Rééducation de la spondylarthrite ankylosante.

REEDUCATION EN CENTRE SPECIALISE, EN AMBULATOIRE

L a plupart des études (4-9) menées sur ce sujet met-tent en évidence de meilleurs résultats pour desséjours de 3 à 4 semaines dans des centres spéciali-

Rééducation de la spondylarthriteankylosante.Aspects pratiques

F. Michel* ; B. Parratte** ; E. Toussirot* ; D. Wendling**Service de Rhumatologie, CHU J. Minjoz, 25030 Besançon

**Service Explorations Fonctionnelles Neuromusculaires, CHU J. Minjoz 25030 Besançon

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Synoviale, novembre 2000, n°95

La spondylarthrite ankylosante (SPA) est un rhumatisme inflammatoire chro-nique touchant avec prédilection les sujets masculins, débutant chez l’adul-te jeune et évoluant la plupart du temps par poussées successives. Les sitesa rt i c u l a i res touchés sont le rachis et les articulations sacro - i l i a q u e s( s t ru c t u res axiales), l’évolution se faisant dans certains cas vers l’ankylosei rréversible par ossification sous-ligamentaire et des enthèses. La limitationde mobilité du rachis et des articulations périphériques est souvent réversibleau stade précoce de la maladie alors que cela devient plus aléatoire à un stadeavancé. Ceci justifie donc d’associer aux thérapeutiques médicamenteusesclassiques une rééducation précoce et intensive (1,2) afin de prévenir l’inca-pacité fonctionnelle et sa pro g ression, génératrice de handicap. Nous nousp roposons de réaliser une synthèse de la prise en charge rééducative de laS PA en distinguant tout d’abord 2 phases : la pre m i è re, au moment de la pous-sée douloureuse et la seconde, pendant les périodes de rémission (3). Puis,nous donnerons des conseils d’hygiène de vie liés aux activités quotidienneset au milieu du travail ; enfin, nous indiquerons les sports à pratiquer.L’examen d’un patient atteint de SPA doit s’appuyer en premier lieu sur unexamen clinique art i c u l a i re et musculaire précis, tant sur le plan statique quedynamique. Un bilan biologique et surtout radiologique est souvent néces-s a i re. De même, des explorations re s p i r a t o i res (EFR) sont souvent préconi-sées pour obtenir un statut ventilatoire de base.La rééducation suit 2 grands principes : la lutte contre les douleurs ; la dimi-nution de l’enraidissement et la prévention ou la correction des déform a t i o n sa rt i c u l a i res. Elle est d’autant plus efficace qu’elle est précoce et doit ainsiê t re proposée à tous les stades de la maladie. Elle a aussi pour but d’éduquerle patient afin qu’il puisse pratiquer une autorééducation pluriquotidienne etc o n s e rver une adaptation socioprofessionnelle satisfaisante.

Chef de clinique assistant dans le service de Rhumatologie du CHUde Besançon (Professeur Wendling). S’intéresse particulièrementà la traumatologie du sport et à l’électromyographie.

sés. Les auteurs défendent le fait qu’il est difficile de réaliser desexercices rééducatifs après le travail de la journée, alors qu’eninstitution les patients sont totalement concentrés sur leur réédu-cation. Ils participent en général à plus d’une dizaine d’activi-tés par jour.Les mesures réalisées dans la plupart des études s’attachent àanalyser la mobilité rachidienne (rotation, flexion, extension,inclinaison latérale, expansion thoracique), la force musculaire(principalement des membres inférieurs), la capacité vitale etdans certains cas la VO2 max sur bicyclette ergométrique.Enfin, pour les Anglo-Saxons, il est classique de retrouver desindices cliniques de raideur (Stiffness index tel que le Astrandindex). Une nouvelle évaluation est réalisée après le séjour de3 à 4 semaines, puis à distance (quelques mois à plus d’unan). Viitanen (4) en 1995, sur un groupe de 141 patients,retrouve un maintien du bénéfice sur la mobilité rachidienne,la capacité vitale et les indices de raideur, même 15 moisaprès le séjour en centre de rééducation. Dans cette mêmeétude, Viitanen ne retrouve pas de corrélation entre la diminu-tion de mobilité et la durée d’évolution de la maladie et lesparamètres biologiques inflammatoires. Il a obtenu des résul-tats tout aussi satisfaisants pour des malades avec une longueévolution de SPA. Le bénéfice de la rééducation intensive encentre spécialisé sur une période généralement de 3 semainesest également confirmé par l’étude de Russell (5) (après 6 moisde recul) et par un travail mené à Bath au Royal NationalH o s p i t a l (6) mettant encore en évidence un gain de mobilitérachidienne 5 ans plus tard.Les différentes études citées précédemment sont principalementaxées sur le rachis dorsolombaire. En 1978, O’Driscoll (7)s’est intéressé pour sa part à l’évaluation de la raideur cervi-cale, très fréquente dans cette pathologie. Après 3 semainesde rééducation intensive, la mobilité cervicale mesurée chez35 SPA est statistiquement améliorée et se maintient après3 mois de recul. Hidding (8) en 1993, lors d’une étude menéeen ambulatoire avec rééducation kinésithérapique de 30 minutes, deux fois par semaine pendant 6 semaines, neretrouve que des résultats modestes sur le gain de mobilitéarticulaire. Ceci reste probablement insuffisant pour l’auteurmais c’est toujours mieux que rien. Il est vrai qu’organiser unerééducation de plusieurs semaines en centres spécialisés n’estpas toujours facile car elle doit alors se plier aux disponibilitéssocioprofessionnelles et aux possibilités de prise en charge.Kraag (9) confirme tout de même en 1994 l’intérêt de ce typede prise en charge puisqu’il retrouve, après un programme de4 mois de rééducation mené en ambulatoire sur 53 patientsatteints de SPA, une amélioration significative des paramètrescliniques (en particulier la distance main-sol).Dans tous les cas, que ce soit lors de séjours intensifs ou lorsde soins organisés en ambulatoire, le bénéfice de la rééduca-tion et de l’éducation du patient atteint de SPA reste incontes-table en termes de mobilité articulaire. Quelques techniquespeuvent varier d’un programme de rééducation à l’autre maisil ressort tout de même des principes rééducatifs constants. Cesderniers ont pour but de prévenir et de lutter contre les défor-mations classiquement retrouvées dans la SPA : il s’agit toutd’abord dans l’atteinte des articulations sacro-iliaques, d’uneverticalisation du sacrum avec effacement de la lordose lom-baire et d’un flessum de hanches. Il s’y associe une déforma-tion dorsale en hypercyphose entraînant un enraidissement de

la cage thoracique et un enroulement des épaules avec rétrac-tion des muscles pectoraux, ce qui favorise la diminution del’ampliation thoracique et de la capacité ventilatoire.

BILAN CLINIQUE

Un bilan clinique précis est à réaliser permettant en parti-culier de suivre l’évolution : il doit être statique et dyna-mique, articulaire et musculaire. Les différentes mesures

que l’on peut réaliser sont les suivantes :

Statique

➜ La taille➜ Le profil rachidien : les talons et les fesses contre le mur :- distance occiput - mur- les flèches : cervicale C5 et lombaire L3- distance sommet de la cyphose thoracique T6 - mur

Dynamique

La mesure de l’ankylose➜ Rachis lombaire :

- Schöber, Schöber étagé (indice de Dotte), Schöber inversé, distance main-sol (DMS)

- Distance doigts - malléole externe (latéroflexion)- Rotations : recherche d’une limitation (angle

de la ligne des épaules par rapport au plan frontal) et d’une douleur

➜ Rachis dorsal :- Ampliation thoracique

(mesurée sur la ligne bimamelonnaire)- Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) :

spirométrie➜ Rachis cervical :

- Distance menton - fourchette sternale- Distance menton - acromion- Distance tragus - acromion

➜ Articulations périphériques :Les mobilités sont étudiées par rapport aux normes habituellesde mobilité articulaire et comparées au côté opposé.

Le bilan musculaireIl doit s’intéresser principalement à l’étude des muscles abdo-minaux, fessiers, dorsaux, ischiojambiers, quadriceps etgrands pectoraux en se référant à la cotation de Daniels (10).

EN PERIODE DOULOUREUSE,INFLAMMATOIRE

L a rééducation est principalement réalisée à visée antal-gique, associée à des médications anti-inflammatoires(AINS), antalgiques et plus ou moins myorelaxantes.

Rachis

Il est préconisé un repos important avec en particulier le res-pect de 9 à 10 heures de sommeil. La position allongée idéale

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est en décubitus dorsal sur un plan ferme, sans oreiller, lesgenoux et les hanches en extension, favorisant l’hyperlordoselombaire soulagée par un coussin lombaire. Si la douleur lepermet, il est souhaitable de garder pendant quelques heurespar jour une position en décubitus ventral pour favoriserl’extension des hanches. La kinésithérapie consiste surtout àréaliser des massages de type décontracturants (pas de mas-sages transverses profonds car ils sont mal tolérés) et des tech-niques de physiothérapie à visée antalgique (froid, ionisations,ondes courtes).

Articulations périphériques

Si cela est possible, il est nécessaire dans un premier temps demettre l’articulation atteinte en décharge. Sur le plan kinésithé-rapique, les mêmes techniques antalgiques et myorelaxantessont à appliquer. On y associe, si le patient le tolère, des pos-tures alternées des articulations périphériques pendant 15 à20 minutes pouvant être répétées dans la journée. Ces pos-tures doivent rester indolores et se rapprocher de la plus gran-de capacité d’amplitude articulaire tolérée par le patient.L’objectif reste bien entendu un maintien du jeu articulairepour lutter contre les attitudes vicieuses. Dans certains cas, onpeut proposer des assouplissements musculaires péri-articu-laires à réaliser en piscine tout en sachant que l’immersionn’est pas toujours bien tolérée à la phase inflammatoire. Dansd’autres cas, des orthèses de postures, surtout nocturnes, peu-vent être intéressantes (principalement pour les articulationspériphériques).

Force musculaire

Tout en gardant à l’esprit le respect de l’indolence, un travailde renforcement musculaire est nécessaire. Il doit être réaliséde façon segmentaire par des contractions isométriques, répé-tées autant de fois que possible dans la journée.

EN PHASE DE REMISSION

L es objectifs de la rééducation sont les suivants :- lutter contre les douleurs résiduelles ;- récupérer et maintenir le jeu articulaire ;

- renforcer la musculature périphérique segmentaire et axialeet favoriser une correction posturale.

Par rapport à ces objectifs, nous nous proposons de détaillerune séance de rééducation pouvant être initiée par le kinési-thérapeute mais qui doit surtout être poursuivie à domicile parle patient dans un cadre d’autorééducation.Ce programme peut être décomposé en quatre phases, chacu-ne d’une durée d’environ 15 à 20 minutes. Idéalement lepatient doit consacrer environ une heure par jour à ce pro-gramme d’autorééducation qui peut être scindé en deuxséances. Il consiste en :- la réalisation de postures : une posture s’intéressant soit aurachis, soit aux articulations périphériques est à réaliser parséance de 15 à 20 minutes ;- la lutte contre la douleur : la séance est composée de mas-sages et d’une physiothérapie gérés par le kinésithérapeute ;

- la lutte contre la raideur : c’est la réalisation d’étirements à lafois sur le rachis cervical, le rachis dorsolombaire et les articula-tions périphériques, le tout pendant une vingtaine de minutes ;- le renforcement musculaire : il doit surtout intéresser lesmuscles paravertébraux et intercostaux, les muscles abdomi-naux et les muscles des membres inférieurs.

Réalisation de postures (15 à 20 minutes)

Elles permettent de lutter contre les attitudes vicieuses maiselles doivent rester indolores. Réaliser une posture par séanceparmi celles proposées ci-dessous :➜ La posture du Sphinx ( F i g u r e 1 ) : conseillée notammentpour lire. Le patient est allongé sur le sol en décubitus ventralet en appui sur les coudes, avant-bras au sol.➜ La posture de l’espalier : le patient se suspend aux espa-liers pendant plusieurs minutes par les bras. Il est possible deplacer un contre-appui au niveau dorsal. Elle entraîne desélongations rachidiennes et permet de lutter contre la cyphosed o r s a l e .➜ La cyphose dorsale peut également être combattue par lamise en place d’un sac de sable sur cette même portion rachi-dienne en position à quatre pattes.➜ Enfin il est possible de favoriser la lordose lombaire parune posture en décubitus dorsal avec un coussin au niveau durachis lombaire.Tous les exercices que nous venons de décrire suivent en faitles mêmes objectifs, c’est-à-dire favoriser l’expansion thora-cique et l’extension du rachis, améliorer la lordose lombaire etlutter contre la cyphose dorsale.➜ Articulations périphériques : il est possible de lutter parexemple contre un flessum de genou. Le patient est assis surune chaise, genoux en extension, talons sur un tabouret enavant, par simple effet de la pesanteur plus ou moins aidéepar une charge.

Lutte contre la douleur(15 à 20 minutes)

Elle repose principalement sur :- la balnéothérapie chaude ;- les massages décontracturants ;- la physiothérapie à visée antalgique et décontracturante sur-tout à partir de sources de chaleur telles que les infrarouges etles ondes courtes.

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Figure 1 : Posture du sphinx.

Lutte contre la raideur(15 à 20 minutes)

Les techniques d’assouplissement et d’étirement doivent êtremises en œuvre très précocement. Elles ont pour but d’obte-nir un gain d’amplitude et de lutter contre les déformations.Au niveau du rachis cervical, des mobilisations douces, pas-sives puis actives, sont réalisées dans toutes les directions.Plus bas, au niveau du rachis thoracolombaire, il s’agit delutter contre la cyphose thoracique, la raideur lombale etd’obtenir un gain de mobilité au niveau de la ceinture pel-vienne. La mobilisation se fait passivement par le kinésithéra-peute puis de façon active et active aidée. La rééducation enpiscine doit être préconisée, tout au moins au début. L epatient peut réaliser les exercices suivants :

Rachis cerv i c a l➜ Exercice d’auto-agrandissement : répéter 10 fois l’exerci-ce. Soit en position debout avec les talons, les fesses, le dos

et la tête contre le mur : inspirer à fond en gonflant le ventrepuis, en soufflant, se grandir en rentrant le menton ; soit enposition assise : en expirant, se grandir en rentrant le men-ton, en poussant les mains en bas, en gardant le dos plat etles omoplates serrées (Figure 2 ) .➜ Assouplissements en position assise , les épaules relâ-chées et le menton rentré. Réaliser des mouvements dans lesdifférentes directions (Figures 3 et 4 ) : flexion, extension,inclinaison latérale, rotation en maintenant les positionsextrêmes pendant quelques secondes.

Rachis dorsolombaire➜ Le patient est à quatre pattes, il inspire à fond. Puis, enexpirant, il descend la poitrine vers le sol, les bras restanttendus et les fesses allant toucher les talons. Recommencer10 fois cet exercice (Figure 5 ) .➜ Le patient est également à quatre pattes. Il doit alterner ledos rond en inspirant (en gonflant le ventre) et le dos creuxen expirant (en rentrant le ventre). Recommencer 10 foisl’exercice (Figures 6 et 7 ) .Il est possible de lever un bras en tournant le tronc et la têtedu même côté lors de l’expiration.➜ Le ballon de Klein : le patient est assis sur le ballon. Ilavance lentement les pieds tout en gardant en contact le bal-lon et la colonne. Cet exercice favorise la lordose dans les

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Figure 4 :Assouplissementdu rachis cervical.

Figure 2 :Exercices d’auto-agrandissement.

Figure 3 :Assouplissementdu rachis cervical.

Figure 5 : Assouplissement du rachis dorsolombaire.

différents segments. Il est à réaliser 5 fois.➜ Le patient est assis à califourchon sur un tabouret. Il placeun bâton derrière sa nuque, au-dessus des omoplates. Eninspirant, il incline le tronc à droite puis, en expirant, revientà la position initiale. Il réalise le même mouvement vers la

gauche et peut également faire des rotations du tronc dechaque côté. Réaliser 5 fois l’exercice dans chaque direction( F i g u r e 8 ) .➜ Le patient réalise des mouvements de flexion-extension dutronc. En inspirant, il réalise une extension en levant les braspuis, en expirant, il fléchit en tentant de toucher ses pieds(sans plier les genoux). Réaliser cet exercice 10 fois.

A rticulations périphériques

E p a u l e s :Le but est d’éviter l’enroulement par étirement des musclesp e c t o r a u x .➜ Le patient est assis, les mains croisées derrière la nuque.En inspirant, il recule les coudes vers l’arrière, permettant lerapprochement des omoplates. En expirant, il maintient laposition 5 secondes puis se relâche. Réaliser cet exercice 5 fois.➜ Le patient se tient dos à l’espalier, accroché par les mains,les pieds au sol. Il se laisse aller en avant sans plier lesgenoux et en essayant de rapprocher le bassin du sol enavant. Il faut tenir la position 10 secondes et recommencerl’exercice 5 fois.

Hanches :➜ Le patient est en décubitus dorsal sur le sol, les fesses rap-prochées d’un mur, les membres inférieurs en extension sontlevés avec un angle de hanche d’environ 70° et les talonsélevés contre le mur. Le patient doit pousser les genoux endirection du mur et doit tirer les pointes des pieds vers lui.L’exercice dure 10 secondes puis le patient se relâche. Il estpossible de rapprocher davantage les fesses du mur, ce quirend l’exercice plus difficile. Répéter l’exercice 5 fois( F i g u r e 9 ) .➜ De nombreux thérapeutes utilisent les techniques de “stret-ching” centrées dans ce cas sur les muscles ischiojambiers,quadriceps et adducteurs. Le grand principe est celui d’unecontraction efficace sur un groupe musculaire pendant unedurée de 10 secondes, puis un relâchement de 5 secondes etenfin un étirement pendant 10 secondes. Après un effort, enparticulier sportif, il faudra insister sur les techniques d’étire-ment. Cet étirement doit être progressif, sans à-coups. Lesrésultats de cette technique sont tout à fait satisfaisants, favo-

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Figure 9 :Assouplissementdes hanches.



Figure 8 : Assouplissement du rachis lombaire.

risant le renforcement et la souplesse musculaire et permet-tant d’obtenir un gain d’amplitude articulaire. C’est en par-ticulier le cas pour les muscles ischiojambiers qui sont sou-vent impliqués dans les lombalgies communes, par rétrac-tion et qui basculent ainsi en rétroversion le bassin et effa-cent la lordose lombaire.

• IschiojambiersPatient debout, enfoncer le talon sur le sol, un tabouret ouune table en gardant le genou tendu et en penchant letronc en avant. Relâcher. Puis pencher encore plus le troncen avant en poussant vers le haut. Penser à relever lapointe des pieds vers soi (Figure 10). Une autre positiond’étirement consiste à appuyer avec les mains contre lemur en gardant un des membres inférieurs tendu et enpoussant le bassin vers l’avant (Figure 11). Recommencer5 fois l’exercice.

• QuadricepsPatient debout, poser le pied sur une table, en se plaçantdos à la table. Appuyer le pied sur la table en tentant deréaliser une extension de genoux. Il est possible égalementde réaliser une contraction isométrique des quadriceps engardant le genou étendu. Relâcher. Puis réaliser une flexionde genou et une extension de hanche en gardant le pied surla table ou en prenant le pied avec la main homolatérale( F i g u r e 1 2 ) .

• AdducteursPatient debout, membre inférieur en abduction, bord internedu pied en appui sur le sol, sur un tabouret ou sur la table. Ilimprime ensuite une pression vers le bas en essayant d’enfon-cer son pied et d’abaisser sa cuisse. Relâcher. Puis réaliser uneinclinaison homolatérale du tronc en tentant de toucher le piedavec la main.

Renforcement musculaire

Muscles paravertébraux

➜ Des exercices d’auto-agrandissement sont à réaliser pendant8 à 10 secondes environ par série de 10 à 15.➜ Au niveau du rachis cervical, le patient, dos au mur, appuiesa tête pendant 8 à 10 secondes de contraction efficace contrele mur, par série de 10.➜ Pour le rachis dorsolombaire, le sujet est en décubitus dorsal,les genoux fléchis, pieds en appui. Il doit soulever les fesses et lebas du dos en poussant sur les hanches. Tenir la position pen-dant 10 secondes et répéter 5 fois l’exercice (Figure 1 3 ) .➜ Le patient se plaçant ensuite en décubitus ventral doit toutd’abord décol ler sa tête et ses épaules du sol pendant 5 secondes. Répéter l’exercice 10 fois (Figure 1 4 ) .➜ Toujours en décubitus ventral mais avec la tête posée parterre et tournée d’un côté, le patient doit soulever l’un des deuxmembres inférieurs pendant 8 à 10 secondes, soit en alternant

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Figure 10 : Assouplissement des ischiojambiers. Figure 11 : Assouplissement des ischiojambiers.

Figure 12 : Assouplissement des quadriceps. Figure 13 : Renforcement des muscles paravertébraux.

les côtés, soit en faisant d’abord une série de 5 mouvements àdroite puis une autre série du côté opposé.➜ En position à quatre pattes, le patient soulève le bras et lajambe opposée de telle sorte qu’ils soient parallèles au sol.Maintenir la position 8 à 10 secondes. Réaliser l’exercice 5 foisde chaque côté (Figure 15).

Muscles respirateurs

Dans la partie supérieure du thorax, ces derniers favorisent plutôtl’élévation des côtes et l’élargissement antéro-postérieur du tho-rax, alors que dans la partie inférieure ils permettent d’augmen-ter préférentiellement le diamètre transversal du thorax. La tech-nique classiquement utilisée se réalise en décubitus dorsal, lesgenoux pliés, les mains sur les côtes. Il faut inspirer profondémentpar le nez en poussant, lors de ce temps respiratoire, contre lescôtes avec les mains placées de chaque côté de la poitrine pourla partie basse du thorax, alors qu’elles sont placées en avant eten haut pour la partie haute. On réalise secondairement uneexpiration forcée par la bouche. Ces mouvements sont réaliséspar série de 10 à 20 (Figure 1 6 ) .

Muscles abdominaux

Ils occupent une place importante non seulement pour la statiquepelvienne et le maintien du rachis lombaire mais aussi sur le planrespiratoire. En effet, ils réalisent dans le mouvement respiratoire

normal un contre-appui diaphragmatique et favorisent la respira-tion abdominale dans les atteintes thoraciques évoluées.➜ Travail statique en position assise sur le sol, les genoux fléchis.Le patient se penche en arrière jusqu’à sentir la tension desmuscles abdominaux. Maintenir la position pendant 20 secondes( F i g u r e 17). Les muscles obliques peuvent être travaillés de lamême façon en rotation droite et gauche du tronc.➜ Il est possible de réaliser un travail en course externe, lepatient étant en décubitus dorsal. Il doit faire des mouvements debattements, de ciseaux, de pédalages et de cercles avec lesjambes soulevées à environ 45°. Cet exercice permet un travaildes muscles fléchisseurs de hanches puis des muscles abdomi-naux. Il s’adresse bien sûr à des sujets jeunes peu invalidés.➜ Le patient est en décubitus dorsal, genoux fléchis. Il inspire àfond et, lors de l’expiration, il pousse avec la main sur le genouhomolatéral soulevé (travail des droits de l’abdomen) pendant 8à 10 secondes (Figure 18). Il est possible de pousser avec lamain sur le genou controlatéral pour le travail des musclesobliques. Cet exercice est à réaliser 10 fois.

Muscles des membres inférieurs

Ce travail de renforcement musculaire des muscles desmembres inférieurs se rapproche du travail de stretching quenous avons détaillé précédemment en insistant sur les musclesquadriceps et ceux formant la chaîne musculaire postérieureque sont les muscles fessiers, ischiojambiers et le triceps sural.

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Figure 14 : Renforcement des muscles paravertébraux.

Figure 16 : Renforcement des muscles respirateurs.

Figure 17 : Renforcement des muscles abdominaux.

Figure 15 : Renforcement des muscles paravertébraux.

CONSEILS D’HYGIENE DE VIE

L a pratique d’une autorééducation pluriquotidienne estindispensable. Les postures sont à réaliser autant que pos-sible dans la journée mais au moins 15 à 20 minutes

matin et soir. Les exercices respiratoires, les exercices rachi-diens et ceux qui concernent les articulations périphériquessont également à réaliser aussi souvent que possible. Toutcomme les postures, il semble intéressant de les faire au moinsdeux fois par jour (matin et soir), pendant une durée de 20 à40 minutes. Ceci nous amène donc à conseiller aux patientsune autorééducation d’une durée de 90 à 120 minutes parjour. Il s’agit d’une prise en charge idéale de la rééducation dela SPA mais elle reste bien sûr à nuancer en fonction des dispo-nibilités et de la pénibilité. Il est nécessaire de surveiller le poids et d’éviter l’humidité; ceciest vrai également pour le milieu du travail.Concernant le sommeil, il faut éviter les gros oreillers et ne pasdormir en décubitus latéral ou en chien de fusil, cela favorisantalors la cyphose dorsale, l’effacement de la lordose lombaire,la rétroversion du bassin et la flexion de hanche. Il est préconi-sé d’alterner les positions couchées à plat-ventre et à plat-dos.

Milieu du travail

Il faut éviter autant que possible la surcharge de travail, le portde charges lourdes, les sièges bas, les stations prolongéesfavorisant la cyphose dorsale et lombaire, l’enroulement desépaules et la flexion de hanches. En cas de poussée inflamma-

toire, un arrêt de travail peut être nécessaire. Il faut sinon pré-coniser une économie articulaire dans un poste de travailadapté.

Sports

Tous les sports augmentent globalement la capacité fonction-nelle respiratoire et la mobilité de la cage thoracique.Néanmoins certains sports traumatiques sont à déconseiller(rugby, judo). Les sports conseillés sont ceux qui respectent etfavorisent l’étirement du rachis et le jeu articulaire au niveaudes membres. Il s’agit principalement de la natation favorisantl’étirement du rachis et des membres ; de la gymnastique enéliminant certaines spécialités traumatiques ; du volley-ballfavorisant l’étirement des membres; du ski de fond par le jeuharmonieux des muscles extenseurs, fléchisseurs et rotateursdu rachis.

CONCLUSION

L a rééducation occupe une place importante dans la priseen charge des patients atteints de SPA. Bien menée, ellepermet d’éviter ou de limiter la survenue de déformations

pouvant grever le pronostic fonctionnel. Il est souvent intéres-sant de l’initialiser avec le kinésithérapeute en ambulatoire ouen centres spécialisés, avec l’objectif d’éduquer le patient pourqu’il pratique à domicile une autorééducation régulière.L’objectif de cet article est de fournir au thérapeute et aupatient des notions pratiques sur cette rééducation trop souventsous-estimée.

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Figure 18 : Renforcement des muscles abdominaux.

Rééducation de la spondylarthrite ankylosante.

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