Coro et ACR Contre jnuc3 2014

Coro à gogo ?

Soyons sérieux !

Luc-‐Marie JOLY CHU de Rouen

JNUC 2014 Deauville

La mort subite a souvent une origine coronarienne ECG pré-hosp: valeur prédictive MEDIOCRE Angioplastie réussie = FACTEUR INDEPENDANT DE SURVIE

Étude prospective, 1994-1996 Tous ACEH récupérés sans cause extra-cardiaque évidente Coronaro immédiate quelque soit la clinique et l’ECG pré-hospitalier 48% avaient une occlusion coronaire récente 38% de survie (32/84) dont 30 patients sans séquelles neuro majeures

Spaulding C et coll. NEJM 1997

Si l’on coronarographiait tous les ACR :

Améliore-‐t-‐on le pronosMc des paMents ? (les études qui le montrent ne sont-‐elles pas biaisées ?) Combien de fois a-‐t-‐on été trompé par l’épidémiologie !

Si le résultat est néga<f, n’est-‐on pas passé à coté d’un autre Dg ?

Si le résultat est néga<f, n’a-‐t-‐on pas « nuit » au paMent ? Injec<on d’iode est-‐

elle jus<fiée ? Le pa<ent ne serait-‐il pas mieux au calme en réa ?

Ça coute cher => a-‐t-‐on une évalua<on économique du bénéfice (cout par année de vie gagnée en bonne santé)

Ca épuise les cardiologues … et oblige à donc à former un nombre important de coronarographistes => est-‐ce un bon placement en terme de santé publique ?

Diagramme en « forêt » Forest plot

Plat ventre CAST HypoT

December 2013

JAMA -‐ 2014

Invasive coronary treatment strategies for out-‐of-‐hospital cardiac arrest: a consensus statement from the European AssociaMon for Percutaneous Cardiovascular IntervenMons (EAPCI)/Stent for Life (SFL) groups (in press) Marko Noc1, MD; Jean Fajadet2, MD; Jens F. Lassen3, MD; Petr Kala4, MD; Philip MacCarthy5, MD; Goran K. Olivecrona6, MD; Stephan Windecker7, MD; Chris<an Spaulding8*, MD 1. Center for Intensive Internal Medicine, University Medical Center, Ljubljana, Slovenia; 2. Clinique Pasteur, Toulouse, France; 3. Department of Cardiology, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark; 4. Department of Internal Medicine and Cardiology, Masaryk University and University Hospital Brno, Brno, Czech Republic; 5. Department of Cardiology, King’s College Hospital, London, United Kingdom; 6. Department of Cardiology, Skane University Hospital, Lund, Sweden; 7. Clinic of Cardiology, Bern University Hospital, Bern, Switzerland; 8. Cardiology Department, European Hospital Georges Pompidou, Assistance Publique-‐ Hôpitaux de Paris, Paris Descartes University, Sudden Death Expert Center, Paris, France The references can be found in the online version of this paper at the following website: h\p://www.pcronline.com/eurointerven^on/72nd_issue/??

No RCT comparing cor

onary angiography v

s. no coronary angio

graphy

aier OHCA

Over 3600 pa<ents i

ncluded in registries

, heterogenity in pa<

ent selec<on

Many retrospec<ve sin

gle center studies !

Due to the lack of da

ta, an expert consen

sus is necessary

PostresuscitaMon ECG STEMI No STEMI

Immediate coronary angiography

„STEMI fast track“

„ER or ICU/CCU stop“

AddiMonal history Echocardiography

CT scan head/torax Laboratory values

Absence of an obvious non-‐

coronary cause, significant

comorbidiMes AND favorable cardiac arrest sebng

Absence of significant comorbidiMes AND

favorable cardiac arrest sebng

TIMING OF CORONARY ANGIOGRAPHY ?

Diagnosis

The ‘No ST-‐eleva<on’ group is very heterogenous

6 months audit at King’s

„CARDIAC ARREST“ PCI ?

Culprit lesion is clearly

idenMfied

Immediate PCI of culprit lesion only Non-‐culprit PCI only if paMent hemodynamically unstable

ObstrucMve CAD but culprit lesion not idenMfied (no ACS lesion)

COMATOSE

No immediate revascularizaMon if

paMent hemodynamically

stable

Consider revascularizaMon if

paMent hemodynamically

unstable

NonobstrucMve CAD/No CAD

Search for non cardiac cause of arrest

Consider coronary artery spasm if no

other cause

CONSCIOUS

Consider revascualrizaMon

PCI/CABG

Repeat CAG and perform tesMng for coronary spasm before discharge

Bro-‐Jeppesen et al, 2012

Incidence o

f coronary

disease 52

%

Incidence o

f coronary

disease 93

%

Pronos<c de l’arrêt cardiaque: évalua<on

Pronos<c de l’arrêt cardiaque: évalua<on

Witnessed vs. N

on-‐witnessed

OHCA

Dura<o

n of no-‐flow (

<10 min) and low-‐flo

w (<20 min)

First re

corded rythm

: VT/VF versus

asytolie

Age an

d pre-‐exis<ng

co-‐morbidi<es

•  STEMI vs non-‐STEMI

•  STEMI => Cat-‐Lab direct (si pronos<c “non-‐défavorable”)

•  Non-‐STEMI => “pe<t passage en réa” avant de décider si cat-‐Lab

•  Ne dilater-‐stenter que les “bonnes lésions”

En résumé

•  STEMI vs non-‐STEMI

•  STEMI => Cat-‐Lab direct (si pronos<c “non-‐défavorable”)

•  Non-‐STEMI => “pe<t passage en réa” avant de décider si cat-‐Lab

•  Ne dilater-‐stenter que les “bonnes lésions”

Algorithme consensuel

=> Le tester par RCT => avec étude cout-‐

bénéfice !

En résumé

Coro et ACR Contre jnuc3 2014

Health & Medicine

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