Dr. Sehimi 31 – 03 – 2021

Définition :

Le concept des spondyloarthrites regroupe des rhumatismes

inflammatoires chroniques qui partagent certaines de leurs

manifestations cliniques ainsi qu’un terrain génétique commun.

Épidémiologie :

- 2ème

rang des rhumatismes inflammatoires chroniques après la polyarthrite rhumatoïde.

- Le sexe ratio est de 1,5 (hommes / femmes).

- La majorité des cas débute chez l’adulte jeune (avant 35 ans).

Étiologie :

- La cause de la SPA reste inconnue.

- Facteurs favorisants sont connus et peuvent être classés en deux rubriques :

* Facteurs génétiques : rôle important de l’HLA B 27.

* Facteurs d'environnement : - tabac.

- flores microbiennes.

Avancées physiopathologiques :

- Parmi les cytokines pro - inflammatoires produites en réponse aux stimuli du système immunitaire inné et

adaptatif, une place importante est dévolue au TNF alpha, IL - 23, IL - 17.

Enthèse et enthésite

L’enthèse :

- Désigne la zone d’ancrage dans l’os de différentes structures fibreuses (les ligaments, les tendons, les capsules

articulaires, les fascias).

- Cible privilégiée des spondylorarthrites.

- Un grand nombre d’enthèses dans l’organisme, au voisinage des :

* Articulations synoviales,

* Amphi arthroses (symphyse pubienne, articulation manubrio sternale, disque intervertébral),

* Diarthroses fibreuses (articulation sacro - iliaque, sterno ou acromio claviculaire).

L’enthésite :

L’atteinte inflammatoire des enthèses, axiale ou périphérique, est un phénomène central au cours des

spondyloarthrites.

Prédominent aux membres inférieurs : les plus fréquentes sont calcanéennes, responsables de talalgies dans

15 à 40 % des cas, puis viennent les enthésites rotuliennes.

Les spondyloarthrites

La nouvelle terminologie : permet de décrire au mieux le phénotype clinique :

Spondyloarthrites axiales (SpA axiale) :

- Radiographiques = avec sacro iléite radiographique = (SA).

- Non radiographiques = sans sacro iléite radiographique.

Spondyloarthrites périphériques articulaires (SpA périphériques) :

- Érosives.

- Non érosives.

Spondyloarthrites périphériques enthésitiques (SpA enthésitiques) :

- Afin de mieux caractériser le phénotype de l’atteinte, on peut ajouter les éventuelles manifestations extra

articulaires concomitantes.

Par exemple : - spondyloarthrite axiale non radiographique avec uvéite antérieure.

- pondyloarthrites périphériques articulaires non érosives avec psoriasis, etc.

Diagnostic

Les manifestations cliniques des spondyloarthrites combinent de façon variable :

* Un syndrome pelvi - rachidien ou axial (atteinte rachidienne et sacro - iléite) ;

* Un syndrome enthésitique ;

* Un syndrome articulaire périphérique ;

* Un syndrome extra articulaire (iritis, psoriasis, balanite, urétrite, diarrhée, entéro colopathie inflammatoire).

Clinique :

Phase de début :

• Signes fonctionnels : douleur

- Caractère : inflammatoire, nocturne avec dérouillage matinal.

- Siège : lombaire, cervicale et dorsale, fessière (pygalgies) haute bi ou unilatérale ou à bascule.

- Intensité : appréciée par échelle nisuelle analogique (EVA) et consommation d’AINS.

• Signes physiques : pauvres à ce stade évolutif.

• Bilan biologique : VS légèrement accélérée.

• IRM : sacro iléite débutante, RX : pauvre à ce stade.

Phase d’état :

Syndrome pelvien :

* Signes fonctionnels : - douleurs fessières (dorso lombalgies) inflammatoires (pygalgies),

- unilatérales puis bilatérales ou à bascule.

* Examen physique : douleur des sacro - iliaques réveillées par plusieurs manœuvres :

- Douleur fessière déclenchée à l’écartement et rapprochement des ailes iliaques = signe de LARREY.

- Douleur à la pression médiane des sacro - iliaques = Trépied positif.

- Douleur à la flexion - abduction - RE forcée de la hanche = signe de FABIENE.

- Douleur à l’hyper flexion d’une hanche associée à l’hyper extension de la hanche controlatérale = manœuvre de

MENNEL.

Syndrome rachidien :

- Signes fonctionnels : rachialgies inflammatoires ;

Localisation : - lombaire et charnière dorso - lombaire +++

- dorsale avec souvent des douleurs thoraciques antérieures.

- cervicale.

- douleur du plastron sternal : par atteinte manubrio sternale, sterno claviculaire, sterno costale.

- Examen physique : enraidissement rachidien

* Lombaire : distance doigt - sol, indice de Schöber.

* Dorsal : ampliation thoracique (indice de Hirtz), cyphose dorsale (C7 - mur),

* Cervical : menton - sternum, menton - acromion,tragus - acromion.

Dans les formes évoluées de l’atteinte rachidienne diffuse on observe : une antéversion cervicale, une cyphose

dorsale, un effacement de la lordose lombaire, et un flessum compensateur des genoux; d’emblée évocatrice du diag.

Axiales

Atteinte thoracique

antérieure

* Douleur locale.

* Gêne respiratoire.

* Syndrome restrictif (avec atteinte costo - vertébrale).

Coxite

* Facteur de sévérité.

* Flexum de la hanche.

* Accentue l’anté flexion et favorise l’attitude en cyphose.

Périphériques

Atteinte enthésopathique

* Épitrochléite, épicondylites, etc…

* Talalgies.

* Orteil ou doigt en saucisse (dactylite).

Syndrome articulaire * Oligo arthrite >> polyarthrite. * Asymétrique.

* Membres inférieurs +++ genou > cheville. * MI > MS.

Syndrome extra - articulaire :

* Atteinte oculaire : 25 % des cas iridocyclite : uvéite antérieure récidivante, peut laisser des séquelles (=> cécité).

* Psoriasis cutané.

* Atteinte digestive : lésions intestinales inflammatoires souvent constatées à la colonoscopie.

* Atteinte cardiaque : rare.

- insuffisance aortique.

- troubles de conduction (bloc auriculo - ventriculaire).

* Atteinte rénale : néphropathie.

* Atteinte pulmonaire : syndrome restrictif secondaire à l’atteinte axiale (EFR).

Para clinique :

=> Biologie :

* Syndrome inflammatoire : VS, gamma globulines, anémie.

* HLA B 27 : valeur diagnostique dans les cas douteux.

=> Scanner ou IRM des sacro - iliaques : repérage des sacro iléites à un stade précoce.

=> Échographie : repérage des enthèsites à des stades débutants avant la calcification.

=> Radiographie :

Incidence de De Sèze « cliché dorso - lombo - pelvi - fémoral de face ».

À la recherche de :

- Les syndesmophytes (jonction DL +++).

- Une sacro iléite.

- Une coxite (facteur de mauvais pronostic).

- Image en rail.

- D’autres signes d’enthésite (ischions, grand trochanter, …).

Rachis L (ou DL) de profil à la recherche de :

- Les syndesmophytes (jonction DL +++).

- Spondylite antérieure de Romanus.

- Mise au carré vertébrale.

- Ankylose de l’arc postérieur.

- Perte de la lordose lombaire (précoce).

2 pieds de P en charge : - calcanéite.

- épaississement des parties molles +++.

Guidé par la symptomatologie : - rachis CD F / P.

- Toute articulation symptomatique F/P, clichés bilatéraux et comparatifs +++.

Thorax de face.

Sacro iliite :

- Meilleure incidence radiographique pour dépistage : bassin de face / incidence de De Sèze.

Stades radiographiques de la sacro iliite (NY modifiés)

0 - Infra radiographique (intérêt de l’IRM +++).

I - Modifications suspectes.

Prédominant sur le versant iliaque. II - Anomalies minimes, petite zone érosion et sclérose.

III - Anomalies évocatrices : érosions, scléroses, élargissement

IL, ankylose âtielle.

IV - Ankylose complète.

Enthésite :

Enthésite

ischiatique

- Enthésite : notez la production osseuse sur

les ischions, aspect « hérissé » (flèche).

- Condensation osseuse en regard (astérisque).

Atteinte

calcanéenne

- Calcanéite / ostéite : notez l’ostéo

condensation (astérisque).

- Notez la production osseuse (flèche).

Diagnostic : critères d’Amor

Diagnostic différentiel :

1/ Formes débutantes :

- Autres rhumatismes inflammatoires.

- Intérêt de la TDM ou l’IRM (SI) et de l’Ag HLA B27.

2/ Devant une sacro iléite :

- Unilatérale : sacro - iléite infectieuse: tuberculose, brucellose, autres => ponction et biopsie de la SI.

- Bilatérale : arthrose des SI : sujets âgés, Rx : ostéophytes.

3/ Devant des syndesmophytes :

=> Arthrose : (ostéophytes)

* Base d’implantation large.

* Direction en dehors.

=> Hyperostose vertébrale ankylosante (Maladie de Forestier) :

* Ponts osseux tapissant la paroi antéro latérale des corps vertébraux avec des disques normaux.

* Souvent asymptomatique.

Syndesmophyte

- Spécifique des SpA.

- Orthotopique.

- Ossification fine.

- Part de coin de la vertèbre.

- Vertical.

Ostéophyte

- Arthrose.

- Grossière.

- Part à distance du coin.

- Horizental.

Rhumatisme psoriasique :

Atteinte rhumatismale très hétérogène :

- Arthralgies.

- Enthésiopathies.

- Oligo / polyarthrite asymétrique.

- Polyarthrite symétrique PR like.

- Arthrite mutilante.

- Rhumatisme axial.

Les « red flags » qui font évoquer le diagnostic :

- Arthrite de l’IPD.

- Dactylite.

- Destruction en lorgnette des doigts / orteil.

- Association d’érosion osseuse et de construction / périostite.

- L’atteinte radiographique « verticale » : c-à-d d’un rayon complet : MCP, IPP, IPD.

Association érosion - construction :

3 lésions possibles : - érosions marginales.

- périostite / construction osseuse.

- ostéite.

Périostite :

- Périostite à l’origine de constructions osseuses ou réaction

Hyperostosante (flèches).

- Notez l’ostéite de la dernière phalange du 1er

rayon

(aspect global condensé).

Critères de classification CASPAR

1- Atteinte rhumatologique inflammatoire (périphérique, axiale, enthésitique pure).

2- Présence explicite de psoriasis à l’examen ou dans les antécédents.

- Lésion psoriasis cutanée, scalp diagnostiquée par médecin. 2

- Notion de psoriasis selon le patient. 1

- Antécédent familial de psoriasis au 1er ou 2

ème degré. 1

3- Atteinte unguéale (onycholyse, ongles ponctués ou hyperkératose) 1

4- Négativité du facteur rhumatoïde. 1

5- Présence ou antécédent de dactylite

- Dactylite actuelle diagnostiquée par un médecin. 1

- Antécédent de dactylite constaté par un médecin. 1

6- Aspect radiologique de construction osseuse :

- Présence de signes radiographiques de construction osseuse juxta articulaire (clichés mains et pieds).

1

=> Pour retenir le diagnostic il faut le critère + 1 au moins 3 points (sensibilité : 91.4 %, spécificité : 98.7 %).

Arthrites des entérocolopathies inflammatoires chroniques :

- Concerne 10 - 20 % des MICI.

- Forme axiale et / ou périphérique :

* Forme axiale évolue pour son propre compte.

* Forme périphérique suit l'évolution de la MICI.

- Particularités de la prise en charge thérapeutique : CI des AINS.

- Intérêt de l'interrogatoire : notion de diarrhée, de rectorragies.

Arthrites réactionnelles :

Arthrites aseptiques survenant quelques semaines après une infection située à distance de l'articulation :

- Atteinte périphérique sous forme d'une oligo - arthrite asymétrique prédominante aux MI.

* Manifestation souvent bruyante.

* Fièvre.

* Orteil en saucisse +++.

* Liquide articulaire très inflammatoire ( > 50.000 éléments/mm3), prédominance PNN, stérile.

- Le germe est rarement identifié car l'arthrite survient après l'épisode infectieux : intérêt de l'interrogatoire +++.

- Atteintes extra - articulaires :

* Triade urétrite - arthrite - conjonctivite (Sd Fiessenger - Leroy).

* Urétrite on gonococcique,

* Balanite circinée.

* Plaque érythémateuse buccales indolores.

* Kératodermie de Vidal & Jacquet (clou de tapissier).

- Pas d’antibiothérapie car inefficace à :

* Sur la sévérité des symptômes articulaires et extra - articulaires :

* Sur la prévention des poussées ultérieures.

* Sauf: Arthrite réactionnelle à Chlamydiae.

Prise en charge

Éducation - information - ALD prise en charge à 100 %.

Rééducation / kinésithérapie :

- Lutte contre l'ankylose +++.

- Travail en extension du rachis - travail de l'amplitude respiratoire.

- Auto - apprentissage des postures.

Traitement médicamenteux symptomatiques :

- AINS +++ à CI si MICI associée.

- Antalgiques ± myorelaxants.

- Gestes locaux : infiltration de dérivés cortisonés / synoviorthèse isotopique.

Traitement médicamenteux conventionnels dits de fond :

- Sulfasalazine si psoriasis cutané.

- Méthotrexate. Formes périphériques.

- Leflunomide.

Biothérapies anti - TNFa : Formes axiales.

- Forme active.

- Échec 3 AINS successifs pendant 3 mois / échec gestes locaux.

- Échec traitement de fond classique (forme périphérique).

10 Messages :

- Les spondyloarthrites (SpA) regroupent plusieurs rhumatismes.

- L'organe clef siège de l'inflammation est l'enthèse.

- Il existe une forme axiale et une forme périphérique avec un continuum entre les 2.

- Les SpA ont une composante systémique : penser à rechercher les atteintes extra - articulaires.

- Le syndesmophyte et la sacro - iliite radiographique sont des lésions spécifiques de la forme axiale.

- La grande sensibilité aux AINS est une des caractéristiques des SpA.

- Le rhumatisme psoriasique (Rh Pso) associe des lésions destruction osseuse (érosion) et de construction

(périostite).

- La dactylite et l'atteinte des IPD sont très évocateurs de Rhumatisme psoriasique (Rh Pso).

- L'arthrite réactionnelle est une arthrite stérile post - infectieuse.

- On ne traite pas une arthrite réactionnelle par antibiothérapie.

Objectifs :

- Connaitre les différentes spondyloarthrites et leurs manifestations communes, en connaitre la nouvelle

terminologie et les données épidémiologiques (éléments génétiques, facteurs étiologiques).

- Connaitre la notion d'enthèse et d'enthésite.

- Savoir définir les manifestations axiales, articulaires périphériques, enthésithiques et extra-articulaires des

spondyloarthrites.

- Savoir distinguer, au début, une spondyloarthrite des autres causes de rachialgies ou d'arthrite sur des arguments

cliniques, radiologiques ou biologiques.

- Connaitre les signes cliniques et radiologiques de la spondyloarthrite à la phase d'état.

- Connaitre les principes généraux pharmacologiques et non pharmacologiques du traitement et connaitre les

éléments de suivi d'une spondyloarthrite.