Pr JP Tasu

PBH en pratique clinique

Les questions à se poser?

Quel bilan avant le geste?

Comment je gère les anomalies du bilan de coagulation?

Comment je gère les anti-coagulants?

Quels risques de dissémination?

Comment je fais chez l’adulte?

Quelle voie d’abord?

Quels matériels?

Comment envoyer les prélèvements?

Comment je fais chez l’enfant?

Comment je gère les complications?

Quels bilans avant le geste?

Les tumeurs bénignes du foie Données générales

Les contres indications

Absolue Les troubles de la coagulation

Le kyste hydatique

L’ascite abondante

Relatif L’ascite de faible abondance

L’obstacle biliaire extra hépatique, l’angiocholite, l’anastomose bilio digestive

L’amylose

Insuffisance rénale dialysée

Le foie cardiaque et la maladie de Rendu Osler

L’absence de coopération

Moris JS, Gastroenterology 1975 Le Frock JL, J Infec Dis 1975 Little AF, Radiology 1996 Khuroo MS N Engl J Med 1997

Quel bilan avant le geste?

TP (II,V, VII, X et fibrinogène),

TCA (VIII, IX et XI), Plaquettes

TS par méthode d’Ivy si bilan normal et ATCD personnel ou

familiaux d’hémorragies (facteur Willebrand, thrombopathies)

Attention amylose (risque de 3 à 5,5%) sans facteur prédictif sur le bilan d’hémostase

Comment je gère les anomalies

de la coagulation?

Les tumeurs bénignes du foie Données générales

Les anomalies de la coagulation

Quelles valeurs limites?

TP > 60%

Si TP entre 50 et 60% MAIS facteurs II, V, VII+X normaux ET TCA normal : OK

TCA <1,5x témoin

La présence d’un TCA allongé isolé lié à un déficit facteur XII ou la présence

d’AC anti phospholipide ne contre indique pas une PBH

Plaquettes > 60 000

TS < 10 minutes (méthode d’Ivy) ou analyseur de la fonction plaquettaire

normal (multiplate©…)

Maladie constitutionnelle de l’hémostase : correction adaptée

Gertz MA, Am J Med 1988

Comment je gère les

anticoagulants?

Les tumeurs bénignes du foie Données générales

Les anticoagulants et autres traitements

Aspirine et anti aggrégants plaquettaires : arrêt 10 jours

avant et reprise 24h après

AVK : arrêt 5 jours avant et reprise 72h après

Héparine IV : arrêt 2h avant,

Héparine SC : arrêt 6h avant et reprise 12h après

HBPN : arrêt 24h avant et reprise 12h après

Comment je gère les

complications?

Douleurs

20-30%

Saignements Biliaires

Complications graves < 1/1000,

Décès 0 à 3,3 pour 10 000

95% dans les 24h (majeures dans les 6h)

Autres

Traitement

symptomatique

5% intense

ECHOGRAPHIE

Embolisation

si patient instable ou si

saignement actif taux d’Hg<2g/dl (0,35 à 0,5%)

intra hépatique et sous

capsulaire (23%)

intra péritonéale (0,16 à

0,32%)

hémobilie (0,06%)

Traitement

Selon la cause

Angiocholite,

bactériémie (0,5%, si

anomalies biliaires)

Péritonite biliaire

Pneumothorax,

Ponction d’autres organes (0,09 à

0,19%)

FAV (5,4%)

Hémothorax,

choc à la lidocaïne,

rupture d’aiguille,

fistule veinobiliaire,

fistule bilio pleurale

TDM

Puis-je biopsier une tumeur

hypervascularisée?

Les tumeurs hypervasculaires?

Hémangiome Sur 245 ponctions, 0 à 3% d’hémorragies non fatales

HNF et adénomes Aucune étude publiée

CHC Risque un peu supérieur (0,5 à 2,5%) que dans les séries de ponctions

de tumeurs malignes non hépatocytaires (0 à 0,3%)

Tumeurs endocrines 1,6% d’hémorragies non mortelles (sur 186)

1 cas rapporté de crise carcinoïde après biopsie

Pour résumer, le risque n’est pas très supérieur et ne doit pas

empêcher un geste s’il est important pour le patient

Menu Y, Gastro enterol Clin Biol 1988; YS CH Clin Radiol 1997; Bissoneette RT Radiology 1990

Quels risques de dissémination?

Le risque de dissémination

Sur le trajet de ponction

Risque estimé à 0,005%, toutes tumeurs confondues

Risque plus élevé en cas de CHC :

Délai d’apparition 2 semaines à 72 mois

FDR:

Localisation sous capsulaire

Taille de l’aiguille

Nombre de passages

Type de la tumeur (caractère peu différencié)

Auteurs Nombre de CHC Diamètre aiguille Nombre de cas (%)

Huang 1996 420 14-16 G 9 (2%)

Chapoulot 1999 150 18-20 G 4 (2,66%)

Kim 2000 205 19,5 G 7 (3,4%)

Durand 2001 137 16-18 G 2 (1,6%)

Moyenne 912 22 (2,4%)

interposer 1cm de

parenchyme sain entre la

capsule et la cible+++)

Smith EH, Radiology 1991; Takamori R, Liver transp 2000;

Quelle technique?

Quelle technique?

A jeun :

Pour : meilleure échogénicité

Contre : malaise vagal, hypoglycémie

Sédation

Midazolam, Hypnovel® (acte anesthésique en France…)

Protoxyde d’azote : 38% sans douleurs ressenties si N2O versus 2,4%

Expérience de l’opérateur

1,1% de complications si expérience > 100 biopsies et 3,2% si moins de

20 actes réalisés

Débuter avec un encadrement…

Castera L Gastroenterol 2001, Chuah SY, Hepatogastroenterology 1994

Quelle technique?

Matériel :

Aiguille tranchante (Tru-cut) > aiguille à aspiration (Menghini, Jamshidi)

Automatique > manuelle

Diamètre : 14 à 23 G. Bon compromis : 16G (1,8 mm)

Nombre de passages

Nb de complication x 2,5 si 2 passages

Nb de complication x 3, 3 si 3 passages…

Intérêt des aiguilles avec introducteur

Quelle technique

Et chez l’enfant

Chez l’enfant (avis d’experts)

Limites plus restrictives

TP > 70%, TCA< 1,5 x témoins, plaquettes > 100 000, TS normal

Taille de l’aiguille

17 G (1,4 mm de diamètre) avant l'âge de 3 mois

15-16 G (1,8 mm de diamètre) au delà de 3 mois

Même complications que chez l’adulte

Mais mortalité supérieure (0,1 à 0,6%),

Avant 5 ans

Aiguille de type Tru-cut plus risquée?

Lachaux A, Euro J Pediatr 1995, Hoffer FA Pediatr Radiol 2000

Conclusion

1. Faire un bilan d’hémostase (TP, TCA, plaquette ± TS) et

savoir l’interpréter…

2. Avoir une technique rigoureuse

Respecter les CI

Ne pas avoir peur de ponctionner une tumeur hypervasculaire

Laisser 1cm de foie sain entre la cible et la capsule

Surveiller pendant 6-24 h le patient

Etre très prudent chez l’enfant

Merci de votre attention