CHIRURGIE THORACIQUE: principes et complications ... · CHIRURGIE THORACIQUE: principes et...

147
CHIRURGIE THORACIQUE: CHIRURGIE THORACIQUE: principes et complications, principes et complications, thoracoscopie thoracoscopie , drainage , drainage thoracique, poumon thoracique, poumon traumatique traumatique P. de P. de Lagausie Lagausie Chirurgie Pédiatrique, Chirurgie Pédiatrique, Hôpital la Hôpital la Timone Timone Enfant Enfant MARSEILLE MARSEILLE FRANCE FRANCE

Transcript of CHIRURGIE THORACIQUE: principes et complications ... · CHIRURGIE THORACIQUE: principes et...

  • CHIRURGIE THORACIQUE:CHIRURGIE THORACIQUE:principes et complications, principes et complications, thoracoscopiethoracoscopie, drainage , drainage

    thoracique, poumon thoracique, poumon traumatiquetraumatique

    P. de P. de Lagausie Lagausie Chirurgie Pdiatrique, Chirurgie Pdiatrique,

    Hpital la Hpital la Timone Timone EnfantEnfantMARSEILLEMARSEILLE

    FRANCEFRANCE

  • CHIRURGIE THORACIQUE:CHIRURGIE THORACIQUE:principes et complicationsprincipes et complications

  • IntroductionIntroduction

    La chirurgie thoracique de lenfant est La chirurgie thoracique de lenfant est avant tout une chirurgie des avant tout une chirurgie des malformations pulmonaires malformations pulmonaires congnitalescongnitales

    La chirurgie thoracique de lenfant se La chirurgie thoracique de lenfant se fait sur un organe en croissance, et au fait sur un organe en croissance, et au sein dune sein dune cagecage compositecomposite

  • CroissanceCroissance

    La croissance du rachis thoracique: La croissance du rachis thoracique: Rachis thoracique du nouveauRachis thoracique du nouveau--n: 12cmn: 12cmRachis adulte: garon: 28 cm, fille: 22,5cmRachis adulte: garon: 28 cm, fille: 22,5cmCroissance assure par des physes (Croissance assure par des physes (inf inf et et supsup) ) des plateaux vertbrauxdes plateaux vertbraux

    Anomalies de croissance:Anomalies de croissance:Anomalies sur les physes scoliose Anomalies sur les physes scoliose (cyphose : trouble uniquement ventral)(cyphose : trouble uniquement ventral)Anomalie des vertbres: Anomalie des vertbres: hmihmi--vertbre vertbre responsable dune croissance x 2 du cot responsable dune croissance x 2 du cot convexe (l ou est l1/2 vertbre)convexe (l ou est l1/2 vertbre)

  • CroissanceCroissance

    La croissance du thorax: La croissance du thorax: Arc costal grandit en longueur et la Arc costal grandit en longueur et la cage en diamtrecage en diamtrePrimtre thoracique la naissance: 32 Primtre thoracique la naissance: 32 cmcmPrimtre thoracique en fin de Primtre thoracique en fin de croissance: 89 cmcroissance: 89 cm

  • CroissanceCroissance

    A 10 ans: A 10 ans:

    80% de sa taille assise80% de sa taille assise73% de son primtre thoracique73% de son primtre thoracique

    Donc asynchronisme de croissanceDonc asynchronisme de croissance

  • CroissanceCroissance

    020406080

    100120

    naiss

    ance

    5 ans

    10 an

    s15

    ans

    rachis

    thorax(primtre)volumethoracique

    La croissance nest pas homogne: croissance du volume thoracique tardif !!

  • CroissanceCroissance

    Primtre thoracique: indicateur de Primtre thoracique: indicateur de la croissance du thorax la croissance du thorax

    Pendant la pubert, le tronc grandit Pendant la pubert, le tronc grandit avant le thorax qui connat la avant le thorax qui connat la croissance la plus fortecroissance la plus forteToute dformation paritale ne peut que Toute dformation paritale ne peut que saggraver avec la croissance:saggraver avec la croissance:

    Au minimum relative (reste proportionnelle)Au minimum relative (reste proportionnelle)Au maximum volutive (aggravation plus Au maximum volutive (aggravation plus importante (ex: gibbosits des scolioses importante (ex: gibbosits des scolioses volutives))volutives))

  • CroissanceCroissance

    En cas En cas dagnesie dagnesie pulmonaire, pulmonaire, ou de ou de pneumopneumo--nectomienectomie, , problmes problmes identiquesidentiques

    Filette, 4ans, goldenhar

  • Thoracotomie et scolioseThoracotomie et scoliose

    Atrsie de lsophage:Atrsie de lsophage:Scoliose svre pour 15 % des patients* Scoliose svre pour 15 % des patients* sans anomalies vertbrales !! (22% si 2 sans anomalies vertbrales !! (22% si 2 thoracotomies versus 9% aprs une seule )thoracotomies versus 9% aprs une seule )Une srie de 1989 avec 232 atrsies (sans Une srie de 1989 avec 232 atrsies (sans anomalies vertbrales): 77 (33%) anomalies vertbrales): 77 (33%) danomalies !!danomalies !!

    paroi thoracique antrieure asymtrique: 47paroi thoracique antrieure asymtrique: 47Scoliose: 18Scoliose: 18Combinaison des deux anomalies: 12Combinaison des deux anomalies: 12

    *Chetcuti P and co. Arch Dis Child 1989,64: 1427-30.

  • Thoracotomie et scolioseThoracotomie et scoliose

    Malformations Malformations cardiocardio--vasculaire:vasculaire:

    Scoliose dans les Scoliose dans les suites de:suites de:

    Coarctation de Coarctation de laorte (22%)laorte (22%)Canal artriel (4%)Canal artriel (4%)Cardiopathies Cardiopathies congnitales (31%)congnitales (31%)

    *Chetcuti P and co. Arch Dis Child 1989,64: 1427-30.

    Fille 12 ans. ATCD HDC gauche + cure RGO

  • Thoracotomie et scolioseThoracotomie et scoliose

    14 ans. ATCD cardiopathie congnitale; thoracotomie au 5me espace avant 1 an, repris a 3 ans, puis par sternotomie a 9 ans:-synostose cotes droite 5 et 6-Scoliose thoracique a convexit gauche

    Lacombes P and Co. La chirurgie thoracique de lenfant .p253-52

  • Rsection paritalesRsection paritales

    Dans les Dans les suites de suites de rsections rsections paritales, paritales, scoliose scoliose frquente frquente surtout si surtout si rsection de rsection de larc costal larc costal postrieur: postrieur: Pariectomie 12 ans

    pour ewing. Scoliose convexe gauche de 30 2 ans aprs

  • Thoracotomie et dformation de Thoracotomie et dformation de la cage thoraciquela cage thoracique

    Asymtrie avec baisse de la capacit Asymtrie avec baisse de la capacit vitale chez 22% des patients oprs vitale chez 22% des patients oprs dune FTO*dune FTO*Surlvation de lpaule homoSurlvation de lpaule homo--latrale latrale (squelle de la dnervation des muscles (squelle de la dnervation des muscles grand dorsal et dentel antrieur)grand dorsal et dentel antrieur)Saillie de lomoplate (dnervation du Saillie de lomoplate (dnervation du grand dentel)grand dentel)

    *Jaureguizar E. J Pediatr Surg 1985;20: 511-4.

  • Thoracotomie et dformation de Thoracotomie et dformation de la cage thoraciquela cage thoracique

    Limitation de Limitation de labduction de lpaule labduction de lpaule (rtractions cutanes et (rtractions cutanes et musculaires aprs musculaires aprs gestes itratifs)gestes itratifs)Asymtrie des seins Asymtrie des seins chez la fille (27 63 % chez la fille (27 63 % !!*) !!*)

    *Bal S Cardiol young. 2003,13: 264-7..

  • Thoracotomie anatomique!!Thoracotomie anatomique!!

    Limiter les sections Limiter les sections musculairesmusculairesOuvrir le prioste et ne Ouvrir le prioste et ne pas trop rapprocher pas trop rapprocher les cotes en fin les cotes en fin dintervention dintervention Dvelopper la Dvelopper la thoracoscopiethoracoscopie chez chez lenfant ++++ lenfant ++++

  • AnatomieAnatomie

    Grand dorsaltrapze

    RhombodeSous pineux

    Petit rond

    Grand obliqueGrand dentel

    Grand pectoral

    Grand rond

  • AnatomieAnatomie

    En avant,En avant,Grand pectoral en Grand pectoral en

    hauthautGrand dentel (Grand dentel (nerf nerf

    de de charles bellcharles bell) et ) et grand oblique en grand oblique en bas bas

    Muscles de la paroi thoracique

  • AnatomieAnatomie

    En arrire:En arrire:TrapzeTrapzeGrand dorsalGrand dorsalRhombodeRhombode

    Muscles de la paroi thoracique

  • AnatomieAnatomie

    Latralement:Latralement:RhomboideRhomboideGrand dentelGrand dentelPetit dentelPetit dentelMuscles paraMuscles para--vertbrauxvertbraux

    Muscles de la paroi thoracique

  • Voies dabordVoies dabord

    Thoracotomie Thoracotomie posteropostero--lateralelateraleThoracotomie latraleThoracotomie latraleThoracotomie Thoracotomie antroantro--latralelatraleAutres thoracotomieAutres thoracotomieSternotomieSternotomie

    4me

    5 me

    8me

  • Voies dabordVoies dabord

    Thoracotomie Thoracotomie posteropostero--lateralelaterale::

    Plan superficiel: grand Plan superficiel: grand dorsaldorsalAponevrose Aponevrose commune commune rhombode / grand rhombode / grand dentel (qui est dentel (qui est reclinreclin))Plan interPlan inter--costalcostal

  • Voies dabordVoies dabord

    Thoracotomie Thoracotomie latrale:latrale:

    En arrire: grand En arrire: grand dorsal a rclinerdorsal a rclinerEn avant, grand En avant, grand pectoral a dcoller de pectoral a dcoller de la 6me ctela 6me ctePassage entre les Passage entre les chefs du grand dentel chefs du grand dentel pour ouvrir le 5me ou pour ouvrir le 5me ou 6 6 me me EICEIC

  • Voies dabordVoies dabord

    Thoracotomie Thoracotomie antroantro--latrale:latrale:

    Grand dorsal rclinerGrand dorsal rclinerGrand pectoral Grand pectoral dcoller de la 5me et dcoller de la 5me et 6me cte6me ctePassage entre les Passage entre les fibres du grand dentel fibres du grand dentel

  • Voies dabordVoies dabord

    SternotomieSternotomie::Essentiellement Essentiellement pour le traitement pour le traitement en un temps des en un temps des mtastasesmtastasesExceptionnelles Exceptionnelles tumeurs tumeurs mdiastinalesmdiastinales

  • Chirurgie thoraciqueChirurgie thoracique

    Chirurgie du parenchyme pulmonaireChirurgie du parenchyme pulmonaireChirurgie de la plvreChirurgie de la plvreChirurgie du mdiastinChirurgie du mdiastinChirurgie cardiaqueChirurgie cardiaque

  • Rsections pulmonairesRsections pulmonaires

    Lobectomie:Lobectomie:Geste le plus frquent chez lenfantGeste le plus frquent chez lenfant

    BiBi--lobectomie (rare):lobectomie (rare):DDB, rarement CCAMDDB, rarement CCAM

    Pneumonectomie (exceptionnelle):Pneumonectomie (exceptionnelle):DDBDDBPost hernie diaphragmatiquePost hernie diaphragmatique

    SegmentectomieSegmentectomie::Certaines Certaines ccamccam, squestration intra, squestration intra--lobaire..lobaire..

  • InstrumentsInstrumentsLongs, finsLongs, finsClamps, pinces Clamps, pinces poumonpoumonLacs, carteursLacs, carteursCoagulation uni et ou Coagulation uni et ou bipolairebipolairecarteur de carteur de FinochettoFinochettoFils non rsorbables Fils non rsorbables et rsorbableset rsorbables

  • Rsections pulmonairesRsections pulmonaires

    Grands principes: Grands principes: chaque lobe est associ :chaque lobe est associ :

    Une bronche lobaireUne bronche lobairePlusieurs branches de lartre pulmonairePlusieurs branches de lartre pulmonaireUne ou plusieurs veines pulmonaire de Une ou plusieurs veines pulmonaire de drainagedrainage

    Pour chaque lment, il existe de Pour chaque lment, il existe de nombreuses variations quil faut nombreuses variations quil faut rechercher (+++): dissection large..rechercher (+++): dissection large..

  • Les temps opratoiresLes temps opratoires

    1: libration du parenchyme1: libration du parenchyme22--33--4: Temps artriel/ veineux / 4: Temps artriel/ veineux / bronchiquebronchique55--6: hmostase et 6: hmostase et arostasearostase7: drainage7: drainage

  • Libration du parenchymeLibration du parenchyme

    Facilite labord pdiculaireFacilite labord pdiculaireAutorise la rAutorise la r--expension expension et le et le comblement aprs rsectioncomblement aprs rsectionDangers:Dangers:

    Le Le mdiatinmdiatinLes vaisseaux sous claviersLes vaisseaux sous claviers

  • Le temps artrielLe temps artriel

    Structures fragiles:Structures fragiles:Pas de tractionPas de tractionPas de tamponsPas de tampons

    Le bon plan est Le bon plan est adventicieladventicielLigature appuye, suture rare chez lenfantLigature appuye, suture rare chez lenfantUltrascissor Ultrascissor ou ou ligasure ligasure du cot de la pice du cot de la pice (ligature sur ce qui reste !!)(ligature sur ce qui reste !!)Le contrle en amont est toujours rassurantLe contrle en amont est toujours rassurant

  • Rsections pulmonairesRsections pulmonaires

    Artres pulmonaires: Attention aux variations anatomiques. Ici, branches de lartre pulmonaire a destine du lobe suprieur

  • Le temps BronchiqueLe temps Bronchique

    Pas dadventice:Pas dadventice:Tissu dense, avec lymphatiques +/Tissu dense, avec lymphatiques +/--importantsimportants

    Vascularisation bronchique postrieure Vascularisation bronchique postrieure proprepropreSutures:Sutures:

    Perpendiculaire (Perpendiculaire (MatheyMathey))Points spars (Points spars (SweetSweet))

    La traction sur la bronche aide ++La traction sur la bronche aide ++

  • Le traitement des surfacesLe traitement des surfaces

    La plvre La plvre viscraleviscrale: : arostasearostaseLa plvre paritale: hmostaseLa plvre paritale: hmostaseLe drainage: antrieur et postrieurLe drainage: antrieur et postrieurLa fermeture paritaleLa fermeture paritale

  • Rsections pulmonairesRsections pulmonaires

    Rsection bronchique: ni stnose, ni moignonRsection bronchique: ni stnose, ni moignon

  • Rsections pulmonairesRsections pulmonairesLobe Suprieur DroitLobe Suprieur Droit

    1: Apical1: Apical

    2: dorsal2: dorsal

    3: ventral3: ventral

    Lobe Moyen Droit:Lobe Moyen Droit:

    4: latral4: latral

    5: mdial5: mdial

    Lobe infrieur:Lobe infrieur:

    6: Nelson6: Nelson

    7: 7: BasoBaso--mdial mdial

    (para(para--cardiaque)cardiaque)

    8: Ventral8: Ventral

    9: latral9: latral

    10: dorsal 10: dorsal

    Lobe Suprieur GaucheLobe Suprieur Gauche (culmen)(culmen)

    1: Apical1: Apical

    2: dorsal2: dorsal

    3: ventral3: ventral

    Lobe suprieur gauche Lobe suprieur gauche ((lingulalingula) :) :

    4: latral4: latral

    5: mdial5: mdial

    Lobe infrieur:Lobe infrieur:

    6: Nelson6: Nelson

    7: 7: BasoBaso--mdialmdial

    8: Ventral8: Ventral

    9: latral9: latral

    10: dorsal 10: dorsal

  • Rsections pulmonairesRsections pulmonairesSegmentectomieSegmentectomie

    1

    3

    4 5

    8

    2

    Apical (Fowler)

    Pyramide basale

  • Rsections pulmonairesRsections pulmonaires

    Segmentectomies gauche: essentiellement culmen ou lingula

    culmen

    lingula

  • ComplicationsComplicationsPerPer opratoire: opratoire:

    Complications hmorragiques:Complications hmorragiques:Plaie vasculaire, parfois importantePlaie vasculaire, parfois importanteSi Si thoracoscopiethoracoscopie: conversion rapide: conversion rapideContrle en amont par lac chaque fois que Contrle en amont par lac chaque fois que possiblepossible

    Complications Complications ventilatoiresventilatoires::Anoxie ou hypercapnie, par insuffisance de Anoxie ou hypercapnie, par insuffisance de ventilationventilationJustifie parfois larrt de lexclusion pulmonaireJustifie parfois larrt de lexclusion pulmonaire

    Complications cardiaques:Complications cardiaques:Essentiellement bradycardie par compressionEssentiellement bradycardie par compression

  • ComplicationsComplications

    Post opratoire: Post opratoire: Encombrement, Encombrement, atlectasie:atlectasie:

    Aspirations trachalesAspirations trachalesSi besoin, Si besoin, bronchobroncho--aspirationaspirationSIPAP pour des petits, SIPAP pour des petits, ou grand enfants ou grand enfants (difficile si non (difficile si non cooprants)cooprants)Kinsithrapie Kinsithrapie respiratoire, respiratoire, birdbird

  • ComplicationsComplications

    Post opratoire: Post opratoire: panchement liquidien persistant:panchement liquidien persistant:

    Mobilisation du drainMobilisation du drainMise en place dun nouveau drainMise en place dun nouveau drainThoracoscopie Thoracoscopie en cas dinflammation en cas dinflammation persistante (toilette et section de brides et persistante (toilette et section de brides et de fausses membranes)de fausses membranes)Mise en place dun Mise en place dun irritateurirritateur de la de la plvre (plvre (btadinebtadine))

    panchement arien persistant:panchement arien persistant:Chercher la brche !!!Chercher la brche !!!

  • CHIRURGIE THORACIQUE:CHIRURGIE THORACIQUE:ThoracoscopieThoracoscopie

  • ThoracoscopieThoracoscopie

    Historique:Historique:1910: 1910: JacobeusJacobeus, mdecin sudois, use , mdecin sudois, use un cystoscope pour examiner lespace un cystoscope pour examiner lespace pleuralpleural19301930--1940: utilise pour ablation des 1940: utilise pour ablation des adhsions intraadhsions intra--pleurales dans les PNO pleurales dans les PNO pour tuberculosepour tuberculose19501950--1970: (Europe) traitement des 1970: (Europe) traitement des empymes, des panchements, des PNO empymes, des panchements, des PNO aprs rsectionaprs rsection

  • ThoracoscopieThoracoscopie

    Principe:Principe:Travailler dans une cavit Travailler dans une cavit virtuellevirtuelle , , lespace pleural, dveloppe aux lespace pleural, dveloppe aux dpends du poumon homodpends du poumon homo--latrallatralOn peut ainsi aborder les diffrentes On peut ainsi aborder les diffrentes parties du thorax:parties du thorax:

    PlvrePlvreParenchyme pulmonaireParenchyme pulmonaireMdiastinMdiastin

  • ThoracoscopieThoracoscopie

    Spcificit:Spcificit:Lespace est clos (pas daugmentation Lespace est clos (pas daugmentation du volume comme en laparoscopie)du volume comme en laparoscopie)Lespace Lespace ventile et batsventile et bats : gestuelle et : gestuelle et camera a adapter ces mouvementscamera a adapter ces mouvementsLespace est parfois troit: gouttire Lespace est parfois troit: gouttire parapara--vertbrale, nourrissonvertbrale, nourrisson

  • ThoracoscopieThoracoscopieLes mouvements des trocarts:Les mouvements des trocarts:

    Le Le ballant est limit ballant est limit par les par les ctes sus ctes sus et et sous sous jacentejacenteLespace periLespace peri-- trocart est trocart est aveugleaveugle

  • ThoracoscopieThoracoscopie

    Il Il faut doncfaut donc::Bien choisir ses Bien choisir ses points points dentre dentre de de trocarttrocartBien choisir ses trocartsBien choisir ses trocartsSavoir changer de point de Savoir changer de point de vuevue::

    Modifier la place de Modifier la place de loptiqueloptiqueModifier Modifier langle langle de de loptiqueloptique

    Savoir adapter les instrumentsSavoir adapter les instruments

  • ThoracoscopieThoracoscopie

    Savoir adapter les instrumentsSavoir adapter les instruments

  • Marseille, 2006

    AvantagesAvantages

    vite long terme la morbidit induite par vite long terme la morbidit induite par une thoracotomie:une thoracotomie:

    ScolioseScolioseDformation de lpauleDformation de lpauleAsymtrie de la cavit thoraciqueAsymtrie de la cavit thoracique

    Moins de douleur ( La toux postMoins de douleur ( La toux post--opratoire opratoire est plus facile)est plus facile)Moins de drainage (pas de drain aprs une Moins de drainage (pas de drain aprs une thymectomiethymectomie..)..)Moins de cicatrices Moins de cicatrices

  • Jeddah, 2006

    Rsultats cosmtiquesRsultats cosmtiques

    1 mois1 an

  • Marseille, 2006

    InstallationInstallation

    DECUBUTUS DROIT OU GAUCHE, DECUBUTUS DROIT OU GAUCHE, AVEC BASCULE ANTERIEURE OU AVEC BASCULE ANTERIEURE OU POSTERIEURE POSTERIEURE MONITEUR EN FACE DU PATIENT MONITEUR EN FACE DU PATIENT LA TABLE EST BEAUCOUP PLUS LA TABLE EST BEAUCOUP PLUS BASSE QUE LE CHIRURGIEN ( les BASSE QUE LE CHIRURGIEN ( les bras doivent tre pendants )bras doivent tre pendants )

  • Jeddah, 2006

    INSTALLATION POUR UNE THORACOSCOPIE GAUCHE

    EN FACE DUPATIENT

  • LA TABLE EST BEAUCOUP PLUS BASSE QUE LOPERATEUR

  • POSITION DES BRAS DE LOPERATEUR

  • Marseille, 2006

    IntubationIntubation

    Deux principales options: Deux principales options: INSUFLATION DE COINSUFLATION DE CO22 avec une faible pression:avec une faible pression:

    NECESSITE DES TROCARTS ETANCHESNECESSITE DES TROCARTS ETANCHES

    AFFAISSE LE PARENCHYMEAFFAISSE LE PARENCHYME

    PARFOIS MAUVAISE TOLERANCE RESPIRATOIREPARFOIS MAUVAISE TOLERANCE RESPIRATOIRE

    EXCLUSION PULMONAIREEXCLUSION PULMONAIREPOUR NOUS, LA MEILLEURE SOLUTIONPOUR NOUS, LA MEILLEURE SOLUTION

    PARTICULIEREMENT INDISPENSABLE EN CAS DE RESECTION PARTICULIEREMENT INDISPENSABLE EN CAS DE RESECTION PULMONAIREPULMONAIRE

    NECESSITE DUN CONTRLE RADIO OU ENDOSCOPIQUENECESSITE DUN CONTRLE RADIO OU ENDOSCOPIQUE

  • Intubation slective (2)Intubation slective (2)

    Marseille, 2006

    FoggartyFoggarty pour despour des patients patients de moins dede moins de 10 Kg10 Kg

  • Marseille, 2006

    Intubation (3)Intubation (3)

  • Marseille, 2006

    Technique (1)Technique (1)

    TrocartsTrocarts2 x 10 mm trocarts 2 x 10 mm trocarts

    sur la ligne sur la ligne axillaire, pour la axillaire, pour la camera (et le drain, camera (et le drain, et let lextraction) )extraction) )

    2 or 3 5mm 2 or 3 5mm

    trocarts pour trocarts pour llinstrumentationinstrumentation

  • Marseille, 2006

    Technique (2)Technique (2)

    ThoracoThoraco--ports ports courts courts

    LLtanchtanchititnnest pas est pas nncessaire en cessaire en cas dcas dexclusion exclusion pulmonaire pulmonaire

  • Marseille, 2006

    IndicationsIndicationsDans la plvre ou la paroiDans la plvre ou la paroi

    PleuroPleuro--pneumopathiespneumopathiesPneumothoraxPneumothoraxHernie DiaphragmatiqueHernie Diaphragmatique

    Sur le parenchyme Sur le parenchyme Biopsie (Biopsie (weedgeweedge))Rsection lobaire (lobectomie pour MAKP, squestration)Rsection lobaire (lobectomie pour MAKP, squestration)Kystes Kystes BronchogniquesBronchogniques

    Dans le mdiastin:Dans le mdiastin:ThymectomieThymectomieBiopsies ganglionnairesBiopsies ganglionnairesNeuroblastomesNeuroblastomesLsions ou malformations oesophagiennes (atrsie, fistule, Lsions ou malformations oesophagiennes (atrsie, fistule, duplication)duplication)

  • Marseille, 2006

    Contre IndicationContre Indication

    Dans la paroiDans la paroiHernie diaphragmatique noHernie diaphragmatique no--natale ?natale ?Volumineux Volumineux neuroblastomeneuroblastome ??

    Dans le parenchyme Dans le parenchyme Rsection de Tumeur (Rsection de Tumeur (pneumoblastomepneumoblastome ..)..)Mtastases (Mtastases (osteosarcomeosteosarcome +++)+++)Emphysme lobaire gantEmphysme lobaire gant

    Dans le mdiastin:Dans le mdiastin:Double arc (?)Double arc (?)

  • Marseille, 2006

    Lsions pleurales Lsions pleurales

    pleuropleuro--pneumopathies: pneumopathies: Prlvement Bactriologique Prlvement Bactriologique Lavage et Lavage et dcoconagedcoconage de la plvre de la plvre (saignement ++)(saignement ++)Libration du parenchyme et rLibration du parenchyme et r--expansion expansion Drains (au moins 2 !!)Drains (au moins 2 !!)

  • Marseille, 2006

    Lsions pleurales Lsions pleurales

  • Marseille, 2006

    Lsions pleurales Lsions pleurales

    PNEUMOTHORAX PNEUMOTHORAX ESSENTIALESSENTIALSECONDAIRESECONDAIRE

    SCANNER A LA SCANNER A LA RECHERCHE DE RECHERCHE DE BULLES BULLES Ou 2me rcidiveOu 2me rcidive

  • Marseille, 2006

    Lsions pleurales Lsions pleurales

    Abrasion Abrasion pleurale pleurale pour limiter pour limiter les les rechutes rechutes Rsection Rsection de bulles de bulles ((weedgeweedge))

    FILM

  • Marseille, 2006

    Kystes Kystes BronchogniquesBronchogniques

    Excellent indication en cas de kyste priphrique mais attention aux kystes adhrents aux bronches

  • Marseille, 2006

    Kyste Kyste bronchogeniquebronchogenique

    Kyste bronchogenique suprieur gauche

  • Marseille, 2006

    Hernie diaphragmatiqueHernie diaphragmatique

    Approche Approche thoracique:thoracique:

    Douce Douce insufflation insufflation pour rduire pour rduire la herniela hernieFermeture Fermeture facile du facile du dfectdfectmusculaire musculaire

  • Marseille, 2006

    Rsection ParenchymateuseRsection Parenchymateuse

    Rsection pulmonaire indique en cas de: Rsection pulmonaire indique en cas de: SEQUESTRATIONSEQUESTRATIONMALADIE KYSIQUE ADENOMATOIDE MALADIE KYSIQUE ADENOMATOIDE EMPHYSEME LOBAIRE GEANTEMPHYSEME LOBAIRE GEANT

    DILATATION DES BRONCHESDILATATION DES BRONCHESBULLES INTRABULLES INTRA--PARENCHYMATEUSE PARENCHYMATEUSE BIOPSIESBIOPSIES

  • Marseille, 2006

    QUAND ?QUAND ?

    DU FAIT: DU FAIT: DUN DIAGNOSTIC ANTEDUN DIAGNOSTIC ANTE--NATAL FAIT DE PLUS NATAL FAIT DE PLUS EN PLUS SOUVENTEN PLUS SOUVENTDU FAIBLE NOMBRE DINFECTIONS PENDANT LA DU FAIBLE NOMBRE DINFECTIONS PENDANT LA PREMIERE ANNEE DE VIE PREMIERE ANNEE DE VIE DE LA CROISSANCE DU TISSU PULMONAIRE DE LA CROISSANCE DU TISSU PULMONAIRE PENDANT LES DEUX OU TROIS PREMIERES PENDANT LES DEUX OU TROIS PREMIERES ANNEES DE VIE ANNEES DE VIE

    NOUS PRATIQUONS LES RESECTIONS NOUS PRATIQUONS LES RESECTIONS PULMONAIRES ENTRE LE QUATRIEME ET PULMONAIRES ENTRE LE QUATRIEME ET LE SIXIEME MOIS DE VIE LE SIXIEME MOIS DE VIE

  • Marseille, 2006

    MAKPMAKP

    Diagnostic habituellement antnatalDiagnostic habituellement antnatalMasse pulmonaire intraMasse pulmonaire intra--parenchymateuse parenchymateuse Possible localisation sur plusieurs Possible localisation sur plusieurs lobes lobes SurSur--infection et dgnrescenceinfection et dgnrescenceNcessite souvent une lobectomieNcessite souvent une lobectomie

  • Marseille, 2006

    CAM: FilmCAM: Film

  • Marseille, 2006

    SquestrationSquestration

    Diagnostic Diagnostic antenatal antenatal frquentfrquentMasse pulmonaireMasse pulmonaireDifficile to diffrentier dune MAKP Difficile to diffrentier dune MAKP Parfois avec Parfois avec hydropshydrops (dcompensation (dcompensation due au dbit de fistule)due au dbit de fistule)Lartre systmique est souvent Lartre systmique est souvent difficile identifier avant la naissance.difficile identifier avant la naissance.

  • Identification de lartre systemique

  • Marseille, 2006

    SquestrationSquestration

    Refoulement du poumon (exclusion ++)Refoulement du poumon (exclusion ++)Dissection et ligature de lDissection et ligature de lartartre re systsystmique mique

    Dissecteur et Dissecteur et endoendo--peanutpeanutLigature (0): au moins 3, parfois 4 (TA Ligature (0): au moins 3, parfois 4 (TA systsystmique !!!)mique !!!)

    Section de lSection de l artartrereRRsection de la section de la sequestrationsequestration, avec , avec ligature et section des principales veinesligature et section des principales veines

  • Marseille, 2006

    SquestrationSquestration

  • Marseille, 2006

    Dilatations BronchiquesDilatations Bronchiques

    Diagnostic plus Diagnostic plus tardif tardif

    localisation lective localisation lective !!!!Procdure peut tre Procdure peut tre difficile difficile (inflammation++) (inflammation++) SurSur--infection infection frquente frquente

  • Marseille, 2006

    Emphysme GantEmphysme Gant

    Diagnostic souvent Diagnostic souvent prcoceprcoce

    Localisation: lobe Localisation: lobe suprieur gauche ++suprieur gauche ++Procdure peut tre Procdure peut tre trs difficile (++) trs difficile (++) Espace de travail rduit Espace de travail rduit Exclusion parfois non Exclusion parfois non tolretolre

  • Marseille, 2006

    Emphysme GantEmphysme Gant

    THORACOTOMIE PARFOISEN URGENCE !!!

  • Marseille, 2006

    Lsions Lsions MediastinalesMediastinales

    Biopsies en cas de nodules Biopsies en cas de nodules suspects (lymphome, BK)suspects (lymphome, BK)NeuroblastomesNeuroblastomesThymectomiesThymectomiesLsion Oesophagienne Lsion Oesophagienne (duplication)(duplication)

  • Marseille, 2006

    Biopsies ganglionsBiopsies ganglions

    lymphome

  • Marseille, 2006

    MyasthnieMyasthnie

    ThymectomieThymectomie par par thoracoscopy thoracoscopy

    Thoracoscopie Thoracoscopie gauchegauche

    Pas dexclusion Pas dexclusion pulmonairepulmonaire

    Pas de drainagePas de drainageTrs bon rsultat Trs bon rsultat

    cosmtique cosmtique

  • Marseille, 2006

    ConclusionsConclusions

    Les rsections parenchymateuse Les rsections parenchymateuse pulmonaire sont souvent faisables et pulmonaire sont souvent faisables et sures, mme sur de petits enfants sures, mme sur de petits enfants La La thoracoscopiethoracoscopie magnifie limage magnifie limage Elle diminue les complications tardives Elle diminue les complications tardives de la thoracotomie (paroi, rachis ++)de la thoracotomie (paroi, rachis ++)Le rsultat cosmtique est meilleurLe rsultat cosmtique est meilleur

  • CHIRURGIE THORACIQUE:CHIRURGIE THORACIQUE:Drainage thoraciqueDrainage thoracique

  • Suites opratoiresSuites opratoires

    Analgsie postAnalgsie post--opratoireopratoireDrainage pleuralDrainage pleuralDrainage Drainage mdiastinalmdiastinal sous pleuralsous pleuralKinsithrapieKinsithrapie

  • Analgsie postAnalgsie post--opratoireopratoire

    Ncessit dune ventilation maximale du Ncessit dune ventilation maximale du cot oprcot oprAttention aux drogues entranant Attention aux drogues entranant dpression respiratoire ou somnolencedpression respiratoire ou somnolenceIntrt dune anesthsie Intrt dune anesthsie locoloco--regionaleregionale::

    Marcaine Marcaine sur les sites de trocarts ou des drainssur les sites de trocarts ou des drainsBloc interBloc inter--costal sur la thoracotomiecostal sur la thoracotomieAnesthsie pridurale thoraciqueAnesthsie pridurale thoracique

  • Drainage pleuralDrainage pleural

    Drain en position antrieure pour drainage Drain en position antrieure pour drainage de lairde lairDrain en position postrieure si drainage Drain en position postrieure si drainage liquidienliquidienEn postEn post--opratoire, plusieurs solutions:opratoire, plusieurs solutions:

    Pas de drainagePas de drainageUn seul drainUn seul drainDeux drainsDeux drains

  • Drainage pleuralDrainage pleuralDrain antrieur:Drain antrieur:

    Principe: expansion pulmonaire en Principe: expansion pulmonaire en rtablissant une pression ngative dans rtablissant une pression ngative dans la cavit pleuralela cavit pleuraleDoit tre maintenu tant que le bullage Doit tre maintenu tant que le bullage persistepersiste2 situations:2 situations:

    Brches parenchymateuses postBrches parenchymateuses post--opop: : fermeture quasifermeture quasi--inluctableinluctableRsection parenchymateuse (avec section Rsection parenchymateuse (avec section bronches): attendre larrt du bullage et faire bronches): attendre larrt du bullage et faire une preuve de une preuve de clampageclampage. En cas de . En cas de persistance, voquer une fistule bronchique.persistance, voquer une fistule bronchique.

  • Drainage pleuralDrainage pleuralDrain postrieur:Drain postrieur:

    Principe: coulement dun panchement Principe: coulement dun panchement rsiduel post opratoirersiduel post opratoireDoit tre maintenu tant que la plvre Doit tre maintenu tant que la plvre scrte scrte Ablation sans preuve de Ablation sans preuve de clampageclampageAttention: la plvre scrte pour son Attention: la plvre scrte pour son propre compte: ne pas entretenir propre compte: ne pas entretenir linflammation ractionnellelinflammation ractionnellePb Pb particulier du particulier du chylothorax chylothorax

  • Drainage pleuralDrainage pleuralComment installer un drainage:Comment installer un drainage:

    Dpression entre Dpression entre 10 et 10 et 20 cm H20 cm H22OODrain thoracique reli a un systme Drain thoracique reli a un systme daspiration intgr, branch a une daspiration intgr, branch a une aspiration murale (manomtre)aspiration murale (manomtre)Systme totalement tanche (sinon PNO Systme totalement tanche (sinon PNO persistant)persistant)Systme totalement permable (vrifier Systme totalement permable (vrifier labsence de labsence de coudurecoudure, de caillot , de caillot obstructifs) plusieurs fois par jour !!!obstructifs) plusieurs fois par jour !!!

  • Drainage pleuralDrainage pleuralOu et comment placer la sortie des Ou et comment placer la sortie des drains:drains:

    Pas dorifice trop postrieur (douleur, Pas dorifice trop postrieur (douleur, plicatureplicature ))Pas trop antrieur (cicatrice)Pas trop antrieur (cicatrice)Attention au bourgeon mammaireAttention au bourgeon mammaireOrifice pas trop large (fuites)Orifice pas trop large (fuites)Faire faire une chicane(attention aux Faire faire une chicane(attention aux pdicules)pdicules)Mettre un fil de fixation paritaleMettre un fil de fixation paritaleMettre une bourse pour lablation du Mettre une bourse pour lablation du draindrain

  • Drainage pleuralDrainage pleuralComment surveiller les drains:Comment surveiller les drains:

    Surveiller labsence de Surveiller labsence de plicatureplicatureClamper les drains en cas de Clamper les drains en cas de manipulationmanipulationNe pas lever le bocal au niveau du litNe pas lever le bocal au niveau du litTubulure pas trop longue sans boucle ni Tubulure pas trop longue sans boucle ni point dclive/ bocalpoint dclive/ bocalRepres fiables sur le bocalRepres fiables sur le bocalSurveiller la permabilit des drains quil Surveiller la permabilit des drains quil faut faut trairetraire rgulirement rgulirement

  • Drainage pleuralDrainage pleuralSurveillance Surveillance du bullagedu bullageSurveillance Surveillance de la de la quantit de quantit de liquide liquide drain drain (parfois (parfois compenser !)compenser !)Surveillance Surveillance oscillation oscillation

  • Drainage pleuralDrainage pleuralATTENTION: ATTENTION: Drainage Drainage interditinterdit en en cas de:cas de:

    PneumectomiePneumectomieHernie Hernie diaphragmatiquediaphragmatique

    Risque ++ de luxation Risque ++ de luxation du mdiastin et du mdiastin et risque de lsion du risque de lsion du parenchyme parenchyme hypoplasique hypoplasique

  • Drainage pleuralDrainage pleuralHernie diaphragmatique: espace arien Hernie diaphragmatique: espace arien et liquidien = espace tamponet liquidien = espace tampon

    J -1 Post op J + 1

  • Drainage pleuralDrainage pleuralSurveillance Surveillance emphysmeemphysmeParfois Parfois secondaire secondaire thoracoscopiethoracoscopie(surtout si (surtout si insufflation)insufflation)Vrification de Vrification de labsence labsence dillet dans dillet dans la paroi !!! la paroi !!!

  • Drainage pleuralDrainage pleural

    Comment enlever les drains:Comment enlever les drains:Toute mobilisation des drains est Toute mobilisation des drains est douloureuse (sensibilit ++ de la plvre)douloureuse (sensibilit ++ de la plvre)A lablation du drain:A lablation du drain:

    Soit serrer la bourse qui a t prpareSoit serrer la bourse qui a t prpareSoit mettre des agrafesSoit mettre des agrafesSoit mettre une compresse vaselineSoit mettre une compresse vaselineFaire un Faire un bolus bolus de morphine +/de morphine +/-- MEOPA MEOPA (multiplication du volume des gaz ??) +/(multiplication du volume des gaz ??) +/--anesthsie locale au niveau de lorifice (ou anesthsie locale au niveau de lorifice (ou injection si bloc interinjection si bloc inter--costal)costal)Faire une radio de contrle +++Faire une radio de contrle +++

  • Consquences dune A.G.Consquences dune A.G.

    Ventilation artificielle + drogues de Ventilation artificielle + drogues de lAG:lAG:

    Diminution de la Diminution de la compliancecomplianceRduction de la capacit rsiduelle Rduction de la capacit rsiduelle fonctionnellefonctionnelleAugmentation de la pression intraAugmentation de la pression intra--pulmonairepulmonaire

    Apparition rapide de microApparition rapide de micro--atatlectasieslectasiesRapport ventilation Rapport ventilation perfusion modifiperfusion modifi

    Effet shuntEffet shuntHYPOXEMIE HYPOXEMIE

  • Consquences (2)Consquences (2)

    Ventilation artificielle + drogues de lAG:Ventilation artificielle + drogues de lAG:Modifications du mucus scrt (assch)Modifications du mucus scrt (assch)Diminution de lDiminution de laction des cils vibratiles action des cils vibratiles Abolition de la clearance Abolition de la clearance mucociliairemucociliaireDrogues de lanesthsie: effets rmanents sur Drogues de lanesthsie: effets rmanents sur les muscles de la filire laryngeles muscles de la filire laryngeToux moins facileToux moins facileRapport ventilation Rapport ventilation perfusion modifiperfusion modifi

    Effet shuntEffet shuntHYPOXEMIE HYPOXEMIE

  • Consquences (3)Consquences (3)Consquences de la thoracotomie:Consquences de la thoracotomie:

    Dficit Dficit ventilatoire ventilatoire immdiat de type restrictifimmdiat de type restrictifCapacitCapacit vitale diminuvitale diminue de moitie de moitiRduction du volume de rserve expiratoire Rduction du volume de rserve expiratoire (toux difficile)(toux difficile)Capacit rsiduelle fonctionnelle abaisseCapacit rsiduelle fonctionnelle abaisseDiminution PaODiminution PaO22Compliance Compliance pulmonaire diminuepulmonaire diminue

    Doublement du travail respiratoireDoublement du travail respiratoireRespiration postRespiration post--opopratoire:ratoire:

    Volume courant diminu, temps inspiratoire raccourci, Volume courant diminu, temps inspiratoire raccourci, frequence frequence respiratoire augmente respiratoire augmente Majore la fatigue des muscles respiratoireMajore la fatigue des muscles respiratoire

    Toux diminue (douleur ++)Toux diminue (douleur ++)

  • La kinsithrapieLa kinsithrapie

    ESSENTIELLE pour lever les ESSENTIELLE pour lever les atlectasies post opratoire (geste + atlectasies post opratoire (geste + anesthsie):anesthsie):

    A faire sur un enfant calmA faire sur un enfant calmA faire de faon ludique mais efficaceA faire de faon ludique mais efficaceDoit assurer un drainage bronchique et Doit assurer un drainage bronchique et des expectorations importantesdes expectorations importantesA poursuivre parfois domicileA poursuivre parfois domicile

    Associe des arosols pour Associe des arosols pour augmenter lhumidificationaugmenter lhumidification

  • La kinsithrapieLa kinsithrapie

    PARFOIS PREPARFOIS PRE--OPERATOIRE, EN CAS OPERATOIRE, EN CAS DE CHIRURGIE REGLEE:DE CHIRURGIE REGLEE:

    Enfant avec encombrement permanent Enfant avec encombrement permanent (DDB,AO..)(DDB,AO..)Sances pendant une semaine prSances pendant une semaine pr--op op Sance matinale avant le blocSance matinale avant le bloc

  • LoxygnothrapieLoxygnothrapie

    Parfois ncessaire en post opratoire, Parfois ncessaire en post opratoire, surtout si saturations limitessurtout si saturations limites

    lunetteslunettesmasquemasqueTente pour les petitsTente pour les petitsParfois, SIPAP (ventilation au masque en Parfois, SIPAP (ventilation au masque en pression positive ): excellent pour un pression positive ): excellent pour un grand enfant grand enfant compliant compliant avec atlectasieavec atlectasie

    En cas datlectasie persistante, En cas datlectasie persistante, prvoir parfois prvoir parfois bronchobroncho--aspirationaspiration

  • Drainage Drainage mdiastinalmdiastinalDrainage utilis dans Drainage utilis dans les voies extrales voies extra--pleurales pleurales (essentiellement (essentiellement atrsie de atrsie de lsophage):lsophage):

    Draine un espace Draine un espace virtuel qui nest pas virtuel qui nest pas soumis des soumis des pressions ngativespressions ngativesDclive ou aspiration Dclive ou aspiration doucedouceRetrait simpleRetrait simple

  • Suites opratoiresSuites opratoires

    CHIRURGIE CHIRURGIE PLEURALEPLEURALE

    Importance et Importance et nature du liquide nature du liquide draindrainQuantification Quantification quotidiennequotidienneRetrait simple Retrait simple quand quantit quand quantit < 50 ml< 50 ml

  • Suites opratoiresSuites opratoires

    CHIRURGIE DU CHIRURGIE DU DIAPHRAGMEDIAPHRAGME

    Mobilit suivie en Mobilit suivie en echo echo ou scopieou scopieA oprer si A oprer si symptomatiquesymptomatiqueAprs Aprs plicatureplicature, , diaphragme diaphragme toujours bien toujours bien retenduretendu

  • Suites opratoiresSuites opratoiresCHIRURGIE DU CHIRURGIE DU DIAPHRAGMEDIAPHRAGME

    Rsultat Rsultat transitoire transitoire

  • Suites opratoiresSuites opratoiresCHIRURGIE DU CHIRURGIE DU DIAPHRAGMEDIAPHRAGME

    Rsultat Rsultat transitoire transitoire

    Nouveau n a terme avec plexus et Paralysie diaphragmatique gauchePlicature par thoracoscopieExtube a J2

  • Suites opratoiresSuites opratoiresCHIRURGIE DU CHIRURGIE DU DIAPHRAGMEDIAPHRAGME

    Tentative Tentative dextubation dextubation

    Prmatur 1500g Bronchodysplasie Svre non sevrable

  • Suites opratoiresSuites opratoiresCHIRURGIE DU CHIRURGIE DU PARENCHYMEPARENCHYME

    Fuite dair tolre Fuite dair tolre les premiers joursles premiers joursAttention a Attention a lapparition dun lapparition dun emphysme emphysme (changement de (changement de drain)drain)Si persistance dune Si persistance dune fuite arienne fuite arienne (bullage +++), (bullage +++), rechercher une fuite rechercher une fuite du moignon du moignon bronchiquebronchique

  • Suites opratoiresSuites opratoires

    CHIRURGIE DU PARENCHYMECHIRURGIE DU PARENCHYMEHmorragie et Hmorragie et hmothoraxhmothorax::

    Drains OK et radio OK: attendre +/Drains OK et radio OK: attendre +/--transfusiontransfusionDrain inefficace ou panchement thoracique Drain inefficace ou panchement thoracique important: reprise chirurgicale et important: reprise chirurgicale et dcaillotagedcaillotage

    vacuation des caillots (rvacuation des caillots (r--expansion pulmonaire )expansion pulmonaire )Hmostase si point de saignement retrouvHmostase si point de saignement retrouvParfois simple intercostale !!!Parfois simple intercostale !!!Toilette souvent bnfique pour les suitesToilette souvent bnfique pour les suitesRisque septique majorRisque septique major

  • Suites opratoiresSuites opratoires

    CHIRURGIE DU PARENCHYME: CHIRURGIE DU PARENCHYME: pneumonectomiepneumonectomie

    Pas de drain en aspiration: risque de Pas de drain en aspiration: risque de luxation du mdiastinluxation du mdiastinEn 24 48 heures, la cavit est rempli de En 24 48 heures, la cavit est rempli de liquide liquide serosero--hmatique: drainer si hmatique: drainer si compression sur cot saincompression sur cot sainSi enfant inconfortable, injecter 50cc Si enfant inconfortable, injecter 50cc dairdairSurveillance long terme de la Surveillance long terme de la croissance thoracique +++croissance thoracique +++

  • Suites opratoiresSuites opratoires

    CHIRURGIE DU PARENCHYME: CHIRURGIE DU PARENCHYME: segmentectomiesegmentectomie

    Fuites ariennes plus frquentesFuites ariennes plus frquentesLaisser drain un peu plus longtempsLaisser drain un peu plus longtemps

    CHIRURGIE DU PARENCHYME: CHIRURGIE DU PARENCHYME: lobectomielobectomie

    Peu de soucis avec un comblement Peu de soucis avec un comblement rapide de lespace (diaphragme)rapide de lespace (diaphragme)Lobectomie suprieure: bien drainerLobectomie suprieure: bien drainer

  • Suites opratoiresSuites opratoiresCHIRURGIE DES CHIRURGIE DES TUMEURSTUMEURS

    Attention au Attention au chylothorax chylothorax postpost--opratoire (savoir opratoire (savoir parfois retourner parfois retourner tt pour clipper le tt pour clipper le canal thoracique)canal thoracique)Claude Bernard Claude Bernard HornerHornerLsion du Lsion du rcurrentrcurrent

  • ConclusionsConclusions

    Thoracotomie et Thoracotomie et thoracoscopie thoracoscopie chez chez lenfant ncessite une bonne lenfant ncessite une bonne prparationprparationSurveillance codifie des suites Surveillance codifie des suites opratoires (drain, radios, opratoires (drain, radios, kinsithrapie..) kinsithrapie..) A ce prix, suites souvent simplesA ce prix, suites souvent simples

  • CHIRURGIE THORACIQUE:CHIRURGIE THORACIQUE:Poumon traumatiquePoumon traumatique

  • pidmiologiepidmiologieRares, pouvant engager le pronostic Rares, pouvant engager le pronostic vital (1/100 1/1000 des enfants vital (1/100 1/1000 des enfants accidents)accidents)Mcanismes: AVP +++, sportMcanismes: AVP +++, sport2 pics: 52 pics: 5--6 ans (F=G), et 14 ans 6 ans (F=G), et 14 ans (2G/1F)(2G/1F)2/3 des cas, strictement parital, mais 2/3 des cas, strictement parital, mais 2 fois sur 3, en cas de lsion 2 fois sur 3, en cas de lsion thoracique profonde, il ny a pas de thoracique profonde, il ny a pas de fracture de cotesfracture de cotes

  • Lsions thoraciquesLsions thoraciques

    Mortalit suprieure chez lenfant/ ladulteMortalit suprieure chez lenfant/ ladulteLsions pulmonaires isoles: 5,3% de mortalitLsions pulmonaires isoles: 5,3% de mortalitLsions sur deux organes: 28,3 %Lsions sur deux organes: 28,3 %Lsions sur 3 organes: 33%Lsions sur 3 organes: 33%Lsions combines de la tte, des poumons et Lsions combines de la tte, des poumons et de labdomen: 38% de mortalitde labdomen: 38% de mortalit

    Shorr RM, Ann Surg 1987;206:200-205.

  • Lsions thoraciquesLsions thoraciques

    2 fois sur 3, lsions exclusivement 2 fois sur 3, lsions exclusivement paritales (scanner systmatique ?)paritales (scanner systmatique ?)Moins de fractures multiples de ctes que Moins de fractures multiples de ctes que chez ladulte (frquence quivalente)chez ladulte (frquence quivalente)2 fois sur 3, en cas de lsions thoraciques 2 fois sur 3, en cas de lsions thoraciques profondes, il ny a pas de fractures de profondes, il ny a pas de fractures de ctesctes

    Allen GS, J Am Coll Surg 1997;185:229-233.

  • Lsions intraLsions intra--thoraciquesthoraciques

    Lsions profondes font le pronostic (lsions Lsions profondes font le pronostic (lsions vasculaires exclues)vasculaires exclues)Contusions pulmonaires souvent associes Contusions pulmonaires souvent associes un pneumothorax ou un un pneumothorax ou un hmohmo--pneumothoraxpneumothoraxAbsence de lsion paritale nexclue pas une Absence de lsion paritale nexclue pas une lsion profondelsion profondeA linverse, tout mcanisme violent, toute A linverse, tout mcanisme violent, toute fracture de ctes et tout panchement doit faire fracture de ctes et tout panchement doit faire chercher une lsion profondechercher une lsion profondeLes contusions pulmonaires bilatrales Les contusions pulmonaires bilatrales reprsentent 21 % des patients.reprsentent 21 % des patients.

    Allen GS, J Am Coll Surg 1997;185:229-233.

  • Lsions extraLsions extra--thoraciquesthoraciques

    Frquentes chez lenfantFrquentes chez lenfantAssociation frquente et grave: contusion Association frquente et grave: contusion crbralecrbraleProblme de lhyperProblme de lhyper-- ventilation qui vient ventilation qui vient aggraver les lsions parenchymateusesaggraver les lsions parenchymateuses

    Orliaguet G, Anesth Reanim 2000;19:164-170.

  • DiagnosticDiagnostic

    Circonstances de laccident (oriente vers Circonstances de laccident (oriente vers un mcanisme lsionnel):un mcanisme lsionnel):

    Dclration brutale (dchirure jonction zone Dclration brutale (dchirure jonction zone mobilemobile--zone fixe)zone fixe)Hyperpression Hyperpression a glotte fermea glotte fermeBlastBlastcrasement davant en arrire (largissement crasement davant en arrire (largissement du diamtre transversal)du diamtre transversal)

  • DiagnosticDiagnostic

    Le clinicien ,comme toujours en Le clinicien ,comme toujours en traumatologie, doit mettre des traumatologie, doit mettre des hypothses de lsions possibles en hypothses de lsions possibles en fonction du mcanisme traumatique dont fonction du mcanisme traumatique dont il a pris connaissance. Il doit vrifier il a pris connaissance. Il doit vrifier (affirmer ou infirmer) lexistence de ces (affirmer ou infirmer) lexistence de ces lsions)lsions)

  • DiagnosticDiagnostic

    Lexamen clinique:Lexamen clinique:Dtresse respiratoireDtresse respiratoireEncombrement bronchiqueEncombrement bronchiqueHmoptysieHmoptysieMatit ou tympanisme ?Matit ou tympanisme ?loignement du murmure vsiculaire ?loignement du murmure vsiculaire ?Emphysme sous cutan ?Emphysme sous cutan ?tat de choc ?tat de choc ?

  • DiagnosticDiagnostic

    Lexamen paraLexamen para--clinique:clinique:Radio de thorax, si possible debout (rarement !!)Radio de thorax, si possible debout (rarement !!)grill costal peu utile (sauf lsion paritale exclusive)grill costal peu utile (sauf lsion paritale exclusive)Scanner thoracique, sans et avec injectionScanner thoracique, sans et avec injectionFibroscopie souple ou rigide :crainte de rupture des Fibroscopie souple ou rigide :crainte de rupture des voies ariennes: voies ariennes:

    mcanisme lsionnel en faveur ?mcanisme lsionnel en faveur ?PneumomediastinPneumomediastinEmphysme sous cutanEmphysme sous cutan

  • Traumatismes obsttricauxTraumatismes obsttricaux

    ExceptionnelsExceptionnelsPortent essentiellement Portent essentiellement sur la trache (rupture)sur la trache (rupture)Diagnostic: Diagnostic: Pneumothorax, +/Pneumothorax, +/--pneumopneumo--mdiastinmdiastinIntubation et rparation Intubation et rparation secondaire si possiblesecondaire si possible

    Trache 4 mois Aprsrparation

    Rupture nonatale surdystocie

  • Priode noPriode no--natalenatale

    Difficults Difficults dintubation ou dintubation ou ventilation ventilation traumatiquetraumatiqueDiagnostic: pneumo Diagnostic: pneumo (thorax ou (thorax ou mdiastinalmdiastinal))Traitement: drainage, Traitement: drainage, parfois ncessaire, le parfois ncessaire, le plus souvent suffisant plus souvent suffisant

  • Syndrome de Syndrome de MorestinMorestin

    crasement violent du thorax de dure crasement violent du thorax de dure brve, glotte ferme:brve, glotte ferme:

    Syndrome cave Syndrome cave supsupPtchies et ecchymoses de la face et du Ptchies et ecchymoses de la face et du coucouSuffusion hmorragique des conjonctivesSuffusion hmorragique des conjonctivesBaisse de lacuit, voir ccit (lsion de la Baisse de lacuit, voir ccit (lsion de la rtine)rtine)

  • Lsions thoraciquesLsions thoraciques

    Fractures de cotes simples:Fractures de cotes simples:Isole, sans mobilit anormale ni lsion Isole, sans mobilit anormale ni lsion viscrale sous jacenteviscrale sous jacenteDouleur aigu et gne la respiration:Douleur aigu et gne la respiration:

    Encombrement bronchiqueEncombrement bronchiqueAtlectasie +/Atlectasie +/-- surinfectionsurinfection

    Grill costal ++Grill costal ++La radio de thorax doit tre normale !!La radio de thorax doit tre normale !!

  • Lsions thoraciquesLsions thoraciques

    Fractures de cotes simples:Fractures de cotes simples:Hmothorax Hmothorax si la plvre est rompuesi la plvre est rompueHmatome parital si plvre intacteHmatome parital si plvre intacte

    Fractures multiples (volet thoracique)Fractures multiples (volet thoracique)En fait souvent engrain chez lenfantEn fait souvent engrain chez lenfantRarement responsables de difficults respiratoiresRarement responsables de difficults respiratoiresCe qui gne le plus:Ce qui gne le plus:

    La contusion pulmonaire sous jacenteLa contusion pulmonaire sous jacenteLa douleur du traumatisme parital (La douleur du traumatisme parital (hypoventilationhypoventilation))

  • Lsions intraLsions intra--thoraciquesthoraciquesPneumo et Pneumo et hmohmothorax:thorax:

    FrquentFrquentBilan costalBilan costalDrainer et valuer Drainer et valuer les pertes les pertes

    10 ans, AVP,ceintur fracture de cote Dtehemopneumothorax

  • Lsions thoraciquesLsions thoraciquesFractures de cotes Fractures de cotes multiples: volet multiples: volet

    Engrain, parfois Engrain, parfois mobilis mobilis secondairementsecondairementPlutt chez Plutt chez ladolescentladolescentInfiltration Infiltration XylocaineXylocaineParfois en bois vert Parfois en bois vert (plus difficile voir) (plus difficile voir) Rechercher alors Rechercher alors SilvermanSilverman 2 ans, AVP, fracture de cinq cotes gauches

    + pneumothorax. Drainage simple

  • Lsions thoraciquesLsions thoraciquesFractures de Fractures de cotes multiples: cotes multiples:

    Enfant de 2 ans Enfant de 2 ans cras par un cras par un vhicule lger vhicule lger (recul)(recul)Plaie hpatique + Plaie hpatique + pneumothorax pneumothorax droitdroitLsions costalesLsions costales 2 ans, AVP, fracture de cinq cotes gauches

    + pneumothorax. Drainage simple

  • Lsions intraLsions intra--thoraciquesthoraciquesPneumothorax sous Pneumothorax sous tension tension

    Pronostic vital engagPronostic vital engagEffraction pulmonaire Effraction pulmonaire faisant clapet faisant clapet (augmente chaque (augmente chaque inspiration)inspiration)Dplacement du Dplacement du mdiastinmdiastinBaisse du retour Baisse du retour veineuxveineuxA drainer en urgenceA drainer en urgence

    10 ans, AVP, radio initiale normale. A J1pneumothorax droit + contusion bilatrale

  • Lsions intraLsions intra--thoraciquesthoraciquesHemothorax Hemothorax

    Passe facilement Passe facilement inaperu cliniquementinaperu cliniquementSouvent associ a Souvent associ a PNOPNOFrquent dans les Frquent dans les plaies pntrantes plaies pntrantes (intercostales ou (intercostales ou vaisseaux plus vaisseaux plus profonds)profonds)Rarement Rarement responsable dune responsable dune hypovolemiehypovolemie

    11 ans, AVP, hemothorax droit drain. Suites simples.

  • Lsions intraLsions intra--thoraciquesthoraciquesHemothorax Hemothorax

    Si Si hemorragie hemorragie > 100 > 100 ml/kg/h dans le drainml/kg/h dans le drainOu plus de 20 % de la Ou plus de 20 % de la masse sanguinemasse sanguineThoracoscopieThoracoscopie ou ou thoracotomie de thoracotomie de propretpropret et et ddhhmostase:mostase:

    IntercostaleIntercostaleMammaireMammaireGros vaisseauxGros vaisseaux 14 ans, chute de vlo 3 jours avant, (non

    avoue!!) hemothorax et plaie diaphragme

    MOVIE HRGIE

  • Les contusions parenchymateusesLes contusions parenchymateuses

    Pathologie frquente du sujet Pathologie frquente du sujet jeune (cotes lastiques)jeune (cotes lastiques)Lsions caractrises parLsions caractrises par

    Rupture de la membrane Rupture de la membrane alvoloalvolo--capillairecapillaireHmorragies intraHmorragies intra--alvolaires alvolaires (premires heures)(premires heures)dme interstitiel avec dme interstitiel avec infiltration ( 24 48 heures)infiltration ( 24 48 heures)volution, rgression en 5 10 volution, rgression en 5 10 jours sur RP jours sur RP

    7 ans, AVP, radio thorax Initiale normale

  • Contusion pulmonaireContusion pulmonaire

    Signes cliniques:Signes cliniques:Dyspne, tirage, +/Dyspne, tirage, +/-- cyanose, douleurcyanose, douleurHmoptysieHmoptysieEmphysme sous cutanEmphysme sous cutanRonchusRonchus, crpitants, , crpitants, hypoventilationhypoventilationHypotension artrielle frquenteHypotension artrielle frquente

    Gazomtrie:Gazomtrie:Hypoxie +/Hypoxie +/-- marque, marque, hypocapnie hypocapnie en cas en cas dhyperventilationdhyperventilation, hypercapnie en cas de dgradation , hypercapnie en cas de dgradation respiratoirerespiratoire

  • Contusion pulmonaireContusion pulmonaire

    Radiographie:Radiographie:37 % des lsions dtectes au dpart, 21 % jamais mises en 37 % des lsions dtectes au dpart, 21 % jamais mises en vidences (contre 100% au scanner !)vidences (contre 100% au scanner !)Opacits mal systmatises, parfois nodulaires, +/Opacits mal systmatises, parfois nodulaires, +/--confluentes, confluentes, bronchogrammebronchogramme arien inconstant, +/arien inconstant, +/-- hmohmoou pneumothoraxou pneumothorax

    Scanner:Scanner:Zone contuses bien dlimites, htrognesZone contuses bien dlimites, htrognes+/+/-- lacrationslacrations+/+/-- atlectasiesatlectasies+/+/-- hmohmo ou pneumothoraxou pneumothorax

  • Contusion pulmonaireContusion pulmonaireTRAITEMENT:TRAITEMENT:

    Pas de score de gravit !!Pas de score de gravit !!Mauvais pronostic: lsion associes, choc, coma, Mauvais pronostic: lsion associes, choc, coma, ncessit dune transfusionncessit dune transfusionIntrt du rapport PaOIntrt du rapport PaO22/FiO/FiO22

    Pourcentage de parenchyme atteint Pourcentage de parenchyme atteint (LSD: 18%, (LSD: 18%, LM: 9%, LID: 25%, LSG:24%, LIG: 24%):LM: 9%, LID: 25%, LSG:24%, LIG: 24%):

    00-- 18%: pas de ventilation18%: pas de ventilation1818--28%: 1patient sur 2 ventil28%: 1patient sur 2 ventil> 28%: ventilation contrle ncessaire> 28%: ventilation contrle ncessaire

  • Contusion pulmonaireContusion pulmonaire

    TRAITEMENT:TRAITEMENT:Malade non intub:Malade non intub:

    Oxygne + antalgiques + kinsithrapie respiratoireOxygne + antalgiques + kinsithrapie respiratoireCorticodes et antibiotiques non indiqueCorticodes et antibiotiques non indique

    Malade intubMalade intub::Ventilation la moins traumatisante possibleVentilation la moins traumatisante possibleExtubation Extubation la plus rapide possible (privilgier oxygnation simple a la plus rapide possible (privilgier oxygnation simple a ventilation artificielle gnratrice de barotraumatismes)ventilation artificielle gnratrice de barotraumatismes)

    volution:volution:Souvent favorableSouvent favorable

    Parfois fibrose pulmonaire (avec dyspne deffort)Parfois fibrose pulmonaire (avec dyspne deffort)

  • Ruptures Ruptures trachotracho--bronchiquesbronchiques

    RaresRaresMcanismes (Mcanismes (hyperpressionhyperpression dans les voies dans les voies ariennes a glotte ferme): AVP, crasements, ariennes a glotte ferme): AVP, crasements, dfenestration, dfenestration, blastblast, obsttrical.., obsttrical..Diagnostic (souvent retard): dtresse respiratoire, Diagnostic (souvent retard): dtresse respiratoire, emphysme, hmoptysie, sifflement respiratoireemphysme, hmoptysie, sifflement respiratoirePneumothorax, Pneumothorax, pneumomdiatinpneumomdiatin, emphysme sous , emphysme sous cutancutanFibroscopie bronchiqueFibroscopie bronchique

  • Ruptures Ruptures trachotracho--bronchiquesbronchiques

    Frquentes lsions Frquentes lsions associes (> 50%)associes (> 50%)Traitements:Traitements:

    Assistance respiratoire > Assistance respiratoire > les panchementsles panchementsIntubation sous Intubation sous endoscopie (plaie endoscopie (plaie trachale)trachale)Traitement conservateur Traitement conservateur possible (drainage)possible (drainage)Chirurgie rparatrice Chirurgie rparatrice immdiate ou secondaireimmdiate ou secondaire

  • LONG TERMELONG TERME

    Suivre ces enfants ++Suivre ces enfants ++Surveiller parenchyme et coupoles.Surveiller parenchyme et coupoles.Radios, preuves fonctionnelles Radios, preuves fonctionnelles respiratoire, voir fibroscopie bronchiquerespiratoire, voir fibroscopie bronchique