Reconstruction périnéale par bioprothèse après...
33
Reconstruction périnéale par bioprothèse après amputation abdominopérinéale pour cancer du rectum Sylvain Kirzin Congrès Francophone d’oncologie multidisciplinaire Marseille, Octobre 2016
Transcript of Reconstruction périnéale par bioprothèse après...
Reconstruction périnéale par bioprothèse après
amputation abdominopérinéale pour cancer du
rectum
Sylvain Kirzin
Congrès Francophone d’oncologie multidisciplinaire Marseille, Octobre 2016
• CRM + 36 % 12
• Perforation 13 % 0 %
L’amputation extralevatorienne (ELAPE)
Holm T et al Br J Surg 2007
conventionnelle
ELAPE
Registre suédois SCRCR Couverture 94 % Période 2007 – 2009 L’ELAPE est majoritaire
Postopératoire (35 - 65 %)
• Infection (superficielles – abcès)
• Retard de cicatrisation
• Hernies périnéales (20 %)
EL-Gazzaz, Dis Colon Rectum 2009 Bullard KM, Dis Colon Rectum 2005 Christensen HK, Dis Colon rectum 2011
2000 malades / an en France
Morbidité périnéale de l’ELAPE : une exérèse élargie ?
Rationnel pour le comblement pelvien par
bioprothèse
• Alternative simple au tissu autologue
• Résistance à l’infection
• Restauration d’un plancher pelvien
• Coût < lambeaux
Ce qu’en dit l’EBM
Alam NN Frontiers in surgery 2016
Infection collection Sinus hernie
n = 463 93 ( 20 %) 11 (2 %) 26 (6 %) 41 (9 %)
• 15 séries • 2 comparaisons mesh vs flap
Défaut de standardisation des critères de jugement
Pas de comparaison au traitement de référence : suture primitive
Ce qu’en dit l’EBM
Foster, JD colorectal disease 2012
• 7 études • 1 étude comparative • Flap n = 255 • Mesh n = 85
Fermeture primitive du périnée
Fermeture sur prothèse collagène
Durée d’inclusion 2 ans
Essai randomisé simple aveugle 1:1
Critères d’inclusion
• ADK rectal – épidermoïde CA • Indication d’AAP • Consentement – assurance sociale • Age > 18 • ECOG 0-2
Critères d’exclusion • Stade IV • Indication de reconstruction par lambeau • ATCD radiothérapie pelvienne • Traitement immunosupresseur récent • Crohn • Protection juridique
Stratification RT 50 Gy
Etude GRECCAR 9
R
Design
Fermeture primitive du périnée
Fermeture sur prothèse collagène
Etude coût - utilité
n = 140
Critère de jugement principal : Coûts directs – indirects et de perte de productivité Utilité : EQ-5D-3L
Critères de jugement secondaires : • Morbidité périnéale • Douleur / antalgiques • Durée d’hospitalisation • Durée de soins infirmiers • Temps à CT adjuvante • Analyse coût – efficacité • Analyse d’impact budgétaire
Différence EQ-5D-3L : 0,5 sd Puissance 80 % p val 5 % Perdus de vue 10 %
Critères de jugement
R
Etude GRECCAR 9
Vers des amputations / reconstructions standardisées ?
Intersphincterienne
• Pathologies bénignes
• Défect limité
Suture primitive ?
ELAPE
• Adénocarcinome
• Nouveau standard ?
• Plancher pelvien
Bioprothèses ? Lambeaux ?
Vers des amputations / reconstructions standardisées ?
Ischio-anale
• Lésions ano-cutanées
• Défect majeur myo-cutané
• Résections multiviscérales
Lambeaux ?
Vers des amputations / reconstructions standardisées ?
Les reconstructions par lambeaux : « real world generalizable data »
Curran, T Int J colorectal dis 2016
NSQIP 2005 - 2013
n = 527 n = 6678
Vers des amputations / reconstructions standardisées ?
Conclusion
Les résections abdominopérinéales … et leur reconstruction :
• en pleine redéfinition
• prise en compte de la reconstruction
• place des biomathériaux
Etude nCica
primitive (%)
1 mois (%)
3 mois (%)
6 mois (%)
Durée médiane cicatrisation (j)
Morbidité périnéale (%)
Poston et al 28/25 - - - - 20/1334 /28
John et al 38/36 50/41 -87 / 69
95 / 75 33 / 85 18/47
Wang et al 21/32 81/78 90/90 100/100 - NS 19/22
Hay et al 64/101 - 68/68 87/82 95/96 20/21 20/22
Omentoplastie:
De Broux E, Dis Colon Rectum 2005 Hay JM, Eur J Surg 1997 John H, Int J Colorectal Dis 1991 Poston GJ, Annals royal college of surgeons of england 1991 Wang JY, Kaohsiung J Med Sci 1994
Etude – critiques PRME K
• Standardisation évaluation du périnée et des complications • Calcul des coûts (morbidité – perte de production) • Critères diagnostiques de la hernie périnéale en IRM
• Efficacité des bioprothèses après amputation
• Délai (12 mois) de l’évaluation économique • Attendre les résultats de l’étude Biopex
Morbidité des amputations pour ADK
• Postopératoire (35 - 65 %)
Infection superficielle (15 %)
Abcès pelviens (15 %) Retard de cicatrisation (15 %)
• A long terme
Sinus (5 - 10 %) Hernie périnéale 15 %
Le périnée
Christian CK, Dis Colon Rectum 2005 Bullard KM, Dis Colon Rectum 2005 Chessin DB, Ann Surg Oncol 2005
Chadwick MA, Colorectal Disease 2006
2000 malades / an en France
• Retard thérapeutique (adjuvant) • Coût induit
Kressner U, Dis Colon Rectum 2002
EQ-5D-3L
Evalue 5 dimensions en 3 niveaux : - mobilité - Autonomie - Activités quotidienns - Douleur / inconfort - Anxiété / dépression
Une échelle visuelle analogique
Facteurs de risque
• Radiothérapie +++
• Age
• Tabac
Marijnen CAM, J Clin Oncol 2002 Zorcolo L, Colorectal Disease 2011 Karoui M, Dis Colon Rectum 2004 Bullard KM, Dis Colon Rectum 2005 Artioukh DY, Colorectal disease 2006
• Diabète • BMI • Dénutrition • Crohn
Non modifiables en préopératoire
Alternatives à la fermeture primitive
Les lambeaux musculo-cutanés
• Techniquement plus complexes • Morbidité spécifique : 15 – 30 %
Efficaces mais ….
• Résection rectale et lymphadenectomie monobloc
• Mortalité 31 %
• Récidive locale 29,5 %
Quelle résection ?
William ernest Miles
Les indications résiduelles d’amputation
• Infiltration des muscles striés
Rullier et al. Disease of the colon & rectum 2013 56:5
Holm T et al, Br J Surg 2007;94: 232-238
Ligne de résection
Plan de jonction des dissections pelviennes et abdominales
Specimen en sablier
L’amputation conventionnelle
L’amputation cylindrique ou extralevatorienne
Specimen cylindrique
Ligne de résection
Plan de jonction des dissections pelviennes et abdominales
Holm T et al, Br J Surg 2007;94: 232-238
• Perforation : 3,5 %
• Envahissement MRC : 7,5 %
• Récidive locale 7,5 % à 16 mois
Les bio-prothèses
Morbidité périnéale après irradiation : Fermeture primitive Bio-prothèse 30 % 7 %
Musters et al. Dis Colon Rectum 2014 Sept 57:1129-39
Les indications résiduelles d’amputation
• Infiltration des muscles striés
L’amputation extra-lévatorienne
• Augmentation de la mobidité périnéale (38 % vs 20 %)
• Augmentation du taux de hernies périnéales : 15 %
West NP, Br J Surg 2010 Asplund D, Colorectal Disease 2012
Une résection étendue ?
Durée d’inclusion 2 ans
Critères d’inclusion
• ADK rectal – épidermoïde CA • Indication d’AAP
Critères d’exclusion • Stade IV • Indication de reconstruction par lambeau • ATCD radiothérapie pelvienne • Traitement immunosupresseur récent • Crohn
Etude coût - utilité
R
Fermeture primitive du périnée
Fermeture sur prothèse collagène
Etude GRECCAR 9
n = 140
Critère de jugement principal : • Coûts directs – indirects et de perte de productivité • Utilité : EQ-5D-3L
Critères de jugement secondaires : • Morbidité périnéale ….
Les essais en cours : mesh vs. suture
Biopex study NCT 01927497
• Multicentrique
• Coût – efficacité
• Cicatrisation à J30
Les essais en cours : mesh vs. gluteus maximus
Nordic extended abdominoperineal excision NEAPE NCT01347697
RCancer du rectum Localement avancé ELPAPE
Gluteus maximus
Bioprothèse collagène
Timed stand tests À 6 mois
Etude efficacité
