Prise en charge du SCA

Dr Deutsch Juliette

Réalisation d’un ECG

Impératif de respecter la position conventionnelle des électrodes :

Noir◦ : crête tibiale droite juste au

dessus de la cheville

Rouge◦ : poignet droit (sans gêner

la prise du pouls radial ni la zone de

ponction veineuses de la veine radiale)

Jaune◦ : poignet gauche (sans gêner

la prise du pouls radial ni la zone de

Ponction veineuses de la veine radiale)

Vert◦ : crête tibiale gauche juste au

dessus de la cheville.

V1 : 4 ème espace intercostal (EIC) au bord droit du sternum

V2 : 4 ème EIC au bord gauche du sternum

V4 : 5 ème EIC sur la ligne médio-claviculaire antérieure

V3 : entre V2 et V4

V6 : intersection entre la ligne médio-axillaire moyenne et la ligne horizontale passant par V4

V5 : entre V4 et V6 sur la même ligne horizontale V4r : 5 ème EIC sur la ligne médio-claviculaire antérieure droite

V3r : entre V4r et V1 V8 : à la pointe de l’omoplate

V7 : entre V6 et V8

V9 : symétrique de V7 par rapport à V8

Noter sur l’ECG l’heure et le nom du patient. Pour les dérivations latérales Droites et postérieures, renommer celles-ci sur le tracé.

Interrogatoire douleur thoracique

PRIMORDIAL

Siège :

Type de la douleur

Intensité

Irradiation

Signe d’accompagnement

Douleur coronarienne

Siège : médio -thoracique, rétro-sternale, plutôt haut.

Type : douleur constrictive à type de poids

ou d’étau.

Irradiation : au cou, aux mâchoires, aux

épaules, au bras gauche.

Intensité :souvent forte.

Signe d’accompagnement : anxiété +++,

nausées, vomissement

Désignée du plat de la main

Douleur d’angor

Douleur de courte durée

Survenant a l’effort, au froid, au vent

Imposant l’arrêt de l’effort

Cédant rapidement aprés quelques

minutes de repos

Soulagée par les dérivés nitrés

Douleur d’IDM

Douleur nettement plus intense

Sensation de mort imminente

La douleur peut duré plusieurs heures

Elle n’est pas soulagée par le repos

Elle n’est pas soulagée par les dérivés

nitrés

SCA ST+

SCA ST+

Infarctus aigu du myocarde : preuve d’une lésion myocardique avec nécrose dans un contexte d’ische miemyocardique

STEMI = ST-segment Elevation Myocardial Infarction

Douleur thoracique persistante + élévation ST dans 2 dérivations continues

Diminution incidence STEMI, augmentation incidence NSTEMI

Mortalit é STEMI : 10 % a un an

Age avance , délai avant traitement, stratégie thérapeutique, diabète, insuffisance rénale, nombre de coronaires atteintes

Diminution mortalité : thérapie de reperfusion, coronarographie primaire, thérapie anti thrombotique, prévention secondaire

Classification

Diagnostic initial

Scope avec défibrillateur dès que possible

ECG 12 dérivations réalisé et interprété dès que possible

dans les 10 minutes suivant le premier contact médical

Transmission ECG si pas d’interpre tation en pré-hospitalier

Faire les dérivations postérieures si suspicion d’IDM inferieur

Faire les dérivations droites en cas d’IDM inférieur

Répétition des ECG si pas de signe évident

Critères ECG

Elévation du segment ST

> ◦ 2,5 mm dans au moins 2 de rivations chez hommes < 40

ans

> ◦ 2 mm dans au moins 2 de rivations chez hommes > 40

ans

> ◦ 1,5 mm dans les de rivations V1 a V3 et > 1 mm dans les

autres de rivations chez les femmes

> ◦ 0,5 mm dans les de rivations V7 - V9

Formes ECG atypique

Aspect ECG typique

SCA ST+

Sus décalage segment ST:

D2, D3, VF

Image en miroir:

D1, VL, VR

Trois dérivations

contiguës:Territoire inférieur

Arrêt cardiaque

Arrêt cardiaque

Mortalit e importante

E quipement de de fibrillation et compe tences BLS

Coronarographie primaire si ECG e vocateur d’un STEMI

Coronarographie dans les 2 heures si suspicion d’IDM

Rapide e valuation du patient aux urgences ou USIC

◦ e liminer une cause non coronarienne

◦ e chocardiographie

Délai de prise en charge

A partir du premier contact médical •- 10 minutes pour le diagnostic •- A partir du diagnostic ECG, décision du type de reperfusion en fonction des délais (120 min jusque réouverture)•- En cas de décision de fibrinolyse, a réaliser dans les 10 minutes

Thérapie de reperfusion

Pour tous les patients avec symptômes < 12h et sus décalage

ST

Coronarographie primaire = technique de choix

Supérieure a la fibrinolyse pour un même délai de traitement

Quelle limite pour choisir coronarographie plutôt que

fibrinolyse

Temps entre diagnostic de STEMI et reperfusion par PCI :

120 min

Prise en charge pré hospitalière

Présentations atypiques révisées

◦ - BBG ou BBDt, de novo ou non relève de la même prise

en charge en urgence en cas de suspicion d’IDM

◦ - Electro-entrainement ventriculaire

◦ - Infarctus postérieur : sous-de calage ST V1-V3

◦ - Ischémie due a une occlusion du TC ou multi vaisseaux:

sous-de calage du ST >8 dérivations associe a un sus-

décalage du ST en aVR

THROMBOLYSE OU

ANGIOPLASTIE

D’ apre s les recommandations ESC, en cas de syndrome

coronaire avec sus-de calage du segment ST:

Le traitement par thrombolyse doit être ◦ réalisé dans

les 10 minutes du diagnostic de l’infarctus, même en

dehors d’un milieu hospitalier

Le traitement par thrombolyse doit être ◦ réalisé a

demi-dose chez les patients de >75 ans

Après succès de thrombolyse◦ , la coronarographie

peut être réalisée dés la 2e me heure et jusqu’a 24

heures après.

Coronarographie primaire

IRA = Infarct – Related Artery

Traitement artère responsable +++

Stent actif > stent nu > angioplastie ballon

Nouvelle coronarographie si persistance des symptômes

Plusieurs artères touchées chez 50% des patients

Revascularisation des autres lésions a considérer

Traitement anti thrombotique

Aspirine + inhibiteur P• 2Y12 + anticoagulant

Aspirine • 150 - 300 mg PO ou 75 – 250 mg IV

Administration inhibiteur P• 2Y12 de s que possible (Ia)

Prasugrel• 60 mg ou Ticagrelor 180 mg

Clopidogrel• 600 mg si contre indications

Plavix: clopidogrel

Après plus 15 ans de monopole, l'efficacité du CLOPIDOGREL est aujourd'hui remise en cause,

à la fois sur la notion de résistance individuelle à cette ◦molécule (1 patient sur 4),

sur sa rapidité d'action, ◦

son faible pouvoir d'inhibition plaquettaire et son manque ◦d'efficacité chez le patient diabétique.

Le CLOPIDOGREL reste indiqué

seulement en cas de CI au PRASUGREL (cf infra), ◦

ou si le choix de la méthode de reperfusion se porte vers ◦la thrombolyse,

à la posologie de ◦ 600 mg PO

< 75 ans : 2 cp de 300 mg PO si CI au PRASUGREL ou choix de la thrombolyse.

> 75 ans : 1 cp de 75 mg PO

Prasugrel (Efient)

Il s'agit d'une thiénopyridine inhibitrice des récepteurs P 2Y12 de la plaquette sanguine,

permettant d'obtenir 85% de métabolite actif à l'issu du premier passage hépatique, contre 15% de métabolite actif après deux passages hépatiques pour le CLOPIDOGREL.

Ainsi on obtient un effet d'inhibition plaquettaire égal à 50% en 30 mn avec le PRASUGREL, contre 1 heure 3O mn avec le CLOPIDOGREL.

Prasugrel

Par soucis de sécurité et de simplification, nous avons

établi une liste exhaustive de facteurs de haut risque hémorragique pouvant être limitative en fonction du contexte

Poids inférieur à ◦ 60 kg.

Age supérieur à ◦ 75 ans.

ATCD d'AVC◦ hémorragique ou ischémique.

ATCD de lésion du SNC. ◦

Traumatisme crânien récent. ◦

Altération de la fonction hépatique. ◦

Ulcère gastro◦ -duodénal évolutif.

Varices oesophagiennes connues. ◦

Intervention chirurgicale récente. ◦

Traitement par PLAVIX®, anticoagulants, AINS.◦

Prasugrel

Dose de charge : PO à la posologie de 60 mg (6 cp de 10mg)

En cas de contre indication (âge > 75 ans, poids < 60 kg, ATCD AVC/AIT),

une dose de charge de ◦ 600 mg (2 cp de 300 mg) de CLOPIDOGREL sera alors administrée chez le sujet moins de 75 ans ,

ou ◦ 1 cp à 75 mg chez le sujet de plus de 75 ans.

Si le patient est déjà traité par du CLOPIDOGREL, ou du

PRÉVISCAN®, le PRASUGREL est contre indiqué, et l'antithrombotique de choix est le CLOPIDOGREL.

Si la fibrinolyse est retenue comme méthode de reperfusion,

la dose de charge de 600 mg de CLOPIDOGREL reste la référence.

Ticagrélor (Brilique 90 mg)

Anti agrégant plaquettaire direct

Fait partie de la nouvelle classe dite des cyclopentyl -triazolo-

pyrimidines.

Molécule performante et d'avenir

Posologie de 180mg

Traitement anti thrombotique

Héparine non fractionnée : bolus 70 – 100 UI/kg

Enoxaparine 0,5 mg/kg

Bivalirudine : chez patients avec risque hémorragique élevé

ou thrombopénie induite a l’he parine (1a 2a)

COMPARAISON DES TRAITEMENTS

PRASUGREL (effient) Délai d’action : < 30 minPic : 4h.

Durée d’action : 7-10 jours (durée de

vie des plaquettes)

TICAGRELOR (brilique) Délai d’action : < 30 minPic : 2-4h

Durée d’action : 4 jours

PLAVIX Pic : 6h

Durée d’action : 7-10 jours (durée de

vie des plaquettes

Fibrinolyse

Début du traitement dès que possible (pré hospitalier)

Fibrinolytique spécifique = Tenecteplase

Dose adaptée au poids

Thérapie adjuvante

Aspirine ◦ 150 – 300 mg PO ou 75 – 250 mg IV

Clopidogrel ◦ 300 mg

Enoxaparine bolus ◦ 30 mg IV chez patients < 75 ans

Transfert rapide du patient vers centre de coronarographie

Anticoagulants: HNF

Indication: l'angioplastie est choisie comme méthode de

reperfusion,

HNF molécule de référence,

Posologie de 60 UI/kg pour le bolus initial par voie IV directe

(sans depasser 4 000 UI) avec une posologie d’entretien de

12 UI/kg/h (maximum 1 000 UI/h).

Anticoagulants: Enoxeparine: Lovenox

Anticoagulant retenu quelque soit la méthode de reperfusion

choisie

0,5 mg/kg=50 UI/kg IVD

CI :

TT par AVK, ◦

hémorragie active,◦

◦ ATCD AVC hémorragique,

NACO ◦ Aspégic® seul + antalgiques

Fibrinolyse, nouveautes

Limites de temps pour la

réouverture de l’artère coupable•- Dans les 12 premieres heures: Angioplastie ou Thrombolyse selon les délais/accessibilité avec une meilleure efficacité de la thrombolyse dans les 6premieres heures.

•- Dans les 12 a 48 heures: • - Classe IC: Angioplastie en cas de

symptomes, instabilit• é hémodynamique ou arythmie

• - Classe IIa B: Angioplastie chez les patients asymptomatiques stables

•- Apres 48 heures • - Classe IC: Angioplastie en cas de

symptomes, instabilit• é hémodynamique ou arythmie

• - Classe III si asymptomatiques

Prise en charge symptomatique

Prise en charge douleur

Morphine en titration IV◦

Anxiolytique ◦ (benzodiaze pine)

Oxygène indiquée en cas d’hypoxie

Effet de le te re hyperoxie

Echographie dans ST

Il faut le faire si le patient est instable

Il ne faut pas perdre de temps à faire des écho de routine qui

vont retarder l’angioplastie

Place de l’écho dans le suivi de l’infarctus

Choc cardiogénique

Il faut dés -occlure systématiquement un patient en choc

cardiogénique et si ce n’est pas possible il faut penser au

pontage

On peut fibrinolyser des patients en choc cardiogénique

L’ECMO dans le choc cardiogénique (peu de preuve)

Arrêt cardiaque (pas de

changement)Sus décalage de ST après ACR

Immédiatement en KT pour coronarographie ◦

Pas de sus décalage de ST (étude en cours)

Salle de KT◦

ou attendre ◦ 2h en réanimation pour rechercher d’autre

cause mais en absence de cause retrouvée il faut faire une

coronarographie

Accès radial aucune discussion•

Il faut utiliser des • stents actifs

La revascularisation doit être complète •

de l’IDM immediatement ou au cours

de l’hospitalisation

Pas de • thromboaspiration

La sortie precoce est importante•

Le traitement hypolipidemies est •

renforce

La duree du • ticagrelor à 36 mois

Il faut • stente quelque soit le flux de

l’artère

Cas 1

Homme 65 ans

ATCD:

IDM◦

HTA ◦

Hypercholestérolémie◦

Douleur thoracique retro sternale

constrictive avec irradiation bras gauche

Stable hémodynamiquement

EVA 9/10

ECG

ECG

Rythme régulier sinusal

Sus décalage de ST en antérieur(V 1 à V4)

et latéral haut D1 et AVL

Miroir en inférieur et postérieur

Diagnostic: SCA ST+

TraitementsVVP: sérum physiologique

Aspégic 250 mg IV:

Flacon de ◦ 1g

Diluer dans une seringue de ◦ 10cc

Vider la seringue et laisser ◦ 2,5ml (soit 250mg)

HBPM (Lovenox): ◦ 0,5 mg/kg IVD

Traitements

Prasugrel 60 mg

PO◦

◦ 6cp de 10mg

Titration de morphine

Prendre ◦ 1amp de morphine (10mg dans 1ml)

Diluer dans une seringue de ◦ 10cc (1mg par

cc)

Titrer ◦ 3mg par 3mg si EVA>7

Traitements

Patch d’Emla sur les 2 poignets

Coronarographie: dilatée et stenté sur

IVA

TC: Tronc commun

IVA: artère interventriculaire anterieure

CX: artère circonflexe

CD: artère coronaire droite

S: Stent

CX

IVA

CD

TC

Coronarographie

CX

IVA

TC

CD

Territoires de l’infarctus

TERRITOIRE DERIVATIONS MIRROIR ARTERES

Antérieur étendu D1, AVL, V1-V6 DII, DIII, AVF IVA

Antéro-septal V1-V3 DII, DIII, AVF IVA

Apical V3-V4 IVA distal

Antéro-septo-apical V1-V4 IVA

Latéral haut D1, AVL DIII, AVF

Latéral étendu DI, AVL, V6-V7 DIII, AVF, V1-V3

Latéral basal V6, V7 V1-V2 Circonflexe, ou marginale,

ou diagonale

Inférieur DII, DIII, AVF V1-V3 CDt, ou marginale, ou

diagonale

Postéro-basal V7-V9, DII, DIII,

AVF

V1-V4 CDt ou marginale

Traitement systématique du SCA ST+

Aspirine +++ : 250 mg IV

Clopidogrel : dose de charge 600 voire 900 mg

OU

Prasugrel: 60mgOU

Ticagrelor: 180mg

Héparine : HBPM IV

Cas 2

Homme 65 ans

ATCD: DID, hypercholestérolémie,

surpoids, leucémie en rémission.

Introduction du neurontin depuis 3 jours

Vomissements

Depuis 1h (16h40) présente une douleur

à type de brulure, au repos, avec

irradiation dans les 2 bras.

ECG: 17h30

ECG

Rythme régulier sinusal,

sus décalage de ST de DII, DIII, AVF,

miroir D 1, AVL et V2

Diagnostic SCA ST+

Traitement: 17h45

VVP

Aspégic 250 mg IV

HBPM (Lovenox) 0,5 mg/kg IVD

Prasugrel 60 mg

Perfalgan 1g

5 minutes plus tard disparition de la

douleur.

ECG: 18h

Coronarographie 18h15

Dilaté et stenté sur la coronaire droite

(délai de prise en charge <45min)

Evolution favorable

Cas 4

Un homme de 60ans appel pour douleur thoracique

A l’arrivée des pompiers: douleur thoracique

constrictive depuis 2h.

Appel du SMUR: ACR

NF: ◦ 0

MCE et ◦ 1 choc par DSA

RACS après ◦ 3 minutes de massage

LF: ◦ 5min

Reprise d’une consciences◦Malaise ACR ◦

ECG

Diagnostique et CAT

Diagnostique: TV sans pouls

CAT

MCE◦

Choc externe◦

Reprise d’un RACS et d’une conscience

adaptée

ECG

ECG

Sus décalage de ST V 2, V3, V4

Traitement

Aspégic 250mg

HBPM: 0,5 mg/kg IVD

Mise en place des patchs Combo

Coronarographie

Occlusion IVA dilatée et stenté◦

Cas clinique 5

Femme de 25 ans

Oppression thoracique

Tachycardie

ATCD de tachycardie

ECG

Interprétation ECG et CAT

ECG: tachycardie supraventriculaire

CAT

Manœuvres vagales◦

Traitement: ◦KRENOSIN ( 6 mg/2 ml) = adénosine.

La dose de KRENOSIN est de 50 μg/kg pour la dose initiale qu’on peut augmenter ensuite (toutes les 2 minutes) jusqu’à une dose maximale de 250 μg/kg.

Les indications, le mode d’administration, les précautions

d’emploi et les indications sont les mêmes que pour la STRIADYNE

Tieldiem (inhibiteur calcique): 25mg (1amp)

Cas clinique 6

Homme de 75 ans

ATCD: arythmie

FDR CV: pas de tabac, surpoids

TTT: cordarone, digoxine,

Douleur medio thoracique constrictive

avec irradiation dans le cou depuis 6h du

matin

Arrivée du SMUR à 11h

ECG

ECG

Sous décalage de ST de V 2-V4

ECG post trinitrine

Amélioration clinique

Traitement

Aspégic 250mg

0,5 mg/kg IVD

Ticagrelor 180 mg

Perfalgan 1g

Oxygène 2l

Diagnostique

STEMI like

Orientation: USIC

Troponine: cycle négatif

Coranoragraphie: dilaté et stenté IVA

SCA ST-

SCA ST-

Tableau clinique variable

Ne pas passer à coté d’un SCA◦

Savoir stratifier pour décider du type de prise ◦en charge et de la rapidité d’intervention

Diagnostic et stratification du risque

Sur la clinique

Sur l’ECG

Sur la biologie

Sur l’écho

Savoir répéter l’interrogatoire, l’examen

clinique et l’ECG.

Examen clinique

Age, facteurs de risque

Antécédents coronariens

Caractéristiques de la douleur

Clinique

Répéter l’interrogatore

Evaluation du risque pour le SCA non

ST+: Timi Score Risk

Facteur de risque Points Mortalité à J14

Age>65ans 1 1 pt : 5%

>3 facteurs de risque coronaire 1 2 pts : 8%

Cardiopathie ischémique reconnue 1 3 pts : 13%

Prise d’aspirine au cours des 7

derniers jours

1 4 pts : 20%

Douleur angineuse récente 1 5 pts : 26%

Augmentation des enzymes 1 6 pts : 41%

Sous décalage de ST>0,5mm 1

Score (0 – 7)

Classification haut risque et très haut

risque (faible risque=tous les autres

patients)

Patient haut risque Patient à très haut risque

Patient coronarien connu avec des

douleurs sous traitement médical

Présence de douleurs thoracique

récidivantes et/ou modification du ST

sous traitement

Modification du segment ST Instabilité hémodynamique

Elévation du taux de troponine TV, FV

TIMI score élevé TIMI score très élevé

Diabétique avec douleurs thoracique

CONCLUSION

Les changements (ESC 2017)

Accès radial systématique

Stent actif systématique

PAS de Thromboaspiration

Revascularisation complète immédiate ou secondaire

Bivaluridine rétrogradé

HBPM augmente

Faire sortir rapidement les patients

Objectifs lipidiques stricts (LDL)

120 minutes mais 90 min

Pas différer de stents (faire en systématique même si artère ouverte)

Ticagrelor jusque 36 mois

Délai de prise en charge

A partir du premier contact médical •- 10 minutes pour le diagnostic •- A partir du diagnostic ECG, décision du type de reperfusion en fonction des délais (120 min jusque réouverture)•- En cas de décision de fibrinolyse, a réaliser dans les 10 minutes

Conclusion

Douleur thoracique d ’origine coronarienne :

SCA : difficile….◦

Le problème est double : diagnostiquer et

stratifier

Il vaut mieux transférer pour rien que de

laisser sortir un SCA

Cas litigieux: Discussion avec le

cardiologue