Instabilitéde la

rotule

Coupe sagittale du genou montrant l’épaisseur considérable des cartilages de la rotule et de la trochlée

Rappel anatomique de l’articulation fémoro-patellaire

Dissections F. Bonnel

Le cartilage de la rotule est un des plus épais de l’organisme

Dissections F. Bonnel

Articulation fémoro-patellaire normale

Congruence FP normale à 30-40° de flexion

La trochlée est creuse et il y a 2 facettes à la rotule

Angle Q - Baïonnette du système extenseur

L’axe du quadriceps et l’axe du tendon rotulien forment un angle ouvert

en dehors

Dissections F. Bonnel

Les ailerons rotuliens sont en continuité avec les aponévroses

Aileron externe

Aileron interne

Dissections F. Bonnel

Face externe du genou

(la bandelette de Maissiat a été excisée)

Tendon du quadriceps

Aileron externe

Tendon du biceps

Tendon rotulien

Dissections F. Bonnel

Trochlée fémorale

Plica infrapatellaire

Ligament adipeux

Dissections F. Bonnel

Luxation de la rotule 1er épisode : traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe

VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne

Examen du genou après la luxation

Hémarthrose La rotule est rarement luxée

Douleur sur le bord interne à l’arrivée

Interrogatoire +++

2 exemples rares de luxation à la radio

Gros genou

ou arrachement osseux

Rupture de l’aileron interne

Radio normale

Les lésions habituelles à rechercher

Fracture de l’arête médiane de la rotule

Lésions associées

Fracture du rebord de la trochlée

Lésions associées

Fragment ostéo-chondral

Traitement orthopédiquedans la majorité des cas

• Ponction évacuatrice• Immobilisation en légère flexion (en extension la rotule est excentrée)

• Cicatrisation : 4 à 6 semaines• Rééducation

Traitement chirurgical

• Suture de l’aileron rotulien

• En cas de fragment osseux libre : ablation ou fixation du fragment

• On opère surtout si facteur prédisposant à la récidive (ou luxation ancienne de l’autre côté)

Evolution

• Elle se fait habituellement vers la guérison

• Importance de la rééducation– Renforcement du quadriceps en particulier du

vastus médialis– Étirements du quadriceps et des ischio-jambiers

• Les récidives sont possibles

Luxations récidivantes

• Luxations survenant sur des mouvements de VALFE

(fréquence variable : plusieurs fois par an ou par jour)

• Hydarthrose à répétition• Douleurs

• Parfois tableau d’instabilité sans véritable luxation

• Appréhension - Arrêt des sports

Le tableau de « luxations récidivantes » ou « d’instabilité chronique de la rotule » se développe

en général en raison de facteurs morphologiques favorisants qu’il faut analyser

Les indications chirurgicales dépendent de l’analyse des facteurs de l’instabilité

Instabilité chronique de la rotule

Un signe CAPITAL : le signe de Smillie

Signe de l’appréhension Chercher à luxer la rotule avec une main

en fléchissant le genou avec l’autre main

on part de l’extension en allant vers 30°

La rotule est souvent hypermobilePalpation possible des 2 facettes

• Laxité ligamentaire constitutionnelle– recurvatum– hyper-rotation FT

• Angle Q-Baïonnette-distance TA-GT• Rotule haute avec quadriceps court• Dysplasie de la trochlée• Genu valgum• Antétorsion fémorale

L’examen recherche tous les facteurs favorisants de l’instabilité

1/ Hyperlaxité constitutionnelle

Hypermobilité de la rotule, surtout en dehors

Retension aileron interne ++

Hyperlaxité - Recurvatum

Rotule haute en

extension

Recuvatum normal Recurvatum anormal

Rotation du genou en flexion Rotation en extension

Genoux normaux : 3° ± 3

Rotules instables : 7,6° ± 4

Hyperlaxité – rotation dans le genou

2/ Équilibre musculaire - Angle Q

Vastus lateralis et vastus medialis

Angle Q - Baïonnette – Distance TA-GT

TA-GT normale : 12,4 ± 4 mm

Instabilité : 17 ± 4 mm

Distance TA-GT élevée et hyper-rotation

Transposition en dedansOpération de Roux-Elmslie-Trillat

3/ Patella altaFavorisée par un un recurvatum et un quadriceps court

Une rotule trop haute s’engage trop tard dans la trochlée en flexion

Hauteur de la rotule

Blumensaat Blackburne Laurin Insall et Salvati

Les méthodes de mesure sont nombreuses

La Hauteur et l’Engagement

Méthode lyonnaise (Caton)

AT/AP = 1

Il faut tenir compte de 2 mesures :

AT

AP

Le cartilage de la rotule chevauche le cartilage de la trochlée en extension

Repérage du sommet de la trochléeRepérer le vestige du cartilage de croissance qui

marque le sommet du cartilage articulaire

La rotule monte quand le quadriceps se contracte

ENGAGEMENTQuadriceps

décontracté• Genou normal :

16,4 ± 5,2 mm• Instabilité de rotule :

9,3 ± 5,5 mm

Quadriceps contracté• Genou normal :

4,8 ± 5,8 mm• Instabilité de rotule :

- 4,2 ± 5,3 mm

Repos quadriceps

contracté(Etude personnelle)

On peut aussi mesurer la longueur de la trochlée par rapport au sommet de l’échancrure (ligne de Blumensaat)

Blumensaat

Patella alta : Transposition en bas de la tubérosité tibiale

4/ Trochlée “dysplasique”

Trochlée plate Trochlée convexe

Angle trochléen normal 140° Radiographies à 30°

Incidences F-P à 30-40° de flexion

VA normales Excentration

Trochlées plates Luxations permanentes

Trochlée dysplasique : gorge insuffisante ou versant externe peu développé

Radio simple

IRM

ScScanner

Profil

Témoin d’une dysplasie : les 2

lignes se croisent

(Dejour)

La rotule est toujours excentrée en extension (scanner)

Le centrage de la rotule s’améliore en flexion

(Vues axiales à 30°-40°)

Exploration trochlée et rotule4 coupes tomodensitométriques suffisent

Niveaux des coupes luxation simple luxation permanente

Mesure de la pente de la trochlée par rapport aux condyles

Coupes tomodensitométriques

Trochlée profonde

Rotule stable

Rotule instable

Subluxation de la rotule

Excentration Bascule

Rôle du genu valgum qui augmente l’angle Q

Morphotype prédisposant à l’instabilité

Parfois, correction du genu valgum

Chez l’adulte

Ostéotomie basse du fémur

Chez l’adolescent

Freinage de la croissance par agrafage

Parfois, correction du genu valgum

Parfois, excès d’antétorsion du fémur“strabisme rotulien”

Ostéotomie de rotation

Excès d’antétorsion du fémur + genu valgum

Ostéotomie basse de varisation + rotation

Section de l’aileron rotulien externe

Rotule excentrée en extension et en flexion

Retension de l’aileron rotulien interne

Plastie de chevauchement des ailerons rotuliens

Trochléoplastie : Méthode d’Albee

Relèvement de la facette externe avec un greffon osseux

Trochléoplastie : Méthode d’Albee

Post op

Trochléoplastie : Méthode d’Albee

Le quadriceps est souvent rétracté

Il faut rechercher cette rétraction en hyperextension de la hanche

Soit sur le côté, soit à plat ventre (limitation de la flexion du genou)

La rééducation consiste à étirer le quadriceps et elle est souvent efficace

Rôle du quadriceps court dans la luxation rotulienne

Importance des étirements +++

Rarement, nécessité de faire une libération selon JUDET

Quand le quadriceps est très court, la rotule se luxe en permanence

Libération complète du quadriceps (Judet)

Quand le quadriceps est très court, la rotule se luxe en permanence, il faut le libérer au niveau de toutes ses insertions sur le fémur

Rechercher aussi la raideur des ischio-jambiers

C’est le faux test de Lasègue

• La tubérosité tibiale• Les ailerons rotuliens• La trochlée• Le fémur : ostéotomies

• Le quadriceps

Indications

On peut agir sur l’un des facteurs de l’instabilité ou sur plusieurs

Le recentrage de la rotule améliore la fonction du quadriceps

Récupération

Vastus médialis déficient

La transposition de la tubérosité tibiale

et la plastie des ailerons sont les gestes de base

Complications et iatrogénèse de la TTA

Attention aux transpositions internes excessives

Conflit FP interne

Une trop forte transposition en dedans augmente la surcharge du compartiment interne

Ne pas trop médialiser la tubérosité !!

• Surcharge du compartiment interne

• Surcharge rotulienne interne

• Préserver un angle Q• Intérêt de la mesure

de la distance TA-GT au scanner

Distance TA-GT minimum à préserver : 6 à 8 mm

Tubérosité tibiale trop médialisée avec une négativation de la distance TA-GT et un conflit

fémoro-patellaire interne !

Les forces s’exerçant sur les vis après transposition sont considérables

Une trop forte antériorisation de la tubérosité entraîne des troubles esthétiques, cutanés et une gêne à la flexion et à l’accroupissement

Réintervention pour reculer la tubérosité

Il ne faut pas qu’une transposition de la tubérosité se transforme en une véritable fracture du tibia !

Complication d’ordre technique aux conséquences graves : la lésion d’éléments vasculaires avec les vis

Artère poplité

La patellectomie proposée pour douleurs ou après des complications ne devrait plus

se faire !

• Ne pas trop abaisser la tubérosité

• Se méfier des algodystrophies qui enraidissent le genou et qui abaissent la rotule

Pas de TTA avant la fin de la croissance : risque d’épiphysiodèse !

Recurvatum après TTA faite à l’âge de 11 ans

Correction chirurgicale nécessaire

Recurvatum iatrogèneRadio perop avec un coin métallique pour

juger l’importance de la correction

Chez l’enfant, il faut agir sur les parties molles

Opération de Grammont(Transposition du tendon rotulien sans os)

Ailerons rotuliens(plasties diverses : Krogius)

Libération du quadriceps (JUDET)

Grande libération des parties molles chez un enfant présentant une luxation permanente de la rotule par rétraction iatrogène du vaste externe

Adaptation de la rotule et de la trochlée après recentrage

Rotule luxée

Rotule centrée

Si l’on n’agit pas très tôt chez l’enfant : Luxation permanente avec trochlée plate ou convexe

Évolution fréquente vers l’arthrose fémoro-patellaire

Conclusion• Bilan précis des facteurs d’instabilité

• Le traitement chirurgical doit être proposé avec prudence

• Il est préférable de corriger plusieurs facteurs avec modération plutôt que d’en corriger un seul avec démesure

• La rééducation est essentielle avant et après la chirurgie

Quelles sont les lésions anatomiques possibles lors d'une luxation de la rotule ?

Comment les mettre en évidence ?

– Rupture de l'aileron rotulien interne (douleur bord interne, mobilité anormale de la rotule) ou arrachement de son insertion osseuse

– Fracture de l'arête médiane de la rotule

– Fracture du rebord externe de la trochlée

– Les lésions osseuses sont visibles sur les vues axiales à 30° ou au scanner

Quels sont les facteurs morphologiques qui favorisent une luxation récidivante de la rotule ?

• Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle• Genu valgum• Recurvatum• Dysplasie de la trochlée• Rotule haute• Antétorsion fémorale anormale

Les instabilités majeures de la rotule

Instabilités majeures de la rotule

• Luxations habituelles

• Luxations permanentes

Dysplasie de la trochlée

Trochlée à 2 pentes Trochlée plate

Trochlée convexe

Dystrophie du condyle externe

Hyper-antétorsion fémorale facteur important de l’instabilité de la rotule

Morphotypes des instabilités majeures de la rotule

Chacun de ces 30 cas présente une association différente de torsions fémorales et tibiales

Exemple d’une jeune fille de 18 ans

Luxation permanente des rotules chez une femme de 23 ans

Luxation permanente des rotules

Combinaison de tous les gestes osseux

et des parties molles

+ +

Luxation permanente des rotules négligées :

Arthrose externe et F-P

Rotules bassesPatella inferaPatella baja

Rotules basses

• Abaissements excessifs lors d’opérations de transposition de la tubérosité tibiale pour luxation récidivante de la rotule

• Rétraction du tendon rotulien, séquelles d’algodystrophie

Abaissement excessif lors d’une transposition de la tubérosité tibiale pour luxation récidivante de la rotule

Le traitement consiste à replacer la tubérosité correctement

Rotule basse après un abaissement excessif fait, de plus, avant la fin de la croissance

Dans ces 2 exemples le tendon rotulien était court dans les suites d’une algodystrophie après TTA

Le déplacement vers le haut de la tubérosité a permis de remonter la rotule, mais l’insertion du tendon est anormalement placée

Il est préférable de réaliser un allongement du tendon rotulien

En cas de rétraction du tendon rotulien, le traitement consiste à réaliser un allongement du tendon

Fracture de la rotule opérée par le procédé du hauban

Rotule basse par rétraction du tendon

rotulien

Résultat obtenu après allongement du tendon rotulien

1O ans

Résultat obtenu après allongement du tendon rotulien

Rotule basseFlexion limitée à 80°

F : 30 ans

Fracture plateaux tibiaux

Post op immédiat Après 40 jours

Utilisation d’un petit fixateur externe d’ilizarov afin de maintenir la rotule en position correcte pendant la phase postop

(technique personnelle)

Mobilisation possible de 0 à 90° pendant 45 jours

La hauteur de la rotule est normale

Après 1 an Après 10 ans

Le résultat fonctionnel est bon avec reprise normale du sport

Reprise par allongement progressif par un fixateur externe + ostéotomie de varisation

Exemple d’un allongement du tendon rotulien associé à une ostéotomie

Rotule basse et ostéotomie de valgisation excessive

Fin

Cas clinique

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain, portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension

Q 1: Quel est le mécanisme habituel de la luxation de la rotule?

Q 2: Quel sont les signes d’examen qui permettent de confirmer le diagnostic?

Q 3: Quelles sont les lésions qui se produisent lors de la luxation et comment les mettre en évidence?

Q 4: Quelle est la conduite à tenir chez cette jeune fille?

Q 5: Quels sont les facteurs morphologiques favorisants

Q 6: Quelle est l’évolution et quelles sont les complications possibles?

Q 7: Cette jeune fille se reluxe sa rotule 3 fois dans les 6 mois. Que rechercher à l’interrogatoire et à l’examen?

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension

Q 1: Quel est le mécanisme habituel de la luxation de la rotule?

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension

Q 1: Quel est le mécanisme habituel de la luxation de la rotule?

Traumatisme en valgus-flexion-rotation externe

Luxation de la rotule 1er épisode : traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe

VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension

Q 2: Quel sont les signes d’examen qui permettent de confirmer le diagnostic?

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension

Q 2: Quel sont les signes d’examen qui permettent de confirmer le diagnostic?

Sensation de déboitement

Hémarthrose

Douleur sur l’aileron rotulien interne

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension

Q 3: Quelles sont les lésions qui se produisent lors de la luxation et comment les mettre en évidence?

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension

Q 3: Quelles sont les lésions qui se produisent lors de la luxation et comment les mettre en évidence?

•Rupture de l'aileron rotulien interne (douleur bord interne, mobilité anormale de la rotule) ou arrachement de son insertion osseuse•Fracture de l'arête médiane de la rotule•Fracture du rebord externe de la trochlée •Les lésions osseuses sont visibles sur les vues axiales à 30° ou au scanner

ou arrachement osseux

Rupture de l’aileron interne

Radio normale

Les lésions habituelles à rechercher

Fracture de l’arête médiane de la rotule

Lésions associées

Fracture du rebord de la trochlée

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension

Q 4: Quelle est la conduite à tenir chez cette jeune fille?

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension

Q 4: Quelle est la conduite à tenir chez cette jeune fille?

• Ponction évacuatrice• Immobilisation en légère flexion (en extension la rotule est excentrée)

• Cicatrisation : 4 à 6 semaines• Rééducation

• Exceptionnellement traitement chirurgical à cet âge

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension

Q 5: Quels sont les facteurs morphologiques favorisants

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension

Q 5: Quels sont les facteurs morphologiques favorisants

•Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle•Genu valgum•Recurvatum•Dysplasie de la trochlée•Rotule haute•Antétorsion fémorale anormale

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension

Q 6: Quelle est l’évolution et quelles sont les complications possibles?

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension

Q 6: Quelle est l’évolution et quelles sont les complications possibles?

• L’évolution se fait habituellement vers la guérison• Importance de la rééducation

– Renforcement du quadriceps en particulier du vastus médialis– Étirements du quadriceps et des ischio-jambiers

• Les récidives sont possibles

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain, portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension

Q 7: Cette jeune fille se reluxe sa rotule 3 fois dans les 6 mois. Que rechercher à l’interrogatoire et à l’examen?

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain, portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension

Q 7: Cette jeune fille se reluxe sa rotule 3 fois dans les 6 mois. Que rechercher à l’interrogatoire et à l’examen?

C’est le tableau d’instabilité chronique de la rotuleLuxations survenant sur des mouvements de VALFE (fréquence variable : plusieurs fois par an ou par jour)Hydarthrose à répétitionDouleursParfois tableau d’instabilité sans véritable luxationAppréhension - Arrêt des sportsLe signe de SMILLIE est net : signe de l’appréhension lorsqu’on pousse la rotule en dehors en fléchissant le genou légérement

le signe de Smillie Signe de l’appréhension Chercher à luxer la rotule avec une main

en fléchissant le genou avec l’autre main

on part de l’extension en allant vers 30°