Ann. Kinésith ér., 1988, t. 15, n° 3, pp. 85-93© Masson, Paris, 1988

La préparation périnéale à l'accouchement

MISE AU POINT

B. DELAMER (1); P. DEHECQ (2)(J) MCMK, Kinésithérapeute Chef (2) Gynécologue-Obstétricien de la Maternité et du Service de Gynéco-Obstétrique à la Polycliniquede Grande-Synthe, avenue de la Polyclinique, F 59760 Grande-Synthe.

L'étude prospective a montré que les femmesayant des releveurs de l'anus insuffisants avantleur premier accouchement avaient plus derisque que les autres d'avoir un prolapsus ouune incontinence urinaire d'effort (I U.E.).L'idée qu'une préparation spécifique du plan­cher pelvien et du périnée puisse faciliterl'accouchement et diminuer la morbidité des

prolapsus et de l'I U.E. du post partum a vule jour.

Un programme de préparation périnéale àl'accouchement a ainsi été conçu comprenanttrois chapitres:- la sollicitation musculaire;

la relaxation;la mobilisation.

Définition de la région anatomique

On parle de préparation périnéale à l'accou­chement mais le périnée n'est pas seul à êtreconcerné.

En effet, les auteurs qui parlent de périnéeconsidèrent les muscles releveurs de l'anuscomme la couche profonde du périnée. Parcontre Kamina et Laude entre autres parlent dediaphragme pelvien (6) ou de plancher pel­vien (4) à propos des muscles releveurs. Nousadopterons leur définition car la physiologie et

Tirés à part: P. DEHECQ, à j'adresse ci-dessus.

l'innervation du plancher pelvien ne sont pas lesmêmes que celles du périnée.

D'ailleurs le plancher pelvien et le périnée ontun rôle différent pendant J'accouchement.

Le diaphragme pelvien et l'accouchement(Kamina)

Le rôle du plancher pelvien est essentiel dansles modifications de position et particulièrementdans la rotation de la présentation au cours dela descente dans l'excavation pelvienne.

L'expérience de Paul Dubois, rapportée parKamina (6) (mère et bébé morts pendant l'ac­couchement) a montré que la tête fœtale netourne que grâce à la tonicité des releveurs età leur disposition en carène (fig. 1).

Cette carène ménage dans son fond, une fenteantéro-postérieure, la fente uro-génitale orien­tant le sens du dégagement de la tête fœtale. Lorsde la descente, l'occiput prend appui sur lereleveur de l'anus qui par sa contraction et sonobliquité (fig. 2) le fait progresser vers le côtéopposé.

Alors, la contraction simultanée des deuxreleveurs de l'anus dirige la tête vers la fenteurogénitale.

Au niveau de cette fente se produit unralentissement de l'expulsion, d'autant plus qu'ilexiste un manque d'élasticité, d'extensibilité dudiaphragme pelvien et du périnée (c'est le casdes primipares et des anxieuses qui ne peuventrelâcher suffisamment ce plan musculaire).

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FIG. 1 - La carène des releveurs dans son rôle de rotation dela présentation: occipito-iliaquegauche! et occipito-iliaque droite2(Kamina).

Pendant l'expulsion, la fente des releveurs sedistend alors que le périnée s'étale. Aussi,l'épisiotomie qui protège le sphincter anal, nepeut empêcher les lésions primitives d'élongationdes releveurs.

Seule une distention modérée (sommet fléchiet bien orienté) et progressive [« accouchementau minimum de puissance» Lacomme (3)]épargne les faisceaux internes des releveurs àel'anus.

Si les releveurs de l'anus sont sollicités defaçon tardive, la tête fœtale et le tronc sedésolidarisent et entraînent une déflexion cépha­lique préjudiciable.

En conclusion, par leur activité tonique, lesreleveurs de l'anus favorisent la flexion céphali­que nécessaire à une présentation moins trauma­tisante. Pour parvenir à ce résultat, il faut doncque le plancher pelvien soit tonique, capable dese relâcher, et extensible. Ce sont les buts queveut atteindre la préparation périnéale àl'accouchement.

Le périnée et l'accouchement (Kamina)

BIOMÉCANIQUE DU « BASSIN DILATABLE OUBASSIN MOU »

L'adaptation morphologique et dynamiquedu périnée à la présentation est fonction desa résistance à la présentation.

FIG. 2 - Coupe frontale du petit bassin passant par l'utérus etmontrant l'obliquité des releveurs (d'après Laude).1 - Obturateur interne. 2 - Arcade du releveur. 3 - Faisceauilio-coccygien du releveur de l'anus. 4 - Utérus. 5 - Vagin. 6- Grande lèvre. 7 - Glande de Bartholin. 8 - Brancheischio-pubienne. 9 - Corps caverneux. 10 - Constricteur de lavulve. A - Rotation céphalique de 3/8 de cercle pour uneprésentation occipito-pubienne gauche.

Elle dépend de son élasticité car celle-cifournit des forces de frottement inversementproportionnelles.

Par contre la plasticité du vagin, elle, estimportante et ne fournit pas d'obstacle à laprésentation.

Modification du segment ano-coccygien

Au cours de la descente, la présentationrepousse le septum recto-vaginal, aplatit lerectum contre le coccyx ; si le rectum n'est pasvide, les matières sont évacuées. De plus undéveloppement hémorroïdaire est dû à la gênecirculatoire conjuguée à la pression intra­abdominale.

Ampliation du segment ano-vulvaire

La tête fœtale comprime et étale le N.F.C.P.*.La distance ano-vulvaire s'étire démesurément,

* Noyau Fibreux Central du Périnée.

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l'anus s'ouvre. Le périnée continue à s'amincirsous l'effet de la compression de la présentationet sa rupture serait inévitable si l'on ne pratiquaitl'épisiotomie à titre préventif; elle doit se fairelorsque le périnée «prend encore le doigt degant », c'est-à-dire lorsqu'il épouse la forme dudoigt glissé entre la tête et la vulve.

L'orifice vulvaire

Il se déplisse et se distend de plus en plus chezla primipare. La résistance vulvaire diminue del'intérieur vers l'extérieur et s'annule pratique­ment à l'abouchement de la présentation. L'élas­ticité vulvaire est croissante de la régionantérieure à la région postérieure, ce quiexplique l'étalement possible du périnéepostérieur

LE PÉRINÉE PUERPÉRAL

Dès le premier accouchement le constricteurde la vulve, s'il existe, est effondré. Les autresmuscl~s récupèrent leur intégrité anatomique etfonctionnelle au bout de 30 jours environ.

Mais après déchirure périnéale, le déficitanatomique et fonctionnel est beaucoup pluslong [3 à 6 mois: Notter (7)].

En cas de déchirure compliquée, la déficienceest palliée par les muscles releveurs de l'anus,si la déchirure ne les concerne pas.

Les buts

L'étude prospective a montré que les femmesayant les releveurs de l'anus insuffisants avantl'accouchement (le premier surtout) avaient plusde risque que les autres de «faire» unprolapsus ou d'avoir une incontinence urinaired'effort (LU.E.).

Donc l'idée qu'une préparation spécifique duplancher pelvien et du périnée puisse faciliterle déroulement de l'expulsion et diminuer lamorbidité de l'LU.E., des prolapsus, des dyspa­neuries du post partum, a vu le jour.

Pour atteindre ces buts, un programme depréparation à l'accouchement a été conçu pour

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le plancher pelvien et le périnée; il est inclusdans l'ensemble des huits séances prises encharge par la Sécurité Sociale. Il débute dès ledébut de la grossesse, vers le troisième ou lequatrième mois et comprend principalementtrois éléments :- la musculation,- la relaxation,- la mobilisation.

Les indications

Cette préparation concerne :1) les femmes ayant un facteur de risque mis

en évidence lors de la consultation prénatale. Ace stade, seuls les facteurs de risque liés à lafemme sont dépistables :- âge : diminution de l'extensibilité tissulaireaprès 30 ans;- facteur génétique : la qualité des tissus estdifférente chez les rousses, et les blondes(élasticité faible) ;- état de la musculature périnéale: faiblesse desreleveurs de l'anus, mauvaise conscience· duplancher pelvien;- anomalie constitutionnelle du périnée : dys­plasie et distance ano-vulvaire inférieure à20mm;- incontinence urinaire pendant le premiertrimestre de la grossesse;- antécédents familiaux : (mère ayant eu uneincontinence ou un prolapsus);- pathologie extra-obstétricale : diabète, infec­tion vaginale, hypertension artérielle, toxémie;- prise pondérale supérieure à 12 kg : dès quecette limite menace d'être atteinte les mesuresrestrictives sont à prendre et la préparationpérinéale à l'accouchement doit débuter.

2) Les femmes souhaitant accoucher paranesthésie péridurale doivent également se pré­parer à l'accouchement car bien qu'elles neperçoivent pas de douleur, les risques sont lesmêmes.

De plus, souvent la présentation céphaliqueest mal dirigée par les releveurs qu'elle ne saitpas contrôler, et l'effort de poussée expulsive estconsidérablement perturbé.

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3) Les femmes motivées s'inscrivant elles­mêmes aux préparations à l'accouchementpsycho-prophylactique doivent être égalementformées à cette préparation périnéale qui devraitse généraliser de plus en plus.

La sollicitation musculaire du plancherpelvien.

Elle comprend deux parties :- la prise de conscience périnéale;- le renforcement musculaire.

1) LA PRISE DE CONSCIENCE PÉRINÉALE sefait par l'intermédiaire de la contraction volon­taire des releveurs de l'anus.

En effet, le plancher pelvien est un muscleprincipalement tonique (sauf pour les faisceauxpubo-vaginaux et pubo-rectaux qui sont éleva­teurs), d'innervation peu corticalisée.

Donc si l'on veut faire prendre conscience deson activité à une femme enceinte, il convientde le solliciter dynamiquement. Trois possibi­lités :

a) en groupe de préparation périnéale à l'ac­couchement les femmes sont en position assiseen tailleur, ou d'Oblowski (fig. 3) (8), afin dedétendre le périnée.

FIG. 3 - Position dite « d'Oblowski ».

On leur demande de « contracter en dedans »le vagin, c'est-à-dire de tirer le vagin en dedans,ainsi que l'anus puis de relâcher et de décrireles sensations qu'elles perçoivent, afin d'obtenirune réponse interprétable et non induite.

Ainsi on obtient principalement les trois typesde réponses suivants:- «ça tire vers le bas ventre» = fauxcar = activité des abdominaux;- « ça serre en bas» = activité du périnée(insuffisant car il faut obtenir aussi le plancherpelvien) ;- « ça rentre », «ça monte», «ça bouge»équivalent à une contraction des faisceauxpubo-vaginaux, le but recherché.b) bien souvent dans un groupe, quelques

femmes ont le faciès inquiet, peu souriantcomme les autres, c'est qu'elles ne perçoiventpas la sensation de concentration des releveurs.Il faut donc insister et faire pratiquer cet exerciceen position allongée, en décubitus, membresinférieurs en crochet. Alors faire effectuer denouveau la « contraction en dedans » .

c) Si aucune sensation d'ascension à l'intérieurdu vagin n'est perçue il convient de donner unautre exercice à effectuer à domicile. La femmes'allongera, membres inférieurs en crochets, lesgenoux écartés et posera l'index sur le NoyauFibreux Central du Périnée afin de sentir lacontraction des releveurs de l'anus qui serapositive, si la peau entre l'anus et la vulve décolledu doigt lorsqu'elle «contracte en dedans».

Une autre possibilité de contrôle pour cetexercice est d'utiliser un miroir à la place dudoigt.

Lorsque les femmes savent contracter correc­tement les releveurs de l'anus en station assiseou debout, on cotera leur force à « 3 » puisqu'iltravaille contre pesanteur (codification interna­tionale du testing).

d) Ces deux manières de mettre en évidencela contraction des releveurs de l'anus seraindispensable pour corriger une inversion decommande, ce qui doit être fait avant tout débutde musculation afin de modifier le schémacorporel perturbé. Parfois dans ce cas d'inver­sion de commande, il faut avoir recours àquelques séances de biofeedback pour apprendreà cette femme à contracter et à savoir relâcherses releveurs de l'anus. (R.A.).

Cela nécessitera l'utilisation d'électrode vagi­nale pour repérer la contraction des R.A. ainsique deux électrodes de surface abdominales pourse rendre compte si les abdominaux sont relâchéspendant la contraction des R.A.

Ces activités musculaires enregistrées grâce àces électrodes de surface seront intégrées par unappareil qui transformera ces informations ensignal visuel ou auditif.

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Fra. 4 - Vue antéro-interne du plancher pelvien (Noter laproximité de l'obturateur interne et du pyramidal).

- ces pelvitrochantériens sont rotateursexternes de la hanche lorsqu'elle est en extensionet abducteurs de hanche lorsqu'elle est fléchieà 60°;

- les enregistrements EMG de surface sui­vants nous montrent:

a) une moyenne d'activité en microvolts surplusieurs secondes pour une contraction volon­taire (fig. 5),

b) moyenne d'activité considérablement supé­rieure par sollicitation intense des pelvitrochan­tériens, en rotation externe sur cinq secondes(fig. 6) et en abduction de hanche également surcinq secondes (fig. 7).

Nous pouvons donc solliciter isolément lesreleveurs de l'anus par l'intermédiaire despelvitrochantériens (fig. 8 et 9) ou couplés àl'activité des muscles abdominaux qui doiventaussi être entretenus pendant la grossesse (fig. 10et 11), car les enregistrements E.M.G. de surfacemontrent une activité électrique nettement supé-

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2) LA MUSCULATION : lorsque le testing estévalué inférieur à « 3 », il convient d'entrepren­dre une musculation adaptée au plancher pel­vien. Voyons d'abord un testing subjectif de ceplancher pelvien. Nous demanderons une«contraction en dedans» comme décrite

précédemment.« 0» : décubitus, aucune sensation.« 1 » : décubitus, membres inférieurs allongés,sensation de mouvement vers l'intérieur duvagm.« 2 » : décubitus, membres inférieurs en cro­chets, nette sensation d'ascension à l'intérieurdu vagin (environ 2 cm).« 3 » :' debout, nette sensation d'ascension dela même amplitude que couché.« 4 » : décubitus, membres inférieurs en tripleflexion :

- contracter en dedans, puis décoller la tête etles épaules;- reposer les épaules puis la tête;- sentir le relâchement de la contraction endedans (<< descente dans le vagin»).« 5» : même position de départ queprécédemment :. contracter en dedans et tenir la contraction;

- faire trois flexions du tronc, puis reposer;- sentir le relâchement de la contraction endedans.

Les principes de renforcement musculaire duplancher pelvien sont les suivants:

- muscle tonique à renforcement principale­ment isométrique, à sollicitation intense etlongue;

- les muscles toniques obtiennent un déborde­ment d'énergie facile à partir d'une sollicitationintense des muscles de voisinage;

- or leurs muscles de voisinage les plusproches sont l'obturateur interne et le pyramidaldu bassin (fig. 4);

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le 3 novembre I986

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FIG. 5 - Activité électrique (u V) sur histogramme au niveau desreleveurs (à gauche) et des abdominaux (à droite) lors d'unecontraction volontaire.

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FIG. 6 - Moyenne d'activité électrique des releveurs (à gauche)par sollicitation à partir des pelvitrochantériens dans leur rôlede rotation externe de hanche {même patiente, même jour}.

FIG. 7 - Moyenne d'activité électrique des releveurs {à gauche}lors d'une sollicitation des pelvitrochantériens dans leur rôled'abducteurs de hanche fléchie à 60° {même patiente, même jour}.

rieure lors des sollicitations ·par débordementd'énergie en comparaison de celui obtenu parcontraction volontaire.

DESCRIPTION DES EXERCICES A EXÉCUTERPERSONNELLEMENT

1) Décubitus, membres inférieurs en extensionet rotation externe de hanche contre sangle depieds.2) Décubitus, membres inférieurs en crochet etabduction de hanche contre sangle de cuisse.3) Décubitus, membres inférieurs en crochetavec sangle de cuisse.

- abduction de hanche;

FIG. 8 - Sollicitation analytique des releveurs par débordement d'énergie à partir des pelvitrochantériens sollicités dans une diagonalede Kabat .. position de départ.

FIG. 9 - Position d'arrivée de la diagonale de Kabat sollicitant les pelvitrochantériens auxquels le kinésithérapeute résiste avec sesavant-bras pour recruter les releveurs de l'anus.

FIG. - 10 - Sollicitation du plancher pelvien et des muscles abdominaux: 1 - Écarter fortement les genoux contre la sangle. 2- Amener les jambes à l'horizontale.

FIG. - Il - Travail conjugué du plancher pelvien et desabdominaux. 1- Écarter très fortement les genoux contre lasangle. 2 - Tendre les jambes dans le prolongement des cuisses.

- décoller les pieds ou amener les jambes àl'horizontale (jig. 10) ou tendre les jambes dansle prolongement des cuisses (jig. Il).

La relaxation du plancher pelvien

Il est logique de penser que l'obstacle àl'expulsion fœtale que réalise le plancher pelvien,puisse être amenuisé par le relâchement le pluscomplet possible de ce muscle. Mieux la femmerelâche son plancher pelvien, moins d'effort àpousser elle aura à fournir et plus facile sera laprogression du bébé.

Le premier élément à évoquer est doncl'apprentissage du relâchement le plus completpossible du plancher pelvien. La relaxation etl'induction sophronique sont des apportsprécieux.

LA RELAXAnON

Elle touche d'abord tout le corps:position anti-effet Poseiro: l'effet Poseiro

consiste en un malaise provoqué par le désamor­çage du système cave occassionné par lacompression des veines caves par le fœtus,

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décubitus latéral gauche;un coussin sous la tête;un coussin sous le membre supérieur droit;un coussin sous le membre inférieur droit;membre supérieur gauche en rétropulsion;dans cette position: recherche des points

d'appui;- sentir les points d'appui en suivant sarespiration;- pendant l'inspiration les points d'appui de­viennent moins intenses;- pendant l'expiration les points d'appui devien­nent plus intenses;- petit à petit j'ai l'impression de monter et dedescendre, comme si j'étais bercée par unevague...

L'état de relâchement général étant obtenu,on passe au relâchement du plancher pelvien,par l'exercice de « contracter-relâcher» (Jacob­son), expliqué avant de débuter la séance,- j'inspire profondément;- je bloque ma respiration;- je «contracte en dedans» et je tiens, Jetiens ...- «ouf» (ce « ouf» coïncide avec le relâche­ment brutal du plancher pelvien) ;- je concentre mon attention sur les sensationsque je perçois au niveau du fond de mon vagin;elles me témoignent du relâchement de monplancher pelvien. Plus mon plancher pelvien estrelâché, moins d'efforts à pousser j'aurais àfournir pour aider mon bébé à naître ...

Ce premier appel à l'induction sophroniquepermet une aide plus rapide au relâchement duplancher pelvien.

DANS UN SECOND TEMPS, L'INDUCTIONSOPHRONIQUE FERA VIVRE LA FEMMEENCEINTE AU MOMENT DEL'ACCOUCHEMENT

Dilatation (au niveau du plancher pelvien).Contractions utérines couplées à une respira­

tion superficielle costale haute, non haletante(car celle-ci fait courir des risques de souffrancefœtale aiguës plus grands au bébé) (11).

Il s'agit donc de créer un «vécu» paranticipation des différentes étapes de l'accouche­ment et d'aboutir ainsi à la « sophro-acceptationprogressIve ».

92 Ann. Kinésithér., 1988, t. 15, n° 3

L'APPRENTISSAGE DE LA POUSSÉED'EXPULSION EST AUSSI IMPORTANT

En effet, habituellement, l'effort de poussée estexpliqué aux femmes enceintes en apnée inspira­toire ; or ceci renforce le « caisson abdominal »comprenant une contraction de la paroi abdomi­nale, du diaphragme mais aussi du plancherpelvien puisqu'aucune fuite des matières ou degaz ne se produit habituellement.

Il est donc beaucoup plus logique d'effectuerl'effort de poussée sur une expiration, qui elle,laisse le plancher pelvien se détendre.

Pour entraîner les femmes à pousser pendantl'expiration, l'exemple le plus indiqué est ladéfécation: on demande aux femmes de pousserpour aller à la selle, en soufflant et en reprenantune inspiration elles ne doivent pas relâcher lacontraction de la parai abdominale.

Enfin il est nécessaire d'obtenir une amplitudearticulaire suffisante pour les hanches et laceinture pelvienne.

Mobilisation de la ceinture pelvienne

Elle est à intégrer à la préparation périnéalepour deux raisons :- elle entraîne une sollicitation passive duplancher pelvien et du périnée;- l'assouplissement de la symphyse pubienne etdes sacra-iliaques favorisera le relâchement dupérinée pendant l'accouchement.

a) Position de détente du périnée

Assis-tailleur: à adopter le plus souventpossible: lire, regarder la télévision...

b) Mobilisation de la ceinture pelvienne et deshanches à partir des membres inférieurs. (enposition d'Oblowski) (fig. 3).

Assis, attraper les chevilles avec les mains ettirer les talons vers les fesses, en laissant lesgenoux le plus près du sol possible.

c) Position de relâchement maximal dupérinée et des releveurs de l'anus (fig. 12).

Accroupi, talons au sol avec les pieds nus.Dans cette position, certaines peuplades trou-

FIG. - 12 - Position de relâchement maximal du plancher pelvienet du périnée: accroupie, talons au sol.

vent la meilleure position d'accouchement. Ellerelâche complètement le périnée, écarte lesischions; elle agrandit donc le diamètre dudétroit inférieur.

La femme tient cette position une à deuxminutes pendant lesquelles ses membres supé­rieurs sont pendants entres les cuisses écartéesavec les fesses plus basses que les genoux(position d'équilibre).d) Si la position accroupie, talons au sol estimpossible à obtenir, il faut commencer cetaccroupissement dos au mur, en laissant tou­jours les talons au sol, les cuisses écartées commeprécédemment.e) A l'effet ludique on peut associer pourmobiliser passivement la ceinture pelvienne etle périnée, deux exercices complémentaires:- la marche en canard à petits pas, pieds à plat;- la marche sur les fesses, membres inférieursen extension.

Certains exercices peuvent égalementaméliorer l'état proprioceptif musculaire ainsique l'extensibilité du périnée

L'arrêt du jet urinaire au milieu de la mictionsollicite le sphincter strié mais aussi les faisceauxpubo-vaginaux et les faisceaux pubo-rectaux desreleveurs.

Pendant les deux derniers mois de la gros­sesse, l'auto-massage périnéal par voie vaginaleprépare la vulve à la distension de la phased'expulsion.

Conclusion

Il apparaît évident que cette préparation soitindispensable pour certaines femmes commenous l'avons vu. Encore faut-il que l'on motivecelles-ci car parfois il peut exister beaucoup deraisons pour manquer cette préparation: letravail par exemple...

Un moyen de motivation efficacenous sembleêtre l'évocation de toutes les complicationspossibles en cas de facteurs de risque.

Références

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- Étude d'un nouveau paramètre des gaz du sang du foetus:la saturation en oxygène Rev. Fr. Gynécol. Obstét., 1984,79, 777 - 781.

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