Les spondyloarthrites
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Les spondyloarthrites
Groupe de rhumatismes inflammatoires chroniques dont le pivot central est la spondylarthrite ankylosante.
Caractérisées par un terrain génétique particulier : HLA B27
Age jeune : avant 35 ans Sex ratio : 1,5 H/F
physiopathologie Rhumatisme Inflammatoire Chronique touchant
principalement les sacro-iliaques et le rachis Facteurs génétiques : -
formes familiales de SPA (10%). - Association au HLA B27 dans 80 à 90%
- gène IL 23R : Rôle-clé de l’axe IL 23/IL 17 : cytokines pro-inflammatoires.
Facteurs environnementaux : rôle de certains germes et concept d’arthrites réactionnelles
Maladie des enthèses = enthésopathie
Une enthèse = zône d’insertion dans l’os, des ligaments , tendons et capsules.
territoire de jonction entre 2 tissus très différents
Spondyloarthrites : Inflammation des enthèses
A/Manifestations cliniques communes: 1/syndrome pelvi-rachidien: sd axial1/syndrome pelvi-rachidien: sd axial --rachialgies inflammatoires depuis au moins 3 mois, surtout charnière dorso-lombaire, avec extension descendante et ascendante. Réveils nocturnes, RM +++ avec à l’examen : raideur lombaire (I. Schober) et disparition de la lordose lombaire.
-pygalgies : fessalgies = douleurs fessières uni ou bilat ou à bascule par atteinte des sacro-iliaques. À l’examen, manœuvres SI positives.
- atteinte des articulations thoraciques antérieures : sterno-claviculaires et manubrio-sternale
2/syndrome articulaire périphérique: oligoarthrite touchant volontiers les MI , genou et cheville. Atteinte coxo-fémorale fréquente et redoutable, IPD (R.psoriasique), dactylites.
3/enthésopathie périphérique: atteinte caractéristique -enthésite : peut toucher toutes les enthèses, surtout aux MI, les talalgies+++ bilat.ou à bascule. Mais aussi tubérosité tibiale antérieure, grand trochanter, ischion.-dactylite : doigt ou orteil « en saucisse », par arthrite tripolaire et enthésopathie inflammatoire distale4/ Syndrome extra-articulaire: - uvéite antérieure aigüe pauci-symptomatique, parfois sévère, uni ou bilat ou à bascule. Parfois inaugurale. Complication principale = synéchies irido-cristalliniennes- atteintes cardiaques : valvulopathies aortiques surtout, parfois troubles du rythme ou de la conduction.- psoriasis à rechercher dans les sites - MICI : diarrhées banales ou glairo-sanglantes , rechercher maladie de Crohn ou une RCH.
Orteil en saucisse
C/ Différents types de spondyloarthrites
1/ la spondylarthrite ankylosante: -forme la plus typique et la plus sévère car ankylose possible
du rachis et des SI par ossification des enthèses. -Atteinte articulaire périphérique dans 50% -uvéite dans 10 à 30% . -Évolution par poussées, avec handicap fonctionnel dans les formes sévères.
2/le rhumatisme psoriasique: plusieurs formes depuis la forme monoarticulaire jusqu’aux formes axiales, périphériques et mixtes.
intérêt de l’atteinte des IPD si elle existe psoriasis
3/les arthrites réactionnelles:
-Arthrites aseptiques parfois associées à une conjonctivite, une uréthrite chez l’homme ou une cervicite chez la femme, survenant quelques semaines après une infection génitale ou digestive
- associées au HLA B27 dans 50 à 95%
-syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter ou sd oculo-uréthro-synovial = forme la plus complète
-germes souvent en cause : chlamydia Trachomatis, shigella flexneri, yersinia E et PT, salmonella E et TM,campilobacter J
-évolution possible vers une SPA dans 20%
4/ arthrites des MICI:
dans 10 à 20% cas, atteinte soit périphérique soit SI radiologique asymptomatique soit forme axiale
5/ spondylarthropathies indifférenciées:
formes incomplètes
B/ Critères diagnostiques
ASAS 2009 : Signes de SPA : rachialgies, arthrite, uvéite, enthésite, dactylite, psoriasis, m. Crohn/RCH, bonne réponse aux AINS,antécédent familial, CRP élevée. Diagnostic + si sacro-iléite à l’imagerie (radio ou IRM) + 1 signe de spa ou plus
HLA B27 positif + 2 signes de spa ou plus
Critères de New-York modifiés
Critères d’Amor (6 points)
Critères de l’ESSG (1M+1m)
Examens complémentaires :
1/ radiographies:
- mise au carré des vertèbres
-syndesmophytes : au rachis surtout charnière Dorso-
lombaire.
parfois « aspect en
triple rail » « colonne bambou »
Atteinte du RC :
-sacro-iléite en 4 stades: 1: elargissement et flou; 2:irrégularités; 3: condensation; 4: ankylose
2/autres techniques d’imagerie:
-IRM : intérêt car lésions précoces et infra-radiologiques au rachis et aux SI.
-Échographie : surtout aux enthèses.
3/examens biologiques: - VS, CRP pour rechercher le sd inflammat
- HLA B27 : intérêt si cas douteux, mais son absence n’écarte pas le diagnostic.
4/autres examens :
- ECG et examen cardiologique systémat
- examen ophtalmologique systématique
- explorations fonctionnelles respiratoires
- explorations digestives si signes d’appel
Pronostic
1/ Pronostic Fonctionnel :coxite, début avant 16 ans, résistance au ttt
sont de mauvais pronostic.coxite et grande cyphose rachidienne peuvent
être source de handicap fonctionnel, de même que l’atteinte respiratoire.
2/Complications:- Ankylose rachidienne- Fibrose pulmonaire surtout apicale- Amylose AA