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Les filières gériatriques

Une organisation au bénéfice des parcours

des personnes âgées malades ou en perte

d’autonomie, et de leurs aidants

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Mot d’ouverture

Pierre Bertrand, Directeur général adjoint de l’ARS Bretagne

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ARS Rhône-Alpes, Serge Fayolle

Exemple d’un déploiement régional des filières et

de la création d’une dynamique régionale autour

des personnes âgées

XX/XX/XX

Les Filières Gérontologiques

En Rhône-Alpes

Journée Filières Gériatriques de Bretagne

27 janvier 2015

Serge FAYOLLE

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Partie 1La construction des filières gérontologiques en Rhône-Alpes depuis 2008

1 – Les fondements et l’enjeu

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I – Les fondements et l’enjeu

Les fondements

�Le parcours des personnes âgées ne peut se réduire au seul soin. Il

croise les domaines sanitaire, médico-social, social.

� Il se doit de prendre en compte :

�Les choix individuels

�Le couple Aidant/Aidé, la famille

�Les conditions de vie, le contexte socio-économique…

�Les choix sont également fonction de la proximité géographique des

ressources.

I – Les fondements et l’enjeu

L’enjeu

�Eviter une rupture du parcours du patient, et créer une véritable

dynamique d'organisation permettant d'assurer une prise en charge

graduée et de qualité des patients âgés dans un projet de territoire

concerté entre les acteurs.

�Importance d’accéder au bon moment, au bon service (ex. de

l’évitement des hospitalisations inappropriées).

�Définition de 30 territoires pour organiser une réponse

appropriée aux demandes et faciliter le parcours des personnes

âgées.

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2 – Les objectifs

2 – Les objectifs

Les attentes structurées autour de 3 logiques :

�Considérer le territoire comme le lieu d’identification des besoins et

d’organisation de l’offre,

�Devenir des outils d’aide à la décision au service de la planification, de

l’organisation et de la répartition des établissements et services PA,

�Devenir de véritables leviers dans la construction du parcours

coordonné pour éviter les ruptures.

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3 – Une organisation sur un territoire d’action

3 – Une organisation sur un territoire d’action

Définition du périmètre des filières gérontologiques

�Un périmètre déterminé par la présence d’une offre sanitaire de

référence, ainsi qu’en fonction de caractéristiques de santé de la

population et des flux de patientèle : respect des parcours réels des

usagers et des relations habituelles entre les professionnels,

�Un territoire qui s’affranchit des limites administratives (12 FG

interdépartementales).

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3 – Une organisation sur un territoire d’action

La gourvernance

�Un comité de pilotage de filière

�Une gouvernance d’acteurs du sanitaire, du médico-social, du

social, et des représentants des usagers.

�Ils décident des actions qui seront portées par la filière.

�Un comité stratégique départemental

�Une gouvernance stratégique co-pilotée par chaque CG et l’ARS,

qui associe l’assurance maladie (CARSAT, MSA), les usagers

(CISSRA, CODERPA….), les URPS, les pilotes des filières et des

MAIA.

�Pour animer et harmoniser les travaux des filières.

�Un suivi par la commission médico-sociale de la CRSA

� Un suivi régional de l’avancée des travaux afin de consolider la

structuration des filières gérontologiques, et de modéliser des outils.

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3 – Une organisation sur un territoire d’action

La charte de filière

�Afin de donner de la souplesse au fonctionnement des filières, le choix

de la matérialisation des engagements des différents acteurs par la

signature d’une simple charte a été retenu.

�Les chartes traitent des modalités concrètes de relations entre les

différents maillons de la filière : conditions de retour dans les structures

médico-sociales, développement et accès aux structures alternatives pour

éviter le passage aux urgences…

� Au 1er janvier 2015, seules deux filières ne disposent pas de charte

signée.

4 – Point d’étape sur les actions déclinées dans les filières

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4 – Point d’étape sur les actions déclinées dans les filières

Les filières initiatrices de réflexions

�Quelques exemples :

�Travaux sur la gestion des ressources humaines entre différents

dispositifs de prise en charge

�Travaux sur l’optimisation de la prescription médicamenteuse chez

le sujet âgé en institution,

�Travaux pour la mise en place d’une plateforme de formation…

Partie 2Les perspectives : structuration et consolidation

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1– Les assistants de filière

La mise en place des assistants de filière

� Pour répondre à l’augmentation de l’investissement nécessaire pour

animer les filières

�Lancement d’un appel à candidatures pour le recrutement d’assistant

pour chaque filière

�Projet de constituer un réseau des assistants de filière en lesréunissant périodiquement au niveau régional

2 – Outillage et intégration des projets nationaux

Un rapport de suivi d’activité type

�Projet de consolider la culture commune des travaux réalisés par les

filières gérontologiques :

�Mise à disposition des thèmes des travaux de chaque filière

(utilisation du site Internet?)

�Projet d’élaborer une trame de rapport de suivi d’activité commun.

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2 – Outillage et intégration des projets nationaux

Un espace collaboratif en ligne

�Proposition de créer un espace collaboratif en ligne :

�Un outil mis à disposition des filières pour créer un espace de

travail,

�Un outil pour faire connaitre les travaux des filières,

�Un outil pour connaitre les travaux des autres filières.

�Constitution d’un groupe de volontaires pour établir la trame

Merci de votre attention

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Table ronde n°1:

« Une convention pour quoi faire? »

Débats animés par :

Anne-Yvonne Even

&

Pr Armelle Gentric

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Table ronde n°1 : « Une convention pour quoi faire? »

Louis Feuvrier, Président de la conférence de territoire de santé n°5

Rennes-Vitré-Fougères-Redon

Dr Sophie Laudrin, CRG Chantepie

Michel Barbé, EHPAD Chateaugiron

Daniel Erhel, CODERPAG 35

Dr Dominique Buronfosse, CH de Quimperlé

Pr Armelle Gentric, CHU de Brest

Filières gériatriques hospitalières

Travaux du Territoire 5 pour une convention

inter-hospitalière

Journée régionale 27 janvier 2015

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La méthode du territoire 5

� Fonctionnement sous forme de micro chantiers afin de soutenir la participation de chacun.

� Travaux en articulation avec les travaux du schéma départemental en faveur de l’autonomie des

personnes âgées et des personnes en situation de handicap

Objectifs du groupe .

Mise en place d’un groupe de travail en janvier 2014 d’une vingtaine de membres visant une

représentation plurielle en termes de métiers, structures, champ d’action et de territoire

Finaliser le projet de convention constitutive hospitalière et ses annexes,

Proposer un mode d’emploi pour accompagner la mise en œuvre de cet outil…

auprès des directeurs, communauté médicale des établissements et équipes gériatriques

Les points clés

Coordination

• Coordinateur médical et administratif

• Instance de coordination

Lisibilité

• Etat des lieux

Accessibilité

• Numéro unique

Fluidité

• Outils pour fluidité des parcours intra-hospitaliers

Qualité

• Plan action

• Evaluation

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Une convention type enrichie autour de 5 axes

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Quels bénéfices ?

Une meilleure lisibilité des filières

Un partenariat renforcé avec les médecins traitants et les médecins coordonnateurs d’EHPAD

Des hospitalisations programmées ou non programmées facilitées

Une intégration des filières dans les dispositifs de

coordination gérontologique

Une

organisation

au bénéfice du

parcours de la

personne âgée

La filière de gériatrie du territoire de santé n°1

Pr. Armelle GENTRIC

EA 46-86

Coordinatrice de la filière de gériatrie TS n°1

Rennes 27 Janvier 2015

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1995 : Formalisation de la Fédération de Gériatrie du CHRU de Brest

EHPAD + USLD + SSR + Accueil Gériatrique aux Urgence +

Gérontopsychiatrie

� Filière gériatrique hospitalière complète

� Réseau gérontologique Brestois (2005)

- Support du dispositif MAIA (2012)

- Partenaire de la Coordination Territoriale d’Appui

(Plateforme d’appui aux professionnels de proximité)

2009 : Loi HPST

Réflexion sur l’organisation d’une Filière Gériatrique du Territoire de Santé n°1

Officialisation : 1er avril 2011

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Composition

�CHRU de Brest – Carhaix (établissement support de filière gériatrique)

�Hôpital d’Instruction des Armées

�CH de Morlaix (établissement support de filière gériatrique)

�CH de Landerneau

�CH de Crozon,Lanmeur, Lesneven,Saint-Renan

�SSR :

Kérampir (Bohars)

Ty Yann (Brest)

Clinique de l’Elorn (Landerneau)

Clinique Kerléna (Roscoff)

Clinique Pérarhidy (Roscoff)

�Réseaux de santé personnes âgées (Réseau Gérontologique Brestois, Réseau Pol Aurélien, Groupement Gérontologique du Pays de Morlaix) � Coordination territoriale d’appui

�Dispositifs MAIA de Brest et Morlaix

�ARS : Mr MONGEAT (inspecteur principal DT 29)

Mme MARIAGE (médecin insecpteur DT 29)

Mr GAILLARD (chargé de mission à la conférence de territoire sanitaire)

Réalisations concrètes

-Diagnostic territorial (ressources sanitaires et médico-sociales)

-Participation à l’élaboration du Programme Territorial de Santé (à partir de mai 2012)

-UCC du territoire 1 : Plougonven (10 lits) (juillet 2012)

-Analyse des besoins de places d’hôpital de jour, HJ de SSR PAPD (participation au

groupe de travail interterritorial SSR)

-Recensement des besoins en consultations gériatriques avancées :Lesneven+ Crozon/

St Pol de Léon+ Lanmeur

Contrat hospitalier de territoire entre la Communauté Hospitalière de Territoire et

l’ARS

Projet 4 : Renforcer la filière gériatrique sur le territoire

Financement 2014 d’un assistant spécialiste gériatre

d’une IDE formée à la gérontologie pour chacune

des 2 consultations

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Ordre du jour de la réunion du 14/01/2015

(CH de Saint Renan)

-Présentation du plan national maladies neuro-dégénératives 2014-2019

-Bilan d’activité de l’UCC de Plougonven

-Evolution de la géronto-psychiatrie au CHU de Brest

-Projet de dispositif MAIA du Pays COB (Centre Ouest Bretagne)

-Projet de coordination territoriale d’appui des réseaux de santé du territoire(plate-forme

d’appui des professionnels de proximité)

Prochaine réunion : 25 mars 2015

(SSR Kérampir)

-Elaboration d’un projet d’unité cognitivo-comportementale (Pays de Brest)

-Etat des lieux des réalisations dans le cadre du plan Alzheimer 2008-2012

-Présentation des orientations du 4ème schéma gérontologique

-Etat des lieux des expériences de télémédecine

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Table ronde n°1 :

Echanges avec la salle

Table ronde n°2:

« Des expériences à partager autour des

enjeux de la filière : coordination, lisibilité,

accessibilité, amélioration de la qualité »

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Débats animés par :

Dr Anne Lecoq

&

Pr Dominique Somme

Table ronde n°2 : « Des expériences à partager

autour des enjeux de la filière : coordination, lisibilité,

accessibilité, amélioration de la qualité »

Dr Rémy Thirion, CH de Dinan

Dr Marc Fresil, CH Bretagne Atlantique

Morgane Bidault, CH de Guingamp & Dr Marie-Pascale Collin, CH de Lannion,

représentant la CHT du territoire de santé n°7

Frédéric Brive & Sébastien Bellec, pôle de santé Saint-Méen

Dr Claudie Troadec, CH Saint Jean de Dieu & Dr Loïc Le Moigne, EPSM Charcot

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PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE

AGEE DE 80 ANS ET PLUS AU SAU

Dr Marc FRESIL

� OBJET

• harmoniser la prise en charge des personnes âgées de 80 ans et plus au Service d’Accueil des Urgences (SAU).

• Promouvoir l’individualisation et la personnalisation des soins dès l’arrivée de la personne âgée.

• Maintenir autant que possible l’autonomie antérieure de la personne âgée prise en charge.

� DOMAINE D’APPLICATION

• Cette procédure s’applique dans le cadre de la prise en charge d’un patient âgé poly pathologique ou très âgé présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas d’un service de spécialité.

• Cette prise en charge est réalisée par tous les professionnels médicaux et non médicaux intervenant au SAU.

� Définition du patient âgé « fragile » :• Patient âgé de 80 ans et plus, poly pathologique et/ou poly médicamenté et/ou en

perte d’autonomie.

• La limite de 80 ans a été définie par le groupe de travail en regard des données du rapport d’activité de l’équipe mobile de gériatrie au SAU.

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� CONTENU

• 1 Arrivée au SAU par L’Infirmière d’Orientation et d’Accueil (IOA)

• Recueil de données,

• Evalue l’autonomie antérieure/échelle de KATZ (outil informatisé).

• Priorise la prise en charge et oriente la personne en zone de soins.

• 2 Prise en charge du patient âgé « fragile » en zone de soins

o Bilan médical– examen clinique complet : évaluation de la douleur, de la marche (si station debout possible).

– bilan d’entrée minimal et systématique: • ECG

• Radio Pulmonaire

• Biologie = BU, NFS-ionogramme-urée-créatinine-CRP-glycémie-Calcémie

• Eventuellement compléter d’autres investigations selon le motif d’entrée (scanner, IRM, échographie…)

– L’urgentiste fait un résumé syndromique précis à l’issue de cette prise en charge et décide des suites à donner. Il décide soit :

• avis spécialiste selon la pathologie

• avis gériatre si le patient est fragile avec une perte d'autonomie et ne relevant pas d’une spécialité médicale.

• d’un retour à domicile,

o L’IDE :– met en oeuvre les prescriptions médicales.

– Prend en charge la personne dans le cadre de son rôle propre.

– complète l’échelle de KATZ informatisée

– Elle complète le bilan initial minimal.

• - 3 avis spécialiste

• - 4 avis gériatre

• L’urgentiste prend contact avec le gériatre de l’équipe mobile de gériatrie.

• - 5 En cas d’hospitalisation à l’UHCD

• Le transfert à l’UHCD est assuré après le bilan complet de la zone de soins. Le dossier et les examens restant à réaliser sont transmis à l’IDE de l’UHCD.

• Les prescriptions nécessaires (antalgiques par exemple, lever-alimentation autorisés ou non) sont faites dès le secteur de soins précédent pour assurer la continuité des soins.

• L’IDE prend connaissance de l’échelle de KATZ renseignée par l’IOA. Elle organise les soins en lien avec cette évaluation, le motif d’entrée et l’état général du patient.

• L’IDE de l’UHCD met en oeuvre les prescriptions médicales.

• Il ou elle prend en charge la personne dans le cadre de son rôle propre.

• Elle utilise l’« Outil Aide au Questionnement Soignant lors de la Prise en Charge du Patient Agé de 80 ans et plus » lors des soins afin de recueillir les données du jour objectives d’autonomie de la personne. Ces questions guides lui permettent de renseigner une nouvelle échelle de KATZ à 24 heures.

• Elle transmet les informations recueillies à l’urgentiste pour la réévaluation.

• - 6 En cas de maintien en zone de soins faute de place à l’UHCD et en unité de soins

• L’état de santé du patient sera réévaluée par l’urgentiste positionné en zone de soins et l’EMG le lendemain matin (hors WE et férié).

• - 7 En cas de retour à domicile

• Si l’orientation à domicile est préconisée, il est nécessaire que l’autonomie du patient soit compatible avec ses conditions de vie habituelles.

• L’IDE en collaboration avec l’aide-soignant s’assure du niveau d’autonomie en termes de verticalisation, habillage, chaussage, information (famille avertie ou structure d’hébergement, moyen de transport prévu, accueil au domicile : clés, attente d’un proche…).

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Pôle Pluridisciplinaire de Santéde St Méen Le Grand et de ses environs

Expérimentation Art 70 - Saint Méen Le Grand

Amélioration du parcours de soins de la personne âgéeen risque de perte d’autonomie

Groupe régional « Psychiatrie du sujet âgé » :

les 3 grands types de situations observées

• 1ère situation – Les patients présentant des pathologies

psychiatriques anciennes dont l’avancée en âge s’accompagne de

maladies somatiques et de perte d’autonomie impliquant une

adaptation des prises en charge.

• 2ème situation – Les sujets âgés, sans antécédent psychiatrique

connu, qui développent des troubles psychiques liés au

vieillissement sous des formes parfois différentes de ce qui

s’observe à l’âge adulte.

• 3ème situation – Les personnes âgées souffrant de maladies

démentielles, source de troubles psychiques et

comportementaux, parfois sévères.

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Table ronde n°2

Echanges avec la salle

Conclusion

Hervé Goby, Directeur de l’offre de soins et de l’accompagnement