravent vite.

•Il ne tient pas allongé, tousse et présente des expectorations rosées.

•A l’examen : polypnée, SAO2 : 85%, crépitants bilatéraux diffus, marbrures des genoux.

•FC : 100/mn, TA : 7/5.

Enoncé 1/3

•Vous réalisez l’ECG suivant

Enoncé

Quels diagnostics retenez vous ici?

Question 1

A. OAP B. Choc cardiogénique C. SCA ST- inférieur D. SCA ST+ septal profond E. SCA ST+ antero septo apical

Réponse 1 B-E 20 points

Quels diagnostics retenez vous ici?

A. OAP B. Choc cardiogénique C. SCA ST- inférieur D. SCA ST+ septal profond E. SCA ST+ antéro septo apical

Tableau clinique de choc cardiogénique avec OAP par probable dysfonction aigue sévère systolique du VG: tachycardie, hypotension, signes d’hypoperfusion périphérique…

ECG: sus ST systématisé antérieur étendu avec miroir latéral

URGENCE VITALE +++

Réponse 1

Quel traitement pouvez vous débuter immédiatement ?

Question 2

A. IEC B. AA2 C. Dérivés nitrés D. Remplissage vasculaire E. Diurétiques de l’anse

Réponse 2 E 20 points

Quel traitement pouvez vous débuter immédiatement ?

A. IEC B. AA2 C. Dérivés nitrés D. Remplissage vasculaire E. Diurétiques de l’anse

Réponse 2

En cas de choc cardiogénique: atteinte VG ou VD ? Ici: VG

Donc

Ne pas majorer les pressions de remplissage: pas de remplissage

Pas d’hypotenseurs (IEC, TNT…)

Pas d’inotrope négatif (bétabloquants)

Favoriser l’élimination hydro sodée pour améliorer le travail cardiaque: diurétiques de l’anse, surtout si OAP : O2 +++

Quels autres traitements se discutent ?

Question 3

A. Aténolol B. Bisoprolol C. Dobutamine D. Aldactone E. Oxygène

Réponse 3 C-E 20 points

Quels traitements pouvez vous débuter immédiatement ?

A. Aténolol B. Bisoprolol C. Dobutamine D. Aldactone E. Oxygène

Réponse 3

En cas de choc cardiogénique: atteinte VG ou VD ? Ici: VG

Donc

Ne pas majorer les pressions de remplissage: pas de remplissage

Pas d’hypotenseurs (IEC, TNT…)

Pas d’inotrope négatif (bétabloquants)

Favoriser l’élimination hydro sodée pour améliorer le travail cardiaque: diurétiques de l’anse, surtout si OAP : O2 +++

Quels antiagrégants peuvent être débutés immédiatement ?

Question 4

A. Anti Gp 2b3a B. Aspirine en bolus IV C. Clopidogrel en dose de charge D. Ticagrélor en dose de charge E. Prasugrel en dose de charge

Réponse 4 B-C-D-E 20 points

Quels antiagrégants peuvent être débutés immédiatement ?

A. Anti Gp 2b3a B. Aspirine en bolus IV C. Clopidogrel en dose de charge D. Ticagrélor en dose de charge E. Prasugrel en dose de charge

Réponse 4

Tout SCA ST+ en phase aigue se traite par :

Aspirine en bolus (500 mg IV) + un second antiagrégant:

Soit Clopidogrel dose de charge per os (600 mg)

Soit Prasugrel (60 mg en dose de charge per os sauf si ATCD AVC et >75 ans)

Soit Ticagrélor (180 mg ne dose de charge per os)

Attention: doses a connaitre

Quels anticoagulants peuvent être débutés immédiatement ?

Question 5

A. Héparine IVSE à dose efficace B. Héparine non fractionnée en bolus C. HBPM à dose efficace D. HBPM à dose préventive E. Dabigatran

Réponse 5 A-B 20 points

Quels anticoagulants peuvent être débutés immédiatement ?

A. Héparine IVSE à dose efficace B. Héparine non fractionnée en bolus C. HBPM à dose efficace D. HBPM à dose préventive E. Dabigatran

Réponse 5

Tout SCA ST+ en phase aigue se traite par :

Aspirine en bolus (500 mg IV) + un second antiagrégant:

Soit Clopidogrel dose de charge per os (600 mg)

Soit Prasugrel (60 mg en dose de charge per os sauf si ATCD AVC et >75 ans)

Soit Ticagrélor (180 mg ne dose de charge per os)

+ ATCG EFFICACE PAR HNF SI DOUTE, HBPM SINON POUR 48 H PUIS PREVENTIF

Attention: doses a connaitre

HBPM: risque si choc

Question 6

Quels autres traitements proposer à ce patient dans ce contexte ?

A. Coronarographie en urgence B. Thrombolyse IV en urgence C. Contre pulsion par ballon intra aortique D. Intubation et ventilation mécanique E. Ventilation non invasive

Question 6 A-C-D 20 points

Quels autres traitements proposer à ce patient dans ce contexte ?

A. Coronarographie en urgence B. Thrombolyse IV en urgence C. Contre pulsion par ballon intra aortique D. Intubation et ventilation mécanique E. Ventilation non invasive

Réponse 6

SCA ST+ et OAP:

Contre pulsion pour améliorer l’hémodynamique (« assistance »)

Coronarographie en urgence sous ventilation mécanique car doit tenir allongé longtemps

Angioplastie de toute lésion > 60%

Thrombolyse seulement si coronarographie impossible …

En l’absence de choc, si vous aviez thrombolysé le patient, quels signes de reperfusion auriez vous cherché ?

Question 7

A. Disparition du sus décalage ST B. Régression d’au moins 50 % du sus décalage ST C. R I V A D. Disparition de la douleur E. Diminution d’au moins 50 % de la douleur en échelle EVA

Réponse 7 A-B-C-D 20 points En l’absence de choc, si vous aviez thrombolysé le patient, quels signes de reperfusion auriez vous cherché ?

A. Disparition du sus décalage ST B. Régression d’au moins 50 % du sus décalage ST C. R I V A D. Disparition de la douleur E. Diminution d’au moins 50 % de la douleur en échelle EVA

Réponse 7

Thrombolyse: chercher les critères de re perfusion :

Douleur: pic puis régression complète

ECG: diminution d’au moins 50 % du ST, voire normalisation

Arythmies de re perfusion, type TV lente (RIVA)

Biologie (indirect et secondaire): pic précoce de troponine

Enoncé 2/3

• L’évolution de ce SCA est favorable après angioplastie et stent non actif de l’IVA proximale avec des suites simples.

• Le patient va être transféré en réadaptation cardiaque.

• Vous souhaitez une fréquence cardiaque de 60 /mn pour diminuer les besoins en oxygène du myocarde

Quels traitements seraient possibles si la FEVG de sortie est de 35 % ?

Question 8

A. Aténolol (Ténormine) B. Vérapamil (Isoptine) C. Bisoprolol (Cardensiel) D. Carvedilol (Kredex) E. Ivabradine (Procoralan)

Réponse 8 C-D-E 20 points

Quels traitements seraient possibles si la FEVG de sortie est de 35 % ?

A. Aténolol (Ténormine) B. Vérapamil (Isoptine) C. Bisoprolol (Cardensiel) D. Carvedilol (Kredex) E. Ivabradine (Procoralan)

Réponse 8

Amélioration de la survie si FEVG basse post SCA ST+ avec les bêtabloquants

Si FEVG >45 %: contre indication aux inhibiteurs calciques bradycardisants

On peut prescrire les cardio sélectifs type bisoprolol ou Carvedilol

Les autres sont inotrope négatifs et donc proscrits

Ivabradine: inhibiteur sélectif du courant If du nœud sinusal: seulement si contre indication aux bétabloquants ou en plus si insuffisants

Quels autres traitements de première intention doivent être prescrits ?

Question 9

A. IEC B. AA2 C. Statine D. Fibrate E. Dérivé nitré

Réponse 9 A-C-E 20 points

Quels autres traitements doivent aussi être prescrits en première intention ?

A. IEC B. AA2 C. Statine D. Fibrate E. Dérivé nitré

Réponse 9

Traitement du post SCA ST+ : B A S I C

IEC : toujours sauf si intolérance: AA2

TNT spray si angor

Statine : baisse de mortalité post SCA

Fibrates sans intérêt

Quels autres traitements pourriez vous prescrire ?

Question 10

A. Oméga 3 B. Anti aldostérone C. Diurétique de l’anse D. Digoxine E. Flécaine

Réponse 10 A-B-C 20 points

Quels autres traitements pourriez vous prescrire ?

A. Oméga 3 B. Anti aldostérone C. Diurétique de l’anse D. Digoxine E. Flécaine

Réponse 10

Traitement du post SCA ST+ : B A S I C

IEC : toujours sauf si intolérance: AA2

Anti aldostérone si OAP et FEVG <35 % (Eplérénone)

TNT spray si angor

Statine : baisse de mortalité post SCA

Fibrates sans intérêt

Diurétiques de l’anse si symptomes

Contr indication a la digoxine et à la flécaine

Quel traitement antiagrégant prescrire au long cours ?

Question 11

A. Aspirine + Clopidogrel 1 an B. Aspirine + Clopidogrel 6 mois C. Aspirine + Clopidogrel 1 mois D. Aspirine à vie E. Clopidogrel à vie

Réponse 11 A-D 20 points

Quel traitement antiagrégant prescrire au long cours ?

A. Aspirine + Clopidogrel 1 an B. Aspirine + Clopidogrel 6 mois C. Aspirine + Clopidogrel 1 mois D. Aspirine à vie E. Clopidogrel à vie

Réponse 11

Après un SCA, aspirine + 2ème AAP: 1 AN

Quel que soit le type de revascularisation

NB: si angor stable: stent nu: 1 mois, actif: 1 an à 6 mois

Que devez vous évoquer en cas d’apparition d’un bruit auscultatoire lors d’une récidive de douleur thoracique chez ce patient ?

Question 12

A. Récidive de SCA + rupture septale B. Récidive de SCA + insuffisance mitrale C. Syndrome de Dressler D. Récidive de SCA + insuffisance aortique E. Récidive de SCA + sténose aortique

Réponse 12 A-B-C 20 points

Que devez vous évoquer en cas d’apparition d’un souffle lors d’une récidive de douleur thoracique chez ce patient; en l’absence d’insuffisance cardiaque droite ?

A. Récidive de SCA + rupture septale B. Récidive de SCA + insuffisance mitrale C.Syndrome de Dressler D. Récidive de SCA + insuffisance aortique E. Récidive de SCA + sténose aortique

Réponse 12

Douleur thoracique + souffle

Systolique: SCA + IM ou CIV

EP +IT

Rupture de cordage + IM

Diastolique: dissection aortique + IAO

Péricardite post SCA: syndrome de Dressler

Enoncé 3/3 • 15 jours après son retour à domicile, il appelle le SAMU pour un malaise sans

perte de connaissance. L’ECG per critique suivant est réalisé (ECG 2).

Quels sont les diagnostics possibles en l’absence de perte de connaissance ?

Question 13

A. Torsade de pointe B. Tachycardie ventriculaire C. Tachycardie sinusale D. Flutter auriculaire + Bloc de branche E. Fibrillation ventriculaire

Réponse 13 B-D 20 points

A.Torsade de pointe B.Tachycardie ventriculaire C.Tachycardie sinusale D.Flutter auriculaire + Bloc de branche E.Fibrillation ventriculaire

Quels sont les diagnostics possibles en l’absence de perte de connaissance ?

Réponse 13

Tachycardie régulière à QRS élargis

TV jusqu’à preuve du contraire

Rechercher: DAV+complexes de capture et/ou de fusion

Si très bien tolérée: flutter + BB ?

Quels traitements sont possibles en prévention des récidives après retour en rythme sinusal à ce stade ?

Question 14

A. Digoxine B. Flécaine C. Majoration des bétabloquants D. Cordarone E. Défibrillateur implantable d’emblée

Réponse 14 C-D 20 points

Quels traitements sont possibles en prévention des récidives après retour en rythme sinusal à ce stade ?

A.Digoxine B.Flécaine C.Majoration des bétabloquants D.Cordarone E.Défibrillateur implantable d’emblée

Réponse 14

Digoxine et flécaine contre indiqués

Il faut majorer les BB et / ou débuter l’amiodarone

Pas de défibrillateur car trop tôt en post SCA ST+

Qu’auriez vous pu proposer si il s’agissait d’une TV, réduite par CEE, à 6 mois du SCA ?

Question 15

A. Coronarographie de contrôle B. Défibrillateur implantable C. Pace Maker mono chambre D. Pace Maker double chambre E. Pace Maker triple chambre

Réponse 15 A-B 20 points

Qu’auriez vous pu proposer si il s’agissait d’une TV, réduite par CEE, à 6 mois du SCA ?

A.Coronarographie de contrôle B.Défibrillateur implantable C.Pace Maker mono chambre D.Pace Maker double chambre E.Pace Maker triple chambre

Réponse 15

Après la période de 1-3 mois post SCA, si TV ou FV: réduction puis coro de contrôle

Si normale: DAI

PM 3 chambre si FEVG <35 % et BBG

Recommandations ESC 2012 : prise en charge du SCA ST+ et de ses complications

Conclusion

- Item 334 : Syndromes coronariens

- Item 229: ECG

Items abordés

CORONAIRES 2015

FACTEURS DE RISQUE DE L ’ATHEROSCLEROSE

• Age et Sexe

• Hérédité

• Hypercholestérolémie

• Tabagisme actif

• Diabète

• HTA

• Obésité et sédentarité

Douleur d’angine de poitrine

• Rétro sternale en barre

• Irradiant aux bras (G) et mâchoires

• Constrictive en étau

• TNT sensible si artère non occluse

• D’effort (angor stable)

• De repos (SCA +/- sus décalage de ST)

• ECG modifié per critique (QS)

SCA ST+

Diagnostic

TRIADE DOULEUR ANGINEUSE intense, durant plus de 30 minutes

SUS DÉCALAGE DE ST avec miroir

TNT RÉSISTANCE

50% des SCA ST+ sont précédés par un angor instable

ECG en urgence

PARACLINIQUE : ECG

Onde de Pardee

Miroir

Territoire de nécrose et miroir

V1 V2 Antérieur

V3 Septal

V4 Apical

V5 V6 Latéral Haut

D1 aVl Latéral bas

D2 D3 aVf Inférieur

V7 V8 V9 Postérieur

V 3r V4 r Ventricule droit

Antérieur étendu

Ancien: onde Q de nécrose

Traitement1 : re perfusion en urgence

• ANGIOPLASTIE CORONAIRE en 1er

• Si faisable dans les 90 minutes après contact médecin - malade

• Si faisable dans les 60 minutes si SCA < 2h

• Sinon: thrombolyse

• Échec: ATL de sauvetage (<12 H)

• Succès: Coronarographie de contrôle H3-H24

NB : Fibrinolyse

• En l’absence de contre indication

• Si ATL non possible dans les 90 minutes

• Si ST+ non compliqué

• Débutée en pré hospitalier

• En association avec de l’héparine IV ou HBPM

• risque hémorragique

• Efficacité : 60% de TIMI III

• Effets secondaires hémorragiques (environ 1 % d’AVC hémorragique) notamment chez

le sujet âgé (> 75 ans)

Fibrinolyse : critères de reperfusion

• Clinique

• Arrêt brutal de la douleur

• Syndrome bradycardie et hypotension dans les IDM inférieurs

• ECG

• Diminution brutale de + de 50% du sus décalage ST, RIVA, TV ou FV

• Biologie

• Pic précoce enzymatique

Contre Indications Absolues

• AVC hémorragique

• AVC ischémique <6 mois

• Cancer ou traumatisme du SNC

• Traumatisme majeur, chirurgie ou contusion cérébrale <3 semaines

• Saignement Digestif <1 MOIS

• Maladie hémorragie connue

• PL, PBH

• Antiagrégants plaquettaires : au moins 2 dont l’aspirine

• ASPIRINE : 500 mg IVD et dose de charge de :

• CLOPIDOGREL (PLAVIX : 600 mg)

• OU PRASUGREL : Efient ou TICAGRELOR : Brilique)

• Anticoagulation efficace

• Héparine standard (pour TCA entre 2 et 3 T)

• HBPM si possible

• Bivalirudine

• Morphine

• O2

• Dérivés nitrés : non sauf test TNT

• Statine + IEC sans urgence

• Bétabloquants seulement si pas de contre indication

• Traitement des complications

Ordonnance de sortie • 100 % ALD 30

• Réadaptation a l’effort

• Antiagrégants plaquettaires • Aspirine à vie : de 75 à 250 Mg

• 2ème pdt 1 an (ex : Clopidogrel 75mg)

• Bétabloquant • Pour FC <70/mn

• Cardiosélectif si FEVG <35-40%

• Ivabradine (Procoralan) en plus ou a la place si Cind

• Calcique bradycardisant si FE normale et asthme

• Natispray ou autre dérivé nitré d’action rapide en cas de crise

• Dérivé nitré per os ou en patch en cas d’angor résiduel

• Statine but : LDL C<0.7 g/dl

• IEC ou AA2 si intolérance

• OMEGA 3 : OMACOR : 1/24H : diminution de mortalité

• Anti aldostérone : INSPRA :Eplérélone

• Si FEVG <35 %

RRR* mortalité totale en post-IDM (%)

10 %-50 %

23 % 20 %

7 %-27 % 22 %-30 %

Classes thérapeutiques

Apport individuel des composants de B.A.S.I.C

(1) GISSI Lancet 1986, 1987

(2) ISIS 2 Lancet 1988

(3) AIMS Lancet 1988, 1990

(4) ASSET Lancet 1988, 1990

(5) Antiplatelet Trialists Collaboration BMJ 1994

(6) Yusuf et al. Cardiovasc Dis 1985; 27 : 335–1571

(7) SAVE N Engl J Med 1992

(8) AIRE Lancet 1993

(9) GISSI 3 J Am Coll Cardiol 1996

(10) ISIS 4 Lancet 1995

(11) TRACE N Engl J Med 1995

(12) 4S Lancet 1994

(13) LIPID N Engl J Med 1998 * Réduction du risque relatif