CAS DE GASTRO-ENTROLOGIE

Dre. Jessica Ezri Unit de gastroentrologie et hpatologie pdiatrique

DMCP CHUV 14 avril 2016

Mustofa

Adolescent de 15 ans originaire dEthiopie, en Suisse depuis 7 jours (centre de Vallorbe)

Long voyage, sans information prcise

Consultation aux urgences de lHpital dYverdon en raison dun caillot de sang dans un vomissement

Ne parle pas franais, ni anglais; anamnse avec une traductrice parlant lamahrique

Mustofa

Douleurs abdominales intermittentes depuis 3 ans: Crises de 3-4 jours avec douleurs crampiformes au niveau

du flanc droit, principalement lorsquil est jeun Douleurs pigastriques post-prandiales, ayant induit quelques

rveils nocturnes

Quelques pisodes dhmatmse depuis 1 an, dernier il y a 4 mois

Selles dures tous les 3-4 jours, sans diarrhe ni rectorragie. Pas de notion claire de mlna

Mustofa

Perte pondrale de 10 kg, mise sur le compte dun manque dapptit et du voyage dEthiopie en Suisse avec un manque de nourriture

En Ethiopie: bilan sanguin (?) et US abdominal normaux

Aucun traitement ,ni hospitalisation

Mustofa

Depuis 3 jours:

Nauses et vomissements (3x/j) Douleurs abdominales, principalement au niveau de lhmi-

abdomen droit Inapptence Dernire selle il y a 2 jours, sans diarrhe ni rectorragie ou mlna Pas dtat fbrile

Ce matin: Vomissement avec un caillot de sang frais

AF:

Pre connu pour des problmes digestifs ayant ncessit une endoscopie

Mustofa

Examen clinique

Poids 43.3 (

Diagnostic diffrentiel

Hmorragie digestive haute

Sang naso-pharyng dgluti, hmoptysie

Aliments rouges/colorants

Mnchausen by proxy

Sang maternel ingr (NN)

Hmorragie digestive haute

Nouveau-n 1 mois 2 ans Enfant/adolescent

Sang dgluti Gastrite ou ulcre de stress

Syndrome de Mallory-Weiss

Dficit en vitamine K Maladie de reflux Oesophagite, gastrite, ulcre (AINS, HP, )

Gastrite ou ulcre de stress

Syndrome de Mallory-Weiss

Maladie de reflux

Maladie de reflux Malformation vasculaire Varices oeso./gastriques

Malformation vasculaire Duplication Ingestion caustique ou corps tranger

Coagulopathie Varices oeso./gastriques Vasculite (Henoch-Schnlein)

Allergie aux prot. bovines

Webs gastriques/duodnaux

Maladie de Crohn

Obstruction intestinale Obstruction intestinale

Ulcre de Dieulafoy Hmobilie

Ensuite

Formule sanguine et coagulation normales (Hb 140 g/l)

CRP ngative

ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale, lipase dans la norme

Radiographies du thorax et de labdomen, US abdominal: normaux

Dans la soire, plusieurs vomissements avec traces de vieux sang

Episode dhmatmse importante (sang frais, 0-5-1 l) Reste hmodynamiquement stable Hb 115 g/l Remplissage et IPP iv, transfert au CHUV

Ensuite

Pas de rcidive des vomissements / hmatmse

Endoscopie aprs 48h:

Oesophage

Ensuite

Estomac

Bulbe duodnal

Ensuite

Biopsies: Oesophagite chronique en partie folliculaire, focalement

rosive Pangastrite chronique modre svre, sans activit

significative; prsence dHelicobacter pylori Duodnum: muqueuse antro-bulbaire avec inflammation

chronique rosive

Culture de selles: Taenia saginata Albendazole 10 mg/kg, dose unique

Diagnostics

Ulcre du bulbe duodnal Helicobacter pylori Parasitose intestinale Taenia saginata Probable sophagite de reflux

Nexium 40 mg 1x/j pendant 2 mois Amoxicilline 1 g 2x/j et metronidazole 500 mg 2x/j

pendant 2 semaines Endoscopie de contrle discuter Breath test pour contrler lradication dHP

Origine de la perte pondrale et douleurs abdominales?

Hmorragie digestive haute

HDH

Stable

Anamnse dtaille

Labo:

FSC, rti., crase, groupe Rh, ASAT, ALAT, GGT, PAL, bili, albumine, ure, cratinine

OGD selon DD

Instable

ABD, ranimation

Transfusion

OGD / exploration chirurgicale / angiographie

interventionnelle

Hmorragie digestive haute

Endoscopie : Examen de choix en cas dhmatmse Contre-indication : patient instable Pas de pansement gastrique lorsquune OGD est envisage !

Radiographie : Rle limit, utile dans la recherche de corps tranger, perforation ou obstruction intestinale

Ultrason abdominal : Hypertension portale, grosses malformations vasculaires

Angiographie : Alternative lendoscopie (diagnostic et traitement) Saignement dau moins 0.5 ml/min.

Scintigraphie au Tc 99m

Helicobacter pylori

Recommandations ESPGHAN / NASPGHAN 2011:

1. Linvestigation de symptmes gastro-intestinaux doit permettre de dterminer la cause sous-jacente de ces symptmes et pas uniquement la prsence d'infection H. pylori

2. Le dpistage systmatique de H. pylori nest pas recommand chez les enfants prsentant un tableau classique de douleurs abdominales fonctionnelles

3. Le dpistage H. pylori doit tre doit tre considr chez les enfants ayants des parents du 1e degr avec un cancer gastrique (ainsi que le traitement)

4. Le dpistage H. pylori doit tre considr chez les enfants avec une anmie ferriprive rfractaire au traitement (autres causes exclues)

5. Pas dvidence suffisante concernant le rle de H. pylori dans lOMA, IVRS, SIDS, allergie alimentaire, retard de croissance, PTI

Koletzko et al., JPGN 2011

Helicobacter pylori

6. Le diagnostic initial dinfection H pylori doit tre bas sur un examen histopathologique positif ainsi quun test respiratoire lure positif ou une

culture positive

7. Le test respiratoire l'ure est un test non invasif fiable utiliser pour dterminer si H. pylori a t radiqu

8. La dtection de l'antigne H. pylori dans les selles (ELISA) est un test non invasif fiable utiliser pour dterminer si H. pylori a t radiqu

9. Une srologie H. pylori dans le srum, l'urine ou la salive nest pas fiable pour une utilisation dans le cadre clinique.

10. Les tests de contrle dradication (test respiratoire, ag selles) peuvent se faire partir de 2 semaines aprs larrt de lIPP et 4 semaines aprs larrt des antibiotiques

Koletzko et al., JPGN 2011

Helicobacter pylori

11. Le traitement dH. pylori doit tre considr lors de sa dcouverte aux biopsies, en labsence dulcre

12. La stratgie test and treat nest pas recommande chez lenfant / adolescent

13. La surveillance des rsistances aux antibiotiques selon la rgion est recommande

14. Premire ligne de traitement: IPP + amoxicilline + clarithromycine ou metronidazole / thrapie squentielle / bismuth + amoxicilline + metronidazole

15. Un antibiogramme est recommand avant de dbuter un traitement antibiotique (haute rsistance la clarithromycine)

16. Traitement antibiotique de 7 14 jours ( couts, adhrence, effets secondaires)

17. Un contrle de lradication est recommand 4 8 semaines aprs la fin du traitement

Koletzko et al., JPGN 2011

Helicobacter pylori

Koletzko et al., JPGN 2011

Helicobacter pylori

Bactrie gram ng. qui infecte la muqueuse gastrique Vit exclusivement dans l'estomac humain Seule bactrie connue pouvant survivre dans un

environnement aussi acide

Responsable de 80 % des ulcres gastro-duodnaux

Chez beaucoup d'humains infects, la maladie reste

asymptomatique (trouve chez 50 % des humains)

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Helicobacter pylori

Dj prsent dans l'estomac d'environ la moiti des Homo sapiens il y a 58000 ans

Environ deux tiers de la population mondiale est infecte par cette bactrie

Le taux d'infection varie d'un pays l'autre : plus lev dans les pays du Tiers-Monde

Le taux d'infection est essentiellement en fonction des conditions d'hygine, ainsi que du degr d'utilisation des antibiotiques

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Macroscopie

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Microscopie

Silver staining

Transmission

Isole dans des selles, de la salive et sur des plaques dentaires la transmission est possible par ingestion d'aliments ou d'eau contamins par les selles par voie gastro-orale

Infection persiste durant toute la vie (sans AB)

Le systme immunitaire humain nest pas capable d'radiquer cette bactrie

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Symptmes

L'infection est le plus souvent asymptomatique (70 80 % des cas)

Non-spcifiques ou induits par une autre pathologie associe

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Diagnostic

Par mise en culture de tissus supposs contamins par le micro-organisme Un test lurase peut tre fait directement

Breath test par ingestion dure marque au carbone 13

Par recherche des antignes bactriens dans les selles

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Maladies lies cette affection

Dyspepsie non ulcreuse Ulcre gastrique et/ou duodnal Gastrite chronique Mtaplasie intestinale traduisant un stade pr-cancreux Cancer (adnocarcinome de lestomac et lymphome de

MALT gastrique) Malabsorption de la vitamine B12 Gastrite atrophique entranant une hypochlorydrie voire

une achlorhydrie Maladie de Parkinson

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Proposition selon guidelines

Traitement: Trithrapie: IPP + amoxicilline + clarithromycine ou mtronidazole

Quadrithrapie: IPP + amoxicilline + clarithromycine ou mtronidazole

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