Douleur thoracique du sca de la personne âgée jnuc3 2014

• CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

Dr Nicolas PESCHANSKI SAU Tenon

HUEP – Hôpitaux de Paris


•  Lilly© •  Daiichi-‐Sankyo© •  Sanofi© •  AstraZeneca© •  Radiometer©

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4 Thygesen K. Eur Heart J 2007;28:2525-‐2538 Reichlin et al./ Keller et al. NEJM 2009

SCA… De quoi parle t-‐on ?

  Epidémiologie…   Douleur thoracique = 2-‐7 % des passages aux urgences   15 à 35 % sont dues à une maladie coronaire

SCA ST+ 10% SCA Non

ST+ 10%

Angor Instable 14%

Autres/non-‐IDM 66%


Rapport de la DRESS 2003, 215:1-‐12 O. Lacroix. Thèse de Médecine, Strasbourg 2008


  Et la personne âgée dans tout ça…   PaTents > 70 ans = 12 à 21% des passages aux urgences   Taux de recours annuel aux urgences > 80 ans = 38%

  HospitalisaTons > 75 ans = 65%

  Passage aux urgences = indicateur de fragilité

  C’est une populaTon à risque !!!   Mêmes pathologies graves

  DiminuTon des réserves organiques

  Comorbidités importantes

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6 Rapport de la DRESS 2003, 215:1-‐12 Ma]u A. Univ of Maryland School of Medicine, 2009


  Le SCA de la personne âgée…   La coronaropathie est la première cause de décès CV chez le sujet âgé

  85% des décès par IDM > 65 ans

  Décès par IDM en foncTon de l’âge   3% si < 65 ans

  9,5% si 65-‐74 ans

  19,6% si 75-‐84 ans

  30,3% si > 85 ans

  50% des paTents âgés de plus de 75 ans dont le diagnosTc de SCA a été omis meurent dans les 72 h !


La douleur de la personne âgée…

 Ce que l’on apprend… Les mythes !   Douleur = moins forte chez le sujet âgé

  Après tout « Vieillir, c’est souffrir… »

 Mais il reste des quesbons bien réelles…   La douleur est une sensaTon : diminue-‐t-‐elle avec le grand âge ? « presbyalgie » ?

  Comment sa percepTon affecte t-‐elle la symptomatologie associée au SCA ?

  Peut-‐on la mesurer, l’évaluer et la caractériser ?

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9 Kelly BS. Clin Geriatr Med, 2007;23:327–49

Symptômes de SCA…

  Les mythes ont la vie dure !   Douleur thoracique = souvent absente chez le sujet âgé   Sa descripTon est souvent peu fiable ou impossible

  Son caractère est vague ou peu évocateur   Oppression thoracique, pesanteur…   Brûlure, indigesTon, reflux…   Douleur « pleurale »

  Sa localisaTon est souvent imprécise et les irradiaTons absentes

  Cependant, aucun argument expérimental n'autorise à penser que les sujets âgés auraient une plus grande résistance à la douleur thoracique du SCA !


Kelly BS. Clin Geriatr Med, 2007;23:327–49 Swap CJ. JAMA. 2005;294:2623-‐9


 Dans la vraie vie… La réalité !   Infarctus « indolore »

  Dans 40% des cas chez le sujet > 65 ans

  Jusqu’à 70% des cas chez les paTents > 85 ans

  Mais associé à des signes d’accompagnement dans > 85% des cas

  Dyspnée : le plus fréquent   Sueurs : le plus grave   Signes digesTfs : le plus évocateur

  Mais après tout, ce n’est pas si différent du sujet < 65 ans = 18 à 33% des cas !

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11 Ma]u A. Univ of Maryland School of Medicine, 2009 Swap CJ. JAMA. 2005;294:2623-‐9


 Dans la vraie vie… Le SCA n’est pas asymptomabque ?   PrésentaTons de l’infarctus « indolore »

  Dyspnée : 40-‐50% des cas   Sueurs : 25-‐30%   Nausées-‐vomissements : 20-‐25%

  Syncope : 15-‐20%   Confusion / troubles de la conscience : 5-‐20%   AVC ou AIT : 5-‐9%   Faiblesse, faTgue, sensaTon de malaise : 3-‐8%

  Mais encore… Chutes, AEG, Hypotension, Bradycardie, AC/FA, Perte d’autonomie, d’appéTt… etc, etc, etc…

Dont > 75% ont un TDM ! }

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12 Rich MW. Am J Geriatr Cardiol 2006;15:7–11 Smith SC. J Am Coll Cardiol. 1990;16:784-‐92


 Dans la vraie vie… La réalité !   Dyspnée

  Le plus fréquent des symptômes, des moTfs de recours, des plaintes, des éléments d’anamnèse…

  OAP inaugural = 25% des cas du à un IDM

  Sueurs   Le plus grave des symptômes

  Mauvais pronosTc = mortalité x 3,7

  Pas uniquement dans l’IDM inférieur !


Ma]u A. Univ of Maryland School of Medicine, 2009 Kelly BS. Clin Geriatr Med, 2007;23:327–49


 Dans la vraie vie… La réalité !   Douleurs digesTves (RV+ 1,2 2,7)

  IndigesTon/RGO : 20%   Douleur épigastrique : 20%   Douleur per-‐prandiale : 8%   Augmentée lors des éructaTons : 47%

  Soulagée par les IPP : 15%   et/ou la TNT : 7 à 12%

  Mais une pathologie gastrique et/ou œsophagienne coexiste dans 30 à 50% des cas

Heartburn !!!


Faire de la bonne médecine…

  L’interrogatoire… Pierre angulaire du Dx !   Revenir plusieurs fois en reposant les mêmes quesTons… « Disque rayé »

  Policier… mais sans torture !

 Chercher et trouver les informabons…   Auprès des proches, des aidants, des EHPAD…   Sur le dossier informaTque du paTent…

  En appelant le médecin traitant…

  A parTr des ordonnances…   Pages Jaunes, « Google it! »…


Faire de la bonne médecine…

  65% d’épisodes douloureux dans la semaine précédant l’admission

  De 20 à 75% de symptomatologie supplémentaire au 3ème interrogatoire

  Douleur thoracique retrouvée dans 33% des cas d’IDM « indolore »

Ma]u A. Univ of Maryland School of Medicine, 2009

 Oui, ça prend du temps… Mais c’est payant !

  Encore plus que les examens complémentaires…   ECG non-‐diagnosTques : 43% > 85 ans vs 23% < 65 ans   « Razrapage » radiologique ≈ 15% en échocardiographie   Premier dosage de Troponine chez le sujet âgé… ?


Ubliser l’ECG…

  Examen « clinique » complémentaire   Non invasif et indolore   Pas cher et qui peut rapporter gros !   A condiTon de connaître la sémiologie chez le sujet âgé

  HVG   Blocs de branches   BAV   AC/FA   HTAP…

  Cf. Pierre TABOULET   Restez pour le prochain topo !   Equipez vous d’électrocardiographes !   Répétez les ECG !!!


  Scores… Ublité ou Fublité ?   Il n'existe pas de score spécifique SCA de la personne âgée   L'uTlisaTon de scores permet le plus souvent d'intégrer le paTent dans un algorithme décisionnel et d'évaluer le risque pronosTc

 GRACE… La référence SCA Non ST+ !   Mais score de straTficaTon du risque

  Score pronosTc ≠ score diagnosTque !   Poids de l’âge important + non discriminant

  TIMI… Le score historique Risk Score STEMI : clinique + ECG Risk Score Non-‐STEMI/UA : + enzymes cardiaques

S’aider de scores…


  Scores… Un peu de simplicité !   Score HEART

  Anamnèse History   ECG ECG   Âge Age   Facteurs de risque Risk Factor

  Troponine Troponin

  Echelle de 1 à 10   0 à 2 points / item

  Permet d’intégrer une anamnèse pauvre / ECG atypique

  Excellente reproducTbilité


HEART

*Risk factors for atherosclerotic disease:

Highly suspicious 2

Moderately suspicious 1

Slightly suspicious 0

Significant ST-deviation 2

Non specific repolarisation

disturbance / LBTB / PM

Normal 0

≥ 65 years 2

> 45 and < 65 years 1

≤ 45 years 0

≥ 3 risk factors or history of

atherosclerotic disease* 2

1 or 2 risk factors 1

No risk factors known 0

≥ 3x normal limit 2

> 1 and < 3x normal limit 1

≤ 1x normal limit 0

Total

Age

Risk factors

Troponin

HEART score for chest pain patients

History

ECG

1

HypercholesterolemiaHypertensionDiabetes Mellitus

Cigarette smokingPositive family history Obesity

Six AJ. Neth Heart J, 2008;16:191-‐6


  Score HEART… Idéal ?   Très discriminant pour les épisodes coronaires à 30 J

  Permet de proposer un algorithme simple


HEART

*Risk factors for atherosclerotic disease:

Highly suspicious 2

Moderately suspicious 1

Slightly suspicious 0

Significant ST-deviation 2

Non specific repolarisation

disturbance / LBTB / PM

Normal 0

≥ 65 years 2

> 45 and < 65 years 1

≤ 45 years 0

≥ 3 risk factors or history of

atherosclerotic disease* 2

1 or 2 risk factors 1

No risk factors known 0

≥ 3x normal limit 2

> 1 and < 3x normal limit 1

≤ 1x normal limit 0

Total

Age

Risk factors

Troponin

HEART score for chest pain patients

History

ECG

1

HypercholesterolemiaHypertensionDiabetes Mellitus

Cigarette smokingPositive family history Obesity

Six AJ. Neth Heart J, 2008;16:191-‐6


  L’imagerie…   Radiographie convenTonnelle   Echocardiographie +++ Coroscanner +

  IRM cardiaque ?

  Les biomarqueurs cardiaques !   La troponine +++ : évoluTon !   Les pepTdes natriuréTques +/-‐ en cas de dyspnée

Des examens complémentaires…

ANPNH 2N-

COOH-

NH2

HOOC-

Urodilatin

BNP

CNP

H2N-

H2N-

HOOC-

HOOC-

ANPNH 2N- SerLeu

ArgArg

SerSer Cys

Phe

Gly

Gly Arg

CysGly

ArgTyr

Asn

PheSer

Gly

LeuSer Gin

Ala

Gly

IIe

Arg

AspMet

COOH-

SS

NH2

HOOC-

ThrAla

Pro Arg SerLeu

ArgArg

TyrArg

PheSer

AsnCys

GlyLeu

Gly Ser GinAla

Gly

IIe

Arg

AspMetArgGly

GlyPhe

Cys

SerSer

SS

Urodilatin

BNP

CNP

SS

SS

H2N-

H2N-

HOOC-

HOOC-

SerPro

LysMet

ValGin

Gly

CysGlySer Phe

GlyLeu

SerLys

Gly CysPhe

HisArg

ArgLeu

ValLys

CysGly

LeuGly Ser

Gly Arg LysMet

Asp

IIe

Ser

SerSer

CysGly

Leu Gly Ser MetSer

Gly

IIe

Arg

AspLeuLysLeuGly

Arg

• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23

①   Le SCA de la personne âgée est fréquent… …et TRÈS grave »

•  Y penser et y repenser… •  Le recours hospitalier est souvent + tardif •  La coronaropathie sous-‐jacente est + sévère •  La démarche diagnosTque est la même

•  Anamnèse / Examen physique / ECG / ± Tn

•  Mais doit être plus poussée !


②   La symptomatologie et l’anamnèse sont souvent pauvres… …mais ne demandent qu’à s’enrichir !

•  Ne pas se fier à l’absence de douleur thoracique dans le moTf de recours

•  Répéter l’interrogatoire du paTent •  Harceler l’entourage


③   Les signes cliniques sont atypiques… …mais très fréquents !

•  Une présentaTon atypique, c’est typique ! •  Triade : dyspnée / sueurs / troubles digesTfs •  L’âge à lui seul doit faire praTquer un ECG !

•  S’acharner à trouver la douleur thoracique •  Surtout en cas de « reflux », dyspnée, sueurs •  Et en cas de chute !

•  OAP = pensez SCA !


④   S’appuyer sur l’ECG … … même si cela peut être compliqué

•  C’est un examen non invasif •  ReproducTble

•  Comparer à un tracé antérieur •  Répéter à chaque modificaTon clinique

•  50 ECG/an = Se 95 % pour les anomalies •  NSTEMI >>> STEMI

Et les biomarqueurs…


  Ecoutez le pabent, il est en train de vous donner le diagnosbc. Sir William Osler

 Ne jamais laisser notre savoir prendre le dessus sur ce qui demeure le plus important, notre ignorance. Henry David Thoreau


Dr Nicolas PESCHANSKI SAU Tenon

HUEP – Hôpitaux de Paris

Merci de votre a]enbon

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