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DOSSIER DE PRESSE

Voyage au cœur des réseaux d’imagerie médicale

Service de presse et de communication : MHC Communication

Marie-Hélène Coste / Véronique Simon 38 avenue Jean Jaurès - 94110 Arcueil

Tél. : 01 49 12 03 40 - Fax : 01 49 12 92 19 : mhc@mhccom.eu

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Le partage des images médicales à l’ère du numérique

La révolution numérique est en marche et investit les hôpitaux. Consultation simultanée d’images radiologiques, diagnostic assisté par ordinateur, suivi des patients, dossier médical en ligne… le numérique est en train de révolutionner l’univers de la santé et ses possibilités sont immenses. Outre les progrès technologiques considérables qu’il engendre en matière de prévention et de soins, le numérique représente un formidable outil de gestion des coûts financiers. En 2008, les dépenses de santé représentaient 11 % du PIB (1) en France, une part qui a presque doublé depuis 1970, faisant de la maîtrise des coûts de santé un enjeu majeur. Prévention accrue, meilleur suivi médical du patient, réduction des coûts… les nouvelles technologies permettent, au-delà de la modernisation, une amélioration de la qualité des soins et une meilleure circulation de l’information au service du patient qu’elle met au cœur des échanges.

De tous les domaines de la santé concernés par les progrès technologiques, l’imagerie médicale est certainement celui qui connaît, avec l’avènement de la 3D et de la modélisation, les évolutions technologiques les plus fulgurantes. Mais ces évolutions créent de nouveaux besoins liés à l’augmentation de la production d’images dont il faut faciliter l’archivage et la circulation, au même titre que la lecture et l’analyse.

Pivot des progrès à venir, le numérique est déjà au cœur des activités du monde hospitalier et du secteur libéral. Les hôpitaux s’informatisent et la radiologie numérique se substitue à la radiologie analogique. La cancérologie, la cardiologie ou encore la neurologie, sans parler des autres spécialités médicales, ne peuvent s’envisager aujourd’hui sans informatisation.

Mais le point nouveau et la clé de voûte du système d’informatisation, est la mise en place et le déploiement de systèmes d’information, d’échange, d’archivage et de partage de données numérisées, et en particulier d’images, au sein des établissements hospitaliers. Ces systèmes appelés PACS (Picture Archiving and Communication System) pour les images ou RIS (Radiology Information System) pour les autres données, encore peu nombreux il y a quelques années, commencent à se développer, bien qu’ils soient encore loin d’être en nombre suffisant. La France encore à la traîne des pays Européens en 2008, selon un rapport d’Imagerie Santé Avenir (2), comble petit à petit son retard sous l’impulsion du plan Hôpital 2012, qui prévoit de développer les systèmes d’information hospitaliers dans une logique de regroupement et de mutualisation.

Beaucoup de chemin reste à parcourir pour généraliser les PACS et les mutualiser au niveau régional et national, mais plus personne ne conteste aujourd’hui l’intérêt de supprimer les vieux clichés d’antan.

« Voyage au cœur des réseaux d’imagerie » vous invite à découvrir, à travers l’exemple de l’Institut Curie, les réseaux de partage d’images numériques, leurs avantages pour les établissements de santé et les patients et leurs enjeux.

(1) Source : Eco-Santé France 2009, d'après les Comptes nationaux de la santé, Drees (2) Réseaux d’imagerie médicale et système d’information au service du patient

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Présentation et définitions techniques1

Les systèmes d’information médicale

Les systèmes d’information médicale ont pour objectif de regrouper toutes les données concernant le patient pour permettre leur échange et leur communication et interconnecter les différents professionnels impliqués dans la prise en charge et le suivi du patient.

En France, les systèmes d’information concernent encore, pour une majorité des structures, la gestion financière. Toutefois, les systèmes d’information médicale, longtemps absents du monde médical faute de pratique informatique et de volonté politique, commencent à se développer. Tout le monde s’accorde, en effet, aujourd’hui, sur la nécessité de mettre en place des systèmes d’information médicale intégrés, construits autour d’un « dossier patient clinique» qui assure l’archivage, l’échange, le partage et la traçabilité de l’ensemble des données de santé.

Ce développement représente la condition et l’outil indispensables à la bonne utilisation de l’offre de soins et à la qualité des soins. Dans ce cadre, l’imagerie médicale qui constitue dans les faits la discipline, la technologie et le plateau technique autour desquels se créent les systèmes d’information intra ou inter établissements, joue un rôle prépondérant et devient un élément important et structurant de ces systèmes d’information.

L’imagerie médicale, au cœur de la pratique de santé

L’imagerie médicale est le domaine qui a le plus contribué au progrès médical depuis 20 ans, s’imposant comme un pivot du développement futur de la médecine. D’année en année, la proportion d’images médicales obtenues sous forme numérique croit considérablement et constitue la base du diagnostic clinique.

L’imagerie intervient à tous les niveaux du processus de soin : dépistage, diagnostic, bilan pré-thérapeutique, aide à la décision, planification et orientation des traitements et suivi de l’efficacité de certains traitements et du pronostic.

Son usage optimise la prévention, l’accompagnement et le suivi d’un nombre croissant de pathologies. Par exemple :

En cancérologie, l’IRM corps entier et le TEP sont les examens clés du diagnostic, du bilan d’extension pré-thérapeutique et du suivi de la recherche de récidive dans la plupart des cancers.

Pour les pathologies vasculaires et cardiovasculaires, les scanners et l’IRM cardiaque font référence.

En neurologie : l’IRM est nécessaire pour de nombreuses pathologies, notamment pour la maladie d’Alzheimer.

Dans la prise en charge des urgences, un plateau d’urgence ne peut accueillir des patients sans un accès privilégié et dédié au scanner.

1 Source : Rapport Imagerie Santé Avenir « Réseaux d’imagerie médicale et systèmes de santé au service du patient », mars 2008.

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Comme le souligne le Pr. Patrice Taourel, chef du service radiologie de l’hôpital Lapeyronie, Montpellier, « les indications de la chirurgie ouverte ont diminué car les chirurgiens n’opèrent plus « pour voir » et car la radiologie interventionnelle s’est substituée dans certains domaines à la chirurgie. »

Les progrès technologiques en matière d’imagerie et de communication facilitée et optimisée des images entre les différents praticiens, répondent aux besoins de la médecine moderne. Les images sous forme de données numériques ont permis le développement de stations et consoles de visualisation et d’interprétation sur écran entraînant une utilisation croissante des techniques de traitement et d’analyse automatiques des images.

L’acquisition des images sous forme numérique s’applique à différents équipements : IRM, scanner, scintigraphie, angiographie, échographie, radiographie conventionnelle (plaques au phosphore et capteurs), mammographie…

Des équipements réseautiques sont nécessaires, non seulement pour optimiser l’usage des images mais aussi pour permettre leur bonne utilisation, établie selon le respect des bonnes pratiques. Le RIS et le PACS permettent de communiquer et d’archiver le dossier d’imagerie du patient qui doit être intégré au dossier clinique. Ils peuvent être un élément structurant pour le dossier médical du patient.

Les réseaux d’imagerie médicale

Les réseaux d’imagerie ont plusieurs objectifs :

Interconnecter les différents équipements d’imagerie médicale pour réduire les opérations manuelles et optimiser la circulation des images, de leur production à leur interprétation.

Transférer rapidement les images à l’intérieur et à l’extérieur des établissements pour accélérer et optimiser les processus diagnostiques et thérapeutiques, améliorer la qualité des soins et assurer un meilleur suivi des patients.

Partager l’imagerie avec les différents médecins en charge du patient tout au long de sa maladie

et dans le cas de maladies chroniques au gré de sa mobilité sociale, biologique ou thérapeutique. Archiver de façon rationnelle et durable les images réalisées pour en disposer de façon rapide à

la demande des équipes en charge du malade.

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Deux éléments interviennent pour structurer un réseau d’imagerie : le RIS et le PACS.

Le RIS - Radiology Information System ou Système d’Information en Radiologie - est un système réseautique de gestion des activités d’un service radiologique. L’optimisation de ce système nécessite l’utilisation d’un PACS (Picture Archive and Communication System) pour permettre la diffusion des demandes de médecins, des images et des comptes rendus, le RIS ne diffusant que sur les stations d’interprétation dans les services de radiologie.

Le PACS - Picture Archiving and Communication System - est un système de gestion électronique des images médicales avec des fonctions d'archivage, de stockage et de communication rapide. Ses capacités sont très supérieures à tous les équipements existants et offrent des perspectives de développement des réseaux d’imagerie à grande échelle et sur le long terme. Il optimise le RIS dont il est le complément indispensable pour la gestion des images.

D’une manière simplifiée, le PACS est un système informatisé qui centralise et qui gère l’acquisition numérique de tous les examens radiologiques, la consultation de ces images sur des consoles de visualisation, l’impression et l’envoi d’images à l’intérieur et en dehors de l’hôpital ainsi que l’échange d’informations administratives avec les systèmes informatiques radiologiques (RIS) et hospitaliers (SIH).

Le PACS représente l’évolution naturelle des nouvelles technologies numériques vers un environnement global numérique où les activités basées sur le film sont progressivement remplacées par leur équivalent numérique pour aboutir à une pratique sans film.

Il est le sous ensemble du système d’information hospitalier (SIH) permettant de collecter, stocker et archiver des images dans une banque d’images accessible de n’importe quel point de l’hôpital par tous les professionnels concernés, permettant ainsi l’échange optimisé de ces informations.

Les principales fonctions du PACS sont :

Le stockage de tous les examens radiologiques. La gestion et la mise en réseau de toute la production d’images numérisées avec un accès

simultané à la même image à partir de n’importe quel poste de travail. L’archivage, en assurant la conservation des images numériques sans risque de perte ou de

détérioration de leur contenu. La consultation d’examens radiologiques sur des stations ou consoles de visualisation. Le diagnostic, en permettant la manipulation et le traitement local des images. Le partage et l’envoi d’images dans et en dehors du service ou de l’hôpital pour rendre l’accès

facile et rapide à toutes les images pour tous les médecins concernés. L’échange d’informations administratives avec les systèmes informatiques radiologiques (RIS) et

hospitaliers (SIH).

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La fonction d’archivage assurée par le PACS est la condition pour utiliser au mieux les images en garantissant leur bonne conservation et leur accès rapide. Cette fonction permet une meilleure qualité de soins et est particulièrement cruciale pour les programmes de dépistage et la prise en charge des maladies chroniques.

Source : Société Française de Radiologie

Conditions du développement de ces réseaux La transmission des images au travers d’un réseau nécessite une standardisation du format des messages et le respect des normes et protocoles établis par l’industrie pour assurer la cohérence et l’inter compatibilité des systèmes.

Ces normes sont :

Le DICOM (Digital Imaging Communication in Medicine ; transmission d’imagerie médicale numérique).

Le HL7 (Health Level 7) pour l’échange d’informations textuelles qui assure l’uniformité et la compatibilité entre les RIS et les SIH.

Le IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) défini pour assurer le partage d’informations entre professionnels de santé.

Le système RIS/PACS, intégré au SIH est un outil d’avenir pour constituer le dossier d’imagerie du patient. Il améliore la qualité des soins en favorisant la communication entre les praticiens autour de l’imagerie et plus généralement du dossier patient auquel l’image doit être intégrée.

En améliorant la circulation des images dans la structure hospitalière, les réseaux d’imagerie intra hospitaliers permettront à terme une communication inter établissements et la réalisation d’un dossier patient. Ces équipements sont fondamentaux. En Europe et dans le Monde, de nombreux pays l’ont compris et ont investi dans les réseaux d’imagerie RIS et PACS pour entrer en cohérence avec le développement des installations d’appareils d’imagerie multi-coupes (scanners, IRM..) dont ils optimisent les fonctionnalités, pour améliorer la qualité des soins et pour réduire les coûts de santé.

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L’Institut Curie, hôpital sans film

Acteur majeur de la cancérologie, l’Institut Curie est résolument tourné vers le futur avec un objectif clair : prendre le cancer de vitesse. A la fois centre de recherche et ensemble hospitalier, le « modèle Curie » allie recherche et soins innovants. Son originalité tient à une démarche unique fondée sur le rapprochement de chercheurs, de soignants et de patients permettant ainsi d’accélérer la mise à disposition de nouveaux traitements performants. Centre de lutte contre le cancer de référence et pionnier pour des traitements conservateurs et des techniques de pointe, l’Institut Curie inspire de nombreuses structures en France et à l’international.

Le PACS : dans la continuité de la mission d’innovation de l’Institut

Avec 160 000 consultations par an, 8 000 nouveaux patients par an, 50 000 séances de radiothérapie et 12 000 chimiothérapies ambulatoires, l’Institut Curie produit un nombre d’images considérable. Dès 2000, fidèle à ses principes d’innovation, de performance technologique et de qualité de soins, l’Institut Curie opte pour le passage progressif au « tout numérique » dans le département d’imagerie, étape indispensable avant l’acquisition d’un PACS en 2002, puis pour l’abandon de la traditionnelle pochette de clichés radiographiques, en devenant en 2007 un « hôpital sans film ».

Les étapes clés de la mise en place du PACS

L’hôpital « sans film » fait suite à la mise en œuvre du Dossier Médical Informatisé (DMI) qui voit le jour en 1998. Une longue phase d’étude, de préparation et d’anticipation destinée à faciliter l’intégration du PACS dans le système de gestion informatique de l’hôpital et son adaptation à la pratique quotidienne des radiologues et des cliniciens, précède le choix technologique et la mise en route du PACS.

En juin 2002, l’Institut Curie met en place son PACS avec l’installation d’un logiciel de visualisation et de stockage d’image. Les équipements radiologiques sont reliés au PACS, l’interprétation se fait désormais sur console. L’amélioration de la pratique quotidienne des manipulateurs et radiologues est immédiate : les postes de travail ont été adaptés avec des doubles et triples écrans, les images et examens antérieurs ainsi que les comptes rendus sont facilement accessibles et visibles simultanément. Le gain de temps est considérable. Les comparaisons sont facilitées et l’interprétation gagne en précision et en qualité.

S’ensuit à l’automne 2002 la mise en place du système auprès d’utilisateurs « pilotes » -les médecins anesthésistes- choisis pour leur besoin quotidien de consultation d’images en des lieux différents de l’hôpital.

La généralisation de l’accès aux images numériques à tout l’hôpital et de la formation de l’ensemble des médecins de l’établissement se fait très vite, dès 2003, sur demande des cliniciens pour lesquels une véritable attente a été créée.

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L’année 2006 est une année charnière marquée par l’augmentation de la capacité du PACS et la mise à niveau des serveurs, la constitution d’un comité de pilotage en prévision du sans film et l’installation d’un logiciel pour intégrer les CD-ROM de ville aux accueils médicaux.

L’arrêt de l’impression des films radiologiques a lieu en janvier 2007. Au total, plus de quatre années auront été nécessaires à la mise en place de l’ensemble des procédures de l’hôpital sans film.

Un outil informatique au service des médecins et des patients

Outil de partage de l’information pour une meilleure communication et une meilleure prise en charge du patient, le PACS assure le stockage et l’archivage de tous les examens et des images radiologiques de l’Institut. Il permet également la consultation simultanée sur des postes de travail différents et le transfert des données (de l’intérieur vers l’extérieur ou inversement), de PACS à PACS pour les structures équipées directement par le même constructeur ou par routeur pour celles qui sont en réseau, via un VPN (réseau virtuel privé), permettant l’accès aux données autorisées du serveur de l’établissement (dossier médical et images) pour les cliniciens extérieurs non « pacsés » ou, à défaut, par CD-ROM. Le PACS (Picture Archiving and Communication System) est en effet essentiel pour communiquer les données d’imagerie d’une structure de santé à une autre, dans le cadre du déplacement ou du transfert des patients, leur prise en charge pouvant se faire dans des établissements géographiquement différents. L’Institut Curie est en réseau avec les hôpitaux de l’AP-HP et les Centres de la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer (FNCLCC).

Chaque jour, 260 examens sont stockés et entre 25 et 30 utilisateurs sont connectés au même moment grâce au PACS. Aujourd’hui, le PACS c’est :

- 415 000 examens en ligne pour 61 500 patients distincts

- 1 500 000 séries d’images

- 70 millions d’images stockées et archivées, soit un volume de 40 To (tétra-octets)

- 5 consoles d’interprétation pour la radiologie standard, le scanner et l’IRM

- 2 consoles dédiées à la mammographie numérique

- 2 consoles dédiées respectivement au Pet-scan et à la médecine nucléaire

- Soit une dizaine de stations utilisées par les radiologues et les médecins nucléaristes

- 1 200 postes de travail (PC), soit l’ensemble du parc informatique de l’Institut Curie, capables de visualiser les images du PACS

Depuis l’installation du PACS, consoles d’acquisition des données, postes d’interprétation et chambres claires sont partout. Toutes les sources d’image sont numériques. La consultation des images se fait exclusivement sur PC pour tous les examens radiologiques, sauf pour les mammographies, les données médicales sont accessibles simultanément à l’affichage des images et la comparaison avec un examen antérieur est facile, l’accès aux séries d’images étant possible grâce à un lien URL avec le PACS. Enfin, les images clés sont accessibles directement dans le dossier médical informatisé à la suite du compte rendu.

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A tout moment et en toutes circonstances, les cliniciens ont accès aux informations et aux images : pendant la consultation, au bloc opératoire, en réunion de staff et pour les visites en hospitalisation.

Le PACS : infrastructure et fonctionnement

Simplicité et facilité de mise en œuvre caractérisent l’infrastructure développée. Elle s’appuie sur un serveur principal de grosse capacité qui assure toutes les fonctions d’acquisition, d’indexation sur une base de données, de stockage et de diffusion des images vers les consoles d’interprétation et les cliniciens.

Source Instit

Mode de fonctionnement :

- Envoi automatisé des images sur un premier serveur au moment où elles arrivent. Ce serveur principal reçoit les données saisies et diffuse les images.

- Indexation dans une base de données Oracle.

- Premier stockage sur un espace court terme d’accès très rapide qui contient 2 années d’examens en ligne.

- Archivage sur un second dispositif de plus grosse capacité qui sert également de stockage secondaire et permet d’avoir l’intégralité des examens en ligne avec des temps d’accès légèrement moins performants.

- Envoi des images vers un second serveur qui va piloter un robot de sauvegarde sur bandes pour une sauvegarde externalisée en cas d’incident technique majeur.

Réseau PC Consoles d’acquisition des images

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Des procédures spécifiques de crise en « mode dégradé » ont été mises en place en cas de dysfonctionnement ou de panne majeure : utilisation du serveur back up éteint en temps normal, validation par les radiologues et conservation de tous les examens sur les consoles d’acquisition, impression des clichés sur films ou CD-ROM et archivage de la liste des examens du jour pour une vérification ultérieure.

Le PACS au quotidien

Questions à Françoise Egret, manipulatrice « PACSeuse » à l’Institut Curie

En quoi consiste votre travail quotidien ?

« Notre travail consiste en une série de tâches très diversifiées qui nécessitent un bon sens de l’organisation et beaucoup de vigilance. Elles vont de l’identification des demandes et du repérage des urgences au classement des dossiers nouvellement rentrés sur le PACS en fonction de l’ordre de rendu souhaité, en passant par le traitement des demandes internes ou le transfert externe des dossiers sur CD-ROM pour les médecins qui ne sont pas en réseau ou les patients qui le souhaitent. Parallèlement, un travail de vérification est fait plusieurs fois par jour, y compris en fin de journée, pour s’assurer de la cohérence des dossiers d’imagerie rentrés sur le PACS et éviter toute erreur. Un dernier check up est fait chaque matin sur la dernière vérification de la veille. A cela s’ajoute également le transfert de dossiers pour les essais thérapeutiques qui nécessitent une vigilance accrue du fait de l’anonymat ».

Que vous a apporté le PACS ?

« Le PACS est un outil d’avenir qui élargit notre champ de compétence et d’action. Il nous permet d’avoir une vue en globalité et de mieux comprendre la pertinence de ce que nous faisons. Le fait d’avoir accès très rapidement aux examens antérieurs permet également une meilleure reproductibilité du travail et facilite la comparaison des images. Un autre aspect non négligeable pour nous, manipulatrices, est l’absence de port de charge et de souci de radioprotection puisque nous travaillons sur écran. Même une femme enceinte peut continuer à exercer son activité ».

Les avantages du PACS

Pour les patients, le PACS de l’Institut Curie est un gage de qualité des soins supplémentaire à tous les niveaux de la prise en charge (du diagnostic au suivi thérapeutique). Le dossier image intégré au dossier médical informatisé du patient est l’assurance d’un meilleur suivi. Rapidité d’accès aux informations, vision d’ensemble, concertation et échanges facilités pour les cliniciens, renforcent la qualité du diagnostic et de la décision médicale. Parallèlement, le risque de perte ou de dégradation des films ou des CD-ROM disparaît. Enfin, il n’a plus besoin de porter ou faire suivre son dossier à chaque consultation.

Pour les radiologues et médecins cliniciens, le PACS facilite l’interprétation dans la mesure où le dossier radiologique est complet et mis à jour au fur et à mesure des examens et interventions et en ligne 24h/24 et 7j/7. C’est également un outil d’aide à la prise de décision du fait de la facilité et de la rapidité des échanges entre médecins qu’il induit, en interne ou à l’extérieur. La concertation peut se faire à tout moment, même en consultation, chaque médecin ayant accès directement et simultanément aux images.

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Les manipulateurs, quant à eux, gagnent un temps précieux qu’ils peuvent consacrer aux patients. De plus, l’accès aux examens antérieurs facilite la reproductibilité des examens successifs pour la surveillance.

Les secrétaires n’ont plus de dossier radiologique à gérer et sont donc plus disponibles pour mieux organiser leur travail et les archivistes voient leur carrière évoluer.

D’un point de vue économique, le PACS représente une économie considérable sur le coût des films : en 2003, les frais de films de l’Institut Curie s’élevaient à 500 000 euros par an. En 2007, ils n’étaient plus que de 20 000 euros (principalement pour les mammographies). En outre, les frais de maintenance sur les reprographes ont chuté drastiquement. A cela s’ajoutent des avantages écologiques évidents. Ces économies sont néanmoins en partie réduites par l’ensemble des coûts de fonctionnement du PACS (maintenance, renouvellement matériel, coûts d’administration).

Du point de vue de l’organisation du travail, le « sans film » a fait évoluer les pratiques professionnelles en facilitant la gestion des images, l’ensemble des données patient étant reliées en ligne, et ouvert de nouvelles perspectives pour les manipulateurs et les archivistes.

Le bilan d’une expérience réussie

Le PACS a révolutionné la pratique quotidienne de l’Institut Curie. « C’est un gain extraordinaire dans les facilités de communication et dans la rapidité. La possibilité que deux personnes situées dans deux endroits différents de l’hôpital, puissent avoir accès aux images exactement au moment où elles en ont besoin représente un gain de temps et un progrès considérables », commente le Dr Sylvia Neuenschwander, chef du département d’imagerie médicale de l’Institut, Présidente de la SFR, responsable du groupe SFR.CR et leader du projet. La gestion des dossiers d’imagerie occupait, en effet auparavant, trois archivistes, dont un à plein temps pour la seule recherche des dossiers. Et il pouvait arriver qu’en l’absence d’images antérieures, le département soit obligé de refaire des clichés.

Le PACS a également permis un saut de compétence en facilitant l’accès aux images de l’ensemble des radiologues et des cliniciens et leur comparaison : l’analyse et le diagnostic ont gagné en pertinence. La formule « A comparer aux examens antérieurs » qui figurait au bas des comptes rendus d’examens, faute d’accès aux images des examens précédents du patient, a été rayée du vocabulaire de l’hôpital.

Aujourd’hui, le PACS est totalement entré dans la pratique quotidienne de l’hôpital. Il est souvent cité comme un modèle de réussite. Pour Philippe Rizand, Directeur des Systèmes d’Information de l’Institut Curie, le succès tient, au-delà de la qualité et de la relative simplicité de l’infrastructure, à la réussite de l’intégration du PACS au système de gestion informatique existant et à son ouverture très rapide à l’ensemble des cliniciens. « On a réussi à créer l’envie, l’outil était simple à prendre en main, et le bouche à oreille généré par les anesthésistes « pilotes » a très bien fonctionné. Il y avait une vraie attente des cliniciens qui très vite n’ont plus demandé de films ».

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L’arrivée de nouveaux équipements d’imagerie médicale très performants qui génèrent cinq à dix fois plus d’images qu’auparavant et la demande de CD-ROM, encore très forte du fait de l’absence de généralisation du PACS au niveau régional et national, sont autant d’indicateurs de l’accroissement de l’activité du PACS de l’Institut Curie. Une augmentation qui souligne l’importance de matériels performants, de travail en équipe et de procédures claires, pour donner aux acteurs de la chaîne des soins, accès à un dossier numérique cohérent et améliorer l’accueil et la prise en charge de chaque patient.

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Le PACS au service des urgences

L’imagerie médicale numérique génère un nombre d’images considérable et les progrès technologiques sont tels (coupes de plus en plus fines, reconstruction en trois dimensions…) que la radiologie devient de plus en plus interventionnelle. Son rôle va bien au-delà de l’exploration et du diagnostic. C’est désormais un outil de modélisation et d’aide aux cliniciens pour mieux cibler la zone d’intervention et guider le geste chirurgical ou thérapeutique.

Le numérique a ouvert un tel champ de possibilités qu’il n’est plus concevable pour un radiologue aujourd’hui de travailler sans archiver ses images et sans utiliser les moyens modernes d’accès et de partage de l’information qu’offrent les réseaux informatiques. Outil indispensable d’aide à la prise en charge et à la qualité des soins, le PACS prend toute sa valeur dans le cadre des urgences.

Pas d’urgence sans PACS

Pour le Pr. Patrice Taourel, responsable du groupe SFR Urgence et chef du service de radiologie de l’hôpital Lapeyronie, Montpellier, il n’est tout simplement pas concevable aujourd’hui d’assurer des urgences, notamment en scanner, sans PACS. « Le PACS dans les urgences ne pourrait pas ne pas exister ». L’urgence présente, en effet, des spécificités qui rendent le stockage et le partage des images indispensables. Ce sont :

- Le volume d’images généré ; - La découverte, du fait du nombre important d’images réalisées, de lésions souvent sans

rapport direct avec la symptomatologie principale ; - La nécessité d’une lecture rapide et sériée de l’information ; - Le partage simultané de l’information avec différents cliniciens dont on ignore au départ

celui qui sera l’intervenant principal.

L’urgence génère un grand volume d’images

Le meilleur exemple est celui du polytraumatisé, très fréquent aux urgences. « Même si on voulait interpréter un polytraumatisé sur films, on ne pourrait pas », explique le Pr. Patrice Taourel. Un polytraumatisé qui arrive aux urgences c’est, la plupart du temps, un scanner « corps entier » pour rechercher, au-delà de la symptomatologie clairement identifiée, les lésions graves, diversement associées et potentiellement mortelles. Soit 6 000 images numériques, ce qui équivaut à 300 planches radiologiques de films traditionnels pour lesquelles l’interprétation nécessiterait une pleine journée de lecture.

Il n’est pas possible de jeter l’information acquise dans le cadre de l’urgence

Le numérique, du fait du volume d’images généré, pose, au-delà de la facilité de lecture qu’il offre, la question de l’archivage. Il n’est pas possible, en effet, d’un point de vue médico-légal, de jeter l’information acquise.

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D’abord, parce que les examens radiologiques ne sont jamais totalement anodins et qu’il faut éviter de refaire inutilement des clichés. Mais aussi, souligne le Pr. Taourel, parce que ces images concernent la santé et sont précieuses. « Tout le monde trouve normal de faire des photos numériques de famille ou de vacances et de les stocker sur disque dur. Cela paraît complètement fou de garder des photos qui ne mettent pas en jeu la vie de quelqu’un et de ne pas conserver l’information qui touche ce qui est le plus cher pour nous, notre santé ! ».

Enfin, parce que l’urgence conduit à explorer plus de secteurs d’organes que les examens traditionnels et que les images acquises doivent pouvoir être consultées ultérieurement. Ceci dans le cadre de l’intervention d’urgence une fois le diagnostic posé ou du suivi, ou encore d’une surveillance à plus long terme lorsqu’une lésion à laquelle on ne s’attendait pas a été découverte. L’exploration radiologique réalisée dans le cadre des urgences permet, en effet, de recueillir beaucoup d’informations : des informations qui ont de l’impact avec le poly-traumatisme, des informations qui ont de l’impact mais qui n’ont pas de rapport avec le poly-traumatisme et des informations qui n’ont pas d’impact. « Il y a l’information dont vous allez avoir besoin immédiatement ou dans deux jours mais aussi celle que vous allez recueillir et que vous n’utiliserez que dans trois mois ou lors d’une simple surveillance ».

Il faut faire vite et partager l’information avec différents cliniciens

La question de l’archivage est d’autant plus cruciale dans le cadre de l’urgence qu’il faut faire vite. En urgence, le mode de lecture des images est rapide mais systématique et hiérarchisé. Si le pronostic vital est en jeu, le radiologue recherchera en premier lieu les événements à impact clinique immédiat et c’est seulement ensuite qu’il se donnera le temps d’être systématique. Or sans PACS, une fois lues, les images sont détruites par manque de possibilité de stockage.

L’urgence impose de revenir sur l’information acquise, donc d’archiver, et de la mettre en ligne immédiatement, ne serait-ce qu’un moment, pour la transmettre très rapidement à l’ensemble des intervenants pour une prise de décision et une intervention dans les plus brefs délais. « Il faut sérier l’information et en même temps être capable de la transmettre très vite à ceux qui vont intervenir et qui ont, eux aussi, besoin de voir et de modéliser l’anomalie parce que ce sont eux qui vont opérer ».

Un PACS oui, mais pas n’importe lequel…

L’impact médical du PACS sur la qualité des soins en urgence est largement avéré, on ne fait plus d’urgence sans PACS. Mais la question de la puissance et de la capacité à absorber les examens, tout comme celle de la durée de la mise en ligne ou en accès restreint ou différé, de ces PACS reste ouverte.

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Déploiement des réseaux en France

La nécessaire évolution vers le PACS

Au carrefour des interventions médicales, l’imagerie tient une place essentielle dans la prise en charge du patient.

Aujourd’hui, le dernier bastion de l’imagerie analogique est en train de disparaître avec le développement de la mammographie numérique. La production d’images est progressivement exclusivement numérique et les performances des nouveaux matériels d’imagerie (multi-coupes et reconstruction en 3D) rendent l’utilisation des PACS nécessaire. « Il y a à peine dix ans encore, les appareils de radiologie conventionnels produisaient des coupes séquentielles d’une centaine d’images. Les scanners d’aujourd’hui ont la capacité d’explorer un patient de la tête aux pieds en moins d’une minute et produisent des milliers d’images, bouleversant ainsi totalement l’exercice médical », explique le vice-président de la SFR, le Dr Laurent Verzaux, radiologue libéral au Havre.

Parallèlement, le besoin d’accès et de partage de données d’imagerie augmente avec la baisse de la démographie médicale, les contraintes d’organisation de la permanence des soins et du suivi des pathologies chroniques ou du cancer et la mutualisation des ressources. En 2025, on estime que la population des radiologues aura diminué d’un quart.

Si les technologies de l’information et de la communication posent d’importants défis, elles sont aussi l’expression d’une évolution incontournable. Le PACS, parce qu’il offre une réponse parfaitement adaptée aux enjeux médicaux et socio-économiques actuels de la santé et s’inscrit dans la droite ligne du Plan hôpital 2012, en est une parfaite illustration.

Le PACS, pivot de la prise en charge

Le PACS est un outil clé pour la prise en charge des patients et la cohérence des soins.

Il est indispensable pour l’exercice quotidien de la médecine où la surveillance et le suivi nécessitent des comparaisons avec les images antérieures. C’est le cas en radiologie conventionnelle, en orthopédie par exemple, pour le suivi des fractures. C’est également le cas dans d’autres domaines comme :

- la cancérologie où la surveillance est très rapprochée, - les urgences où la prise de décision rapide est décisive pour la survie du patient, - ou encore les campagnes de dépistage où l’archivage systématique et la double lecture des

images s’imposent.

Il facilite, en outre, l’intégration des images au dossier informatisé des patients par la collecte et l’archivage systématique des données.

Le transfert de données d’imagerie est, au-delà de l’archivage et du partage d’images, la deuxième application du système PACS. C’est aussi un atout majeur pour répondre aux enjeux de la téléradiologie et de la télémédecine qui préfigurent la médecine en réseau de demain.

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Le PACS, facteur d’économies

Les examens redondants, réalisés faute d’accès aux examens existants ou antérieurs dans le cadre du suivi des patients, des urgences ou encore des transferts de malades, entraînent des surcoûts inutiles et une exposition supplémentaire aux rayons X. Parce qu’il évite la duplication d’examens, le PACS est un facteur évident de rationalisation et de maîtrise des coûts de santé.

Outre les économies de temps qu’il génère et qui ont un retentissement bénéfique sur la prise en charge, « le PACS a également un impact positif sur la demande itérative de soins de certains patients qu’il permet de freiner » souligne le Dr Laurent Verzaux.

Aux économies ainsi réalisées s’ajoute la diminution des coûts liée à la suppression de l’impression des films radiologiques mais celle-ci est annulée par l’augmentation des charges de maintenance et d’augmentation régulière des capacités mémoires des installations, sans oublier l’impact écologique positif que représente l’abandon des produits de traitement des films.

La France, toujours en retard en matière d’équipements réseautiques d’imagerie

La France accuse un fort retard en matière d’équipements réseautiques d’imagerie médicale.

Le parc d’équipements en RIS et en PACS a augmenté très lentement au cours des dernières années. En 2001, seules 7 structures de soins dont seulement 2 CHU étaient équipées d’installations RIS et PACS. En 2003, leur nombre avait doublé avec 14 établissements équipés pour atteindre en 2006-2007, 128 structures dont 48 hôpitaux (12 CHU et 38 CHR/CHD/ CH) sur les 1 060 établissements français de plus de 100 lits aigus qui disposent d’au moins deux installations d’imagerie médicale.

Un nombre encore très insuffisant qui plaçait, à l’époque, la France en queue de peloton européen avec un taux d’équipement en PACS de 12 %. La France se situait alors très en dessous du niveau européen moyen, la plupart des grands pays européens étant déjà équipés à plus de 50 % (source : Données HINE 2004-2006 - Rapport ISA 2008 « Réseaux d’imagerie médicale et systèmes d’information au service du patient » réalisé par MBSI).

Même si des progrès ont été accomplis (aucune donnée précise plus récente n’est disponible), la France peine à combler son retard alors que de nombreuses régions du monde ont mis en place avec succès des systèmes de PACS. L’Allemagne, la Belgique et l’Italie, sans parler de l’Angleterre qui a équipé l’ensemble de ses établissements de soins de PACS en trois ans (2005-2008), ont un taux d’équipement nettement supérieur à celui de la France.

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Quelles perspectives ?

Le déploiement des PACS est actuellement freiné par le manque de moyens financiers de bon nombre de petites et moyennes structures qui n’ont pas la possibilité d’investir dans les équipements nécessaires à sa mise en place, ni les ressources pour le faire fonctionner.

Si la volonté politique exprimée dans le plan Hôpital 2012 encourage l’informatisation des structures hospitalières, nombre de questions, propres à la situation française, qui touchent à l’identifiant patient et à la mise en place du dossier médical informatisé, à la généralisation des normes DICOM nécessaires à la cohérence des réseaux ou à la récente suppression de l’avenant 24 destiné à financer l’archivage des images et le passage au PACS des radiologues libéraux, n’ont pas encore trouvé de réponses. Elles sont autant de points de difficultés qui entravent la progression des PACS en France.

Au niveau national, les grosses structures s’équipent peu à peu mais la communication inter-hospitalière n’en est qu’à ses balbutiements. Bon nombre d’établissements, équipés pour l’archivage et le partage des images, doivent passer à la seconde étape de mise en place de leur PACS qu’est le transfert inter-hospitalier des données. Avec, entre autres écueils, le risque de duplication des archivages.

Tout en sachant, comme le souligne le Dr Sylvia Neuenschwander, que la question de la pertinence et de la durée de l’archivage n’a pas encore été résolue. « On imagine que dans le futur, un examen, qu’il soit fait à l’hôpital public ou dans un cabinet libéral, devra aller dans un même dossier électronique, mais cela pose la question des données que l’on va conserver. Quelles données doit-on garder et doit-on toutes les garder ? ».

Au niveau régional, la mutualisation des équipements offrirait une solution adaptée à ce problème ainsi qu’au manque de ressources financières des petites et moyennes structures de soins. A cet égard, la mise en place des Agences Régionales de Santé (ARS) laisse espérer une accélération des équipements réseautiques en région.

Dans cet esprit, des initiatives intéressantes voient le jour, comme le projet « Région sans film » lancé dans différentes régions. En Ile de France, l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de l’Ile de France (ARHIF) en a fait un projet de grande envergure : le plus important projet actuellement en France d’un budget de 24 millions d’euros destiné à mettre en place des PACS dans plus de 90 établissements (publics, privés, PSPH…) de santé de la région parisienne. Ce projet correspond à 1,3 million d’examens annuels archivés. La première phase démarre à peine avec l’équipement des 30 premières structures. L’élargissement aux autres établissements est prévu à la vitesse de 5 établissements par trimestre. Pour Laurent Treluyer, chargé de mission à la Mission pour l’Informatisation du Système de Santé (MISS), la mise en place de PACS permettra dans un premier temps une communication à l’intérieur de l’établissement puis entre établissements. « Le but, à terme, est que ce projet pilote puisse se mettre en place dans d’autres régions ».

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Conclusion

La Société Française de Radiologie a fait du soutien à l’installation des réseaux d’information en imagerie une de ses priorités, et l’a inscrite à l’article 3 de son Plan d’urgence en 10 points (cf. annexe) : « Soutenir l’installation des réseaux d’information qui permettent l’archivage et le partage des clichés d’imagerie afin de renforcer l’efficacité des soins ».

En effet, le déploiement des réseaux d’imagerie s’inscrit dans un contexte qui les rend absolument nécessaires. Aujourd’hui, l’enjeu n’est plus de développer des technologies sans films mais d’assurer l’amélioration de la qualité des soins dans le cadre des contraintes de dépenses publiques et de déficit en ressources humaines liées à la diminution de la démographie médicale, aux difficultés de recrutement dans les filières paramédicales et à la réduction du temps de travail.

Obligations légales d’assurer le droit d’accès des patients à leur dossier médical, suivi personnalisé des malades prévu dans le Plan Cancer, développement de programmes de dépistage qui nécessitent le suivi et le rappel des patients, réorganisation territoriale de l’offre de soins, développement de procédures d’accréditation des structures de santé sur des critères de qualité de service rendu ou de systèmes d’évaluation des pratiques médicales sont autant d’éléments qui plaident pour le développement des réseaux d’imagerie. Des réseaux dont les bénéfices individuels en termes de qualité de soin et collectifs sur l’organisation de l’offre de soins et l’amélioration de sa productivité sont à ce jour largement démontrés.

Reste à savoir si la volonté politique sera assez forte pour rattraper le retard important accumulé par la France en comparaison de ses voisins européens.