DIAGNOSTIC DES PARASITOSES CARDIOVASCULAIRES

Plan :

1. Généralités

3. Les affections concernées

4. Diagnostic Biologique  des différentes affections Présomption Certitude 5. Autres examens :

1. Généralités Le Système cardio- vasculaire ne constitue pas un site de prédilection des parasites.En effet la plupart des parasites retrouvés dans le sang sont des formes larvaires d’expression des parasites telles que les filaires à microfilarémie. Les parasites adultes ou les formes larvaires retrouvés dans le sang et les tissus hématopoïétique appartiennent aux : Helminthes :- Filaires à microfilarémie - Schistosoma, forme adulte

Sporozoaires  intra globulaires (hémospoiroidies)- Plasmodium- Babesia

Autres protozoaires- Leishmanies agents des LV- Trypanosomes- Toxoplasma

2. Diagnostic des filarioses à microfilarémie

Il s’agit de : Loa loa, Des Filaires lymphatiques (Wuchereria bancrofti. B. malayi ) et les filaires des

séreuses (M. ozzardi M. perstans)

Filaires des séreuses c’est des filaires animales pouvant parasiter l’homme :

Mansonelloses de singes M. Pertans et ozzardi peuvent s’associer à :- W. bancrofti en Amérique du Sud et en Afrique- Loa loa en Afrique, Mansonella

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- M. perstans : Adultes vit enkysté dans les tissus sous séreux : péricarde, pelvi-péritoine et mésentère. Les microfilaires peuvent être retrouvées dans le sang diurne

- M. ozzardi (Amérique latine et Caraïbes) mésentère et graisse periviscérale

2.1. Présomption clinique2.1.1. Interrogatoire Antécédents Séjour ou origine Habitudes alimentaires…2.2.2. Renseignements cliniques Donnés par le prescripteur et découvert au cours de l’examen

2.2.  Orientation biologique NFS : une hyper éosinophilie importante 1 000 à 1 500 PNE / mm3.Immunologie : Test cutanés disponibles

2.3Diagnostic de certitude2.3.1. Directe : mise en évidence des microfilaires dans le sang. Le Prélèvement : compte tenue de la périodicité le moment optimal doit être

exploité : W. Bancroft à périodicité nocturne (22 H idéal).B. malayi est apériodique Pour Loa loa diurne idéal vers 10H Pour les autres diurne

 Prélèvement fait après le Test à la diéthyl carbamazine. En effet, pour les filaires lymphatiques, La prise de 100 mg de diéthyl carbamazine une heure avant l'examen favorise la sortie des microfilaires dans le sang périphérique et permet de faire des prélèvements diurnes

Techniques d’analyse : G.E colorée au Giemsa caractéristiques principales (LI), numérotation importante et Concentration (leuco concentration en saponine).

Observation : On recherchera des microfilaires dont les caractéristiques principales permettent de les distinguer

Numérotation des parasites importante

Le diagnostic fait appel à la recherche et la mise en évidence des microfilaires sanguicoles, ou de microfilaires in situ lors de biopsies cutanées.

Plus rarement, les filaires adultes peuvent être retrouvées dans leur localisation sous-cutanées.

1. Examen de sang périphérique pour mise en évidence de microfilaires sanguicoles

Examen direct d'une goutte de sang frais (photo)

Méthode simple mais avec une faible sensibilité. L'échantillon doit impérativement être examiné avant coagulation, ou prélevé sur anticoagulant.

Mode opératoire

Déposer sur une lame une goutte de sang après ponction des capillaires cutanés.L'observer immédiatement au microscope entre lame et lamelle. Les microfilaires sont repérées au

milieu des hématies grâce à leur mouvements ondulatoires.

Etalement sanguin

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Méthode très simple et utilisable en diagnostic de routine. Elle manque de sensibilité du fait de l'absence de concentration. Néanmoins, elle respecte bien les structures des parasites.

Mode opératoire

Déposer sur une lame une petite goutte de sang après ponction des capillaires cutanés.Etaler la goutte à l'aide d'une lamelle le plus finement possible et sécher.Effectuer une coloration (exemple : May-Grünwald-Giemsa)Examiner au microscope la queue du frottis, plus riche en parasites.

Goutte épaisse

Méthode très simple mais dont les résultats ne sont observables que 24 heures après. Elle permet une certaine concentration des parasites.

Mode opératoire

Prélever une grosse goutte de sang par ponction des capillaires cutanés.Déposer la goutte sur une lame en lui imprimant des mouvements circulaires à l'aide de l'extrémité

de la pipette ou d'un coin de lamelle. Ne pas étaler.Laisser sécher 12 heures à l'abri de la poussière.Déposer une goutte d'eau distillée et laisser agir 20 minutes (hémolyse). Sécher.Effectuer une coloration (May-Grünwald-Giemsa) puis observer au microscope.

2. Examen de sang veineux (après enrichissement)

Sédimentation (technique de KNOTT modifiée) (photo)

Cette méthode permet d'obtenir de bonnes préparations microscopiques, avec une sensibilité optimale.

Mode opératoire

Prélever du sang par ponction veineuse.Dans un tube à essai, mélanger 1 ml de sang à 9 ml de Teepol 10% (hémolyse).Laisser reposer 12 à 24 heures ou centrifuger 10 min. à 2000 t/min.Prélever une grosse goutte du culot de sédimentation.(Technique de la goutte épaisse.)Déposer la goutte sur une lame en lui imprimant des mouvements circulaires à l'aide de l'extrémité

de la pipette. Ne pas étaler.Laisser sécher 12 heures à l'abri de la poussière.Déposer sur la goutte séchée de l'eau distillée et laisser agir 20 minutes (hémolyse). Sécher.Effectuer une coloration (May-Grünwald-Giemsa) puis observer au microscope.

Filtration sur membrane (Kits du commerce) (photo)

Ex : Difil-test kitCette méthode a été la plus usitée. Elle allie la fiabilité, la rapidité et la facilité de sa mise en œuvre, mais nécessite de posséder des filtres adéquats.

Mode opératoire

Prélever 1 ml de sang.Aspirer, dans la même seringue, 9 ml d'une solution hémolysante (10% Teepol, 90% sérum

physiologique ; ou formol à 2%). Agiter.Adapter le porte-filtre, muni d'une nouvelle membrane, sur l'embout de la seringue.Chasser le contenu de la seringue au travers du filtre.Rincer la seringue à l'eau distillée et en chasser le liquide au travers du filtre.Démonter le filtre, récupérer la membrane et la déposer sur une lamelle.Verser deux gouttes de colorant, recouvrir d'une lamelle. A l'aide d'une gaze, essuyer l'excès de

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colorant sur les bords de la lamelle.Observer au microscope.

CARASTERISTIQUES DISTINCTIFS DES MICROFILAIRES SUR UNE GOUTTE EPAISSE

Micro W. bancrofti

Diagnostic indirect : Recherche des Anticorps disponible et peut être utilisé mais manque de spécificité. Il existe des réactions croisées entre les filaires elles mêmes et avec d’autres nématodes

2.6. AUTRES ELEMENTS DIAGNOSTIC

Radiographie pulmonaire à certains stades ou des membres qui peut montrer la calcification des trajets des macro filaires mortes

Découverte fortuite dans les biopsies

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Lymphographie pour évaluer l’obstruction lymphatique.

3. Les Schistosomes

Il s’agit de  des vers plats du genre Schistosoma dont les adultes mâles et femelles vivent dans les plexus veineux.

Les manifestations pathologiques sont liées au système ou l’organe atteint, et les formes de dissémination qui aident au diagnostic seront retrouvées dans les selles ou dans les urines selon le cas.

- Schistosoma japonicum agent de la schistosomose artérioveineuses….- Schistosoma mansoni agent de la schistosomose intestinale. Les œufs sont

retrouvés dans les selles (Voir système digestif)- Schistosoma intercalatum agent de la schistosomose ano-rectale : Les œufs

sont retrouvés dans les selles (Voir système digestif)- Schistosoma haematobium agent de la schistosomose uro-génitale. Les œufs

sont retrouvés dans les urines (Voir système uro-génital)- Les manifestations artérioveineuses seront liées à l’hypertension portale d’où

des œdèmes et des épanchements divers.

4. Diagnostic Biologique du paludisme

4.1. Eléments de présomption clinique8-15 j selon l’espèce plasmodiale, silencieuse elle correspond au cycle pré-érythrocytaire.4. 1.2. Phase d’invasion Signes et Symptômes fréquents :- Des accès de fièvres violents durant 4 à 6 h suivi de sudation qui alternent avec une sensation de froid suivi de frissons intermittents le tout survenant de façon rythmique tous les 2/3 jrs ou alors une fièvre continue et moins prononcée.- Autres : Arthralgies, pâleur, nausées, et vomissements picotements cutanés notamment P. falciparum… Signes et symptômes inconstants :- En général : Splénomégalie, céphalées sévères, ischémie cérébrale, hépatomégalie. Le paludisme sévère peut progresser rapidement vers la mort en quelques j. voire quelques h- Complications: l'hémoglobinurie, avec atteinte rénale, des convulsions. Les enfants atteints du paludisme cérébral ont souvent une posture anormale pouvant être liées des sévères lésions cérébrales. On peut avoir : des lésions neurologiques, des retards cognitifs chez les enfants. I ‘anémie alors que l’on se trouve à une période de développement cérébral rapide- À plus long terme, des problèmes de développement ont été rapportés pour les enfants ayant souffert de périodes de paludisme sévère

4.2. Arguments biologiques de présomption

- Anémie microcytaire hypochrome- Thrombopénie- Hypoglycémie- Autres en fonction des complications

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4.3. Eléments de certitude 4.3.1. Rappels cycle : Phase sanguine ou érythrocytaire :

- Les mérozoïtes pré-érythrocytaires s'accolent aux GR, les envahissent, s'y développent en trophozoïtes puis s'y divisent en schizontes jeunes, murs ou corps en rosace, ensuite âgés. Les hématies ainsi bourrées éclatent en libérant des substances pyrogènes.- L'éclatement des schizontes mûrs ou corps en « rosaces » termine le premier cycle schizogonique érythrocytaire en libérant dans le sang, avec les déchets du métabolisme plasmodial (pigments et débris cellulaires du GR), une nouvelle génération de plasmodiums, les mérozoïtes « érythrocytaires » throphozoites capables de réinfecter d'autres GR.- Une succession régulière de ces cycles va suivre et, en fonction des défense de l’hôte, arrêtent leur multiplication, modifient leur rapport nucléo-plasmatique, et un noyaux volumineux, cytoplasme densifié, apparaît. Ce sont les gamétocytes mâles et femelles qui peuvent demeurer 20 j. en attente dans le sang.

4.3.2. Examens directs :

Examen sanguin au microscope : Mise en évidence du parasite- Prélèvement : sang capillaire ou veineux. On confectionne un frottis et une GE

Lame préparée avec un Frottis mince et1 GE colorés MGG et Giemsa prêts à être examinée au microscope. La microscopie demeure la référence, elles nécessitent une méthodologie simple, mais précise et rigoureuse et un long apprentissage. La sensibilité est corrélée au temps d’observation (pour un frottis : lecture d’au moins 100 champs, en pratique 20 minutes). La méthode la moins chère et la plus fiable et la plus répandue est l'examen- Le frottis permet d'identifier les caractéristiques d’espèce, car l'aspect du parasite

est mieux conservé- La GE permet de parcourir un volume sanguin plus large. La sensibilité de la GE

est environ 11 fois plus élevée que le frottis. Avec cette GE, un opérateur expérimenté peut détecter des parasitémies très basses 0,0001 % des GR

Le diagnostic au microscope peut, en outre, être difficile car les premiers trophozoïtes (en anneau) des quatre espèces ont une apparence presque identique. L'identification de l'espèce doit alors toujours se baser sur plusieurs trophozoïtes. Avantages du frottis mince :- Détermination de l’espèce de Plasmodium- Estimation du niveau de parasitémie- Conservation de frottis permanents pour dossiers, enseignement, etc. GE : Désavantage Pas aussi sensible que la goutte épaisse pour détecter les faibles parasitémiesAvantage :- Meilleure sensibilité pour détecter les faibles parasitémies Sa sensibilité est 20 à 30 fois plus élevée que celle du frottis mince.

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- Très utile pour le dépistage des parasitesDésavantage :- Difficile de déterminer l’espèce de Plasmodium Requiert plus d’expertise pour détecter les parasites

Observation

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Recherches d’Ag- Tests de terrain recherche d’AG. Des tests immun chromatographiques (également appelés tests de diagnostic rapide du paludisme, ou « dipsticks ») ont été créés et testés sur le terrain. Ces tests utilisent une goutte de sang du doigt ou d'une veine, ils durent 15 à 20 minutes, sans avoir besoin d'un laboratoire. La limite de détection avec ces tests est de l'ordre de 100 parasites par microlitre de sang (µl), contre 5 par test microscopique.Les premiers tests qui utilisaient le glutamate déhydrogénase du P. falciparum ont été vite remplacés par le lactate déshydrogénase. C'est un des enzymes les plus abondants générés par P. falciparum. La concentration de PLDH sanguin est assez

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Tableau 5 : cellule hôte

étroitement corrélée à la présences des parasites. La disparition de cet Ag après le traitement permet d'utiliser le test pLDH pour prédire le succès thérapeutique. L'OptiMAL-IT permet de distinguer P. falciparum et P. vivax (différences AG es isoenzymes pLDH. Ce test permet de détecter falciparum jusqu'à une parasitémie de 0,01 %, et les non-falciparum jusqu'à 0,1 %. Paracheck-Pf peut détecter des parasitémies de 0,002 % mais ne distingue pas les espèces.- Méthodes moléculaires La PCR en temps réel dans l'espoir de les mettre en place dans les zones endémique, une technique plus précise que la microscopie, mais aussi plus chère et demandant un laboratoire spécialisé. De plus, les niveaux de parasitémie ne sont pas nécessairement corrélés avec la progression de la maladie, en particulier quand le parasite peut adhérer aux parois des vaisseaux sanguins, d'où l'intérêt des méthodes moins avancées.4.2.3. Examens indirects :Recherche d’Ac pas de valeur sous les tropiques

4.3. TESTS RAPIDES (DÉTECTION D’ANTIGÈNES)- ParaSight F (P. falciparum)- ICT Malaria P.f ou P.f/P.v- OptiMAL (P. falciparum et non-P. falciparum)- Makromed (P. falciparum)4.4. PCRAmorces spécifiques à chacune des espèces

5. Diagnostic Biologique de BABESIA SP. C’est un sporozoaire sanguin intracellulaire, vecteur : tique (Ixodes scapularis) Forme caractéristique : en tétrade (peu fréquente) Autres caractéristiques : pléomorphes souvent en forme de larmes. Les parasites sont

multiples dans un seul érythrocyte (fréquent)

6. Trypanosomes Humaine Africaine6.1. Rappels Protozoaire flagellés sanguicole, leur corps est corps

fusiforme allongé. Le noyau arrondiest. Il possède un central élément postérieur le kinétoplaste d’où part le flagelle, membrane ondulante• Taille variable, formes longues 30 à 40 -,courtes 12 à 18 -• Vivent dans le sang (extracellulaires),ganglions, LCR et dans le Trypanosomes dans le système lymphatico-sanguin et nerveux

6.2. Arguments cliniques• Évolution spontanément mortelle dans un tableau de tableau de méningo-encéphalite• Maladie en pleine expansion• Deux parasites:– Trypanosoma brucei gambiense– Trypanosoma brucei rhodesiense

6.3. Présomption Biologique: élévation du taux d’IgM

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de 8 à 16 fois la normale sang et surtoutdans le LCR+++ (agglutination)• Anémie• Recherche d’anticorps: test sur carteCATT mais faux négatifs, IFI, ELISA• Recherche d’antigènes: ELISA, CIATT•

6.4. Diagnostic de certitude directparasitologique: recherche auPrélèvementniveau du chancre, suc ganglionnaire• Recherche dans le sang: étalement sur sangfrais, goutte épaisse, centrifugation en tubecapillaire, QBC (quantitative buffy coat),mini-colonne échangeuse d’ions• Recherche dans le LCR: cellules de Mott,

7. Trypanosome Américaine = Chaggas7.1. Orientation cliniquePasse souvent inaperçu au stade aigüe lorsqu’il est possible de mettre en évidence le parasite dans le sang. Souvent

7.2. Diagnostic parasitologique:– Direct: mise en évidence des trypanosomesdans le sang à la phase aiguë, méthodesIndirectes (xénodiagnostic)– Indirect: recherche d’anticorps HAI, IFI, ELISA

8. Leishmanies agents des Leishmanioses viscérales8.1. Présomption clinique8.1.1. Interrogatoire Antécédents Séjour ou origine Profession8.2.2. Renseignements cliniques Donnés par le prescripteur et découvert au cours de l’examen

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8.2.  Orientation biologique hyperprotidémieI

2.4Diagnostic de certitude2.3.1. Directe : mise en évidence des microfilaires dans le sang. Le Prélèvement : compte tenue de la périodicité le moment optimal doit être

exploité : W. Bancroft à périodicité nocturne (22 H idéal).B. malayi est apériodique Pour Loa loa diurne idéal vers 10H Pour les autres diurne

 Prélèvement fait après le Test à la diéthyl carbamazine. En effet, pour les filaires lymphatiques, La prise de 100 mg de diéthyl carbamazine une heure avant l'examen favorise la sortie des microfilaires dans le sang périphérique et permet de faire des prélèvements diurnes

Techniques d’analyse : G.E colorée au Giemsa caractéristiques principales (LI), numérotation importante et Concentration (leuco concentration en saponine).

- Observation : On recherchera des microfilaires dont les caractéristiquesovoïde de2 à 6 -m avec noyauet un kinétoplaste• Forme immobile,parasite du systèmeréticulohistiocytaire,homme

Forme de 15 à 25-m allongée,kinétoplasteantérieur, flagelle,confère unemobilité• Forme chez levecteur et dans lesmilieux de culture

Pancytopénie: anémie, leucopénie(granulopénie), thrombocytopénie• Syndrome inflammatoire• Immunologie: IF, ELISA• Parasitologie: mise en évidence du parasità l’examen direct et culture des divers ponction médullai, sang, biopsie…

prélèvements sur milieu NNN ou autreponction médullaire, sang, biopsie…

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