Douleurs aigues

Cas clinique n°1

• Madame B âgée de 45 ans vient aux urgences pour une douleur abdominale aigue flanc droit évoluant depuis 2H avec un épisode de vomissement. Pas de troubles urinaires.

• Antécédents: appendicectomie• Elle est apyrétique, sensibilité du flanc

droit sans défense à la palpation• EVN à 8/10

Prise en charge

• Évaluation de la douleur

• Connaissance de la douleur

- Mécanisme de la douleur

- Étiologie de la douleur

• Y a-t-il des douleurs à respecter?

• Traitements envisageables de la douleur

Évaluation de la douleur

• Échelle visuelle numérique

• Échelle numérique• Échelle verbale simple

Mécanismes physiopathologiques de la douleur

• Douleur par excès de nociception:

Lésion tissulaire, inflammatoire, traumatique, ischémique ou tumorale

• Douleur neuropathique

Lésion du système nerveux central

• Douleur mixte ou psychogène

Voie de la nociception

Stimulus algogène

NocicepteursFacteurs humoraux

Première synapsecorne dorsale

Cortex

Réaction inflammatoire

Réflexe d’axone

Activation directe

Sensibilisation

AINSParacétamol

Morphine

Bilan étiologique

Colique hépatiquePancrétite

Douleurs ulcéreuses

Appendicite

Colique néphrétique

Pyelonéphrite

Syndrome occlusif

Troubles fonctionnels intestinaux

Sigmoïdite

Annexes

Dysménorrhée

Infection génitale

Infection ou rétention urinaireAnnexes

Y a-t-il des douleurs à respecter?

• Quand le diagnostic peut être porté rapidement (IDM ou fracture), aucune raison de retarder l’antalgie

• L’idée que la prescription d’antalgiques dans les douleurs abdominales retarderait le diagnostic reste tenace

→ études comparant la prise en charge avec un antalgique et avec placebo: pas de différence en temps diagnostic, pas plus de complications intra abdominales

• 2 situations particulières:

- toxicomane

- insuffisant respiratoire chronique

Antalgiques

EVA >6

3 > EVA > 6

EVA > 3

Antalgiques

I

ParacétamolDoliprane, Dafalgan, Efferalgan, perfalgan

4- 6h

Aspirine Aspégic, Aspirine upsa 4-6h

AINSProfenid, apranax, voltarène

Forme LP

8-12h

24 h

Néfopam Acupan 4- 6h

IIPCT+ Codeine Dafalgan codeiné, Efferalgan codéiné 4- 6h

PCT + Dextropropoxyphène Diantalvic 4h

Tramadol Contramal 6- 8h

IIIMorphine 1ère intention

Morphine, actiskénan, Nalbuphine

Skénan LP

4-6h

12h

Morphine 2ème intentionSophidone LP, Oxycontin LP

Durogésic patch

12h

72h

Voies d’administration

• Voie orale

• Voie sub-linguale

• Voie rectale

• Voie IM ou sous-cutanée

• Voie intra-veineuse

Anti-inflammatoires

• Efficaces dans les situations qui s’accompagnent d’une sécrétion élevée de prostaglandines: colique néphrétique, hépatique, dysménorrhée, algies dentaires, douleurs pleurales

• Diminution de l’effet sensibilisant des prostaglandines sur les nocicepteurs

• Pas de perturbation du temps de saignement car pas d’effet antiagrégant plaquettaire

• Profenid® kétoprofène seul utilisable par voie intraveineuse

Titration intraveineuse de morphine• Consiste à déterminer la dose optimale

analgésique• Variabilité inter et intra individuelle importante• Marge étroite entre dose inefficace et surdosage• Délai d’action de 5 à 10 min• Protocole initialement utilisé en post-opératoire

maintenant étendu aux salles d’urgences et en pré hospitalier

• Surveillance rapprochée des patients avec monitorage de l’état de conscience, fréquence respiratoire et cardiaque, tension artérielle, saturometrie

Titration intraveineuse de morphine

• Bolus de 2mg ( poids < 60 kg) 3 mg (poids > 60 kg)• Bolus successifs toutes les 5 min jusqu’à EVA < 3• Dose cumulée pouvant atteindre 0,5 mg/kg• Dose moyenne nécessaire de 8 à 15 mg avec une

médiane de 4 bolus• La dose totale titrée est la dose considérée nécessaire

sur 4 h et donc multipliée par 6 pour les 24h• 25% des patients ne sont pas complètement soulagés

avec cette technique

Annales françaises d’anesthésie et de réanimation 23 (2004) 973-985

Colique néphrétique• Mécanismes de la douleur - Augmentation de la pression hydrostatique dans la voie

excrétrice en amont de l’obstacle avec libération de prostaglandines qui augmentent le flux sanguin rénal et le débit de filtration glomérulaire → aggravation de la douleur

- Augmentation du péristaltisme urétéral = spasme urétéral• Les AINS agissent sur les 2 mécanismes mais réponse

imprévisible• Anti-spasmodiques: non recommandés trop d’effets indésirables atropiniques pour

les anti-spasmodiques anti-cholinergiques type Viscéralgine® ou agranulocytose pour les dérivés de la noramidopyrine type Avafortan®

pas assez efficaces • Les opioides: moins efficaces que les AINS avec plus d’effets

indésirables, donc pas en première intention

Cas clinique n°2

• Patiente de 87 ans, 50 kg• Douleur lombaire aigue 3 jours auparavant• Diagnostic évoqué: tassement vertébral• Patch de durogésic 25 µg• Vient aux urgences pour vomissements, chutes• Biologie normale, clearance créatinine à 35ml/h

Modifications physiopathologiques liées à l’age

• Atteinte possible avec vieillissement des fibres afférentes de la nociception

mais aucune preuve d’une plus grande résistance à la douleur

• Modes d’expression différents

• Évaluation différente

DépressionIsolement

Repli sur soi

Troubles du Comportement

Agitation agressivité

Troubles des fonctions supérieures

Troubles du sommeil

Anorexie Dénutrition

Morbidité mortalité

Perted’autonomie

Risque de grabatisation

Douleur:urgence

gériatrique

Évaluation douleur

• Échelle verbale descriptive

• Signes d’observation: Modifications du comportement :agitation, confusion,

angoisse Visage crispé Posture figée

Pas de douleur

faible Modérée Importante

Pharmacocinétique du sujet âgé

• Distribution -Diminution du taux d’albumine: Buprémorphine (Temgésic®) -Liposolubilité: pas les morphiniques -Volume de distribution diminué par diminution de la masse

maigre et de l’eau totale: concentration augmentée de la morphine hydrosoluble

• Métabolisation Essentiellement hépatique Effet de premier passage pour la voie orale est diminué

avec l’âge• Élimination Diminution de la clearance de la créatinine avec l’âge:

risque d’accumulation de la morphine et surtout de ses métabolites

Mécanismes et indications spécifiques• Mécanismes de la douleur

Excès de stimulation nociceptive

Neuropathique

Mixte• Indications

Fractures

Escarres ou plaies chroniques

Artérite membres inférieurs

Douleurs post-opératoires

Douleurs ostéo-articulaires

Syndrome d’immobilisation

Douleurs induites

Utilisation morphiniques

Titration morphinique

2 à 2,5 mg de chlorhydrate de morphine toutes les 4 h par voie orale

Si clearance < 20 toutes les 6 h

Doubler la dose du soir sur 8 h ( 22h-6h)

3 demi-vies soit 6-8 h pour réajuster posologie

Relais morphine LP si absence de douleurs pendant 24h

Utilisation morphiniques

Morphine à libération prolongée• Dose de départ :

Donnée par la titration

Première prise de LP concomitante avec dernière prise de LI

Pas de forme LP d’emblée• Schéma d’augmentation des doses :

Interdoses toutes les 4 h de 1/6 de dose des 24 h

Augmentation des doses par pallier de 30 à 50%

Autres voies d’administration• Voie sous-cutanéeVoie royale en gériatrie, première alternative à la voie oraleEn discontinue: cathéter Intima laissé en place 3 à 7 joursEn continue: seringue électrique ou pompe auto-controléeDose horaire: 0,5 mg/h, bolus de 1 mg • Voie intra-veineusePeu utilisé chez le sujet âgé Plusieurs études en post-opératoire avec l’utilisation de

protocoles similaires à l’adulte jeune n’a pas montré de différence significative entre les 2 populations

• Autres voiesVoie sub-linguale ou nébulisation non recommandée

opioïdesRapport doses

Équivalence dose morphine orale

Codéine 1/10100 mg de codéine = 10 mg de morphine

Morphine orale 1 Étalon

Morphine s/c 2 5 mg s/c = 10 mg orale

Morphine IV 3 3 mg IV = 10 mg orale

Hydromorphone 7,5 4 mg = 30 de morphine orale

Fentanyl transdermique

100 25 µg = 60 mg orale / 24h

Rotation des opioïdes

• Changement d’un opioïde par un autre • Grande variation inter et intra-individuelle vis-à-

vis des différents opioïdes• Indication : survenue d’effets indésirables

rebelles• Entre tous les agonistes purs en prenant la

valeur la plus faible des coefficient de conversion

• Rotation avec le fentanyl trans-dermique et l’hydromorphone

Durogesic patchfentanyl trans-dermique

• Alternative si PO aléatoire,agitation rendant voie s/c impossible, EI par voie orale, i.rénale évoluée

• Patch de 72h avec une demi-vie d’élimination qui augmente avec l’âge (13 à 25 h avant 75 ans, 43 h après)

• Début activité 4 h après l’application• Pas une indication de première intention chez le

sujet âgé