LESIONS DU PIVOT CENTRAL et entorses graves du genou

DIAGNOSTIC ET STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Dr MAISSE NicolasService de chirurgie orthopédique CHRU Grenoble

Journée d’automne des médecins de montagne23 septembre 2012

Ramatuelle.

Vue antérieure des ligaments croisés Vue postérieure des ligaments croisés

LCA LCP

LCA

LCP

Rappel anatomique

Le contrôle de la stabilité antérieure du genou est dû au LCA qui est le premier ligament à se rompre lors des sollicitations brutales postéro-antérieures.

Les mouvements anormaux qui résultent de cette translation mal contrôlée, entraînent des lésions secondaires des ménisques et des cartilages, par cisaillement.

La stabilité du genou

Le contrôle de la stabilité postérieure du genou est dû au LCP. Il se rompt dans les traumatismes antéro-postérieurs en flexion. Il apparaît alors un tiroir postérieur de 10 mm, au moins.

Au voisinage de l'extension, les coques postérieures se tendent (et empêchent l'hyperextension), mais en flexion, elles sont détendues et permettent la rotation.

La stabilité du genou

Le contrôle de la stabilité latérale du genou est dû au LLI, pour le valgus et au LLE, pour le varus. Le PAPI et le PAPE sont sollicités dans les mouvements de rotation.

la plus fréquente des lésions ligamentaires

il faut la rechercher en priorité

Rupture du LCA

Le « phantom-foot » Le « boot-induced » Le « clic-clac »

Rupture du LCA diagnostic

Circonstances de survenue: sport +++, accident de la voie publique (2 roues+), accident du travail, accident domestique.

Anamnèse: mécanisme, notion de craquement, sensation de déboitement, de patte folle, impotence fonctionnelle, flexum lié à l’hémarthrose d’apparition rapide dans la grande majorité des cas.

Football Ski Sports de combat Rugby Basket-ball

Les traumatismes les plus fréquents sont des entorses

Elles surviennent en plein appui du pied au sol, avec une composante de varus ou de valgus qui peut être accentuée par un élément extérieur (le poids d'un adversaire, par exemple).

SPORTS

MECANISMES

DIRECT: très rare pour les LCA, fréquent pour les LCP.

INDIRECT: 2 mécanismes les plus fréquents

- VALFE : traumatisme en valgus, flexion, rotation externe

Sports: ski, foot (tacle), hand…

Associe lésion LCA, plan interne, ménisque externe (par écrasement), lésion osseuse plateau et condyle externe.

- VARFI: traumatisme en en varus, flexion, rotation interne

Pied bloqué

Lésion LCA, formations antéro-externes, fracture de Segond.

Entorses internes

Les mécanismes sont le plus souvent• Le Valgus-Flexion-Rotation Externe : VALFE (entorse typique du skieur)

• Le valgus pur (traumatisme appuyé sur un genou en extension)

Entorses externes

Rupture externe au milieu Désinsertion inférieure osseuse Possibilité de lésion du SPE

Les traumatismes en varus flexion et rotation interne entraînent une rupture du LCA puis des lésions externes et en cas de bâillement important, les 2 croisés

Fréquence des arrachements osseux

Autre mécanisme:hyperextension

Shoot dans le vide : rupture isolée du LCA possible

L'hyperextension forcée lèse le LCA (puis les ligaments externes et les coques postérieures). Le LCA vient buter sur le rebord antérieur de l'échancrure intercondylienne

CRAQUEMENTS

Signe de gravité, à toujours demander.

Très évocateurs d’une rupture ligamentaire

Dg différentiel: luxation de rotule spontanément réduite, fracture, lésion méniscale.

SENSATION DE DEBOITEMENT

Doit faire penser à une rupture du pivot central, même si signe assez subjectif.

Dg différentiel: luxation de rotule spontanément réduite, lésion méniscale

IMPOTENCE FONCTIONNELLE

L’appui est douloureux et souvent impossible

Le genou se met en flexum antalgique

HEMARTHROSE

Signe très sensible, peu spécifique.

Rarement, l’hémarthrose peut manquer: brèche capsulaire, rupture intra-synoviale du LCA.

EXAMEN CLINIQUE

Toujours comparatif +++

Gros genou ou non?

Bloqué ou non?

Extension active, même limitée, possible? (penser à rupture de l’appareil extenseur)

Test de Hugston: récurvatum asymétrique (rupture des formations postéro-externes)

TESTING LIGAMENTAIRE (1)

Commencer par le plan frontal: interne puis externe.

Recherche d’une laxité en extension complète: si très + signe une rupture du ligament collatéral et du pivot central.

Même recherche genou déverrouillé à 20° de flexion: si + (mais – en extension) signe une atteinte du ligament collatéral isolée.

TESTING LIGAMENTAIRE (2)plan sagittal

Recherche du signe de Lachmann-Trillat +++: pathognomonique d’une rupture du LCA. Doit être à arrêt mou (intérêt de l’examen comparatif). Si arrêt dur retardé: soit lésion isolée du LCP que l’on réduit, soit rupture partielle du LCA (un faisceau).

Recherche d’un tiroir en flexion genou à 90° (pas toujours possible): signe d’une rupture du LCA associée à une lésion périphérique, PAPI ou PAPE.

Testing ligamentaire (3)

"LACHMAN test" introduit par TORG 1976

pratiqué à Lyon par TRILLAT depuis 1963

Tiroir antérieur en flexion

10 à 20°

L'examinateur tient d'une main la partie inférieure de la cuisse et de l'autre le tiers supérieur de la jambe.

Si déplacement important = lésion associée

TESTS DYNAMIQUES

reproduire la sensation de déboitement ressentie par le patient par réduction de la subluxation lors de la mise en flexion

Tests pathognomoniques d’une rupture du LCA

Ressaut rotatoire interne, ressaut en extension valgus de Dejour

RUPTURE DU LCP

AVP +++, plaquage antérieur au rugby, hyperflexion appuyée.

Inspection: effacement de la TTA de profil, genou à 90°

Lésions cutanées en regard TTA

Fractures associées (rotule fémur hanche bassin)

Tiroir postérieur à 90° de flexion (comparatif), ou Lachmann à arrêt dur retardé

Lésions associées fréquentes: post-externes.

Modalités de la rupture du LCP

Moto : 44 %

Voiture : 22 %

Sport : 26 %

Travail : 9%Symposium SOFCOT 1996

Accident du tableau de bord

Accidents de Sport : 26 %

Choc antérieur sur le tibia en flexion

Symposium SOFCOT 1996

Hyperflexion Traumatisme antérieur appuyé

signe la rupture du LCP

La laxité postérieure pure existe

Tiroir postérieur

IMAGERIE

Les radiographies standard :Face Profil DFP 30°.

But: rechercher devant une hémarthrose une fracture, une luxation de rotule, un corps étranger , des signes indirects de lésion du pivot central.

Diagnostic différentiel

Fracture ostéo-chondrale du plateau tibial

CE intra articulaire

Luxation de rotule

SIGNES INDIRECTS DE LESION DU PIVOT CENTRAL Fracture de Segond: arrachement capsulaire

externe.

Encoche sur condyle externe+++: pathognomonique d’une rupture du LCA

Avulsion de la surface pré-spinale (LCA), rétro-spinale (LCP).

Arrachement des insertions osseuses ligamentaires

Baillement d’un interligne

Fracture plateau tibial, condyle fémoral

FRACTURE DE SEGOND

ENCOCHE CONDYLE EXTERNE

AVULSION INSERTION DU LCP

Arrachement de la tête du péroné

Combinaison de lésions du LCA et du PAPE

IRM

Examen non indiqué en urgence, à réaliser secondairement lors de la revue du patient

But: affirmer le dg de lésion du pivot central, mais le plus souvent établi par l’analyse radioclinique.

Surtout rechercher des lésions associées: ligaments collatéraux, ménisques, fractures ostéo-chondrales.

Rupture du LCA LCA normal

IRM

Anomalies intrinsèques du LCA  - œdème localisé ou diffus - épaississement localisé ou diffus - perte de parallélisme des fibres avec la ligne de Blumensaat - aspect flou du bord antérieur du LCA en T2

Lésion du LCADisparition du LCA 

• totale• partielle• Amincissement

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

QUEL TRAITEMENT?

Fonctionnel: rééducation, orthèse, suppression des sports à risques

Orthopédique: immobilisation par plâtre, orthèse.

Chirurgical: ligamentoplastie, réparation des plans périphériques, ostéosynthèse des fragments osseux

Traitement fonctionnel

Entorses bénignes:

Antagiques et anti inflammatoires

Immobilisation courte antalgique

○ Attelle jour et nuit 3 semaines

Kinésithéraphie précoce

○ Lutte contre l’ amyotrophie et la raideur

○ Travail proprioceptif

○ Réadaptation au sport et à la marche

Quelle immobilisation prescrire?

• Attelle d’immobilisation semi-rigide:• Permet de laisser cicatriser le ligament

périphérique• 3 à 6 semaines

• Attelle d’immobilisation articulée:• Permet de « mécaniser » le ligament

sans adhérences• Permet la flexion/extension• Récupération des amplitudes et de la

force musculaire• 3 à 6 semaines

Quelle immobilisation prescrire?

• Attelle d’immobilisation semi-rigide

• Attelle d’immobilisation articulée

Quelle immobilisation prescrire? Attelle souple

genouillère « preventive »

Appréhension lors des changements de direction

Reprise sport après entorse bénigne

Attelle de recentrage de rotule

Aucun intérêt

Inefficace

Pas d’immobilisation pour une vie normale !!!

Traitement orthopédique

Entorses graves:

Immobilisation par attelle semi rigide antalgique

Lutte contre l’amyotrophie et la raideur

chirurgie différée

Le traitement orthopédique des entorses graves peut faire appel au plâtre en extension pendant 6 semaines ou en attente de chirurgie.

Traitement conservateur de la rupture du LCA Limitation d’activité théorique…

Il n’y pas d’orthèses réellement

efficaces

Les résultats sont mitigés voire

mauvais

Il faut reconstruire

le LCA !

DEUX CAS DE FIGURES

Lésion isolée du pivot central LCA ou LCP: pas d’indication d’intervention en urgence.

Lésion complexe : chirurgie précoce

LESION ISOLEE DU LCA

Si lésion complète, aucun potentiel de cicatrisation efficace, la suture est inefficace.

Si lésion partielle: traitement fonctionnel, mais certains commencent à réparer un seul faisceau rompu

Conduite à tenir devant une lésion complète isolée du LCACe n’est pas une urgence chirurgicale, en

raison du risque de raideur post-opératoire en cas de ligamentoplastie d’emblée.

Le choix entre traitement fonctionnel et chirurgical dépend des souhaits du patient après une information complète, de son statut socio-professionnel et sportif.

Prise en charge chirurgicale (1) Immobiliser par attelle genou pendant 1

semaine environ, à but antalgique.

Repos, AINS, Antalgiques, Glace, ACG.

Arrêt du tabac

Exercices de contraction isométrique du quadriceps

Appui soulagé autorisé avec attelle

Prescription de l’IRM

Prise en charge chirurgicale (2) Revue à 8 jours par chirurgien orthopédiste

idéalement avec IRM: nouvel examen « à froid », explications sur CAT, options thérapeutiques, suites et devenir professionnel et sportif.

Prescription de rééducation pour 1 mois afin de lutter contre amyotrophie des muscles de la cuisse

Revue du patient vers 30ème-45ème jour et décision de programmation pour ligamentoplastie

Prise en charge chirurgicale (3)

Objectif de la préparation à la ligamentoplastie:

Obtenir un genou sec, mobile, indolore pour faciliter la récupération post-opératoire.

Prise en charge chirurgicale (4) Techniques:

Plastie au tendon rotulien

Plastie quadruple faisceau au DIDT

Prise en charge chirurgicale (5)Indication en urgence:

- Formation périphérique externe associée

- Fracture pré-spinale

- Anse de seau méniscale

- LCA en battant de cloche

- Formation périphérique interne associée (indication controversée)