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INFECTIONS PARASITAIRES RARES

CHEZ LE PATIENT TRANSPLANTE

RENAL

D. Milongo, CHU Toulouse 18 mars 2016

Maladies infectieuses émergentesIntroduction

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• Séroprévalence de l’infection à Trypanosoma cruzi chez les donneurs de sang

• 1 cas séropositif pour 32 800 dons

• chez donneurs de sang à risque

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Pourtant…Introduction

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Modes d’infection

Réactivation d’une infection latente

Greffon contaminé

Infection de novo

Environnement

Introduction

Délais d’infection

Fishman NEJM 2007

Introduction

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Impact chez le transplanté rénale

Halicephalobus

Introduction

Classification des parasitoses

Protozoaires Métazoaires

Plathelminthes Nématodes

Cestodes Trématodes

Plasmodium sp.

Toxoplasma gondi

Entamoeba histolytica

Giarda

Trypanosoma cruzi

Leishmania

Microsporidium

Cryptosporidum

Cyclospora

Isospora

Babesia

Naegleria

Acanthamoeba

Balamuthia

Echinoccocosus Schistosoma

Enterobius

Trichuris

Ascaris

Trichinella

Strongyloides

stercoralis

Introduction

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Intestinale Sang

Classification des parasitoses

Tissus

Entamoeba histolytica

Giarda

Microsporidum

Cryptosporidum

Cyclospora

Isospora

Strongyloides

stercoralis

Plasmodium sp.

Babesia

Naegleria

Acanthamoeba

Balamuthia

Toxoplasma gondi

Trypanosoma cruzi

Leishmania

Echinoccocosus

Schistosoma

Introduction

Intestinale Sang

Classification des parasitoses

Tissus

Entamoeba histolytica

Giarda

Microsporidum

Cryptosporidum

Cyclospora

Isospora

Strongyloides

stercoralis

Plasmodium sp.

Babesia

Naegleria

Acanthamoeba

Balamuthia

Toxoplasma gondi

Trypanosoma cruzi

Leishmania

Echinoccocosus

Schistosoma

Introduction

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Mr D…..73 ans

• Transplantation renale décembre 2005Maladie de Wegener : pulmonaire , sinus, articulaire et rénaleCTC/ENDOXAN

Non immunisé, CMV D-/R-; EBV D+/R+; Toxo D-/R-

BELATACEPT / CELLCEPT / CORTANCYL (protocole BENEFIT )

Suites:

Lymphocèle marsupialisée

rejet cellulaire en mai 2006 non biopsié traité par CTC

Diabète II cortico induit

Septicémie à pyocyanique d'origine indéterminée

Zona thoracique droit

• HDLM: cécité subaiguë de l'oeil droit évoluant depuis 5 jour.

Cas clinique

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• Bilan Etiologique:• ANCA négatifs• PCR virales sanguines négatives• Sérologies virales, syphilis négatives• Sérologies toxoplasmose positive • Ponction de chambre antérieure : PCR toxoplasmose positive

• Bilan d’extension:• IRM cérébrale: pas de localisation cérébrale secondaire• ponction lombaire: pas de méningite et PCR toxoplasmose

négative.

�Toxoplasmose oculaire isolée

• Traitement: Malocide et Adiazine 3 semaines + CTC

Cas clinique

Mr D…..73 ans

Intestinale Sang

Parasitoses tissulaires

Tissus

Entamoeba histolytica

Giarda

Microsporidum

Cryptosporidum

Cyclospora

Isospora

Plasmodium sp.

Babesia

Naegleria

Acanthamoeba

Balamuthia

Toxoplasma gondi

Trypanosoma cruzi

Leishmania

Echinoccocosus

Schistosoma

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Leishmaniose

• protozoaires flagellés

• Transmission: piqûre d’un phlébotome, transplantation rénale

• Climat Tropical/méditerranée

• Symptômes:

• Asymptomatique (forme latente)

• Forme viscérale: fièvre, hépatosplénomégalie, pancytopénie, altération de l’état général, polyadenopathie

• Forme cutanée et cutaneo-muqueuse

Tissus

Leishmaniose

• protozoaires flagellés

• Transmission: piqûre d’un phlébotome, transplantation rénale

• Climat Tropical/méditerranée

• Symptômes:

• Asymptomatique (forme latente)

• Forme viscérale: fièvre, hépatosplénomégalie, pancytopénie, altération de l’état général, polyadénopathies

• Forme cutanée et cutanéo-muqueuse

Tissus

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Leshmaniose

• Diagnostic:• Histologie/frottis médullaire/ aspiration ganglionnaire

coloration au MGG

• PCR (sensibilité/ charge parasitaire)

• Traitement:• Ampho B liposomiale 10 mg/kg pdt deux jours consécutifs

ou

• Dérivés antimoniés pentavalents (Glucantime® ou Pentostam®) à la dose de 20 mg/kg/j pendant 30 jours

• Moyens physiques : laser, cryothérapie, thermothérapie

Tissus

Trypanosomiase Américaine(Maladie de Chagas)

• Trypanosoma cruzi (protozoaire flagellé)

• Transmission: piqûres de réduves, transfusion sanguine, transplantation rénale

• Endémique en Amérique latine et du sud

• 2 phases:• Aigue: asymptomatique > fièvre, anorexie,

lymphadénopathies, hépatosplénomégalie, myocardite

• Chronique: • Cardiomyopathie: altération du système

nerveux végétatif, troubles de la microcirculation, toxicité cardiaque directe

• dilatation du tube digestif (mégacôlon et mégaœsophage)

• Chez le transplanté: • Réactivations: asymptomatique• Infection de novo: fièvre, malaise, mycoardite

aigue, hépato splénomégalie

Tissus

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• Diagnostic:• Tests sérologiques: infection chronique

• Infection aigue: • Examen parasitologique sang ou tissus

• PCR

• Traitement:• Benznidazol 5-7mg/kg/j pdt 60 jours

ou

• Nifurtimox 8-10mg/kg/j pdt 90 jours

Trypanosomiase Américaine(Maladie de Chagas)

Tissus

Bilharzioses

• Schistosoma (Trematode)

• Afrique

• Transmission: eau contaminée, transplantation rénale (forme adulte)

• Réactions granulomateuses et fibrose:

• Polypose colique avec diarrhées sanglantes

• Hypertension portale avec hématémèse et une splénomégalie

• Cystite et urétérite avec hématurie, qui peut évoluer en cancer de la vessie

• glomérulonéphrite

Tissus

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Bilharzioses

• Diagnostic:Examen parasitologique des selles ou des urines

• Traitement:Praziquantel : 20mg/Kg X2 pdt 1j

Tissus

Échinococcose

• Cestodes

• Echinococcusmultilocularis/granulosus

• Transmission: zoonose (chiens, chats, renards)

• Répartition mondiale

• 2 formes:• Hydatydose (hépatiques,

pulmonaire)/ Echinococcose alvéolaire (hépato-biliaire)

• Symptômes:• hépatomégalie, douleurs

abdominales, ictère, fièvre, toux, vomique hydatique

Tissus

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Échinococcose

• Diagnostic:• Examen parasitologique direct:

Ponction kystes alvéolaires seulement

• Sérologies

• Traitements:• Traitement chirurgical des kystes

• Albendazole 400mgX2/j pdt 1-6 mois

Tissus

Intestinale Sang

Parasitoses sanguines

Tissus

Entamoeba histolytica

Giarda

Microsporidum

Cryptosporidum

Cyclospora

Isospora

Plasmodium sp.

Babesia

Naegleria

Acanthamoeba

Balamuthia

Toxoplasma gondi

Trypanosoma cruzi

Leishmania

Echinoccocosus

Schistosoma

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Babésiose

• protozoaires intra-érythrocytaires

• Zones tempérées

• Transmission: tique et transfusion sanguine

• <5 cas en transplantation rénale

• Symptômes: • fièvre,

• anémie hémolytique +/- MAT,

• SDRA,

• défaillance multi viscérale

Sang

• Diagnostic: • Frottis sanguin

• PCR sang

• Traitement: • Atovaquone 750mg/j + Azithromycin 600mg/j ≥ 6

semaines

ou

• Clindamycine 600mg/j + Quinine 650 mg/j ≥ 6 semaines

BabésioseSang

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Les amibes libres

• Protozoaires

• 3 genres: Naegleria, Acanthamoeba et Balamuthia

• Transmission: sols, eau douce stagnante, transplantation rénale?

• Région tropicale et subtropicale

• Symptômes: • Asymptomatiques++• Chez le transplante rénale:

• Naegleria: méningoencéphalites amibiennes primitive

• Acanthamoeba, Balamuthia: encéphalites amibiennes granulomateuse, kératites, cutanées, formes disséminées

Sang

Les amibes libres

• Diagnostic:• LCR, histologie, prélèvements locaux:

• Examen direct

• Culture milieux spécifiques

• IF

• PCR

• Traitement:• Diminution de l’immunosuppression

• Ampho B IV et intra-rachidienne.

• +/-azolés (fluconazole, kétaconazole) et rifampicine

Sang

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Intestinales Sang

Parasitoses intestinales

Tissus

Entamoeba histolytica

Giarda

Microsporidum

Cryptosporidum

Cyclospora

Isospora

Plasmodium sp.

Babesia

Naegleria

Acanthamoeba

Balamuthia

Toxoplasma gondi

Trypanosoma cruzi

Leishmania

Echinoccocosus

Schistosoma

Microsporidium-cryptosporidium-cyclospora-Isospora

• Protozoaires

• développement intracellulaire (entérocyte)

• Distribution mondiale

• Transmission: oro fécale

• Symptômes: parasites opportunistes++

• diarrhées chroniques • L’extension du parasite par contiguïté

aux:• voies biliaires � cholécystite

• Sinus � sinusite chronique

• Poumon � bronchite / pneumopathie

Intestin

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Microsporidium-cryptosporidium-cyclospora-Isospora

• Diagnostic: • Examen direct des selles en MO +/- IF

• PCR : sensibilité et spécificité

• Traitement: • Diminution de l’immunosuppression

• Fumagilline: 20mg x3/jour pendant 7-14 jours

Intestin

Amibiase intestinale

• protozoaire Entamoebahistolytica

• Zone tropicale

• Transmission: oro-fécale, sexuelle

• Symptômes:• Amibiase infestation/maladie

• Atteinte viscérales: hépatiques, pulmonaires, cérébrales

Intestin

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Amibiase intestinale

• Diagnostic: • Examen direct des selles en MO

• PCR

• Traitement:• Métronidazole (PO ou IV)1,5--2g/j pdt 5--10j

ou

• Tinidazole (PO) 30--40mg/kg/j pdt 5j

Intestin

Anguillulose

• Strongyloides stercoralis

• Régions tropicales et subtropicales

• Transmission: sols contaminés, sexuelle, transplantation rénale

• Cycle complet chez l’homme• symptômes:

• Asymptomatique (chronique)• gastro-intestinaux: douleurs

abdominales, diarrhées• Pulmonaires: toux• Urticaire • Strongyloïdose disséminée

Intestin

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L’anguillulose

• Diagnostic:• examen direct :

• Selles fraîches ou aspirations duodénales

• Secrétions bronchique, LCR, sang, urine

• Traitements:• Ivermectine 200 µg/Kg X2 pdt 1J répété à 2 semaines

ou

• Albendazole 400mg/j 10-14j

Intestin

Que faire en pratique chez le TR?

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I. Dépistage pré-greffe

• Screening des receveurs et donneurs• Interrogatoire : homosexualité, animaux domestiques,

ATCDs d’infections parasitaires,

• Contexte épidémiologique: originaire ou séjour en zone d’endémie

• Signes (a)spécifiques:• Cliniques

• Biologiques

• Imagerie

• Test sérologique si patient à risque

II. Prévention des infections

• Prévention individuelle en zone d’endémie: Lavage des fruits et légumes, lavage des mains, boire eau traitée, réduire le risque d’exposition aux insectes vecteurs .

• Traitement des infections latentes chez donneurs et receveur en pre-greffe

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III. PEC précoces des infections

• Diagnostic orienté par:• Présentation: forme digestive, viscerale, hematologique,

disseminee ou cutanee

• Contexte: • délai d’infection,

• zone d’endemie,

• Incidence des infections

• Examen parasitologique direct +/-PCR

Les parasites au secours de la transplantation?

Commensalisme

interaction durable entre des individus

d'espèces différentes où l'un

des partenaires retire un bénéfice

AllogreffeParasite

Induction de Tolérance?

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Relation Hôte-greffon

Relation Hôte-parasite

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Objectifs de l’étude

• Étudier si l’injection d’Ag solubles de Tachyzoite (T. gondii) a un effet protecteur sur une allogreffe cardiaque et de peau chez la souris

• Étudier les mécanismes impliqués

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Schéma de l’étude

NaCl 0,9%

BALB/c

BALB/c C57BL/6

C57BL/6

5µg STAg

Survie de l’allogreffe

Cœur Peau

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Histologie du greffon

Histologie du greffon

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Sécrétion cytokines

Sécrétion cytokines

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Conclusion

STAg prolonge la survie des greffon cardiaques et cutanés chez la souris par:

• Réduction de l’infiltration lymphocytaire

• Réduction du taux de cytokines pro inflammatoires

�Inhibe la réponse immune adaptative

Merci de votre attention!