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Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée

Rapport annuel 2017

Bureau du coroner en chef Province de l’Ontario

Décembre 2018

Table des matières

Message du président i

Composition du Comité ii

Résumé iii

Chapitre un : Introduction 1

Chapitre deux : Aperçu statistique (de 2004 à 2017) 4

Chapitre trois : Cas examinés en 2017 9

Chapitre quatre : Leçons à tirer des examens du Comité 13

Annexe A : Résumé des cas et des recommandations de 2017 14

i

Message du président

Je suis heureux de vous présenter le rapport annuel 2017 du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée. Le Comité, mis sur pied en 1989, se compose d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont la gériatrie, la gérontologie, la médecine familiale, la psychiatrie, les soins infirmiers, la pharmacologie, la médecine d’urgence et les services aux personnes âgées. Le Bureau du coroner en chef a adopté une politique qui prévoit que le Comité doit examiner tous les homicides de résidents de foyers de soins de longue durée ou de maisons de retraite. Le Comité examine aussi les cas possiblement liés à des problèmes systémiques ou pour lesquels d’importantes interrogations sont

soulevées par la famille, le coroner investigateur ou le coroner régional principal. Le Comité effectue des examens complets et approfondis des circonstances entourant les décès et, au besoin, formule des recommandations pour prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. En 2017, le Comité a examiné 18 cas (tous des décès) et formulé 41 recommandations. Les résultats des examens et les recommandations du Comité sont largement diffusés auprès des fournisseurs de services, des fournisseurs de soins de longue durée et des autres agences et organismes concernés de la province. Le Comité doit fournir à ces agences et organismes des renseignements qui leur permettront d’améliorer leurs processus, leurs politiques et leurs initiatives pour éviter que d’autres décès ne surviennent dans des circonstances similaires. J’aimerais remercier Kathy Kerr, directrice générale, pour son aide avec l’administration et la gestion continues des activités et des données du Comité. C’est un honneur de contribuer au travail du Comité, et je tiens à remercier les membres de leur dévouement envers la population ontarienne. Les personnes qui désirent obtenir les rapports détaillés expurgés doivent communiquer avec le Bureau du coroner en chef, à l’adresse [email protected]. Roger Skinner, MD, CCMF(MU) Coroner régional principal Président du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée

ii

Composition du Comité (2016) Dr Roger Skinner Coroner régional principal et président du Comité Kathy Kerr Directrice générale Elaine Akers Pharmacienne Julie Cavaliere Diététiste professionnelle Dre Barbara Clive Gériatre Dre Margaret Found Médecin de famille et coroner Dr Sid Feldman Médecin de famille

Dre Heather Gilley Gériatre Dr Barry Goldlist Gériatre Dre Rebekah Jacques Pathologiste Dr Mark Lachmann Psychogériatre et coroner Debbie Rydell Représentante de l’Office de réglementation des maisons de retraite Anne Stephens Infirmière clinicienne spécialisée Dr Ramesh Zacharias Médecin chargé du traitement de la douleur chronique et coroner

Rapport annuel 2017 du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée iii

Résumé

Le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée, mis sur pied en 1989, se compose d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont la gériatrie, la gérontologie, la médecine familiale, la psychiatrie, les soins infirmiers, la pharmacologie, la médecine d’urgence et les services aux personnes âgées.

En 2017, le Comité a examiné 18 cas (tous des décès) et formulé 41 recommandations pour prévenir d’autres décès. Des 18 cas examinés, trois n’ont donné lieu à aucune recommandation.

Pour les 18 cas examinés en 2017, la nature du décès a été ventilée comme suit : 9 décès naturels (quatre hommes et cinq femmes); 5 décès accidentels (un homme et quatre femmes); 2 homicides* (un homme et une femme); 1 suicide (une femme); 1 décès de mode indéterminé (une femme).

En 2017, un examen complet a été effectué concernant cinq décès qui sont survenus dans la même maison

de retraite. Bien qu’un examen de cas ait été réalisé pour chaque décès, une analyse collective des facteurs

communs a également été menée, et des recommandations portant précisément sur cette maison de

retraite ont été formulées.

Les 18 cas examinés portaient sur le décès de 6 hommes et 12 femmes.

L’âge moyen des hommes dont le cas a été examiné était de 77,8 ans.

L’âge moyen des femmes dont le cas a été examiné était de 85,7 ans.

L’âge moyen de l’ensemble des personnes dont le cas a été examiné en 2017 était de 83,1 ans.

Voici les points à améliorer qui ont été le plus souvent cités par le Comité pour les cas de 2017 : Gestion des soins médicaux et infirmiers; Communication et documentation; Usage des médicaments chez les personnes âgées; Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le ministère de la

Santé et des Soins de longue durée (MSSLD); Détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas

réanimer. * N. B. : Aux fins d’une investigation du coroner, la conclusion qu’un décès est un « homicide » ne constitue pas le prononcé d’un verdict de culpabilité ou de responsabilité.

Rapport annuel 2017 du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée 1

Chapitre un : Introduction

Le rapport annuel du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée vise à susciter la réflexion et à alimenter la discussion sur les décès liés aux soins gériatriques et aux soins de longue durée qui surviennent en Ontario. Il contient des statistiques sur les cas examinés et présente les recommandations qui ont été formulées à la suite de ces examens.

Buts et objectifs Voici les buts et les objectifs du Comité : 1. Épauler les coroners de la province dans leurs investigations sur les décès de personnes ayant reçu

des soins gériatriques et des services dans un foyer de soins de longue durée. 2. Faire l’examen expert des soins fournis aux personnes qui ont reçu des soins gériatriques ou de

longue durée en Ontario avant leur décès. 3. Produire un rapport annuel pouvant être consulté par les médecins, le personnel infirmier, les

fournisseurs de soins de santé, les organismes de services sociaux et les autres personnes intéressées pour empêcher que d’autres décès ne se produisent dans des circonstances similaires.

4. Examiner les cas qui lui sont présentés pour déterminer s’ils peuvent être attribuables à des

problèmes systémiques, des tendances, des facteurs de risque ou d’autres problèmes ou lacunes, et formuler les recommandations nécessaires à la prévention d’autres décès dans des circonstances similaires.

5. Mener et promouvoir des recherches dont les résultats et la compréhension globale peuvent donner

lieu à des recommandations visant à empêcher d’autres décès dans des circonstances similaires. N. B. : Ces buts et objectifs sont assujettis aux limites imposées par le paragraphe 18 (2) de la Loi sur les coroners et par la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée.

Le Bureau du coroner en chef (BCC) a adopté une politique voulant que toutes les investigations des coroners sur des homicides survenus dans des foyers de soins de longue durée ou des maisons de retraite de la province soient soumises au Comité pour un examen plus approfondi. Le Comité peut aussi examiner les décès de personnes âgées (qu’ils soient survenus dans des foyers de soins de longue durée ou des maisons de retraite) possiblement liés à des problèmes ou à des conséquences systémiques.

Structure et taille Le Comité compte d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont la gériatrie, la gérontologie, la pharmacologie, la médecine familiale, la médecine d’urgence, la psychiatrie, les soins infirmiers et les


services aux personnes âgées. Sa composition est représentative des diverses régions de la province et de tous les types d’établissements qui fournissent des soins gériatriques et de longue durée. La présidence est assurée par un coroner régional principal ou un coroner en chef adjoint. Le Comité bénéficie de l’appui de la directrice de la gestion des comités du BCC. Au besoin, d’autres personnes ayant une expertise particulière peuvent être invitées à participer aux réunions du Comité (p. ex., des coroners investigateurs, des coroners régionaux principaux, des agents de police ou des spécialistes d’autres disciplines liées au cas examiné). La composition du Comité est examinée régulièrement par le président, et par le coroner en chef sur demande.

Méthodologie Les cas sont soumis au Comité par les coroners régionaux principaux lorsqu’une expertise particulière ou des connaissances spécialisées sont nécessaires pour approfondir l’investigation ou lorsque d’importants problèmes ou interrogations sont soulevés par la famille, le coroner investigateur, le coroner régional principal ou d’autres intervenants concernés. Tous les homicides qui surviennent dans un foyer de soins de longue durée sont examinés par le Comité. L’information fournie par le coroner régional principal est examinée par au moins un membre du Comité, qui présente ensuite le cas aux autres membres. Après discussion, un rapport final est produit. Ce rapport résume les événements, les conclusions du Comité et les recommandations visant à empêcher d’autres décès dans des circonstances similaires. Le président envoie le rapport au coroner régional principal qui a soumis le cas. Ce dernier peut, au besoin, approfondir l’investigation. Lorsqu’un cas présente un conflit d’intérêts potentiel ou réel pour un membre du Comité, un remplaçant temporaire peut être invité à participer à l’examen de ce cas. Le Comité peut aussi examiner le cas en l’absence du membre en conflit d’intérêts. Lorsqu’un cas exige une expertise touchant une autre discipline, un spécialiste externe peut être invité à examiner le dossier, à participer à la réunion et aux discussions, et à formuler des recommandations, au besoin.

Limites Le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée est un comité consultatif qui peut présenter des recommandations par l’intermédiaire de son président. Le contenu du rapport consensuel se limite aux données dont dispose le Comité; des efforts sont faits pour obtenir toute l’information disponible et nécessaire à l’investigation. Le Comité n’a pas pour mandat de rouvrir d’anciennes investigations (p. ex., une procédure criminelle). Les renseignements recueillis et examinés par le Comité ainsi que son rapport final ne servent qu’aux


fins de l’investigation du coroner, conformément au paragraphe 15 (4) de la Loi sur les coroners, et sont assujettis aux restrictions relatives à la confidentialité et à la protection des renseignements personnels de la Loi sur les coroners et de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée. Par conséquent, les rapports individuels, de même que les comptes-rendus des réunions d’examen et tout autre document ou rapport produit par le Comité, sont confidentiels et ne seront pas rendus publics. Chaque membre du Comité est lié par une entente de confidentialité énonçant ces intérêts et restrictions. Les membres du Comité ne se prononcent pas publiquement sur les cas examinés. Par-dessus tout, ils ne peuvent pas témoigner à titre d’experts dans un procès civil portant sur un cas examiné par le Comité. Ils ne peuvent pas non plus discuter des cas cliniques pour lesquels ils ont (ou pourraient avoir) un conflit d’intérêts, réel ou perçu, que ce soit sur le plan personnel ou professionnel, ni rédiger de rapports sur ces cas. Il est reconnu que le Comité n’examine que les décès qui répondent aux critères de renvoi obligatoire (homicides dans les foyers de soins de longue durée ou les maisons de retraite) ou de renvoi discrétionnaire (cas possiblement liés à des problèmes ou à des conséquences systémiques). Le renvoi discrétionnaire peut reposer sur des interrogations ou des problèmes soulevés par le coroner investigateur, le coroner régional principal ou la famille. Les statistiques compilées à partir des examens du Comité, plus précisément celles afférentes aux thèmes et aux tendances, peuvent, vu leur nature, ne pas être objectives en raison des critères de sélection des cas présentés au Comité. Il est aussi reconnu qu’il existe un certain degré de subjectivité lorsque les thèmes sont attribués pendant l’analyse.

Recommandations L’un des principaux objectifs du Comité consiste à formuler des recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Le président transmet ensuite ces recommandations aux agences et aux organismes concernés.

On demande aux agences et organismes de faire connaître à la directrice de la gestion des comités du BCC l’état de mise en œuvre des recommandations qui leur sont adressées dans les six mois suivant leur réception. À l’instar des recommandations formulées à la suite des enquêtes du coroner, les recommandations du Comité ne sont pas juridiquement contraignantes, donc les agences et les organismes concernés ne sont pas tenus de les appliquer ou d’y répondre. Les recommandations formulées à la suite des examens effectués par le Comité en 2017 se trouvent à l’annexe A. Les réponses aux recommandations relèvent du domaine public et peuvent être obtenues en communiquant avec le BCC, à l’adresse [email protected].

mailto:[email protected]


Chapitre deux : Aperçu statistique (de 2004 à 2017)

De 2004 à 2017, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée a examiné 300 cas et formulé 680 recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. En moyenne, le Comité a examiné 21,4 cas et formulé 48,6 recommandations par année. Il est reconnu que le choix des cas à examiner n’est pas totalement objectif (la plupart des cas sont des renvois discrétionnaires parce qu’ils comportent des problèmes ou suscitent des interrogations). Il est aussi possible que les chercheurs exercent une forme d’influence lorsqu’ils attribuent certains thèmes aux cas et aux recommandations. Malgré ce manque potentiel d’objectivité, certains thèmes sont récurrents au fil des ans. Ils peuvent s’appliquer plus généralement aux cas et plus particulièrement à certaines recommandations. Voici quelques-uns des thèmes relevés :

Gestion des soins médicaux et infirmiers;

Communication et documentation;

Usage des médicaments chez les personnes âgées;

Usage de moyens de contention;

Détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer;

Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD);

Autres, y compris d’autres ministères ou systèmes juridiques et judiciaires de l’Ontario. L’analyse statistique des thèmes qui suit a été divisée en deux parties distinctes :

Une analyse des thèmes fondée sur les cas individuels examinés;

Une analyse des thèmes fondée sur les recommandations individuelles formulées. Les analyses par cas et par recommandations ont permis d’observer des tendances générales parmi les thèmes attribués aux cas soumis au Comité pour examen, comparativement aux thèmes qui se dégageaient de certaines recommandations. Les tendances observées dans les thèmes attribués aux cas aident à faire ressortir les problèmes ou les thèmes associés aux cas présentés au Comité. Ainsi, il est possible de déterminer si une tendance se dégage des types de cas renvoyés au Comité pour examen. Les tendances observées dans les thèmes attribués aux recommandations aident à préciser quels problèmes ou thèmes ont été découverts et réglés dans les recommandations visant à empêcher d’autres décès dans des circonstances similaires. Ces tendances permettent de cerner les domaines où des changements, des mesures ou de l’attention sont recommandés.


Figure 1 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux cas examinés par le Comité (de 2004 à 2017)

De 2004 à 2017, le Comité a examiné 300 cas. Pour de nombreux cas, plus d’un thème ou problème a été attribué aux recommandations. Un thème était attribué à un cas s’il s’appliquait à une ou plusieurs recommandations formulées pour ce même cas.

** La catégorie « Autres » comprend les recommandations destinées à d’autres ministères ou au secteur de la justice.

La figure 1 montre que dans 48 % des cas examinés par le Comité de 2004 à 2017, les problèmes étaient liés la gestion des soins médicaux et infirmiers, que 37 % concernaient le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD, et que 31 % portaient sur la communication et la documentation. Les autres thèmes importants étaient l’usage des médicaments chez les personnes âgées (20 %), l’usage de moyens de contention (5 %), la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer (4 %) et ceux appartenant à la catégorie « Autres » (8 %).


Figure 2 : Tendances des principaux problèmes selon le pourcentage des thèmes attribués aux cas examinés par le Comité (de 2004 à 2017)


La figure 2 montre qu’au fil des ans, les thèmes de la gestion des soins médicaux et infirmiers, la communication et la documentation ainsi que le secteur des soins actifs et de longue durée ont été fréquemment associés aux cas examinés par le Comité. Les problèmes de communication et de documentation ont augmenté de façon constante jusqu’en 2014, avant de diminuer en 2015 et en 2016, puis de remonter en 2017. Le thème de l’usage des médicaments chez les personnes âgées est resté plutôt stable. Les problèmes liés à l’usage de moyens de contention ont augmenté jusqu’en 2012, mais ont diminué depuis. Quant au thème de la détermination de la capacité et du consentement au traitement ou de l’ordre de ne pas réanimer, il a été attribué à cinq cas en 2016, mais à seulement un cas en 2017.

Figure 3 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux recommandations du Comité (de 2004 à 2017)

De 2004 à 2017, le Comité a formulé 680 recommandations visant à éviter d’autres décès dans des circonstances similaires.


* Plus d’un thème ou problème a été attribué à certaines recommandations. ** La catégorie « Autres » comprend les recommandations destinées à d’autres ministères ou au secteur de la justice.

La figure 3 montre le pourcentage des thèmes ou problèmes couramment attribués aux recommandations individuelles formulées à la suite de l’examen des cas, pour la période de 2004 à 2017. Il est possible que plus d’un thème ou problème ait été attribué à certaines recommandations complexes. Notons que 39 % de toutes les recommandations sont liées à la gestion des soins médicaux et infirmiers, et que 23 % des recommandations concernaient le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD. Les autres problèmes ou thèmes qui ont aussi été relevés, mais moins souvent attribués aux recommandations, sont liés à la communication et à la documentation (20 %), à l’usage des médicaments chez les personnes âgées (13 %), à la détermination de la capacité et au consentement au traitement ou à l’ordre de ne pas réanimer (3 %), à l’usage de moyens de contention (4 %) et à la catégorie « Autres » (4 %).


Figure 4 : Tendances des principaux problèmes selon le pourcentage des thèmes attribués aux recommandations du Comité (de 2004 à 2017)


La figure 4 illustre qu’au cours des 14 dernières années, la majorité des recommandations formulées par le Comité portaient sur la gestion des soins médicaux et infirmiers, la communication et la documentation, et le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD. Les autres problèmes ou thèmes qui ont été relevés, mais moins souvent, sont l’usage des médicaments chez les personnes âgées, la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer, l’usage de moyens de contention, et ceux appartenant à la catégorie « Autres ». Cette figure montre que la fréquence du problème de gestion des soins médicaux et infirmiers semble d’abord avoir décliné de 2010 à 2014, avant d’augmenter, puis de diminuer. Notons que les problèmes liés à l’usage des médicaments chez les personnes âgées, à l’usage de moyens de contention et à la détermination de la capacité et du consentement au traitement ont varié au fil des ans. En 2016, le problème de détermination de la capacité et de consentement au traitement a été attribué à cinq des cas examinés, mais à seulement un cas en 2017. Enfin, les problèmes liés à la communication et à la documentation ont augmenté jusqu’en 2014, avant de diminuer en 2015 et en 2016, puis de remonter en 2017.


Chapitre trois : Cas examinés en 2017 En 2017, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée a examiné 18 cas portant sur le décès de 18 personnes âgées (12 femmes et 6 hommes), dont des résidents de foyers de soins de longue durée et de maisons de retraite. Deux de ces 18 cas constituaient des renvois obligatoires parce qu’il s’agissait d’homicides survenus dans des établissements de soins de longue durée. Les 18 cas examinés en 2017 concernaient un décès survenu en 2014, cinq en 2015, dix en 2016 et deux en 2017. En 2017, un examen complet a été effectué concernant cinq décès qui sont survenus dans la même maison de retraite (cas 2014A à 2014E). Bien qu’un examen de cas ait été réalisé pour chaque décès, une analyse collective des facteurs communs a également été menée, et des recommandations portant précisément sur cette maison de retraite ont été formulées. [N. B. : Le Bureau du coroner en chef (BCC) a adopté une politique voulant que toutes les investigations des coroners sur des homicides survenus dans des foyers de soins de longue durée ou des maisons de retraite de la province soient soumises au Comité pour un examen plus approfondi. Le Comité peut aussi examiner les décès de personnes âgées (survenus dans des foyers de soins de longue durée ou des maisons de retraite) possiblement liés à des problèmes ou à des conséquences systémiques.] Un résumé des cas examinés et des recommandations formulées en 2017 figure à l’annexe A. Les personnes qui désirent obtenir les rapports détaillés expurgés doivent communiquer avec le BCC, à l’adresse [email protected]. L’âge moyen des femmes décédées dont le cas a été examiné en 2017 était de 85,7 ans, et celui des hommes, de 77,8 ans. La moyenne d’âge des personnes dont le décès a fait l’objet d’un examen en 2017 était de 83,1 ans.

mailto:[email protected]


Figure 5 : Cas examinés par le Comité en 2017 selon la nature du décès et le sexe des défunts

La figure 5 montre la répartition des cas examinés par le Comité selon la nature du décès et le sexe des défunts. Parmi les 18 cas examinés, on compte 9 décès naturels (5 femmes et 4 hommes), 5 décès accidentels (4 femmes et 1 homme), 2 homicides (1 femme et 1 homme), 1 décès de mode indéterminé (une femme) et 1 suicide (1 femme). En 2017, le Comité a formulé 41 recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Trois cas n’ont donné lieu à aucune recommandation. Bien que ces cas n’aient pas fait l’objet de recommandations, l’analyse des circonstances par le Comité et la discussion qui a suivi ont grandement contribué à l’investigation plus poussée du coroner. Les recommandations issues des examens ont été transmises aux particuliers, aux établissements, aux ministères, aux agences, aux organismes, aux groupes d’intérêt spéciaux, aux professionnels de la santé (et à leurs organismes de réglementation) et aux coroners concernés. Il a été demandé aux agences et aux organismes en mesure de mettre en œuvre les recommandations de répondre au BCC dans les six mois suivant la réception des recommandations. Ces agences et organismes étaient invités à évaluer eux-mêmes l’état de mise en œuvre des recommandations qui leur avaient été adressées. Les recommandations ont également été transmises aux coroners en chef et aux médecins légistes d’autres provinces ou territoires canadiens, et peuvent être consultées sur demande.


Figure 6 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux recommandations du Comité (2017)


La figure 6 illustre la répartition des thèmes ou des problèmes attribués aux recommandations issues des examens de 2017. Les thèmes ou problèmes attribués le plus souvent étaient la gestion des soins médicaux et infirmiers (41 %), la communication et la documentation (32 %), l’usage des médicaments chez les personnes âgées (22 %), le secteur des soins actifs et de longue durée (17 %), ceux appartenant à la catégorie « Autres », y compris les recommandations destinées au BCC et aux coroners régionaux principaux (7 %) et la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer (2 %). En 2017, aucune recommandation n’a été formulée sur l’usage de moyens de contention. Il est reconnu que les problèmes cernés et les tendances observées reposent sur les cas à examiner. À part les homicides dans les foyers de soins de longue durée, dont l’examen est obligatoire selon la politique du BCC, tous les cas examinés font l’objet de renvois discrétionnaires et relèvent donc d’une décision subjective. La nature discrétionnaire de certains renvois peut mener à des tendances axées sur des interrogations ou des problèmes considérés comme des points nécessitant une plus grande attention et une meilleure analyse.


Résumé général des cas examinés et des recommandations du Comité en 2017

En 2017, le Comité a examiné 18 cas et formulé 41 recommandations.

Les 18 cas examinés en 2017 concernaient un décès survenu en 2014, cinq survenus en 2015, dix survenus en 2016 et deux survenus en 2017.

41 % des recommandations visaient la gestion des soins médicaux et infirmiers.

32 % des recommandations visaient la communication et la documentation.

17 % des recommandations visaient le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le

MSSLD.

7 % des recommandations visaient la catégorie « Autres » (y compris les directives au Bureau du coroner en chef de l’Ontario, aux coroners régionaux principaux, etc.).

22 % des recommandations visaient l’usage des médicaments chez les personnes âgées.

2 % des recommandations visaient la détermination de la capacité et le consentement au

traitement ou l’ordre de ne pas réanimer.

Aucune recommandation n’a été formulée sur l’usage de moyens de contention.

Certaines recommandations visaient plus d’un problème.

Trois cas n’ont fait l’objet d’aucune recommandation.

Les 18 cas examinés portaient sur le décès de 12 femmes et de 6 hommes.

L’âge moyen des femmes dont le cas a été examiné était de 85,7 ans.

L’âge moyen des hommes dont le cas a été examiné était de 77,8 ans.

L’âge moyen de l’ensemble des personnes dont le cas a été examiné était de 83,1 ans.

Les 18 cas examinés en 2017 ont été répartis selon la nature du décès : décès naturel (9), décès accidentel (5), suicide (1), homicide (2) et décès de mode indéterminé (1).

En 2017, un examen complet a été effectué concernant cinq décès qui sont survenus dans la même maison de retraite. Bien qu’un examen de cas ait été réalisé pour chaque décès, une analyse collective des facteurs communs a également été menée, et des recommandations portant précisément sur cette maison de retraite ont été formulées.


Chapitre quatre : Leçons à tirer des examens du Comité Les thèmes récurrents qui ressortent des rapports du Comité sont les suivants : violence dans les foyers de soins de longue durée, violence envers les personnes âgées, gestion des soins médicaux, y compris l’utilisation de médicaments, les moyens de contention, le consentement et la capacité, ainsi que la prise en charge de la démence et des maladies mentales. Le problème de la violence dans les foyers de soins de longue durée a reçu une grande attention des intervenants du secteur et du public. Même si des stratégies ont été mises en œuvre et des ressources déployées, le problème persiste. Le Comité reconnaît que le gouvernement, les autorités de réglementation, les intervenants du secteur et les fournisseurs de soins doivent continuer de collaborer afin d’élaborer une approche globale pour s’attaquer au problème. La gestion des comportements agressifs devrait constituer une priorité à l’heure où le gouvernement poursuit son travail de rénovation et d’agrandissement des établissements. Bien que la violence physique et la négligence entraînant la mort soient peu fréquentes dans les cas examinés par le Comité, les mauvais traitements à l’égard des personnes âgées, dans leurs nombreuses formes, font souvent partie des facteurs qui y contribuent. Cette réalité est présente non seulement dans les établissements, mais aussi dans la société, puisque certaines personnes âgées n’ont pas accès aux ressources ou sont sous la responsabilité de gens qui ne peuvent ou ne veulent y accéder en leur nom. Il revient donc à l’ensemble de la société de prendre soin des aînés vulnérables, comme elle l’a fait pour les enfants vulnérables. En ce qui concerne le consentement et la capacité, ce qui ressort clairement, c’est que les pratiques organisationnelles ne respectent souvent pas la législation qui s’applique au recours aux directives préalables, aux ordres de ne pas réanimer et aux procurations relatives aux soins de la personne. Le Comité a indiqué que l’ensemble du secteur devait être sensibilisé à cette réalité afin de respecter les droits des personnes âgées et des résidents des foyers de soins de longue durée. Les fournisseurs de soins de santé, en particulier, doivent connaître leurs responsabilités et leurs pouvoirs ainsi que les ressources mises à leur disposition lorsque des questions sont soulevées ou que des conflits d’intérêts surviennent en matière de consentement et de détermination de la capacité. Enfin, le Comité salue l’engagement des Ontariennes et des Ontariens qui participent à l’offre de soins aux personnes âgées et tient à souligner qu’ils ont pris sous leur aile cette population précieuse et parfois vulnérable avec un savoir-faire et un dévouement exceptionnels. Nous espérons que le travail du Comité sera utile à ces intervenants ainsi qu’aux familles des défunts dont le cas a été examiné.


Annexe A : Résumé des cas et des recommandations de 2017

No de dossier du

Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas Recommandation(s) Thème(s)

2017-01 0 Ce cas porte sur une femme de 84 ans qui est décédée après s’être cassé la hanche en raison d’une chute apparente survenue lors d’un transfert effectué au moyen d’un lève-personne dans le foyer de soins de longue durée (FSLD) où elle résidait.

S.O.

2017-02 1 Ce cas a été soumis au Comité, puisque le décès pourrait avoir découlé d’une agression entre résidents survenue dans un FSLD.

1. Il faut rappeler aux intervenants des foyers de soins de longue durée qu’ils sont tenus, en vertu du Règl. de l’Ont. 79/10, par. 53 (1), de répondre aux besoins des résidents aux comportements réactifs et surtout, de réévaluer et de réviser leurs interventions lorsqu’ils voient que les problèmes de violence physique persistent. Ils devraient envisager d’utiliser les ressources du système, notamment les évaluations psychogériatriques, les services offerts dans le cadre du Projet ontarien de soutien en cas de troubles du comportement et la possibilité de transfert vers une unité pour patients atteints de maladies mentales graves ou une unité de soutien spécialisée en troubles comportementaux, lorsqu’ils ont des résidents qui présentent un problème de violence physique persistant.

Gestion des soins médicaux et infirmiers

2017-03 2 On a demandé au Comité d’examiner les circonstances entourant le décès d’une femme de 90 ans en raison de préoccupations soulevées sur les services de soins de santé communautaires.

1. Il faut rappeler aux professionnels de la santé réglementés offrant des soins à domicile et en milieu communautaire pour un RLISS qu’ils ont l’obligation professionnelle de demander de l’aide, de clarifier les objectifs de soins et d’aviser les coordonnateurs de soins

Gestion des soins médicaux et infirmiers Communication et documentation


No de dossier du

Comité

Nombre de

recommandations


lorsqu’ils remarquent une détérioration de l’état de santé d’un patient.

2. Il faut rappeler aux professionnels de la santé réglementés offrant des soins à domicile et en milieu communautaire pour un RLISS et aux organisations qui les emploient qu’ils doivent faire appel à des interprètes formés lorsqu’ils évaluent des patients qui parlent une autre langue que la leur.

2017-04 4 Ce cas soumis au Comité porte sur un homme de 77 ans qui est décédé après un usage chronique d’antidiarrhéiques narcotiques (lopéramide) dans un FSLD. Des préoccupations ont été soulevées sur la possibilité que le médicament ait entraîné une pseudo-obstruction intestinale (syndrome d’Ogilvie) et les complications qui en découlent, ce qui aurait causé le décès.

1. Les fournisseurs de soins cliniques qui connaissent le mieux l’état de santé du résident devraient participer aux réunions de l’équipe interprofessionnelle de soins.

2. Les pharmaciens qui font l’examen des médicaments d’un résident devraient connaître son état de santé. Les examens trimestriels effectués par le médecin et les examens de médicaments s’inscrivant dans le programme MedsCheck effectués par le pharmacien devraient être faits simultanément et en personne.

3. Lorsqu’un patient est aiguillé vers un spécialiste, on devrait fournir à ce dernier une liste complète des médicaments du patient et tout renseignement clinique pertinent.

4. Il faut rappeler aux médecins que la diarrhée est un symptôme et non un diagnostic. Les antidiarrhéiques ne devraient donc pas être utilisés en l’absence d’un diagnostic. De plus, ils sont destinés à un usage à court terme et ne devraient pas être utilisés de façon continue, surtout chez des patients fragiles qui courent un risque de développer le

Communication et documentation Gestion des soins médicaux et infirmiers

Gestion des soins médicaux et infirmiers Gestion des soins médicaux et infirmiers


No de dossier du

Comité

Nombre de

recommandations


syndrome d’Ogilvie, comme les résidents de foyers de soins de longue durée.

2017-05 1 Ce cas porte sur le décès d’un homme de 75 ans dont l’état de santé se dégradait depuis deux ans. Il était normalement alimenté par sonde de jéjunostomie et présentait une dysphagie oropharyngée connue légère à modérée. La famille a soulevé des inquiétudes sur la gestion de la pharmacothérapie et l’accès aux aliments et boissons du défunt dans son lieu de résidence.

1. Les personnes âgées fragiles, en particulier celles qui sont hospitalisées ou qui vivent dans un foyer de soins de longue durée, sont sujettes à des changements fréquents de l’état de santé. Dans la pratique courante, un diagnostic et un pronostic devraient être déterminés lors de chaque changement. De plus, les objectifs de soins devraient être revus avec le patient ou son mandataire spécial, surtout lorsqu’une dégradation continue de l’état de santé du patient est observée pendant une période donnée.


2017-06 0 On a demandé au Comité d’examiner le cas d’une femme de 90 ans qui est décédée d’un arrêt cardiaque subit, sans témoin, dans la maison de retraite réglementée où elle résidait. On a demandé au Comité de se pencher sur les facteurs suivants : 1. Formation du personnel de la

maison de retraite sur les

soins de base en réanimation

cardiovasculaire;

2. Absence d’un défibrillateur

externe automatisé (DEA)

dans la maison de retraite.

S.O.

2017-07 3 Ce cas porte sur une femme de 91 ans qui s’est suicidée alors qu’elle habitait dans un foyer de soins de longue durée. Elle est décédée d’une intoxication due à un mélange de substances. Des préoccupations ont été

1. Les responsables des foyers de soins de longue durée devraient élaborer une approche d’évaluation des risques de suicide qui encouragerait l’évaluation des résidents ayant des pensées suicidaires et qui



No de dossier du

Comité

Nombre de

recommandations


soulevées concernant la prévention du suicide, les soins psychiatriques et la gestion de la pharmacothérapie.

comprendrait la création de plans de soins adaptés aux besoins des résidents. Cette évaluation comprendrait la planification de la sécurité ainsi que la détermination et la gestion des facteurs de risque modifiables, comme une dépression non traitée, la douleur physique et l’isolement social.

2. Il faudrait rappeler aux cliniciens qui travaillent en soins de longue durée qu’ils doivent obtenir le consentement au traitement du patient (et non de son mandataire spécial) lorsqu’il est jugé capable de le fournir.

3. Il faudrait rappeler au personnel des foyers de soins de longue durée et des maisons de retraite les notions de droit à la vie privée des résidents. Des lignes directrices devraient être élaborées pour l’aider à trouver un équilibre entre ce droit et la sécurité de l’établissement, des autres résidents et du personnel.

Détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD

2017-08 5 Ce cas porte sur une femme de 60 ans, schizophrène, vivant dans un foyer de groupe communautaire, qui est décédée de complications découlant d’une constipation et d’un fécalome. Des préoccupations ont été soulevées concernant la prise en charge de la constipation.

1. Il faut rappeler aux médecins que la clozapine est un puissant ralentisseur du transit intestinal pouvant entraîner une constipation grave et potentiellement mortelle. Les personnes âgées et celles ayant d’autres problèmes de santé qui augmentent le risque de constipation (p. ex., le diabète) courent un risque accru de souffrir de constipation grave. Cet effet secondaire possible de la clozapine doit être surveillé de près par une évaluation régulière des habitudes intestinales. Une prise en charge proactive de cet effet connu devrait être envisagée, le traitement de première intention étant un laxatif osmotique (p. ex.,

Usage des médicaments chez les personnes âgées


No de dossier du

Comité

Nombre de

recommandations


polyéthylèneglycol) ou un laxatif stimulant (p. ex., séné).

2. Le risque d’effets secondaires anticholinergiques, en particulier la constipation, augmente avec l’âge du patient et le nombre de médicaments qu’il prend. Il faut rappeler aux professionnels de la santé que surveiller les effets anticholinergiques additifs des médicaments et chercher constamment des occasions de déprescrire des médicaments font partie des bonnes pratiques à appliquer.

3. Lorsqu’on traite des patients qui prennent des médicaments augmentant le risque de constipation (p. ex. opioïdes, neuroleptiques), il est essentiel de prévoir la possibilité d’une constipation, de surveiller son apparition et de prescrire des laxatifs de façon systématique. Les fournisseurs de soins primaires sont les mieux placés pour le faire, puisqu’ils sont souvent les seuls à avoir une vue d’ensemble de tous les médicaments que prennent les patients.

4. La constipation est un effet secondaire potentiellement mortel de la clozapine. La surveillance des habitudes intestinales devrait donc faire partie des soins courants énoncés dans le plan de surveillance des personnes qui en prennent.

5. Le coroner régional principal devrait signaler ce cas à Santé Canada, puisque le décès est attribuable à un effet secondaire de la clozapine.

Usage des médicaments chez les personnes âgées

Usage des médicaments chez les personnes âgées Gestion des soins médicaux et infirmiers Autres**

2017-09 0 Ce cas devait être examiné par le Comité puisqu’il s’agit d’un

1. S.O.


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Comité

Nombre de

recommandations


homicide. La victime, une femme de 92 ans, est décédée des suites d’une fracture de la hanche après avoir été poussée par une autre personne résidant au même FSLD.

2017-10 3 Ce cas devait être examiné par le Comité puisqu’il s’agit d’un homicide. La victime, un homme de 83 ans, est décédée à la suite d’une altercation avec une autre personne résidant au même FSLD.

1. Il faut rappeler aux médecins et aux membres du personnel des foyers de soins de longue durée ce qui suit :

i. La prise en charge non pharmacologique des comportements réactifs est essentielle, mais il faut garder en tête qu’une intervention précoce avec des mesures pharmacologiques et une évaluation psychiatrique est nécessaire chez les patients courant un risque élevé de s’infliger des blessures ou d’en infliger aux autres;

ii. Chez les personnes atteintes d’une démence concomitante, la maladie mentale doit être traitée par l’administration de médicaments en doses efficaces sur le plan thérapeutique.

2. Le directeur médical du foyer de soins de longue durée concerné devrait examiner ce cas avec les médecins et les membres du personnel ayant participé aux soins.

3. Le directeur médical devrait chercher des occasions d’établir un partenariat durable avec les ressources psychiatriques de la région.

Gestion des soins médicaux et infirmiers Communication et documentation

Communication et documentation

2017-11 1 Ce cas a été soumis au Comité puisque des préoccupations ont été soulevées sur les soins reçus par le défunt, un homme de 71 ans résidant dans un FSLD. Ces préoccupations concernaient l’alimentation et

1. Pour les patients atteints de maladies évolutives (en particulier si elles sont inévitablement mortelles), il faudrait privilégier un plan de soins axé sur la prise en charge du patient et les résultats plutôt



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Comité

Nombre de

recommandations


l’hydratation de l’homme. qu’un suivi détaillé ne pouvant influencer la prise en charge. Ce plan devrait refléter les souhaits du patient et être minutieusement consigné dans son dossier médical.

2017-12 4 La défunte était une femme de 85 ans atteinte d’une démence avancée qui résidait dans un FSLD. Elle est décédée d’une pneumonie bilatérale par aspiration à la suite d’une surdose de phénobarbital. On s’est demandé si l’erreur concernant le médicament aurait pu avoir causé le décès.

1. Les fournisseurs de logiciels de prescription devraient concevoir des dossiers d’administration de médicaments qui répondent aux besoins des utilisateurs finaux (c.-à-d., les membres du personnel infirmier). Dans ces dossiers, l’information serait présentée dans un ordre logique facilitant la démarche infirmière (p. ex., la dose de médicaments à administrer se distinguerait clairement de la présentation du médicament).

2. Lorsque des médicaments sont offerts sous différentes formes pharmaceutiques, les pharmaciens devraient veiller à ce que la forme délivrée se rapproche le plus possible de celle commandée.

3. Les pharmaciens devraient veiller à ce que les instructions relatives à l’administration des médicaments puissent être suivies avec l’équipement disponible.

4. L’Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada (ISMP) devrait examiner ce cas et étudier la possibilité de communiquer ses apprentissages par l’entreprise d’un bulletin.

Autres Usage des médicaments chez les personnes âgées Usage des médicaments chez les personnes âgées Autres**

2017-13 2 Ce cas concerne une femme de 84 ans qui est décédée des complications d’une fracture de la hanche. On a demandé au Comité d’examiner les circonstances entourant le décès, puisque des préoccupations ont été

1. Il faut rappeler aux médecins que les patients devraient seulement recevoir leur congé d’un hôpital de soins actifs lorsque leur état de santé est stable et qu’un plan et des objectifs de soins ont été établis et peuvent être respectés après



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Comité

Nombre de

recommandations


soulevées sur le transfert de la femme d’un hôpital de soins actifs à une maison de retraite alors que son état de santé était instable.

le congé. Les patients instables qui reçoivent des soins médicaux et infirmiers actifs visant à améliorer leur état de santé devraient rester dans l’établissement de soins actifs jusqu’à ce qu’ils soient stabilisés ou que leur état s’améliore.

2. L’hôpital de soins actifs concerné devrait mener un examen de cas des leçons apprises sur les circonstances entourant le décès de la femme et, plus précisément, la planification et le processus de congé, y compris la prise de décision.


2017-14 4 On a demandé au Comité d’examiner cinq décès survenus entre janvier 2016 et juillet 2017 à la maison de retraite A. L’examen portait sur les problèmes relevés durant l’enquête sur les circonstances de chaque décès et comportait une analyse collective des tendances et des lacunes systémiques communes aux cinq décès.

1. Le MSSLD et le ministère des Affaires des personnes âgées devraient veiller à ce que les soins aux personnes âgées fragiles ayant des problèmes de santé chroniques complexes (dont la démence) soient soumis aux mêmes normes, exigences, règlements et supervision, quel que soit le lieu de résidence. Ils devraient examiner les écarts entre la Loi de 2007 sur les foyers de soins de longue durée, la Loi de 2010 sur les maisons de retraite et la Loi de 1994 sur les services de soins à domicile et les services communautaires pour faire en en sorte que les normes établies comblent les besoins des personnes âgées fragiles, quel que soit leur lieu de résidence. Cela revêt de plus en plus d’importance, puisque la mise en œuvre de la stratégie Vieillir chez soi devient un aspect essentiel de notre système de santé et de nos soins communautaires.

2. L’Office de réglementation des maisons de retraite devrait envisager d’élargir la portée de l’inspection de la maison de

Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y


No de dossier du

Comité

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recommandations


retraite A pour vérifier que ses résidents reçoivent du soutien et des soins appropriés, conformément à la réglementation.

3. Le transfert de résidents d’un foyer de soins de longue durée (FSLD) à une maison de retraite devrait se faire avec le plus grand soin. Le plan de soins préparé dans le FSLD doit être fourni à la maison de retraite, et un plan de soins complet devrait être élaboré pour les nouveaux résidents. La famille ou le mandataire spécial doit être au courant du plan de soins et des différences entre un FSLD et une maison de retraite.

4. Les soins aux personnes âgées fragiles ayant des besoins complexes en matière de santé nécessitent une équipe interprofessionnelle complète, une excellente aptitude pour le travail d’équipe et des processus de soins établis. Pour répondre aux besoins de leur clientèle, les exploitants de maisons de retraite doivent mettre en place les trois aspects ci-dessus et se doter de processus de consignation.

compris le MSSLD Gestion des soins médicaux et infirmiers Gestion des soins médicaux et infirmiers

2017-14A 1 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 92 ans qui habitait dans la maison de retraite A. On a soumis le cas au Comité, puisque la famille a soulevé certaines préoccupations, et une inspection a été menée par l’Office de réglementation des maisons de retraite. Il s’agit de l’un des cinq cas soumis au Comité mettant en cause la maison de retraite A.

1. Le titulaire de permis de la maison de retraite devrait effectuer une vérification approfondie des procédures de tenue de dossiers médicaux, dont les dossiers relatifs à l’administration des médicaments et les procédures de communication entre les quarts, et y apporter des changements pour assurer une consignation exacte et complète se conformer à la loi provinciale sur la protection de la vie privée.



No de dossier du

Comité

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recommandations


Le titulaire devrait également veiller à ce qu’une consignation et un suivi adéquats des chutes soient effectués afin d’offrir aux résidents des soins appropriés et atténuer les risques liés aux chutes.

2017-14B 3 Ce cas concerne une femme de 91 ans qui est décédée à l’hôpital peu après son transfert de la maison de retraite A en raison d’une déshydratation et d’une hypernatrémie. La famille de la défunte a exprimé des inquiétudes sur la qualité des soins fournis dans la maison de retraite. Il s’agit de l’un des cinq cas soumis au Comité mettant en cause la maison de retraite A.

1. Le titulaire de permis de la maison de retraite A devrait veiller à ce que tout le personnel de gestion connaisse la Loi de 2010 sur les maisons de retraite, y compris les exigences en matière de signalement d’incidents.

2. Le titulaire de permis de la maison de retraite A devrait veiller à ce que la tenue de dossiers médicaux, les pratiques de consignation et la communication entre les membres du personnel soient adéquates pour répondre aux besoins d’une clientèle complexe.

3. Il faut rappeler aux médecins que la diphenhydramine peut être très sédative pour les personnes âgées et accroître leur risque de délire. Ils devraient donc l’utiliser avec prudence et surveiller de près les patients âgés qui en prennent.

Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD Communication et documentation Usage des médicaments chez les personnes âgées

2017-14C 1 Ce cas est celui d’un homme de 83 ans qui est décédé en raison d’une déshydratation alors qu’il vivait dans la maison de retraite A. Il s’agit de l’un des cinq cas soumis au Comité mettant en cause la maison de retraite A.

1. Les responsables de la maison de retraite A devraient revoir leur approche à l’égard des éléments suivants :

Planification des soins en fonction des objectifs de chaque résident;

Consignation;

Communication interprofessionnelle et entre l’équipe et la famille, ainsi que le fonctionnement de l’équipe.

Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD


No de dossier du

Comité

Nombre de

recommandations


2017-14D

4 Ce cas est celui d’une femme de 78 ans, atteinte de démence, qui est décédée des suites d’une bronchopneumonie causée par Staphylococcus aureus et s’accompagnant de malnutrition une semaine après avoir été transférée de la maison de retraite A à un FSLD. Des préoccupations ont été soulevées sur la qualité des soins fournis dans la maison de retraite A. Il s’agit de l’un des cinq cas soumis au Comité mettant en cause la maison de retraite A.

1. Les professionnels de la santé qui visitent un client pour un service de soins à domicile et en milieu communautaire (anciennement les centres d’accès aux soins communautaires) d’un RLISS devraient aviser le coordonnateur de soins lorsqu’ils observent des problèmes pouvant empêcher un milieu de vie de combler les besoins d’un client.

2. L’équipe du RLISS devrait évaluer régulièrement les besoins en matière de soins et l’état de santé des personnes âgées fragiles aux besoins complexes qui sont en attente d’un foyer de soins de longue durée (FSLD). Si elles vivent dans des milieux qui ne répondent pas à leurs besoins, un transfert rapide dans un FSLD devrait leur être offert.

3. Lorsque les besoins d’une personne âgée excèdent ce qui peut être raisonnablement ou sécuritairement fourni dans le logement-foyer (c.-à-d., la maison de retraite), le coordonnateur de soins ou le gestionnaire de cas du RLISS devrait acheminer le cas à l’équipe de gestion pour qu’elle intervienne et tente de lui trouver un milieu où elle recevra le niveau de soins approprié.

4. Les responsables de la maison de retraite A devraient revoir leur approche à l’égard des éléments suivants :

Planification des soins en fonction des objectifs de chaque résident;

Consignation;

Communication interprofessionnelle et entre l’équipe et la famille, ainsi que le fonctionnement de l’équipe.


Gestion des soins médicaux et infirmiers Gestion des soins médicaux et infirmiers Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD


No de dossier du

Comité

Nombre de

recommandations


2017-14E 2 On a demandé au Comité d’examiner le cas d’un homme de 79 ans qui est décédé trois jours après le signalement de sa disparition de la maison de retraite où il résidait. Il s’agit de l’un des cinq cas soumis au Comité mettant en cause la maison de retraite A.

1. Le titulaire de permis de la maison de retraite A devrait revoir la structure physique, les procédures et les politiques de la maison relativement aux résidents qui errent et à l’utilisation d’un système de surveillance électronique et de sécurité dans ce genre d’installation afin de répondre aux besoins des résidents en matière de sécurité.

2. Tous les membres du personnel de la maison de retraite A devraient être formés dans la langue de leur choix (français ou anglais) afin d’assurer une rétention et une communication efficaces de l’information. Ils devraient également comprendre la nature des résidents et leurs besoins en matière de sécurité.

Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD Communication et documentation


Les questions et commentaires sur le présent rapport peuvent être envoyés aux adresses suivantes : Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée Bureau du coroner en chef 25, avenue Morton Shulman Toronto (Ontario) M3M 0B1 [email protected]

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