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Douleur et nouveautés analgésiques Yvon Beauchamp M.D., C.C.F.P. Clinique anti-douleur Service de soins palliatifs Hôpital Sacré-Cœur de Montréal Professeur-adjoint de clinique Département de médecine familiale et d’urgence

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Douleur et nouveautés analgésiques

Yvon Beauchamp M.D., C.C.F.P.Clinique anti-douleur Service de soins palliatifsHôpital Sacré-Cœur de Montréal

Professeur-adjoint de cliniqueDépartement de médecine familiale et d’urgenceUniversité de Montréal

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Divulgation de conflits d’intérêts : Divulgation de conflits d’intérêts : Conférences commanditées par Conférences commanditées par

des entreprisesdes entreprisesNom du conférencier: Dr Yvon Beauchamp M.D., C.C.F.P.Titre du programme : La douleur

DIVULGATION FINANCIÈREConférencier pour : Purdue PharmaJenssen-ortho, Valeant, Pfizer, Wyett, Palladin, Bayer.

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Évaluativo-cognitive

Sensori-discriminative

Affectivo- motivationnelle

La Neuromatrice: d’hier à aujourd’huiPerception de la douleur, neuro-signatures et sytèmes d’action

Afférences phasiques venant du cerveau (attention, anxiété, attente )

Modulation inhibitrice neurale intrinsèque

Afférences visuelles, auditives et des autres sens

Afférences somatiques toniques ( points gâchettes, déformations )

Afférences viscérales

Afférences cutanées phasiques Modulation du SNA

Modulation du Système Immunitaire-Cytokines

Modulation opioïde

Modulation du Système endocrinien

Afférences toniques venant du cerveau ( apprentissage culturel, expériences antérieures, les variables de la personnalité )

D’après R. Melzack 1999

Douleur et Analgésie 11/04/23

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Douleur et Analgésie

Les chemins de la douleur

Transduction et nocicepteurs

Transmission modulation segmentaire

Modulation

Perception modulation

Réactions végétatives

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Douleur et Analgésie

11/04/23

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Contrôles descendants issus du tronc cérébral

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µ 5ht

mor

phine

N-A

dré

naline

séro

toni

nen.k.

nmda

PKC

C fos

Prostaglandines

Oxyde nitrique

HyperpathieHyperalgesieNMDA amplifie

et auto-entretient la douleur

CIDN Second neurone

µ

N-A

(Portillon- Gate control)

Douleur et Analgésie

Sensibilisation centraleDans la moëlle épinière

Fibre C Fibre AδDouleur aiguë et chronique

Canal calcique

Calcium

Glutamate

Subst. P

1

3

2

55

6

74

Lésion

8

Fibre sensitive AβEn temps normal, bloque la douleur

GABA

NMDA

7

9

5

Na Na N

a Na

K K K

K

5

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Classification de la douleur

NEUROPATHIQUE

MIXTE

SomatiqueNOCICEPTIVE

(inflammatoire)

Superficielle

Viscérale

Profonde

Centrale

Périphérique

Autre

Ashby MA et al., 1992; Nicholson B, 2006; Ballantyne JC, 2003.

Définir

11/04/23 Douleur et Analgésie

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Neuropathique ou nociceptive?Clés pour établir un « diagnostic de douleur »

Douleur neuropathique Douleur directement attribuable à une lésion ou à un dysfonctionnement des systèmes somatosensoriel ou nerveux

Douleur nociceptive Douleur décelée soit dans les tissus mous ou dans les organes par des nerfs sensoriels appelés nocicepteurs

Merskey H et Bogduk N, 2004.

Persistante ou intermittente, fulgurante, brûlante, picotements et/ou lancinante

Souvent mal localisée, peut irradier

Sourde, continue, pesante → vive, pulsatile, cuisante

Bien localiséePlus diffuse si provient de structures

profondes ou des viscèresHabituellement associée à une lésion

tissulaire réelle ou possible

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Les nombreuses définitions de la douleur chronique

Boulanger A, 2007; Merskey H et Bogduk N, 2004.

• Douleur persistant au-delà de la période normale de guérison d'une maladie précise ou d'une blessure?

• Douleur nuisant aux AVQ* et à la qualité de vie?

• Douleur durant 2 semaines ou plus?

• Douleur durant 3 mois ou plus?• Douleur durant 6 mois ou plus?

Comment définissez-vous la

douleur chronique?

*AVQ : activités de la vie quotidienne

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« … douleur installée depuis au moins 6 mois ou persistant depuis plus longtemps que la période prévue pour la cicatrisation

des tissus ou la résolution du processus morbide sous-jacent. »

Cette définition a-t-elle un intérêt pratique?

La durée de la douleur est-elle propice à l’obtention de résultats

favorables pour le patient?

Définition de la douleur chronique selon la Société canadienne pour le traitement de la douleur

Jovey RD et al., 2002.

Définir

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Troubles associés à la douleur chronique nociceptive

• Endométriose• Syndrome du côlon

irritable ?? Fibromyalgie ??

• Douleur vésicale (p. ex., cystite)

• Douleur prostatique

• Arthrite (p. ex., arthrose)

• Dorsalgie (non associée à une lésion nerveuse)

• Douleur pelvienne (par instabilité articulaire)

• Céphalées (p. ex. de tension)

Joshi SK et al., 2000; Jovey RD, 2008.

Définir

Somatique Viscérale

Quels sont les troubles couramment associés à la douleur chronique

nociceptive?

11/04/23 Douleur et Analgésie

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intenselégère modérée

Définir la douleur d'intensité modérée

Comment définit-on la douleur modérée?

Selon Larousse ?

Définir

Éloignée de tout excès

Qui est peu importante

Force très grande dépassant la moyenne

11/04/23 Douleur et Analgésie

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Mesurer l'intensité de la douleur

Quels éléments devrait-on évaluer en présence de

douleur chronique modérée?

• Une telle mesure devrait permettre de mieux comprendre l'écart entre l'état actuel du patient et les objectifs du traitement de la douleur– Intensité et répercussions de la douleur– Gravité et répercussions des incapacités (sur la

qualité de vie)

Mesurer

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Existe-t-il d'autres façons d'évaluer si la douleur

ressentie par le patient est bien d'intensité modérée?

Définir

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Échelles d'évaluation de la douleur

Williamson A et Hoggart B, 2005.

Aucune douleur

Douleur la plus intense qu’on puisse

imaginer

Échelle visuelle analogique de 10 cm

Aucune douleur

Douleur insupportable

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Échelle numérique d'évaluation de la douleur, de 0 à 10

Aucune douleur

Douleur légère

Douleur modérée

Douleur intense

Douleur très

intense

La pire douleur possible

Échelle descriptive simple de mesure de l'intensité de la douleur

Mesurer

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Enquête européenne sur la douleur chronique Répercussions de la douleur sur les activités quotidiennes

ActivitéCapacité réduite

(%)

Ne peut plus (%)

Dormir (n = 4794) 56 9Faire de l'exercice (n = 4615) 50 23Soulever des objets (n = 4784) 49 23Faire des tâches ménagères (n = 4658) 42 12Marcher (n = 4822) 40 7Assister à des activités sociales (n = 4675) 34 14Avoir un emploi à l'extérieur de la maison (n = 4228) 29 32Maintenir un mode de vie autonome (n = 4780) 24 6Avoir des rapports sexuels (n = 3708) 24 19Conduire (n = 3874) 24 23Entretenir des rapports avec la famille et les amis (n = 4786) 22 5

Breivik H et al., 2006.

Définir

11/04/23 Douleur et Analgésie

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21

13

16

19

0 5 10 15 20 25

Enquête européenne sur la douleur chronique Effets de la douleur chronique sur l'emploi et la dépression

Changement des responsabilités au travail (n = 4336)

Perte d'emploi (n = 4336)

Changé complètement de travail (n = 4272)

Diagnostic de dépression (n = 4808)

Répondants (%)

La douleur chronique change la situation d'emploi et mène à la dépression.

Breivik H et al., 2006.

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Résumé – Répercussions de la douleur chronique

• La douleur chronique...– est un problème répandu dans le monde;– augmente avec l'âge;– a d'importantes conséquences médicales, sociales et

économiques sur la société.

• Les deux tiers des patients et des médecins s'accordent pour dire que le traitement de la douleur est inadéquat.

• Parmi les patients atteints de douleur chronique, 49,7 % rapportent une douleur d'intensité modérée.

Moulin DE et al., 2002; Boulanger A et al., 2007.

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La boîte à outils de l’analgésieAnalyser

Non-opiacés

Acétaminophène, AAS, coxibs, AINS

Opiacés Système transdermique de Buprénorphine, Codéine, Système transdermique de Fentanyl, Hydromorphone, Morphine, Oxycodone, Tramadol, BEMA-Fentanyl,

Pour plusieurs agents, on peut choisir entre une présentation à libération immédiate (IR) et une présentation à libération contrôlée (CR) ou à libération rapide (RR) et à action courte

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Fentanyl-OnsolisFentanyl-OnsolisHydromorphoneHydromorphone

Méthadone Morphine 24HMéthadone Morphine 24HOxycodoneOxycodone

(+/- adjuvants)

Fentanyl-OnsolisFentanyl-OnsolisHydromorphoneHydromorphone

Méthadone Morphine 24HMéthadone Morphine 24HOxycodoneOxycodone

(+/- adjuvants)AcétaminophèneAcétaminophène

AASAASAINS/COXIBAINS/COXIB

(+/- adjuvants)

AcétaminophèneAcétaminophèneAASAAS

AINS/COXIBAINS/COXIB(+/- adjuvants)

CodéineCodéineOxycodone/acét.Oxycodone/acét.

TramadolTramadolBuprénorphineBuprénorphine

TarginTargin(+/- adjuvants)

CodéineCodéineOxycodone/acét.Oxycodone/acét.

TramadolTramadolBuprénorphineBuprénorphine

TarginTargin(+/- adjuvants)

Échelle analgésique modifiée de l’OMS

Intensification de la douleur

Intensification de la douleur

Adaptation de « The WHO 3 Step Analgesic Ladder », Cancer Pain Relief, 2e édition, Organisation mondiale de la Santé.11/04/23 Douleur et Analgésie

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Des opioides sur le marché

Douleur et Analgésie

MorphineSirop de Morphine (1-10-50 mg/ml)

Statex 5-10-25-50 q 4 H

MS-Contin q 12 H 15-30-60-100-200

M-Eslon q 12 H 10-15-30-60-100-200

Kadian q 24 H 10-20-50-100

Hydromorphone Comprimés réguliers 1-2-4-8

Suppositoires 3

Hydromorph Contin q 12 H 3-6-12-18-24-30

XL q 24 H

Oxycodone Percocet (tylenol+5 mg)

Oxycodone régulier 5-10

Oxycontin 5- 10-20-40-80

Oxy-Ir 5-20-20

Suppositoires 10-20

Targin: oxy+narcan

Fentanyl µg / H / 3 jrsTimbres 12.5-25-50-75-100

Codéine

Méthadone

Tramadol

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Buprénorpine mg/Jr q 7 Jrs Timbres 5-10-20 mg

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Obstacles à la prescription d'opiacésPeur de causer une dépendancePeur de causer une dépendance

Peur d'attirer les toxicomanesPeur d'attirer les toxicomanes

Peur des autorités de réglementationPeur des autorités de réglementation

Mauvaise compréhension de l'efficacité des opiacésMauvaise compréhension de l'efficacité des opiacés

Peur de l'apparition d'une tolérancePeur de l'apparition d'une tolérance

Peur du programme de surveillance des ordonnancesPeur du programme de surveillance des ordonnances

Questions sur les coûts et le remboursementQuestions sur les coûts et le remboursement

Restrictions imposées par la liste de médicaments provinciale

Restrictions imposées par la liste de médicaments provinciale

Manque de connaissances sur les effets indésirablesManque de connaissances sur les effets indésirables

Manque de connaissances sur les effets du sevrageManque de connaissances sur les effets du sevrage

Peur

Manque de connaissances

Coût

Boulanger A, 2007; Pellino TA et al., 2006.

Quels obstacles empêchent souvent les médecins de prescrire des opiacés?

Analyser

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Outil du risque opiacé

1. Antécédents familiaux de consommation abusive ou de toxicomanie

2. Antécédents personnels de consommation abusive ou de toxicomanie

3. Personnes âgées de 16 à 45 ans4. Antécédents d'abus sexuel avant

l'adolescence5. Trouble psychologique

0-3 = FAIBLE 4-7 = MODÉRÉ > 7 = ÉLEVÉ

Webster LR et Webster RM, 2005.

Mesurer

11/04/23 Douleur et Analgésie

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Webster LR et Webster RM, 2005.

Mesurer

Publié avec la permission de Lynn R. Webster, MD.

On peut placer le patient dans 1 des 3 catégories de risque opiacé selon son score total.

11/04/23 Douleur et Analgésie

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Système transdermique de Buprénorphine

Indication– traitement des douleurs persistantes d'intensité modérée chez les

adultes nécessitant une analgésie opiacée continue de longue durée

Caractéristiques du système transdermique :– Durée d'administration de la dose : 7 jours– En général, on conseille d’attendre 7 jours entre les ajustements

posologiques; en outre, la dose ne doit pas être augmentée avant 3 jours.

– Il faut attendre au moins 3 semaines avant de réutiliser une zone d’application.

– On conseille de ne pas appliquer plus de 2 timbres en même temps.

Monographie du système transdermique de buprénorphine, février 2010.

Analyser

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† Lors d'une étude sur la liaison à des récepteurs humains recombinants, la buprénorphine avait une constante d’équilibre (K1) de 1,33 nM pour le récepteur μ vs la valeur de 230 nM publiée pour la K1 de la morphine, ce qui indique une puissance relative plus de

100 fois supérieure.

Buprénorphine• Analgésique opiacé semi-synthétique• Forte affinité pour le récepteur opioïde

mu (μ) et lente dissociation de ce récepteur†. CYP 450 3A4 Agoniste partiel R-µ

Monographie du système transdermique de buprénorphine, février 2010; monographie de l’association de buprénorphine et de naloxone, mai 2007.

Présentation Système transdermique (timbre changé aux 7 jours)

Comprimé sublingual (buprénorphine et naloxone)

Teneurs offertes 5, 10, 20 µg/h 2 mg et 0,5 mg8 mg et 2 mg

Indiquée dans la douleur persistante modérée

Oui Non

Peut commencer à la dose la plus faible chez le patient n’ayant jamais pris d’opiacé

Oui Non

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Effets indésirables – Système transdermique de buprénorphine

Effet indésirable Système transdermique de

buprénorphine, % de patients

(n = 392)

Placebo, % de patients (n = 261)

Constipation 13,5 5,4

Nausées 22,7 7,7

Vomissements 11,2 1,5

Prurit à l’endroit d’application 15,1 11,9

Érythème à l’endroit d’application 7,1 1,5

Étourdissements 16,3 7,7

Céphalées 16,1 11,5

Somnolence 13,5 4,6

Sécheresse buccale 7,1 1,5

Fatigue 5,1 1,1

Monographie du système transdermique de buprénorphine, février 2010.

Analyser

11/04/23 Douleur et Analgésie

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Système transdermique de buprénorphine vs, tramadol SR

• Objectif– Démontrer la non-infériorité du système transdermique de

buprénorphine par rapport au tramadol à libération lente

• Plan d'étude– Essai clinique multicentrique contrôlé et ouvert, avec répartition aléatoire

et groupes parallèles

• Paramètre d’efficacité principal – Échelle visuelle analogique de 11 points (BS-11*)

• Paramètres d'efficacité secondaires– Médicament de secours, trouble du sommeil, évaluation globale par le

sujet et l'investigateur, préférence du patient

• Variable exploratoire de l'efficacité– Indice WOMAC sur l'arthrose

Karlsson M et Berggren A-C, 2009.

*BS-11 : Box Scale 11

Analyser

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Système transdermique de buprénorphine vs tramadol SR –

Variation du score BS-11 moyen au cours de l'étude

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Début de l'étude

Jour 4 Jour 14 Jour 28 Jour 42 Jour 56 Jour 84

Tramadol (n=41)Buprenorphine TDS (n=49)

Var

iatio

n du

sco

re B

S-1

1 m

oyen

Population analysée selon le protocole (ASP)

Karlsson M et Berggren A-C, 2009.

Visite

6,39

3,80

3,50

6,07

-2,59

-2,57

Analyser

11/04/23 Douleur et Analgésie

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Système transdermique de buprénorphine vs tramadol SR –

Autres résultats

• L’emploi du médicament de secours était comparable dans les 2 groupes de traitement.

• Les traitements ont tous deux réduit le nombre de nuits avec réveil provoqué par la douleur.

• La qualité du sommeil a été améliorée d’au moins 1 catégorie chez un pourcentage plus élevé de patients du groupe buprénorphine (système transdermique) (71 %) que du groupe tramadol (comprimé) (63 %) (population ASP).

• Les 2 groupes ont obtenu des améliorations importantes pour l’indice WOMAC sur l’arthrose (vs valeurs initiales).

Karlsson M et Berggren A-C, 2009.

Analyser

ASP : analyse selon le protocole

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Fentanyl• Analgésique synthétique agissant

principalement sur les récepteurs opioïdes de type μ

Monographie du système transdermique de fentanyl, janv. 2010; monographie du citrate de fentanyl injectable, mars 2006.

Fentanyl

DisponibilitéPrésentation Injectable

(sous forme de citrate de fentanyl)

Système transdermique (timbre de 72 h)

Teneurs offertes 50 μg/mL Timbres de 12, 25, 50, 75 et 100 μg/h

Indiqué dans la douleur chronique modérée ou intense

Non Oui

Peut commencer à la dose la plus faible chez le patient n’ayant jamais pris d’opiacé

Oui (comme allié. à l’anesthésie)

Non

Analyser

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Système transdermique de Fentanyl

Indication– Traitement de la douleur chronique persistante modérée à intense

mal maîtrisée par d’autres moyens, comme les opiacés d’association ou à action brève, et seulement chez les patients qui :

• nécessitent une analgésie continue aux opiacés en tout temps pendant une période prolongée;

• reçoivent déjà un traitement aux opiacés à une dose quotidienne totale d’au moins 60 mg par jour d’équivalent morphine.

Caractéristiques du système transdermique– Durée d'administration de la dose : 3 jours– Les ajustements posologiques ne doivent pas être effectués plus

souvent qu'aux 6 jours, c’est-à-dire pas avant d’avoir utilisé 2 timbres*.

Monographie du système transdermique de fentanyl, janvier 2010.

* à l’exception de la première dose qui peut être réglée au bout de 3 jours

Analyser

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Morphine• Analgésique opiacé d’origine naturelleDisponibilité

– sous forme de sulfate ou de chlorhydrate– sirops, comprimés, capsules, suppositoires et

préparations injectables de teneurs diverses– présentations à libération immédiate et à

libération contrôlée (voie orale)

Indications– soulagement de la douleur intense– présentations à libération contrôlée ou

prolongée : soulagement de la douleur intense nécessitant l’usage prolongé d’un analgésique opiacé

Base de données sur les produits pharmaceutiques de Santé Canada, consultée en février 2010; monographie du sulfate de morphine à libération lente, août 2009; monographie du chlorhydrate de morphine, janvier 2006.

Morphine

Analyser

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Hydromorphone

Base de données sur les produits pharmaceutiques de Santé Canada, consultée en février 2010; monographie du chlorhydrate d’hydromorphone à libération immédiate, août 2008; monographie du chlorhydrate d’hydromorphone à libération contrôlée (capsules), août 2009.

• Analgésique opiacé semi-synthétiqueDisponibilité – sous forme de chlorhydrate– liquide ou sirop pour l’administration orale,

comprimés, capsules, suppositoires et préparations injectables de teneurs diverses

– présentations à libération immédiate et à libération contrôlée (voie orale)

Indications– soulagement de la douleur (modérée ou) intense;

certaines préparations sont destinées au soulagement de la douleur postopératoire

– présentation à libération contrôlée : soulagement de la douleur chronique intense nécessitant l’usage prolongé d’un opiacé à prise orale

Hydromorphone

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Méthadone

Monographie des comprimés de chlorhydrate de méthadone, mars 2009.

Méthadone• Analgésique opiacé de synthèse• Seul le médecin qui bénéficie d’une

exemption de Santé Canada peut fournir ou prescrire ce produit, tant pour le soulagement de la douleur que pour la réduction des symptômes de sevrage.

Disponibilité – sous forme de chlorhydrate– sous forme de solutions orales et de comprimés de

diverses teneursIndication

– indiquée pour le soulagement de la douleur intense

• ne pas administrer aux patients n’ayant jamais pris d’opiacés

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Comment choisir un opiacéCritères de sélection

Profils d'efficacité et d'effets indésirables passés et actuels des opiacés à courte durée d'action

Commodité et probabilité d'observance thérapeutique

Coût (remboursement par un régime d'assurance médicaments ou capacité de payer)

Préférence du patient

Antécédents d'abus, de mésusage ou de détournement (dépistage)

Troubles de santé concomitants nécessitant un réglage de la posologie ou un intervalle entre les doses de certains opiacés (p. ex., morphine ou codéine en cas d'insuffisance rénale)

Voie orale compromise

Confirmation de l'efficacité de la molécule contre diverses caractéristiques de la douleur

Chou R et al., 2009; Gardiner-Nix, Wisconsin Medical Journal, 2004 ; Jovey RD et al., 2002.

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Adjuvants

• Agents dont l’indication principale* n’est pas la douleur, mais qui ont montré un effet analgésique dans certains scénarios de douleur†

– Synonyme de « co-analgésique », de « modulateur de la douleur »

– Dans la plupart des cas, l’emploi des adjuvants pour le traitement de la douleur est « hors indications ».

* Les gabapentanoïdes, en tant que classe, sont considérés comme des anticonvulsivants. Malgré ce fait, la prégabaline est considérée comme un analgésique. †Douleur neuropathique principalement

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Conclusion

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