Traitement de l’incontinence post-opératoire chez l’homme

DIU de Rééducation périnéale

Dr Laurence Peyrat

DIU Rééducation Périnéale

Définitions

• L’incontinence urinaire chez l’homme survient après une lésion le plus souvent iatrogène du sphincter strié uréthral (prostatectomie radicale, mais aussi résection endoscopique)

Lésions neurologiques

Lésions fibres

musculaires

Le traitement chirurgical de l’adénome de la prostate peut entraîner une

incontinence

Copeaux

de Prostate

Vessie

Résecteur

Le traitement du cancer de la prostate, chirurgie ou irradiation peut entraîner une incontinence

L’ampleur du problème

• 60000 cas/an de cancer de prostate en France• Incontinence urinaire séquellaire selon

• Le statut pré-opératoire (âge +++)• Le type de traitement employé

(chirurgie, radiothérapie, curiethérapie)• Le délai après traitement (pathologie

évolutive)• Les moyens de mesure utilisés, souvent

subjectifs (scores, questionnaires nombreux)L’incidence précise est difficile à

déterminer

Statut préopératoire: âge

• La densité de cellules musculaire striées décroit avec l’âge dans le sphincter strié

Age

Densité d

e f

ibre

s m

uscula

ires

Strasser, Lancet 1999

Mais aussi…

- BMI

- Dysfonction

préopératoire

- Volume

prostatique

- Gravité du cancer

Influence de la taille tumorale

Conservation des bandelettes neuro- vasculaires

Influence de l’expérience du chirurgien

Autres paramètres techniques mineurs

Incontinence post-

prostatectomie OPEN

COELIO

ROBOT

Evaluation médicale

• Type d’incontinence (effort/impériosité)

• Port de protections, nombre

• Evolutivité des symptômes

• Thérapeutiques déjà mises en oeuvre

• Retentissement:

– Qualité de vie

– Retentissement psychologique

– Retentissement social

– Vie de couple / sexualité

Traitement médical• Rééducation pelvi-périnéale:

– Pas d’utilité prouvée en pré-opératoire– Supérieure à l’absence de traitement,– Recommandée à la phase précoce post-opératoire– Modalités débattues

• Règles hygiénodiététiques : non standardisées• Traitement pharmacologique: pas de

recommandation claire– Duloxétine: Peut être proposée sur la base de résultats de

niveau de preuve III

– Oxybutinine ou chlorure de trospium: utiles uniquement en cas d’hyparactivité / urgenturie

La prise en charge est donc essentiellement chirurgicale

Bauer et al, Eur Urol. 2008

Injections périuréthrales

• Technique ancienne• Basée sur l’efficacité supposée d’un

comblement de la lumière urétrale, recréant des conditions anatomiques

• Nombreux agents utilisés (collagène, macroplastique, graisse ou chondrocytes autologues…)

• Problèmes de migration ou de réabsorption des matériaux–Efficacité faible–Récidive importante–Effets secondaires (migration, allergie)

Westney et al. J Urol 2005; 174: 994–7

Injections périuréthrales

• Perspectives

–Amélioration des matériaux

–Utilisation réservée aux cas chirurgicaux complexes

–Nouveaux agents en développement (ex: polyacrylamide hydrogel)

Winters JC, Appell R. Urol Clin North Am. 1995

Bandelettes sous-uréthrales

• Principe basé sur la compression uréthrale pour obtenir une résistance sans pour autant provoquer de dysurie

• Nombreuses techniques proposées, variables selon:–Le matériel

–La voie d’abord

–Le mode de fixation de la bandelette

Indication d’une bandelette sous urétrale

• Incontinence urinaire modérée, avec échec de la rééducation, au moins 12 moins post-opératoire

• Efficacité: différente selon les dispositifs, pouvant atteindre 70/80% dans les incontinences modérées

• Complications: infection, explantation, échec

Facteurs associés à un résultat défavorable

Facteurs d’échec

Radiothérapie p=0.04

Chirurgie pour sténose

post-PTp=0.001

Pad test > 200g/24h p=0.02

Ballons pro-ACT® (2000)• Basé sur la compression périuréthrale par

ballonnets placés par voie périnéale sous contrôle radiologique

• Thérapeutique ajustable

• Efficace dans 60% des cas

• Courbe d’apprentissage

• Effets secondaires:

–Migration

–Infection

Hubner Eur Urol 2007

Trigo-Rocha Urology 2006

Sphincter urinaire artificiel• Thérapeutique de référence, chirurgie plus

invasive: incontinence sévère +++

• Terrain adapté à l’utilisation du matériel

• Complications

– Infections

–Dysfonctionnements

• Très bons résultats

à long terme (80%)

Trigo Rocha Urology 2008

Indication d’installation du sphincter

• Incontinence urinaire sévère, avec échec de la rééducation, au moins 12 moins post-opératoire

Présentation du dispositif

• En élastomère de silicone

• Permet de contrôler de manière mécanique la continence

Entretiens de Tenon - 5 février 2009

Manchette

Réservoir

Pompe

La manchette gonflée (urètre bulbaire) permet l’occlusion mécanique de l’urètre

En comprimant la pompe la manchette se dégonfle et le SP se déplace dans le réservoir -> le patient urine

Retour passif du SP depuis le réservoir dans la manchette au bout de 1 minute

Information et préparation• Information de vive voix

•Visionnage cassette vidéo (témoignages, interv. chir.)

•Livret d’info + planches anatomiques

•Manipulation du sphincter en démo

Activation du sphincter

• Vérification de la compréhension pratique du patient et de l’utilisation

• Vérification de la continence

• Vérification de la miction (debitmetrie + résidu post-mictionnel)

– Si problème: désactivation du sphincter

Problèmes possibles

• N’appuie pas assez sur la pompe

• Ça glisse entre les doigts

• Appuie sur le bouton désactivation

• Douleur

Le geste est acquis au bout de 4-5 manipulations

Recommandations

• Ongles coupés

• Bien s’asseoir au fond des sièges

• Porter la « carte patient »

• Signaler son sphincter lors de chaque présentation chez le médecin

• Selle spécial pour vélo

Complications du sphincter : 12%

• Dysfonctionnement

• Infection

• Erosion

• Prés de 100% des patients ont

une révision à 10 ans

• Conseils:– Le patient doit être porteur

d’une carte

–Ne jamais sondé un sphincter

non désactivé

Prise en chargeVoies de recherche

• Transfert de cellules musculaires

• Médicament:

–Evaluation de la Duloxétine : renforcement du tonus sphinctérien comme chez la femme.

Uniquement en protocole

Cellules souches musculaires

• Etude prospective monocentrique

• 12 patients avec incontinence d’effort post-prostatectomie

• Age < 75, incontinence légère (1hr pad test <20g)

• Pas d’irradiation post-opératoire

• Qmax >15mL/s, pas de maladie vésicale connue

• Injection intrasphinctérienne sous contrôle endoscopique

• 4 patients avec 107 cellules(Groupe 1)

• 4 patients avec 2.5 107 cellules (Groupe 2)

• 4 patients avec 5 107 cellules (Groupe 3)

Résultats

• Tolérance:

– Pas de variation significative du Qmax

– 3 cas d’infection urinaire traités par antibiothérapie furent les seuls effets secondaires liés au traitement

• Efficacité (à 12 mois):

– 7/12 patients ont une réduction du Pad-test >5g/24h

– 4/12 patients ont une réduction des fuites >50% sur le calendrier mictionnel

– 1/12 a un profil de pression uréthral amélioré

– Pas de variation significative du questionnaire KHQ

Thérapie cellulaire• Résultats d’efficacité moyenne

• Améliorations possibles:

–Extraction de cellules à potentiel accru de multiplication

–Meilleure survie des cellules implantées in vivo

–Cout (pour le moment dissuasif)

• Pour le moment - les études sur l’homme -uniquement dans le cadre de protocoles très encadrés

Conclusion

• L’Incontinence n ’est pas une fatalité

• Traitements adaptés de plus en plus complexes