DH Magazine 129 - Novembre-Décembre 2009
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Numéro 129 I novembre - décembre 2009
Promouvoir la médiation à l’hôpital
Remise en cause identitaire des médecins hospitaliers
Grippe, santé publique et industrie pharmaceutique
Faisons un rêve : habiter un nid douillet
Terres hospiTalières
CH d’AGEN - CH d’AUCH
RésidENCEs BEllEvUE dE BOURGEs
CH dE dOUAi
dH MAGAZiNElE MAGAZiNE dU dECidEUR HOsPiTAliER
fONdATEUR
Marc GUILLOCHON
Titre enregistré INPI n° 1716 633
BIMESTRIEL - 5 700 exemplaires
n° CPPAP : 73325
dépôt légal : à parution
RédACTiON
rédacteur en chef
Dominique MATHIS
4 square Pierre de Geyter - 93200 SAINT-DENIS
09.51.76.04.67 ou 06 80 637 687
rédacteur en chef adjoint
Patrice ABLAIN - [email protected]
conseiller médical
Dr Jacques HASSIN - [email protected]
comité de rédaction
Maurice BIREE - Jean-Noël CABANIS
Gisèle CALMES - Bernard COTTENCIN
Jean-Claude DEFORGES - Hugues DESTREM
Jean-Pierre DIDIER - René DUCLOS
Didier FABRE - Gaston GUICHET
Yves HAREL - Patrick HOUSSEL - Guy LANG
Jacques LESIMPLE - Michel MORENVAL
André-Gwenaël PORS - Pierre-Henri THOREUX
journalistes
Ludivine AUBIN-KARPINSKI [email protected]
Melinda DAVAN-SOULAS [email protected]
Amandine HOELLINGER [email protected]
Dominique MATHIS [email protected]
Julien MONCHANIN [email protected]
Catherine PLUVINAGE [email protected]
Reportages Terres hospitalières
programmation et contact :
Gaston GUICHET
[email protected] - 0 494 410 937
contributeurs :
Roger ARNAUD, Corinne BODIN, Gérard BORONAT,
Pierre BOUSSEMART, Patrick de CHIREE, Jean-Pierre COULIER,
Pascale DUPUY, Jean-Marc FAUCHEUX, Marie FORNONI,
Serge FOURSANS, Marie-Pascale GAY, Michel GLANES,
Laurence GUERIN, Pascale GUILLAIN, Philippe HUDDLESTONE,
Christian ISART, Roselyne LALOU, Edmond MACKOWIAK,
Laurence MANNIEZ, Philippe MERLAUD, Hugo MONTAMAT,
Francis PICHET, Virginie PIGOT, Stéphane SWEERTVAEGHER,
Simone WAINGNIER.
dessinsSEILER
[email protected] - http://monsite.wanadoo.fr/seiler
crédit photo de couverture
(Droits réservés)
ABONNEMENTs & PETiTEs ANNONCEs
DH Magazine
4 square Pierre de Geyter - 93200 ST-DENIS
[email protected] - Tél : 09 51 76 04 67
abonnement annuel :
institution : 90 € - à titre personnel : 45 € prix au numéro : 15 €
AdMiNisTRATiON & fABRiCATiON
DH Communication SARL
siège
67 rue du Général Michel Audéoud
BP 50643 - 83053 TOULON CEDEX
[email protected] - Tél : 0 494 410 937
associés principaux
Gaston GUICHET - Dominique MATHIS
gérant - directeur de publication
Gaston GUICHET
maquette
HOYBOX (Romain CUENCA) [email protected]
impression
PURE IMPRESSION – 34130 MAUGIO
PUBliCiTé
DH Communication
Cathy DECHAVANNES
67 rue du Général Michel Audéoud
BP 50643 - 83053 TOULON CEDEX
[email protected] - 0 494 410 933
Stephen est directeur des ressources humaines,
en charge du développement durable, chez
Quiksilver, une entreprise qui met le respect
et la protection de l’environnement au cœur
de ses choix quotidiens.
« Avec l’offre kWh Equilibre d’EDF Entreprises,
nous participons concrètement au
développement des énergies renouvelables :
nous avons souscrit cette offre pour l’intégralité
de notre consommation d’électricité ; ainsi pour
chaque kWh que nous achetons, EDF s’engage
à produire 1 kWh à partir d’énergies renouvelables. »
Pour en savoir plus, appelez le 39 88* ou rendez-vous
sur www.edfentreprises.fr
Pour Stephen Le Bot, changer l’énergie,
c’est faire du développement durableune seconde nature pour son entreprise.
L’énergie est notre avenir, économisons-la !
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novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
n°129
novembre - décembre 2009
04 Oh! La belle panoplie ! SEILER
05 Attention ! Un train peut en cacher un autre… Editorial de Dominique Mathis
Politiques et problématiques
07 Santé durable : Faisons un rêve : habiter un nid douillet
10 Santé publique : La pandémie grippale : une affaire de santé publique et … d’industrie pharmaceutique
12 Droits du patient : Promouvoir la médiation à l’hôpital ( I )
14 Le point sur… La naissance
18 Management RH : Remise en cause identitaire des médecins hospitaliers
dans leur activité professionnelle ( I )
20 Médias : De très beaux Carnets de santé
21 Ethique en pratiques : Le Président, la ministre, le juge et le psychiatre :
retour sur trois années bien remplies ( I )
23 Ethique : Le corps humain : regards croisés - Les journées de l’Agence de la biomédecine
30 Les bonnes et moins bonnes lectures
34 Humeur médicale : L’introuvable réforme de la santé
36 Art & culture : Valenciennes : Soin, Humain, Technicité
38 Colloques : Association française des directeurs des soins : 7es Journées d’étude à Poitiers
40 6e conférence de consensus SRLF-SFAR : Mieux vivre la réanimation
47 Billets : Le hamburger, le Sudiste et le vaccin contre la grippe
Les conducteurs, tous des malades
Techniques, gestions et logistiques
26 Journées Françaises de Radiologie : Flash sur les JFR 2009
41 Panorama de l’actualité hospitalière
29 Paroles d’expert : Capteurs plans en imagerie : un pas vers le tout numérique
63 O
range Healthcare au service des filières de santé
82 Le premier PPP à double objectif !
Actualités24 Le bloc-notes
42 Le carnet
44 Actualité de la jurisprudence
48 Actualité législative et réglementaire
Terres hospitalières
52 CH d’Agen : Une modernisation de grande ampleur
57 CH d’Auch : Au cœur du territoire de santé
65 Résidences Bellevue à Bourges : Bellevue voit toujours plus loin
71 CH de Douai : Une ambition légitime, raisonnée, raisonnable
sommaire
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03
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 200904
Oh! La belle panoplie !
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
Attention !Un train peut en cacher un autre...
édito
Ce qui s’est passé fin décembre sur les lignes ferroviaires mérite notre attention. Certes, comparaison n’est pas raison ; mais l’immense
Claude Lévi-Strauss qui vient de nous quitter montrait comment, de structures différentes par la forme, l’évolution et le contenu, les lois
d’association et de dissociation peuvent révéler les similarités systémiques.
Donc la SNCF : ce symbole identitaire de la Nation française, pur exemple de la Résistance au nazisme avec la Bataille du rail, où va-t-elle ?
Sans ici redétailler les vicissitudes de milliers de voyageurs, notre cruauté se limitera à citer deux points de l’Engagement de la SNCF : « 5. Aide
en situation perturbée : Les voyageurs qui subissent un retard de plus de 30 mn doivent se voir aider par le chef de bord ou le personnel d’accueil
pour assurer leur acheminement et faciliter les correspondances. Les voyageurs des TGV et trains Corail peuvent recevoir, si nécessaire, une
collation. 6. Engagement horaire garanti : Les voyageurs des TGV et trains Corail qui subissent un retard de plus de 30 mn dont la cause est
imputable à la SNCF doivent recevoir une compensation en “Bon-Voyage” représentant le tiers du prix du billet. Les situations perturbées
exceptionnelles bénéficient d’un traitement particulier. »
Mais nous ? Le Programme du Conseil national de la Résistance indiquait sobrement : « La Nation garantit à tous, notamment à
l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé et la sécurité matérielle » ; était-il question de franchises ou
de distinguer entre Français et étrangers, réguliers ou pas ?
En 1997, brandissant une directive européenne de 1991, les têtes d’œuf de Bercy inventèrent une usine à gaz séparant la prestation transport,
dévolue à la SNCF, et l’infrastructure ferroviaire confiée à RFF, Réseau ferré de France, par la loi n° 97-135 du 13 février 1997 intitulée – ça ne
s’invente pas – « en vue du renouveau du transport ferroviaire ». Quel renouveau pour nombre de lignes, insuffisamment entretenues, où les
trains circulent aujourd’hui moins vite qu’hier !
Mais nous ? En 1975 la séparation sanitaire / social partait d’une soi-disant bonne idée, faire échapper le médico-social à
l’indifférence d’un mandarinat hospitalier uniquement préoccupé de ses disciplines « nobles ». Elle a induit en gériatrie ce que
l’on sait : le retard de la France sur les pays comparables et un secteur public qui se fait damer le pion par le secteur privé
marchand…
Il y a peu encore, les « experts » SNCF nous sommaient de reconnaître que si la desserte des banlieues devenait innommable (« mais l’Etat
ne veut ni porter les tarifs du RER au niveau de rentabilité, ni le subventionner correctement ; et ces loubards qui détériorent tout… »), nos TGV
constituaient un fleuron envié du monde entier. Aujourd’hui, TGV comme TER ont les caténaires qui flanchent…
Mais nous ? Quarante années durant, le taux de reconduction budgétaire des CHU augmenta davantage que celui des hôpitaux
locaux… pour qu’aujourd’hui les premiers connaissent un déficit plus grave que les seconds ; quant au fleuron AP-HP, d’en parler
je m’abstiens pour ne pas désespérer Victoria…
En 1995, les gestionnaires SNCF « incitèrent » par convention les régions à mettre la main à la poche : « si vous voulez garder vos lignes
secondaires, cofinancez, cofinancez. »
Et nous ? Demain on ne résistera pas à l’envie de légiférer pour le sanitaire le même transfert de charges, d’ailleurs déjà
largement engagé pour le handicap et les personnes âgées.
A partir de 2003, la SNCF, soucieuse quand même de son image, lança un slogan « Les exigences de tous les voyageurs sont au cœur de
nos préoccupations » et sortit de son chapeau une Charte, une Médiation, une Convention d’Engagement avec des associations, et même La
révolution pour le client…
Et nous ? Cette logorrhée ne nous rappelle rien ?
En 2003 toujours, la SNCF s’engagea dans une démarche de certification “NF Service”. Pour autant la qualité, la vraie, celle constatée par le
client, s’améliora-t-elle véritablement ?
Et nous ? Alors que la démarche qualité fut à l’hôpital l’innovation majeure de la fin du siècle dernier, dans quelles procédures
ingérables ou non reproductibles en routine ne s’épuise-t-elle pas ?
Pour l’avenir, il n’est donc pas besoin de fantasmer sur un ténébreux complot qui viendra assassiner les
services publics, du rail ou de la santé : il suffit de les laisser l’un et l’autre pourrir sur pied, faute de réforme
systémique, de vraie décentralisation, de financement pertinent et par déficit démocratique. Quand l’usager
grondera, on fera valser quelques têtes (Mmes & MM. les futurs DARS, votre rôle est écrit et vos destins
tracés). Puis de clamer qu’une large ouverture au privé est « évidemment » nécessaire, dans ce monde
ultralibéral dont aucune crise ne semble écorner l’insolente certitude d’être l’avenir de l’homme.
Dominique Mathis
05
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129 07
Home, sweet home, le songe d’un après-midi d’été
Pr Jean-Pierre didiER [email protected]
A la fin d’une chaude après-midi
d’été, rentrant chez lui sur son
vélo libre-service, Monsieur
SADUR - vous vous souvenez :
celui dont la santé a l’ambition
de devenir durable - les narines assaillies par
les gaz d’échappement et ses microparticules,
le souffle court, vraisemblablement coupé par
l’ozone tant de fois dénoncé, pestait contre la
pollution des villes. Il rendait grâce tout à la
fois à Al Gore, Yann Arthus Bertrand, Nicolas
Hulot et à leurs films-chocs : Une vérité qui
dérange, Home et Le Syndrome du Titanic.
Arrêté à côté d’un bus arborant fièrement le
slogan Ce bus roule au gaz, après avoir dou-
blé un camion poubelle rappelant que « pour
votre santé, ce camion roule au gaz naturel »,
il eut bien une petite inquiétude, mais vite il
retrouva sa sérénité et se mit à rêver.
Il songea à la perspective de rentrer dans son
appartement, son home à lui, véritable nid
douillet, d’autant plus protégé de toute cette
pollution extérieure qu’il venait d’y engager
des frais de rénovation importants. Il évoquait
avec délices ses fenêtres étanches qui le pro-
tégeaient du bruit et des miasmes de la ville,
ses nouvelles peintures, ses parquets vernis
et ses meubles modernes aux formes épurées
permises par le bois aggloméré et laminé, qui
avaient transformé son décor. A ce stade une
expression lui revint en mémoire : le vendeur
lui avait vanté la technique de ce « matériau
isotrope » en particules de bois collées. Mais
au fait de quelle colle s’agit-il ? N’avait-il pas
entendu dire sur sa radio préférée que les
COV (composés organiques volatils) pou-
vaient être à l’origine de graves pollutions do-
mestiques ?
Cette évocation le réveilla brusquement, il
pédala plus fort pour rapidement se mettre à
consulter internet afin de répondre à cette in-
quiétante question. Home, sweet home, était-
ce seulement le titre d’un vieux film consacrant
le charme du foyer familial, ou était-ce devenu
une expression travestissant, par l’évocation
du charme discret de ce même foyer, la réalité
d’un vice caché, ou mieux d’un air vicié ?
« l’air vicié, c’est l’air qu’on respire dans les maisons
closes ! »
Ceux qui ont lu en son temps le livre de Jean
CHARLES consacré aux perles des cancres,
se rappelleront cette définition savoureuse de
l’air vicié.
Il est facile d’être sensibilisé à la pollution ex-
térieure, parce qu’on la voit. Les médias ne se
sont pas privés de montrer, en plan serré les
pots d’échappement crachant leurs fumées
insalubres ou, en plan panoramique les cou-
vercles de brouillards plus ou moins toxiques
au dessus de nos marmites urbaines.
Par ailleurs, la défense de l’environnement a
nettement privilégié la prise en considération
de ce type de pollution et nous avons assimilé
la pollution intérieure à celle qui était importée
de l’extérieur à travers les fissures d’un habitat
trop perméable. Ce réflexe a été d’autant plus
légitime que le concept d’énergie durable plai-
dait pour un isolement de plus en plus sophis-
tiqué à grand renfort de fenêtres étanches, de
joints de toutes sortes, ou autres mousses et
matériaux isolants.
La pollution intérieure nous a été surtout pré-
sentée à travers l’artifice du microscope per-
mettant de révéler l’invisible. Ainsi, on a pu
voir des polluants biologiques sous la forme
de pollen ou d’allergènes souvent véhiculés
par les animaux domestiques de plus en plus
présents dans nos habitations ou par des
acariens « largement » médiatisés. Les mons-
trueux acariens des macrophotographies of-
fertes à nos regards effrayés, en colonisant
nos matelas et notre literie et en se nourris-
sant de nos déchets organiques, auraient pu
figurer aux côtés de Dark Vador, nous invitant
à la guerre des toiles !
Cette approche a occulté l’intervention d’autres
polluants intérieurs tels que le benzène ou le
formaldéhyde, très présents dans les colles et
autres produits utilisés pour la construction,
l’ameublement, la décoration et l’isolation.
Elle a également accrédité l’idée qu’on est
mieux protégé chez soi que dans la rue. Elle
nous a encouragés à nous calfeutrer encore
davantage en limitant l’aération par les fenê-
tres ouvertes et en faisant appel à la ventila-
tion mécanique ou à la climatisation, pourtant
non exemptes de défauts. Elle a encouragé
l’usage de produits d’étanchéité, dont la toxi-
cité propre n’était pas prise en compte ainsi
que celui de matériaux capables de favoriser
l’accueil de divisions d’acariens prêts à tout.
Dans ce contexte la pollution de l’air inté-
rieur est restée longtemps ignorée, alors que
nous passons, en climat tempéré, 22 heures
sur 24 dans un espace clos ou semi-clos.
La mobilisation suscitée par le Grenelle de
l’Environnement et le mouvement associatif
a, tardivement mais efficacement, éveillé les
consciences.
Comment rendre apparent le vice caché ?
En juillet 2001 a été officiellement lancé
l’Observatoire de la qualité de l’air intérieur
(OQAI), visant à mettre en place un disposi-
tif permanent de collecte de données sur les
Faisons un rêve : habiter un nid douillet
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
polluants présents dans les atmosphères inté-
rieures des différents lieux de vie (logements,
écoles, bureaux, transports…) afin d’apporter
les informations nécessaires à l’évaluation et
à la gestion, en terme de santé publique, des
risques liés à la pollution de l’air dans les envi-
ronnements intérieurs et à leur prévention (1).
Parallèlement un rapport du Bureau régional
Europe de l’OMS et de l’Agence européenne
pour l’environnement, publié en 2002, a net-
tement pointé dans la zone Europe l’augmen-
tation régulière, depuis le début des années
90, de la prévalence de l’asthme et des aller-
gies chez les enfants. La grande variabilité en
fonction des pays a suggéré qu’un « mode de
vie occidental » était lié à la manifestation de
maladies allergiques dans l’enfance (2).
En 2009 le même bureau, après avoir pré-
conisé le droit à un air intérieur de qualité, a
produit un guide de recommandations pour
préserver la qualité de l’air intérieur vis-à-vis
de l’humidité et des polluants biologiques, mi-
crobiens fungiques ou allergènes, qui lui sont
associés (3).
Dans une démarche opérationnelle l’asso-
ciation UFC Que choisir a pratiqué en 2001
une étude pilote portant sur la teneur en COV
dans deux logements, l’un à Paris, l’autre
en province. Les résultats furent très évoca-
teurs puisqu’à Paris la teneur en était 3 fois
plus élevée dedans que dehors alors qu’en
province c’est avec un coefficient multiplica-
teur de près de 10 qu’il fallait compter. Une
étude de plus grande envergure diligentée par
la même association et portant sur 900 loge-
ments a confirmé ultérieurement ces premiers
résultats.
Pourtant une démonstration plus « officielle »
était nécessaire, c’est l’OQAI qui s’en est
chargé avec l’ambition de décrire l’état de la
qualité de l’air intérieur représentatif de la si-
tuation des 24 millions de résidences princi-
pales en France métropolitaine continentale à
partir d’un échantillon représentatif de 547 lo-
gements. Les résultats de cette étude ont été
publiés en novembre 2006 dans un rapport
intitulé Campagne nationale logements, état
de la qualité de l’air dans les logements fran-
çais (4) et une étude sur la pollution de l’air in-
térieur a été récemment publiée par UFC Que
choisir (5).
Ces études ont permis de confirmer le vice ca-
ché, tout en mettant en évidence la spécificité
de la pollution intérieure par rapport à la pol-
lution extérieure, en fournissant une approche
de son évaluation, et en faisant de la pollution
intérieure une réelle préoccupation de santé
publique.
Que de candidats pour polluer notre intérieur !
La campagne de l’OQAI a en effet permis
d’identifier quatre principaux types de pol-
luants, en précisant pour chacun d’eux leurs
principales sources et leurs effets sanitaires
dominants : • les biocontaminants tels que
les allergènes de chat, de chiens, acariens et
autres moisissures dont le développement est
favorisé par la mauvaise ventilation • divers
composés chimiques tels que le monoxyde
de carbone et les COV, aldéhydes, benzène
et dérivés, styrène, éthylène, toluène, propres
aux produits de construction, d’ameublement,
de décoration, d’entretien et de bricolage • les
particules fines provenant de la fumée de ta-
bac, cuisine, ménage, combustion • les radia-
tions naturelles, radon, rayons gamma.
Le niveau de pollution de l’air intérieur est rapi-
dement apparu assez préoccupant. Bien que
l’absence de valeurs règlementaires rende
imprécise la discussion des résultats obtenus,
on peut remarquer que la situation du parc de
logements français n’est pas très brillante :
• la pollution par les COV est telle que plus des
2/3 des logements objectivent une teneur en
ces composés largement plus élevée à l’inté-
rieur qu’à l’extérieur
• 22 % des logements du parc dépassent la
valeur maximale du taux de formaldéhyde
proposée dans le cadre du projet européen
INDEX (Critical Appraisal of the Setting and
Implementation on Indoor Exposure Limits in
Europe Union)
• 50 % des logements dépassent la valeur
seuil de sensibilisation de poussière à partir
de laquelle il a été montré un risque pour cer-
taines personnes de produire des anticorps de
l’allergie
• 6,4 % du parc de logements dépassent les
valeurs fixées par l’OMS en ce qui concerne la
teneur de CO produite en 8 heures
• enfin 21 % des logements ne disposent pas
d’un dispositif de ventilation, et pour ceux qui
disposent d’une ventilation mécanique contrô-
lée (VMC) ou d’extracteurs, le débit de la ven-
tilation est insuffisant par rapport aux exigen-
ces règlementaires.
Ainsi la mauvaise qualité de l’air intérieur est
apparue comme une réalité, même si l’absen-
ce de valeurs de référence et partant de ges-
tion, ne permettait pas de la mettre en pers-
pective avec des critères sanitaires. Ce déficit
devrait en principe être prochainement corrigé
en accord avec l’Agence française de sécu-
rité sanitaire de l’environnement et du travail
(AFSSET) et le Haut conseil en santé publi-
que. Dans l’attente, le Plan national santé en-
vironnement a intégré une thématique Qualité
de l’air intérieur.
Maintenant on sait,alors que faire ?
Au plan théorique, le Grenelle de l’Environ-
nement, puis l’élaboration de projets de loi
« portant engagement national pour l’environ-
nement », devaient apporter les réponses au
problème posé.
Après un projet dit Grenelle 1 définitivement
voté par l’Assemblée nationale le 23 juillet
2009 (6), un projet Grenelle 2, véritable traduc-
tion concrète de la loi d’orientation, doit mettre
en application les dispositions de cette loi (7).
Toutefois, si la loi Grenelle 1 avait été adoptée
avec un large consensus, le projet Grenelle 2
a été adoptée par le Sénat début octobre,
mais avec difficulté, ce qui laisse présager de
larges accrocs dans le tissu du consensus (8).
Ne jouons pas les Cassandres en attendant le
vote parlementaire prévu au début 2010.
Au plan pratique, une deuxième version du
Plan national santé environnement 2009-2013
(PNS 2) a été publiée (9), dans laquelle est ins-
crite une thématique Qualité de l’air intérieur,
avec des mesures phares, des actions spécifi-
ques et un budget dédié.
Douze mesures phares ont été identifiées
parmi lesquelles on retiendra :
• La mise en place d’un étiquetage sanitaire
des produits de construction, de décoration
ainsi que des produits les plus émetteurs de
substances dans l’air intérieur des bâtiments
• L’obligation d’utiliser des produits et maté-
riaux les moins émissifs dans les écoles et les
crèches
• Réduire l’exposition aux substances préoc-
cupantes dans l’habitat et les bâtiments ac-
cueillant des enfants : une expérimentation de
surveillance de la qualité de l’air dans 300 crè-
ches et écoles, est lancée dès la rentrée 2009
et un programme d’identification et de trai-
tement des crèches et des écoles construi-
tes sur des sols pollués sera également en-
gagé, en accord avec les collectivités locales
concernées
• Développer des conseillers Habitat santé
pouvant se rendre au domicile des personnes
souffrant de certaines maladies, pour leur pro-
poser des mesures ciblées destinées à amé-
liorer leur environnement de vie
• Poursuivre le programme de lutte contre l’ha-
bitat indigne, avec un objectif de 20 000 loge-
ments traités par an
• Gérer les situations d’urgence concernant
l’air intérieur grâce à une cellule d’appui spé-
cifique à l’attention des autorités nationales,
territoriales et municipales
Les actions principales ont été dotées d’un
budget significatif : • Mieux connaître et
limiter les sources de pollution à l’intérieur
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des bâtiments • Mieux gérer la qualité de
l’air intérieur dans les lieux publics. Ces deux
actions sont dotées de 9,4 M €. • Construire
sainement par la limitation des sources dans le
bâti et la maîtrise des installations d’aération,
de ventilation et de climatisation, dotée de
7,8 M € • Réduire les expositions liées à
l’amiante, dotée de 0,15 M € • Faire le ménage
sans mettre la poussière sous le tapis !
Le problème en effet est bien celui du devenir
de ce plan et des mesures annoncées.
D’une part, l’OQAI reste à ce jour une struc-
ture résultant d’une convention entre les mi-
nistères en charge du logement, de la santé,
de l’environnement, l’Agence de l’environne-
ment et de la maîtrise de l’énergie (ADEME),
l’Agence nationale de l’habitat (ANAH) et le
Centre scientifique et technique du bâtiment
(CSTB). Il est indispensable que cette struc-
ture soit pérennisée et dispose des moyens
suffisants pour continuer ses investigations
dans les différents milieux de vie tout en pour-
suivant ses travaux relatifs à la hiérarchisation
des polluants.
D’autre part, en matière de règlementation des
substances et des produits, il est à prévoir des
contacts à frottement dur avec les industriels
concernés, dès lors qu’ils seront tenus de four-
nir des produits avec des normes d’émission
conformes aux valeurs de référence et que les
consommateurs auront après investigation de
leur environnement intérieur le droit de faire
respecter les normes en vigueur grâce à sa
mise en conformité.
La réglementation européenne REACH
(obligation d’enREgistrement, Evaluation
et Autorisation, restriction des produits
CHimiques), entrée en vigueur en 2007, a
pour objectif d’évaluer 30 000 substances
chimiques fabriquées ou importées dans
l’Union européenne, mises sur le marché
avant 1981, et ceci sur une période de
11 ans.Simultanément elle évalue en vue de
leur substitution les 1 500 substances les
plus dangereuses. Ce règlement permettra
de connaître l’impact sur la santé de
30 000 molécules, mais avec une prise en
considération progressive des substances
existantes en fonction du tonnage produit
par année. Cela demandera pour les moins
produites un délai de 11 ans avant qu’une
règlementation spécifique ne les concerne.
Dans une telle problématique, les questions
d’établissement de normes de gestion et
des mesures d’interdiction éventuelles sont
posées, avec de surcroît une dimension
européenne susceptible de sérieusement
compliquer les réponses.
Enfin, au plan national, la mise en œuvre
des mesures ne manquera pas de se heurter
non seulement à de sévères problèmes de
financement, mais aussi à des détails pratiques
lancinants. Il suffit pour se convaincre de
cet écueil de se référer aux difficultés de
l’application de la loi Evin, qu’il s’agisse
seulement de l’étiquetage des paquets de
cigarettes, de la publicité ou des limitations
de la vente d’alcool. Gageons que les lobbies
des fabricants de produits comportant un ou
plusieurs agents, cancérigènes, mutagènes,
allergisants, ou simplement toxiques ne
resteront pas inactifs !
Conclusions
L’air que nous respirons est 5 à 10 fois plus
pollué à l’intérieur qu’à l’extérieur. La mé-
connaissance de ce fait, liée à un désintérêt
persistant, a conduit à un cadre réglementaire
insuffisant, elle a permis la construction de lo-
gements mal ventilés, mal construits utilisant
largement des matériaux polluants, alors que
le consommateur a manqué d’information sur
les risques induits par certains produits ou
certaines pratiques. Le souci d’économiser
l’énergie a compliqué le problème en justifiant
le confinement dans un espace clos déjà trop
pollué.
Depuis le Grenelle de l’Environnement nous
en sommes arrivés à une prise de conscience
avec l’élaboration de mesures législatives et
comme souvent en France l’élaboration de
plans de lutte contre ce nouveau risque éco-
logique.
Souhaitons simplement qu’après avoir discu-
té, puis légiféré nous sachions agir pour que
notre nid douillet ne soit pas un rêve devenu
un cauchemar. K
Pour en savoir plus1- Observatoire de la qualité de l’air intérieur - www.air-interieur.org/
2- Children’s health and environment: a review of evidence (Tamburlini G et al., eds. Copenhague, Agence
européenne pour l’environnement, 2002. 44-57 (Environmental issue report, n° 29)
www.euro.who.int/childhealthenv/Publications/20020725_4
3- WHO guidelines for indoor air quality : dampness and mould
Regional Office web site : http://www.euro.who.int/pubrequest
4- Observatoire de la qualité de l’air intérieur. Campagne nationale logements état de la qualité de l’air
dans les logements français. Rapport final - www.afsset.fr/upload/.../qualite_air_interieur_oqai_2006.pdf
5- Pollution de l’air intérieur : Constats et position de l’UFC-Que Choisir (PDF - 186 Ko)
www.quechoisir.org/positions/Constats-et-position-de-l-UFC-Que-Choisir/91A5EB6206289640C125761C
004C68F7.htm
6- Loi n° 2009-967 du 3 août 2009 de programmation relative à la mise en œuvre du Grenelle de l’envi-
ronnement (1) - www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte
7- Projet de loi adopté par le Sénat après déclaration d’urgence portant engagement national pour l’envi-
ronnement - http://www.senat.fr/leg/tas09-001.html
8- Le projet de loi Grenelle II, de « transition environnementale »
/www.adequations.org/spip.php?article238
9- Deuxième plan national santé-environnement (PNSE 2) 2009 - 2013 version finale 26 juin 2009
www.sante-sports.gouv.fr/...sante/.../Deuxieme_plan_national_sante-environnement_-_pnse_2_-_2009_-
_2013.pdf
SANTÉ DURABLE
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
Loin de nous l’idée de nous rendre coupable d’un délit d’atteinte au moral de la Nation et de haute trahison. Pourtant, on peut se demander si la caco-phonie et la désorganisation du pays liée à la campagne vaccinale ne sont pas pires à ce jour que les effets de la pandémie. Quant à une curiosité mal-saine… elle peut conduire parfois à des découvertes stupéfiantes.
La pandémie grippale :une affairede santé publiqueet … d’industriepharmaceutique
Dr gaston roUX-raMon
Selon l’expression consacrée qui sert parfois de défausse, « les opinions émises dans l’article qui suit n’engagent que leur auteur, etc. etc. ». En tout cas, on aurait grand tort - nos pérégrinations récentes dans le milieu des praticiens hospitaliers et plus généralement des professions de santé pu-bliques ou libérales nous en ont convaincus - de sous-estimer le nombre de celles et ceux qui partagent le point de vue ci-dessous formulé. (DM)
Quelques citations pour
commencer : « Les
résultats significatifs
des études cliniques
réalisées avec les
vaccins contre la grip-
pe pandémique de
sanofi Pasteur vont contribuer à conforter la
confiance du public dans le vaccin et soutenir
les efforts des autorités sanitaires pour faire
face au défi que représente la grippe pandé-
mique » a déclaré Wayne Pisano, président-
directeur général de sanofi Pasteur (filiale du
groupe sanofi aventis). Si c’est lui qui le dit…
Ou encore : « Les vaccins Humenza® et
Panenza® fournissent des réponses effica-
ces aux différents besoins de santé publique.
L’utilisation du vaccin Humenza® faiblement
dosé et avec adjuvant permet d’accroître les
capacités de production de vaccin pandémi-
que et d’augmenter le nombre de doses de
vaccin disponibles, permettant ainsi de vacci-
ner un plus grand nombre de personnes. Le
vaccin Panenza®, à dose standard et sans
adjuvant, peut être considéré par les autori-
tés européennes comme le vaccin de choix
pour protéger des populations spécifiques à
risque ». On se croirait dans un interminable
« tunnel » de publicité sur TF1 pour des crè-
mes antirides, anti-âge, anti-capiton et autres
produits miracles.
Un esprit pervers pourrait opposer à ces décla-
rations une brève parue dans la presse, mais
peu répercutée il est vrai : Les Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) amé-
ricains publient, au 4 décembre 2009, le bilan
des effets indésirables relevés après vaccina-
tion contre le virus A (H1N1) en comparaison
de la vaccination contre la grippe saisonnière.
Cette étude indique que le taux global d’effets
indésirables après vaccination A (H1N1) est
près de deux fois plus élevé que le taux après
vaccination contre la grippe saisonnière.
De plus, les conclusions de ce rapport rappor-
tent au moins trois biais minorant les résul-
tats : • d’abord un phénomène de sous-décla-
ration implicite • ensuite l’absence de relevé
des doses distribuées et non utilisées • enfin
le caractère immédiat de la déclaration ne
prend pas en compte les effets indésirables
qui pourraient intervenir plus d’un mois après
la vaccination.
Mais les laboratoires peuvent être rassurés :
l’administration américaine leur a octroyé une
immunité juridique totale. La secrétaire d’Etat
à la santé a signé en juin un décret les libé-
rant de toute responsabilité en cas de com-
plications judiciaires (en raison de l’existence
d’une pandémie et de l’urgence de la produc-
tion vaccinale). Comme cela se fait souvent
aux USA, c’est un fonds public d’urgence sa-
nitaire qui prendra en charge les éventuelles
contreparties financières.
Le laboratoire GSK a fourni 50 millions de do-
ses de vaccin, sanofi 20 millions et Novartis
16 millions. D’une façon plus générale, sanofi
avantis fournit 40 % des vaccins antigrippaux
dans le monde et a produit en 2008 1,6 milliard
de doses vaccinales, tous vaccins confondus.
Que du beau linge...
Dans un domaine qui n’a absolument rien à
voir… enfin, apparemment… on trouve des
données intéressantes sur la composition des
conseils d’administration des groupes phar-
maceutiques. Sauf peut-être chez Hoffmann-
La Roche, groupe suisse dont la ramification
en de nombreuses filiales rend les recherches
plus difficiles.
Ainsi, le pédiatre François Sarkozy, frère
du Président de la République, est aussi vi-
ce-président du conseil de surveillance de
BioAlliance Pharma, entreprise spécialisée
dans le domaine de la résistance aux médi-
caments. Elle développe et commercialise
des thérapies innovantes qui ciblent le cancer,
le VIH, les maladies infectieuses et le traite-
ment de la maladie d’Alzheimer. Le docteur
Sarkozy fait partie du comité d’évaluation de
Paris Biotech Santé, subventionné par des
industriels pharmaceutiques, qui sont égale-
ment les clients de sa compagnie de conseil
AEC Partners. Lorsque le Président de la
République débloque 60 millions d’euros et
décrète la maladie d’Alzheimer grande cause
nationale - ce qui il est vrai n’est pas illégiti-
me - il n’empêche que les laboratoires phar-
maceutiques clients de son frère n’ont pas dû
être trop déçus.
Autre exemple, la composition du conseil
d’administration du groupe sanofi avantis,
consultable sur Internet :
• Jean-François Dehecq, cofondateur de sa-
nofi, en est le PDG. A ses débuts, il restera
simultanément directeur du département hy-
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novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
SANTÉ PUBLIQUE
giène et santé du groupe Elf Aquitaine. Par la
suite, il présidera le Conseil national des états
généraux de l’industrie. Il est administrateur
d’Elf d’abord, puis de Total. Actuellement, il
est aussi administrateur d’Air France KLM, de
Veolia Environnement, de l’Agence nationale
de la recherche. Il est également gouverneur
au conseil de l’Hôpital Américain de Paris à
Neuilly-sur-Seine (tiens ! tiens !). Il est com-
mandeur dans l’Ordre de la Légion d’honneur
et dans l’Ordre national du Mérite, titulaire
des Palmes Académiques, officier du Mérite
Agricole, Grand officier de l’Ordre Souverain
de Malte et chevalier de la Confrérie interna-
tionale de la Toison d’Or (sic).
• Claudie Haigneré est médecin rhumatolo-
gue et docteur en neurosciences. Elle a ac-
compli plusieurs missions spatiales, mais sur-
tout, elle a été deux fois ministre déléguée :
à la recherche et aux nouvelles technologies
(2002-2004) et aux affaires européennes
(2004-2005).
• Thierry Desmarest, diplômé de l’École po-
lytechnique et de l’École nationale supérieure
des mines, est président du conseil d’adminis-
tration de Total, administrateur d’Air liquide,
d’Areva et de Renault.
• Jean-René Fourtou, diplômé de l’École
polytechnique, est ancien PDG de Rhône-
Poulenc et d’Avantis (absorbée par Sanofi),
vice-président du conseil de surveillance de
Vivendi, président du conseil de surveillance
de Canal Plus, administrateur de Cap Gemini
et de Nestlé, membre du conseil de surveillan-
ce d’Axa.
• Patrick de La Chevardière de La Grandville,
diplômé de l’Ecole centrale de Paris et ancien
élève de l’Ecole des hautes études commer-
ciales, est directeur financier de Total.
• Günter Thielen est président du conseil de
surveillance de Bertelsmann (RTL et Prisma
presse).
• Lindsay Owen-Jones est président du
conseil d’administration de L’Oréal, membre
des conseils d’administration d’Air liquide et
de la BNP Paribas…
On arrête là l’énumération, en relevant toute-
fois qu’au sein du conseil d’administration de
sanofi existe bien sûr un comité des rémuné-
rations, chargé de répartir équitablement et
« éthiquement » les jetons de présence en-
tre administrateurs, de fixer la part variable
de la rémunération des dirigeants, de fixer la
politique d’attribution de stock options, etc. Il
est composé de… MM. Desmarest, Fourtou,
Owen-Jones, Thielen. C’est-y pas mieux
comme ça ?
Finalement, vous avez dit « pandémie »,
« grippe », « santé publique », « bienfaiteurs
de l’humanité » en invoquant les mânes de
Louis Pasteur, Edward Jenner ou Gaston
Ramon ?
pour de belles molécules...
On peut ainsi parler du Tamiflu®, fabriqué par
le laboratoire Roche (Hoffmann-La Roche).
Il existe une divergence majeure entre les
politiques, jouant la précaution et la panique,
et les professionnels de terrain, bien plus cri-
tiques. On peut rappeler qu’après le premier
décès d’une personne sans facteur de risque
en France, les journaux télévisés avaient stig-
matisé le médecin généraliste responsable
du décès « pour n’avoir pas prescrit assez
tôt le Tamiflu® ». Au Royaume-Uni d’emblée,
en France depuis le 10 décembre, la straté-
gie visant à prescrire systématiquement du
Tamiflu® ou du Relenza® est de règle pour
tout patient atteint de syndrome grippal.
Pourtant, présenté comme l’arme absolue
pour lutter contre le virus de la grippe A… le
Tamiflu® ne serait pas aussi bénéfique qu’on
veut le dire. Dans une étude publiée par le
British Medical Journal (BMJ), il ressort que
la politique actuelle de prescrire du Tamiflu®
pour une maladie relativement bénigne est
une stratégie inappropriée. L’étude, portant
sur 1 766 enfants, suggère que le Tamiflu®
entraînerait crises d’asthme, vomissements,
troubles digestifs, ainsi que des risques de
résistance au traitement. Il est non seule-
ment inapproprié, mais peut même s’avérer
contre-indiqué si le patient est âgé de moins
de 12 ans : un enfant sur deux semble af-
fecté par ces effets indésirables alors que les
bénéfices du traitement sont très limités. Et
ces médecins d’enfoncer le clou et de juger
la réaction des autorités sanitaires aussi dis-
proportionnée que la prescription automatique
d’antibiotiques, recommandée naguère par
ces mêmes autorités pour tout banal mal de
gorge.
A croire que le scientifique « normal » perd
ses neurones et se transforme en naïf abusé
dès lors qu’il prend des fonctions administrati-
ves prestigieuses dans une machine sanitaire
étatique ! Information qui n’a évidemment
aucun rapport : le groupe pharmaceutique
suisse Hofmann-La Roche a réalisé en 2008
un bénéfice net de 10,844 milliards de francs
suisses. On attend avec intérêt ses chiffres
pour 2009.
On peut méditer sur cette montée en puissan-
ce d’un activisme aussi intempestif, depuis les
« affaires » du sang contaminé, de la canicule,
de la vache folle, l’émergence du SRAS, de la
grippe aviaire (et la prochaine, du mouton ?)
avec son cortège d’excès en termes de sécu-
rité sanitaire… et de pertinence financière.
On se souvient d’une autre époque où la
grippe était considérée comme une banale af-
fection. Ce qui n’interdisait pas de prendre du
simple paracétamol pour combattre la fièvre
et les courbatures. Quelques jours de repos
et hop ! c’était reparti. Mais depuis, la peur a
commencé par persuader les médecins de
prescrire intempestivement des antibiotiques
à titre préventif pour éviter une infection bac-
térienne. Un geste bien « automatique » et dé-
pourvu de bon sens… mais quand il s’agit de
santé, on ne compte pas. Nous avions vécu
une époque où il n’existait pas d’antiviral et où
pourtant personne ne cédait à la panique.
...dédiées aux priorités de santé publique
Ces dernières années, de doctes savants,
bienfaiteurs de l’humanité, officiant dans les
centres de recherche en biologie moléculaire
de laboratoires pharmaceutiques, ont produit
deux antiviraux. Si on y ajoute la question
controversée du vaccin, on ne peut s’empê-
cher de penser à une chaîne de responsabilité
reliant des professionnels et d’autres experts
et qui, en tant que citoyens, se révèlent soit
incompétents soit malhonnêtes.
Effet d’autant plus consternant dans l’opinion
que la France, pays de pionniers au début du
XXe siècle, est l’un de ceux où la vaccination
qui sauve est le mieux acceptée (tétanos,
diphtérie, hépatite B, etc.). Espérons que ces
épisodes politico-médiatico-sanitaires ne se-
ront pas davantage contre-productifs… En
tout cas, le jour où une très grave pandémie
affecterait notre pays, on imagine l’importance
de la surmortalité entraînée par nos carences
en organisation sanitaire. Une fois la crise
passée, le retour critique sur sa gestion ris-
querait d’être ravageur…
Pour conclure : bien sûr la mort d’une person-
ne, surtout lorsqu’elle est causée par un agent
infectieux, est toujours un drame. Mais, au
niveau collectif, pour l’humanité tout entière,
on peut rappeler que présentement 815 mil-
lions de personnes souffrent de la faim dans
le monde : l’une d’entre elles en meurt toutes
les quatre secondes (soit 24 000 morts par
jour)… K
11
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
Promouvoir la médiation à l’hôpital
rené DUCLos, DireCteUr Des affaires jUriDiqUes, assUranCes, Droits Des MaLaDes, CHU De toULoUse - [email protected]
Depuis leur instauration réglemen-
taire (cf. décret nº 2005-213 du
2 mars 2005), les commissions
des relations avec les usagers et
de la qualité de la prise en charge (CRUQPC)
se sont substituées aux commissions de
conciliation initialement mises en place par le
décret du 2 novembre 1998 au sein de l’en-
semble des établissements de santé.
Ces nouvelles instances ont désormais voca-
tion à veiller au respect des droits des usagers
et à contribuer à l’amélioration de l’accueil des
personnes malades et de leurs proches et de
la prise en charge.
Le domaine de compétences de ces commis-
sions a donc été renforcé puisqu’elles sont
désormais dotées de pouvoirs propres et
bénéficient également du concours au côté
du Médiateur médecin d’un Médiateur non-
médecin.
Par ailleurs, les fonctions dévolues aux média-
teurs médecins sont désormais centrées non
plus sur la conciliation, mais sur la médiation.
Un premier bilan succinct de l’expérience de
ces commissions semble aujourd’hui possible
au moins en ce qui concerne leur activité (I).
Il nous conduira dans une deuxième contribu-
tion à nous interroger non seulement sur les
apports de cette instance, mais aussi sur les
incertitudes juridiques pouvant encore subsis-
ter, et concernant notamment le statut de cette
instance et de son acteur principal, le média-
teur médecin.
Il conviendra enfin de s’interroger au final sur
les entraves à un véritable développement de
la médiation, ainsi que sur le contenu des ac-
tions qui seraient de nature à en assurer sa
promotion.
Rappel succinct des règles d’organisation et de
fonctionnement des CRUQPC
Composition de la CRUQPC : présidée par le
directeur de l’établissement ou le représen-
tant désigné par celui-ci, elle associe à son
fonctionnement : • le médiateur médecin • le
médiateur non-médecin • deux représentants
des usagers désignés par le directeur de
l’ARH parmi les personnels proposés par les
associations des droits des malades • le prési-
dent de la CME ou son représentant désigné
par la CME • le représentant de la commission
du service des soins infirmiers désigné par la
direction du service des soins infirmiers • un
représentant du personnel désigné par le CTE
• un représentant du conseil d’administration.
Les suppléants de chacune de ses compo-
santes doivent être également désignés.
La durée des mandats des deux médiateurs
est de trois ans renouvelables, le mandat des
autres membres de la commission prenant fin
en même temps que le mandat ou les fonc-
tions au titre desquels les intéressés ont été
désignés.
La commission doit établir son règlement
intérieur, et doit se réunir normalement une
fois par trimestre et aussi souvent que néces-
saire pour procéder à l’examen des plaintes et
réclamations qui lui sont transmises.
La commission doit rendre compte de ses
analyses et propositions dans un rapport ne
comportant que des données anonymes après
avis des instances consultatives. Ce rapport
est transmis au conseil d’administration qui
délibère sur la politique de l’établissement en
ce qui concerne les droits des usagers et la
qualité de l’accueil et de la prise en charge.
Cette délibération doit intervenir au moins
une fois par an sur la base du rapport de la
CRUQPC. Ce rapport doit être transmis à la
conférence régionale de santé et à l’ARH qui
est chargée d’élaborer une synthèse de l’en-
semble de ce document.
Sont également transmises à la conférence et
à l’ARH les mesures relatives à l’amélioration
continue de la qualité préparées par la CME :
• les avis, vœux et recommandations formulés
dans ce domaine par les différentes instances
consultatives de l’établissement • une syn-
thèse des réclamations et plaintes adressées
à l’établissement de santé par les usagers ou
leurs proches au cours des douze mois précé-
dents • le nombre de demandes de communi-
cation d’informations médicales formulées en
vertu de l’article L. 1112-1 du code de la santé
publique, ainsi que les délais dans lesquels
l’établissement satisfait à ces demandes • le
résultat des enquêtes concernant l’évaluation
de la satisfaction des usagers prévue à l’ar-
ticle L. 1112-2 du code de la santé publique,
en particulier les appréciations formulées par
les patients dans les questionnaires de sortie
• le nombre et la nature et l’issue des recours
gracieux ou juridictionnels formés contre l’éta-
blissement par les usagers.
Les membres de la commission sont astreints
au secret professionnel. La commission peut
avoir accès aux données médicales relatives
aux plaintes et aux réclamations sous réserve
de l’obtention préalable de l’accord écrit de la
personne concernée ou de ses ayants droit si
elle est décédée.
Commentaires et observations
L’analyse de cette réglementation met en évi-
dence : • l’émergence de pouvoirs propres re-
L’expérience de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge hospitalière…
12
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
DROITS DU PATIENT
connus à la commission : il s’agit notamment
du pouvoir d’édicter des recommandations,
d’assurer leur suivi et de décider de donner
suite aux rapports du médiateur médecin • la
commission doit recevoir également toutes
les informations nécessaires à l’exercice de
sa mission (cf. art. R. 1112-80 du code de la
santé publique qui énumère le nombre et la
nature de ces informations à partir desquelles
la commission doit procéder à une apprécia-
tion des pratiques de l’établissement concer-
nant les droits des usagers et la qualité de la
prise en charge, ainsi que le recensement des
mesures adoptées au cours de l’année) • la
commission a la possibilité de recevoir égale-
ment l’auteur de la plainte.
Le deuxième constat est celui de la place
prépondérante du médiateur médecin. Ce
dernier peut être saisi par le représentant lé-
gal de l’établissement ou l’auteur de la plainte
ou de la réclamation. A l’issue de la rencontre
avec le plaignant ou ses proches, il doit adres-
ser le compte-rendu de la plainte au président
de la commission, qui le transmet sans délai,
accompagné de la plainte ou de la réclama-
tion, aux membres de la commission, ainsi
qu’au plaignant.
Le plaignant, ainsi que les membres de la
commission, doivent être destinataires de la
réponse donnée par le représentant légal. Les
délais impartis au médiateur médecin pour
l’exercice de sa mission sont très brefs : huit
jours suivant la saisine du plaignant, sauf re-
fus bien entendu du patient. La rédaction du
rapport doit également intervenir huit jours
après la rencontre.
Est-il possible à ce jour de dresser un premier
bilan de l’organisation et du fonctionnement
de ces commissions ?
Faute de synthèse globale disponible pro-
posée par les services du ministère il n’est
possible que de se référer aux résultats d’un
questionnaire adressé l’ensemble des CHU
en 2008.
Les réponses font apparaître : • que les prési-
dents des CRUQPC bénéficient d’une déléga-
tion dans la quasi-totalité des établissements
• que les organisations mises en place varient
selon les établissements, mais à noter que le
tiers des établissements a confié la présiden-
ce de ces commissions au directeur général
ou au directeur général adjoint • les directeurs
des affaires juridiques participent en règle gé-
nérale aux réunions de la CRUQPC • six éta-
blissements bénéficient du concours de per-
sonnel de secrétariat, ainsi que d’un attaché
d’administration dans un établissement : les
personnes et cadres des directions fonction-
nelles lorsqu’ils ne président pas la CRUQPC
assistent à celle-ci au côté du président.
D’autre part, s’agissant des thématiques abor-
dées, elles concernent : • la gestion des ré-
clamations • les questions relatives à l’actua-
lité réglementaire • les rapports d’activité • les
propositions d’amélioration • l’analyse de la
satisfaction de la clientèle • le dossier médical
• et la formation continue.
La totalité des établissements prévoit un or-
dre du jour prévisionnel des séances. La base
des thématiques est diversifiée, mais reste
conforme aux attributions réglementaires des
CRUQPC.
A noter par ailleurs que la plus grande partie
des établissements a désigné en tant que mé-
diateur médecin un médecin titulaire ou ayant
cessé d’exercer la médecine depuis moins de
cinq ans, et à temps complet. Les deux tiers
des établissements ont désigné en tant que
médiateur non médical des cadres soignants.
En ce qui concerne les prolongements aux
rapports d’activité de la CRUQPC, la mise
en œuvre d’actions de qualité est très souvent
citée.
Le rôle de la CRUQPC est jugé utile, mais
doit être renforcé sur certains points. 81,7 %
des établissements interrogés y sont favora-
bles. Ils font valoir notamment : • la confron-
tation jugée utile pour le retour d’expériences
et l’échange d’informations • leur souci de
s’aligner sur les rencontres déjà organisées
par les médiateurs médecins • la possibilité
d’aborder des thématiques précises telles que
la certification, la qualité de la prise en charge
médicale, les droits des malades • la possibili-
té de discuter de la mise en œuvre des actions
de progrès. K
13
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
Un projet exemplaire à Metz :le regroupement des maternités publiques et privées et la construction de l’Hôpital femme-Mère-Enfant
Le dispositif encadrant les activités de d’obstétrique, néonatolo-
gie et réanimation néonatale a une dizaine d’années puisqu’il
résulte d’une rédaction des décrets n° 98 899 et n° 98-900 du
9 octobre 1998.
Le constat généralement dressé à l’heure actuelle, et qui forme la base
de départ des réflexions en cours, est que la politique suivie depuis
1994 a consisté à attendre pour l’essentiel l’amélioration de l’efficience
d’une restructuration de l’offre fondée sur la fermeture des petites struc-
tures jugées dangereuses et l’organisation en réseaux. Mais faute d’un
fonctionnement correct des réseaux, l’adéquation reste insuffisante en-
tre le niveau de la maternité et le niveau des soins requis, beaucoup
de femmes accouchant dans une maternité de niveau 3, même lorsque
leur grossesse n’est pas à risque. A l’inverse, plus de 25 % des préma-
turés naissent encore dans des maternités de niveau 1.
Dans l’ensemble, et malgré la succession de plans périnatalité depuis
20 ans, nos performances restent encore en deçà de celles des autres
pays comparables. Aujourd’hui l’essentiel des marges d’amélioration
est à attendre de la mise en œuvre de politiques ciblées sur les DOM
et sur les femmes en situation d’exclusion, ainsi que d’une politique
réaffirmée de lutte contre la consommation de tabac et d’alcool.
Ainsi, la Cour des comptes énonce-t-elle plusieurs recommandations :
« • Compléter le PMSI et le certificat de santé du 8ème jour et réaliser
les enquêtes nationales périnatales de façon régulière, pour disposer
d’un outil statistique plus satisfaisant • Renforcer la prévention, en par-
ticulier en direction des femmes en situation sociale défavorisée, dans
les départements d’outre-mer et en matière de lutte contre la consom-
mation de tabac et d’alcool • Redéfinir les pratiques, les conditions
d’exercice et les responsabilités des divers professionnels de santé
(obstétriciens, pédiatres, sages-femmes, puéricultrices) intervenant
dans les maternités publiques et privées en vue d’une utilisation op-
timale des moyens • Réaffirmer la place et les missions des services
de PMI dans la coordination de la politique périnatale sur le plan lo-
cal• Redéfinir à cette occasion les normes et les actions obligatoires les
concernant et en assurer le suivi. »
Si l’on peut relever les insuffisances de réseaux, en tout cas ceux-ci
existent et ils agissent. En voici une carte actualisée par B. Branger
(RSP Pays-de-la-Loire) :
La ministre a indiqué à plusieurs reprises que, sur la base de l’évalua-
tion du plan périnatalité 2005-2008 menée par l’IGAS et l’analyse de
l’enquête périnatalité que coordonne la DREES, elle décidera en 2010
de réorienter les actions dans ce domaine, notamment quant à l’ac-
compagnement psychosocial des femmes enceintes, non seulement
pour les grossesses tardives, mais aussi pour réduire les écarts d’ac-
cès au suivi médicalisé des grossesses, souvent d’origine sociale, et
pour prévenir les risques de prématurité.
Au-delà des textes actuels et des spéculations prospectives, l’impor-
tant est sans doute ce qui se fait sur le terrain. A cet égard on trouvera
ci-après deux témoignages du dynamisme qui continue à prévaloir à
l’hôpital public pour ce qui concerne la naissance et la périnatalité.
Le point sur...
La naissance
Le CHR Metz-Thionville s’est positionné depuis longtemps en
tant qu’établissement de référence dans la prise en charge
de la femme, de la mère et de l’enfant. Aujourd’hui, avec
6 500 naissances, il déploie trois pôles couvrant le territoire
nord – lorrain avec un dispositif de soins gradué : le pôle femme-mère-
enfant de Metz qui réalise 2 900 naissances, le pôle femme-mère-en-
fant de Thionville qui représente plus de 2 700 accouchements et le
pôle femme mère enfant du CH de Briey (géré par la direction générale
du CHR Metz-Thionville dans le cadre d’une convention de direction
commune), qui prend en charge près de 1 000 accouchements.
Afin d’assurer une véritable coordination de la prise en charge des
patients, une fédération Femme-mère-enfant regroupant les gynécolo-
gues-obstétriciens et les pédiatres a été créée en 2009 entre ces trois
Corinne ROldO, service culture et communication du CHR Metz-Thionville - [email protected]
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novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
pôles. Celle-ci permet, en outre, d’assurer une permanence des soins
efficiente, de mutualiser les compétences et d’accroître l’attractivité
des structures pour les médecins dans un contexte de démographie
médicale à l’échelle nationale et régionale particulièrement difficile.
Les compétences développées dans ce cadre reposent sur la prise en
charge de la femme en obstétrique et en chirurgie gynécologiques, de
l’enfant en néonatologie et en pédiatrie générale. Par ailleurs, une ac-
tivité dédiée à la prise en charge des adolescents a été mise en œuvre
depuis une dizaine d’années.
l’historique
En 2001, afin de remédier à l’inadéquation d’une partie de son patrimoi-
ne bâti et d’optimiser ses coûts d’exploitation, le CHR, éclaté sur 11 si-
tes de l’agglomération messine, lance un vaste programme immobilier.
Il entreprend ainsi de reconstruire l’ensemble de son activité de court
séjour, situé à l’hôpital Bon Secours. Un projet de 519 lits et 65 places,
le Nouvel hôpital de Metz (NHM), en résulte, qui est aujourd’hui en
cours de construction sur le site de Mercy, appuyé par le plan Hôpital
2007.
Par ailleurs, en 2003, à la demande de l’ARH, le CHR et l’Hôpital
Maternité Sainte Croix (hôpital PSPH) ont créé un syndicat interhospi-
talier pour gérer les activités de néonatalogie.
Compte tenu de la situation budgétaire particulièrement déficitaire de
l’Hôpital Sainte Croix et à la demande de l’ARH, le périmètre de ce
SIH néonatologie a été étendu en juillet 2007 aux activités de gynéco-
logie, obstétrique et pédiatrie du CHR et à l’ensemble des activités de
court séjour de l’Hôpital Sainte Croix (gynécologie, obstétrique, néona-
tologie, chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, pharmacie,
AMP, imagerie, unité d’adolescents, centre d’assistance à la femme,
surveillance continue, anesthésie et chirurgie ambulatoire).
La nécessité d’élaborer un projet médical commun entre les deux
structures, la préparation à une nouvelle construction et la situation
financière du SIH ont amené la direction générale du CHR à travailler
sur un regroupement géographique des activités de gynécologie et
d’obstétrique. Dès 2007, un projet médical intermédiaire est élaboré.
Le regroupement physique des activités réalisé en septembre 2008 sur
le site de Sainte Croix a permis de rationaliser les ressources et d’op-
timiser les organisations médicales et soignantes. Les activités de gy-
nécologie et d’obstétrique sont regroupées sur le site de Sainte Croix,
dénommé Hôpital Maternité de Metz. Fin 2008 les conseils d’admi-
nistration du CHR et du SIH et l’assemblée générale de l’Association
Sainte Croix votent le transfert des activités de la nouvelle structure
au CHR à compter du 1er janvier 2009, ainsi que la dissolution du SIH,
après avis favorable des instances consultatives (CME, CTE, commis-
sion des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques) et avec
l’accord de l’ARH.
le projet de construction
Dès 2003, et malgré un déficit structurel majeur, l’Association Sainte
Croix avait développé un projet d’investissement portant sur la construc-
tion d’un hôpital maternité ne répondant pas à l’ensemble des besoins
de la population du territoire (exemple d’activités non prévues initiale-
ment au projet : la pédiatrie…). Cette opération, validée par l’ARH, a
bénéficié d’un accompagnement financier pour un montant de 40 M€
dans le cadre d’Hôpital 2007. La redéfinition du programme de ce pro-
jet s’élevait en 2007 à 75 M € notamment du fait de l’achat d’un terrain
sur le site de Mercy, d’un programme capacitaire différent, de la non-
mutualisation des activités et des locaux avec le nouvel hôpital, enfin
d’une date de valeur différente des coûts (2012 vs 2003).
Le CHR engage une révision de ce programme sur la base de qua-
tre objectifs : • élaborer un projet médical intermédiaire permettant de
fédérer les équipes médicales sans attendre 2012, • réduire le mon-
tant de l’investissement compte tenu de l’aide Hôpital 2007 de 40 M €)
• mutualiser le fonctionnement et les moyens avec le Nouvel Hôpital de
Metz • tenir compte de la situation financière dégradée du SIH : déficit
prévisionnel de 6,3 M € qui détériore la capacité d’autofinancement de
la structure et compromet sa politique d’investissement.
Le CHR, qui a pris en charge la direction du SIH en 2007 à la demande
de l’ARH, a engagé une réflexion pour revoir le programme capacitaire
en lien avec le projet médical intermédiaire, conforme à l’analyse fine
des activités actuelles et prévisionnelles et tenant compte d’une mu-
tualisation avec le nouvel hôpital et d’un rapprochement géographique
de l’implantation du futur bâtiment avec celui du nouvel hôpital facili-
tant des liaisons plus courtes. Dans la continuité de la logique de la
construction du Nouvel hôpital de Metz, le CHR décide, en lien avec
l’ARH, la construction de l’Hôpital Femme-Mère-Enfant sur le site de
Mercy, dans un bâtiment spécifique mais en lien direct avec le Nouvel
Hôpital de Metz.
Le recueil des besoins a été effectué par des groupes de travail par
spécialité rassemblant des représentants des professionnels médecins
et soignants. Un comité de pilotage composé du référent de chaque
groupe de travail ainsi que la direction du CHR et comprenant des
praticiens de chaque spécialité : gynécologie-obstétrique, pédiatrie,
anesthésie, DIM, des cadres de santé et des directeurs, a validé le
programme. Le programme fonctionnel a été présenté aux instances
consultatives et validé en conseil d’administration le 30 avril 2009.
Un pôle d’excellence et d’innovation
des activités de pointe
Le centre d’assistance médicale à la procréation : c’est le seul cen-
tre en Lorraine nord à posséder tous les niveaux d’agréments depuis
1996 : don d’ovocytes, don de sperme, pratique des inséminations
avec sperme du conjoint ou d’un donneur (IAC, IAD) et fécondations
in vitro avec ou sans micro-injection (FIVc ou ICSI). Il réalise des ex-
plorations fonctionnelles et diagnostiques de la stérilité, de la chirurgie
de la stérilité, des cœlioscopies hystéroscopies, des plasties tubaires,
des biopsies testiculaires, des diagnostics préimplantatoire (DPI) en
partenariat avec le centre agréé de Schiltigheim.
Le service de réanimation néonatale et de néonatologie de niveau
IIB : il accueille des nouveau-nés prématurés ou à terme âgés de 0
à 28 jours, avec ou sans retard de croissance intra utérin, pouvant
présenter une détresse respiratoire, une pathologie infectieuse, une
souffrance neurologique, une pathologie digestive, des troubles méta-
boliques ou des malformations. L’unité est équipée de dispositifs médi-
caux adaptés à la prise en charge de tous les nouveau-nés atteints des
pathologies précitées : respirateurs, systèmes adaptés permettant la
ventilation par pression positive continue ou spontanée ainsi que de co-
lonnes de perfusion assurant l’alimentation parentérale. Tous les pos-
tes sont équipés d’un monitoring de dernière génération, surveillants
tous les paramètres vitaux du nouveau-né. Un parc de 29 incubateurs
permet d’assurer la prise en charge thermique des nouveau-nés à tout
LE POINT SUR... LA NAISSANCE
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DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
moment. La continuité et la permanence des soins sont assurées par
une équipe de pédiatres H24. L’objectif est de disposer conformément
au SROS en 2012 d’une activité de niveau III.
Le mammotome : c’est le seul appareil installé à ce jour en Lorraine.
L’unité d’adolescents (13-20 ans) permet la prise en charge des pa-
thologies somatiques aiguës ou chroniques, des troubles du comporte-
ment alimentaire, des états dépressifs par une équipe pluridisciplinaire
(médicale, soignante, psychologue, diététicien, ...).
Le service d’urgences gynécologiques et obstétriques (UGO) :
l’Hôpital-Maternité de Metz a développé depuis un an un service d’ac-
cueil des urgences gynécologiques et obstétricales permettant une pri-
se en charge 24h/24 (le même service existe sur le site de Thionville).
Le projet de construction intègre cette activité unique sur l’aggloméra-
tion messine en renforçant son niveau de performance.
des prises en charge innovantes dans le futur hôpital femme-Mère-Enfant
Un pôle de référence femme-mère-enfant pour le territoire Nord
Lorrain. Le SROSS III a défini deux maternités de niveau 3 pour
la Lorraine, l’une à la Maternité régionale de Nancy, l’autre à Metz.
L’autorisation de réanimation néonatale n’a pu être installée faute de
place sur le site actuel de l’hôpital-maternité de Metz: une réflexion est
en cours puisqu’en 2012 les locaux neufs permettront cette installation.
Dans l’attente, un rapprochement avec la Maternité régionale de Nancy
permet d’inscrire les nouveau-nés dans une filière de prise en charge
graduée.
Un espace physiologique de naissance sera créé en complément
des sept salles de naissance.
L’unité Kangourou est une unité de néonatalogie à part entière, inté-
grée au service de suites de couches. Le rapprochement entre la mère
et l’enfant est privilégié, du fait des soins et de la surveillance de l’en-
fant réalisés dans la chambre de sa mère, entièrement équipée.
des liaisons renforcées entre le Nouvel hôpital de Metz et l’Hôpital femme-Mère-Enfant
Grâce à la proximité renforcée des deux bâtiments, une liaison directe
entre les deux bâtiments sera établie afin de faciliter le parcours du
patient, des personnels médicaux, et des soignants.
Les urgences pédiatriques seront situées dans le Nouvel Hôpital
de Metz. Les urgences néo-natales entreront par les urgences
pédiatriques pour être acheminées sans délai vers le service de
néonatologie positionné dans l’hôpital Femme-Mère-Enfant. Les
examens d’imagerie seront réalisés sur le plateau d’imagerie du
Nouvel Hôpital de Metz. L’entité de sénologie constituera un plateau
séparé et autonome disposant de tous les locaux nécessaires à son
fonctionnement. La rééducation périnéale sera intégrée sur le plateau
d’urologie du Nouvel Hôpital de Metz. Les consultations spécialisées
seront intégrées au plateau des consultations du Nouvel Hôpital de
Metz. Il s’agit notamment de chirurgie plastique et réparatrice, de
médecine (endocrinologie…). L’activité ambulatoire de gynécologie
sera intégrée au service de chirurgie ambulatoire du Nouvel Hôpital
de Metz, la capacité de l’unité le permettant. Les interventions de
gynécologie, de chirurgie plastique et réparatrice et de pédiatrie seront
pratiquées au bloc opératoire du Nouvel Hôpital de Metz, grâce à
l’utilisation d’une 17e salle d’opération qui avait été prévue en possibilité
d’extension. Les consultations d’addictologie seront dispensées
dans l’espace prévention-addictologie-éducation thérapeutique du
Nouvel Hôpital de Metz.
Certains locaux prévus dans le Nouvel Hôpital de Metz ont été dimen-
sionnés pour répondre à l’activité des deux bâtiments Nouvel Hôpital
de Metz et Hôpital Femme-Mère-Enfant: • service mortuaire • restau-
rant et cafétéria du personnel • zone logistique avec cour et locaux
associés (cour logistique d’une capacité d’accueil de 5 semi-remor-
ques en simultané, plateforme de livraisons des chariots, magasins
centraux, locaux de stockage des déchets et quai d’évacuation sale)
• ateliers • pharmacie • administration • laboratoire de biologie • anato-
mopathologie • imagerie.
implantation sur le site de Mercy
Le projet de construction de l’Hôpital Femme-Mère-Enfant était initiale-
ment envisagé au nord du complexe, relié au Nouvel Hôpital de Metz
par deux galeries en sous-sol ; mais cela impliquait une faible mutuali-
sation avec le nouvel hôpital. Aujourd’hui, le projet retenu est situé au
sud-est, avec un lien à chaque niveau du Nouvel Hôpital de Metz pour
les plateaux techniques, urgences, imagerie, bloc opératoire. Les deux
sites restent cependant distincts et parfaitement identifiables grâce au
positionnement des accès, chaque site disposant de son propre ac-
cès (circulation), de son parking, de son hall d’entrée-accueil. L’Hôpital
Femme-Mère-Enfant disposera également de ses propres ascenseurs
pour assurer la rapidité des circulations verticales. Un terrain complé-
mentaire de 1,2 hectare est en cours d’acquisition : situé sur la commu-
ne de Peltre, il permettra en partie la construction de l’hôpital Femme-
Mère-Enfant et de son parking.
Coût et financement
La capacité de l’hôpital Femme-Mère-Enfant est de 182 lits et places.
La surface à construire est d’environ 15 000 m². La construction se
réalisera selon la procédure de conception-réalisation. L’opération est
financée par un accompagnement Hôpital 2007 pour 40 M € et par
emprunt. Le coût prévisionnel de l’opération s’élève pour les travaux
Toutes Dépenses Confondues (TDC) à 39,5 M € et pour les équipe-
ments à 4,7 M €, soit un coût global de 46,2 M €
Calendrier prévisionnelLa sélection des candidats pouvant concourir est intervenue en mai
2009, le choix du lauréat intervient en novembre 2009, la mise au point
avec les utilisateurs s’étendra de novembre 2009 à janvier 2010, les
études de février à août 2010 et les travaux d’août 2010 à juin 2012.
Chiffres clés des deux pôles femme-mère-enfant du CHR
5 600 naissances8 400 femmes hospitalisées en gynécologie3 900 enfants hospitalisés26 000 passages au service d’accueil et d’urgence pédiatrique600 opérations de chirurgie de reconstruction (site de l’Hôpital-Maternité de Metz)1 535 enfants pris en charge en néo-natalogie726 activités d’AMP (site de l’Hôpital-Maternité de Metz)71 séjours en unité d’adolescent (site de l’Hôpital-Maternité de Metz)
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novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
A l’image des autres pôles du centre hospitalier de Saint-
Dizier, le pôle femme-enfant a fait ses cartons avec sérieux
et application : le 19 décembre 2009, à partir de 8 heures,
les patientes sont accueillies sur le nouvel établissement,
l’Hôpital Geneviève de Gaulle Anthonioz.
Après plusieurs années de travail sur ce projet ambitieux, l’hôpital
de Saint Dizier et ses agents ont déménagé pour intégrer des locaux
flambants neufs où se conjuguent plateaux techniques performants et
configuration architecturale de conception ultra moderne pour parfaire
l’objectif d’une prise en charge optimale, centrée sur le patient.
Dans les couloirs de la maternité, l’émotion est grande. Joie, impatien-
ce, appréhension…sans oublier la grande fierté qui se dégage de cette
aventure, reçue aujourd’hui comme une véritable consécration.
Antonio Machado affirmait : « le chemin se construit en marchant, en
marchant se construit le chemin ». Pour asseoir son positionnement
sur le territoire haut-marnais, la maternité de Saint-Dizier a elle aussi
beaucoup marché. Elle s’est construite le chemin qu’elle souhaitait
suivre en respectant les balises, en confrontant les difficultés et en
gardant à l’esprit son objectif principal de répondre aux besoins de la
population de proximité.
Cette reconnaissance est bel et bien le fruit d’un long voyage à travers
les réformes.
Un territoire « interstitiel »La maternité de Saint-Dizier compte 1 000 naissances par an. Elle se
situe dans le nord du département de la Haute-Marne, à mi-chemin en-
tre les CHU de Reims et de Nancy , avec lesquels des conventions de
travail ont été signées dans le cadre des réseaux de périnatalité. Deux
maternités des départements voisins exercent leur art à 30 km alen-
tours et sont amenées à travailler avec notre maternité qui est recon-
nue 2 B pour son niveau de prise en charge néonatale sur le territoire.
Dans ce paysage hospitalier, le nouvel établissement, implanté sur
l’axe Vitry-le-François / Bar-le-Duc aurait pour vocation de devenir le
pôle santé du « triangle ».
des compétences, une dynamique, un objectifDepuis des décennies, la flamme qui éclaire la maternité de Saint-
Dizier n’a jamais fait défaut. Entrenue au contraire par une dynamique
collective et une implication de chacun, elle veille au maintien d’une
bonne attractivité.
Force est de reconnaître que le centre hospitalier a toujours appréhen-
dé les réformes comme des temps forts pour réfléchir à son réorganisa-
tion et mettre en œuvre les réajustements nécessaires à l’amélioration
de ses pratiques. Accrédité en 2001, certifié en 2006, établissement
expérimentateur de la nouvelle gouvernance, l’hôpital et bien entendu
le pôle femme-enfant, ont bénéficié pleinement de la politique pédago-
gique institutionnelle pour concilier les engagements d’exigence qualité
et de maîtrise des coûts.
L’ensemble des acteurs de terrain a appris à travailler autrement tout
en prenant en considération le facteur humain et le facteur temps.
C’est parce que l’établissement de Saint-Dizier a su anticiper sur les
réformes que le pôle femme- enfant peut aujourd’hui se réjouir de son
positionnement au niveau du territoire.
le pôle femme-enfant de demain : un environnement sécurisé, une philosophie de soins
Dans le nouvel hôpital, le bloc obstétrical se situe au cœur de la néo-
natologie et du bloc opératoire, à proximité immédiate de la salle de
césarienne et de la salle de réanimation néonatale.
L’espace naissance s’organise autour de : • 3 salles de naissances
spacieuses et équipées notamment de bras médicaux doubles et d’un
espace de change pour le nouveau-né • 2 salles de pré travail dont une
est dédiée à la physiologie, équipée d’une baignoire de détente et de
relaxation et d’un rail de suspension permettant à la patiente de s’étirer
à sa convenance pendant le travail • 2 salles d’examen en dehors de la
zone protégée permettant l’accueil et la prise en charge les patientes
en urgence.
L’espace de néonatologie compte 6 lits de soins intensifs et 6 lits de
néonatologie.
Tout est fait pour que bébé et maman ne soient pas séparés. Peau à
peau précoce, premiers soins différés, intimité familiale préservée avec
80 % de chambres individuelles dont 4 chambres mère / nouveau-né
dans l’espace de néonatologie, les locaux neufs sont conçus pour met-
tre en œuvre et pérenniser notre philosophie de soins : « une harmonie
entre sécurité et sérénité ».
L’équipe obstétricale, entièrement formée à la méthode Bernadette de
Gasquet, éclaire, respecte et accompagne les choix des patientes tout
au long de la grossesse. Sophrologie, acupuncture, homéopathie, ad-
dictologie, conseillère en lactation, les sages-femmes mettent à dispo-
sition leurs compétences pour répondre au mieux aux demandes des
patientes. Dans l’unité d’hospitalisation, l’organisation en binôme soi-
gnant sage-femme / auxiliaire de puériculture qui prend en charge les
couples mère / nouveau-né, permet une approche plus personnalisée
du suivi et des soins.
Le personnel de la maternité est inscrit depuis fort longtemps dans
une démarche évolutive. L’intégration de locaux neufs ne pourra que
conforter cet élan.
Le 19 décembre 2009, sur un temps limité, les bébés nord haut-mar-
nais auront pu « choisir » leur lieu d’arrivée. Espérons que la tâche de
l’officier d’état civil n’aura pas été rendue difficile par « nos bragards
farceurs » !
saint-dizier : il était une fois le Pôle femme-enfant
Mylène GOUvERNEUR, sage-femme cadre au CH de Saint-Dizier - [email protected]
LE POINT SUR... LA NAISSANCE
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DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
Gestion du temps médical et remise encause identitaire des médecins hospitaliers
dans leur activité professionnelle
Gisèle CAlMEs, directeur des affaires médicales, CHU de Dijon –[email protected]
Comment favoriser et faire émerger une nouvelle culture de la gestion du temps médical dans un contexte contraint et évolutif ?
Les dispositions des directives
européennes conjuguées à
l’application des modalités
du protocole aménagement
et réduction du temps de tra-
vail (ARTT) ont fait émerger
de nouvelles règles dont les
modalités d’applications doivent être décli-
nées dans le processus de gestion du temps
de travail des médecins hospitaliers.
Le dirigeant hospitalier est confronté à ce
nouveau défi, accentué aujourd’hui par une
démographie médicale défavorable et un en-
vironnement financier restreint.
Le médecin hospitalier, pour sa part, est
confronté à un véritable dilemme éthique
- comptabiliser son temps de travail auprès
des patients - pouvant le conduire à vivre une
certaine « souffrance ». Il s’épuise à la tâche
et vit mal les reproches de sa direction qui lui
réclame des comptes sur le paiement des pla-
ges additionnelles ou la nécessité de mainte-
nir ou non telle ligne de garde ou d’astreinte.
Afin de répondre à la question « comment fa-
voriser et faire émerger une nouvelle culture
de la gestion du temps médical dans un
contexte contraint et évolutif ? », la présente
recherche suit trois phases, qui feront cha-
cune l’objet d’une publication distincte dans
trois numéros successifs de DH Magazine,
sachant que chacune de ces parties peut se
lire indépendamment des autres en fonction
des contraintes de chacun.
Dans une première partie, nous verrons que
la gestion du temps médical conduit à une
nouvelle représentation sociale du praticien
hospitalier et par là même à une désacrali-
sation de son métier, d’où un phénomène de
remise en cause identitaire.
Dans la deuxième partie, seront abordées
les propositions tendant à réduire le sentiment
de perte de pouvoir et de légitimité vécu par
le corps médical en raison du nouveau
processus de gestion de son temps de
service : définition de règles claires et par-
tagées, clarification des besoins, principes
et outils efficients au service d’une vision et
d’une culture communes de la gestion du
temps médical.
Dans une troisième partie, à la lumière de ces
premiers résultats, nous nous intéresserons
au cheminement parcouru par le dirigeant pour
répondre à la question de départ : s’efforcer
de dépasser la lutte de pouvoirs entre
« monde du soins » et « monde de direction »,
appréhender l’impossible vision rationnelle
(par chacun des acteurs hospitaliers) de son
métier, nourrir un espoir fondé sur le partage
de valeurs et sur une éthique collective.
Enfin, nous verrons dans quelle mesure la
remise en cause identitaire des médecins
pourrait renvoyer à celle des dirigeants.
Première partie
la « souffrance » des médecins hospitaliers
face à leur organisation du temps de travail : une reconnaissance
éthique
le médecin hospitalier est plongé dans un univers discordant, voire surréaliste
Depuis peu, des médecins hospitaliers
s’interrogent sur les effets de leur métier
sur leur santé. Certains articles font état
de leur mal être, voire de leur spleen, pou-
vant conduire au Burn Out Syndrome (BOS) :
résultat d’une démotivation, stress, souffran-
ce, dont les causes que nous allons tenter
d’appréhender ici, sont complexes.
En effet, en peu d’années, le médecin hospitalier a traversé trois « révolutions »
Après le temps des malades, puis des pa-
tients, est venu celui des usagers de droit,
parfois loin des usages de respect. Entre les
nouvelles exigences des usagers, les enca-
drements législatifs divers et les RMO (réfé-
rences médicales opposables), le médecin
hospitalier ne se sent plus tout à fait libre et
maître de son exercice.
Le contrat qui lie médecin à son patient est
le soin. Cet engagement, tacitement basé sur
une confiance mutuelle, est subrepticement
mis en question notamment par le devoir de
preuve d’information et de transmission des
dossiers médicaux. Ces nouvelles obligations
légales mettent en cause les modes de com-
munication habituels et alourdissent la relation.
Les situations régressives, induites par la peur
de la maladie et la souffrance, compliquent les
rapports. Tour à tour sollicitée sur différents re-
gistres affectifs, la relation est aspirée par une
dépendance maternelle, un assujettissement
paternaliste, un copinage fraternisant, ou un
rejet agressif.
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novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
Cette oscillation demande une adaptabilité à
chaque situation et un ajustement de sa per-
sonnalité au fil des rencontres et des situa-
tions. Il est délicat d’établir et de tenir un lien
qui ne devienne, ni pour le patient ni pour le
médecin, une entrave. Trouver en permanen-
ce la distance émotionnelle « suffisamment
bonne » est un art fatigant.
Le médecin hospitalier est aujourd’hui désen-
chanté et désemparé.
Désenchanté : l’écart se creuse entre ses as-
pirations, une certaine routine et des attentes
paradoxales où le médecin se trouve investi
d’une toute puissance magique de devin, ren-
forcée par la médecine de prédiction et les
biotechnologies médiatisées avec éclat.
Désemparé : les études de médecine ne l’ont
pas préparé au tête-à-tête de la souffrance,
de la maladie et de la mort. Elles n’enseignent
pas plus la nécessité de compétences d’ad-
ministrateur et de gestionnaire. Les médecins
n’ont pas pour vocation de gérer la paperas-
serie, mais de soigner. Le premier signe de
désorganisation se repère dans l’accumula-
tion des papiers et des problèmes matériels.
Se profile désormais la 4e « révolution » que le médecin hospitalier doit appréhender et traverser : celle de la gestion de son temps et de la contractualisation de son activité, celle de sa rémunération à la performance
Depuis 2002, le repos compensateur, la ré-
duction du temps de travail (RTT), le temps
de travail additionnel (TTA), couramment ap-
pelé plages additionnelles (PA), et enfin la
tarification à l’activité (T2A) ont amené (et/ou
contraint) les médecins hospitaliers à compta-
biliser leur temps de travail.
Il s’agit là d’une révolution/réforme qui remet
en cause leurs pratiques, voire la conception
de leur métier pouvant même les conduire à
vivre une « souffrance » d’un nouveau type.
En effet, pour beaucoup de praticiens, la
question du temps de travail des médecins
paraît surréaliste, voire incongrue. Compter
et décompter son temps de travail, l’organiser
collectivement ne sont pas des pratiques inté-
grées dans la culture médicale.
Les praticiens ont appris qu’assurer la conti-
nuité des soins est un devoir déontologique.
Ils se sont toujours attachés à respecter cet
engagement tout en organisant leur temps
de travail individuellement. Aujourd’hui, l’évo-
lution majeure de la société, à savoir la rela-
tion nouvelle de l’homme au travail, au devoir,
au service, assortie d’un renforcement des
contraintes règlementaires (directive euro-
péenne conjuguée à l’application des moda-
lités du protocole ARTT du 22 octobre 2001),
démographiques et d’aménagement du terri-
toire repose la question de cet équilibre.
L’organisation du temps de travail de prati-
ciens est par conséquent devenue encore
plus complexe, puisque sous tendue par de
nouveaux paramètres.
la « souffrance » ou la « crise identitaire » des médecins hospitaliers face à leur organisation du temps de travail : une problématique éthique
Une question éthique
Les souffrances du patient, le manque de
personnel, les contraintes institutionnelles ou
administratives, les conflits de personnes, la
course à l’efficience, l’impossibilité de bien
agir, sont autant de raisons qui expliquent le
mal-être des médecins hospitaliers. Celui-ci
ne se limite pas au burn out identifié à tort à
une sorte d’abattement ou d’épuisement.
Parler de la souffrance, tenter d’identifier ses
différentes formes, permettre ainsi aux per-
sonnes concernées de se donner un langage
pour dire ce qu’elles vivent répond à une exi-
gence éthique : celle d’une vie juste pour cha-
cun sur son lieu de travail.
Une remise en cause identitaire du praticien hospitalier plutôt qu’une « souffrance » de ce dernier
En effet, si cette « souffrance » des praticiens
hospitaliers face à leur organisation du temps
de travail se définit comme une « douleur qui
ne trouve pas de sens » ou comme le dirait
Paul Ricoeur « comme une amputation du
pouvoir d’agir », nous sommes plutôt ici en
présence d’une remise en cause identitaire
des médecins hospitaliers, et non plus d’une
souffrance à connotation religieuse.
Ce qui nous amène à préciser le vocabulaire
que nous avons utilisé précédemment : le mot
approprié pour définir ce que nous décrivons
est plutôt « remise en cause identitaire » du
médecin, que « souffrance » du médecin qui
voudrait nous conduire à la compassion.
La gestion du temps médical conduit à une
nouvelle représentation sociale du praticien
hospitalier, et par là-même à une désacralisa-
tion de son métier. Le médecin n’exerce plus
alors un sacerdoce avec les pleins pouvoirs,
mais un métier qui exige de lui de « rendre
compte » à la direction, ce à quoi il n’a pas
été préparé.
Le médecin vit cette remise en cause comme
une perte de légitimité de sa liberté d’action,
comme une perte de sa singularité. Ce senti-
ment est d’autant plus exacerbé qu’il s’agit de
« rendre compte » à l’administration/direction.
Si la gestion du temps médical peut-être sy-
nonyme de remise en cause identitaire pour le
médecin hospitalier, elle est devenue un enjeu
primordial pour le dirigeant d’hôpital. Celui-ci
doit non seulement reconnaître cette crise
identitaire, mais surtout accepter d’appréhen-
der les conséquences de ce nouveau change-
ment de statut social du praticien hospitalier et
construire avec lui des outils pratiques, qui ne
permettront certes pas de l’effacer totalement,
mais de moins la redouter, voire de la trans-
former en énergie constructrice. C’est ce que
nous verrons dans la deuxième partie. K
MANAGEMENT
19
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
de très beaux Carnets de santéDH Magazine a déjà eu le plaisir d’évoquer Les carnets de santé, proposés par Serge Cannasse sur
www.carnetsdesante.fr et qui nous livrent à chaque parution des réflexions de très haute tenue et des informations qu’on ne trouve pas ailleurs. A titre d’exemple, lisez cher lecteur le billet d’humeurs ci-
dessous reproduit avec l’autorisation de son auteur :
Recherche par mots
Accueil > Humeurs > Une leçon mal entendue de l’atlas de la démographie médicale
HUMEURS
Une leçon mal entendue de l’atlas de la démographie médicale
septembre 2009
Les conclusions tirées du dernier atlas de la démographie médicale publié par le Conseil national de
l’Ordre des médecins se focalisent pour la plupart sur le thème ressassé des déserts médicaux
présents ou à venir, en déplorant, comme les auteurs du rapport euxmêmes, le manque total
d’efficacité des mesures incitatives aussi bien que coercitives. Quand l’analyse est poussée un peu
plus, trois facteurs majeurs de changement sont repris du texte : la féminisation du corps médical
(avec implicitement la pression à baisser le nombre d’heures travaillées, les femmes étant très
majoritairement en charge des tâches familiales), le peu d’envie de s’installer des jeunes médecins
ou de le rester chez les plus âgés, avec une préférence de plus en plus marquée pour l’exercice en
remplacement de médecin installé ("de plus en plus de médecins libéraux quitte leur cabinet pour
n’exercer que comme remplaçants ce qui explique que l’âge moyen d’inscription comme
remplaçant est de 49 ans"), la "désaffection" pour la médecine de soins.
Un point est régulièrement oublié, mais il est pourtant fondamental : 66 % des nouveaux inscrits
préfèrent le salariat. Le Conseil plaide pour un exercice "panaché" entre rémunération à l’acte et
forfait. La leçon est pourtant claire : une majorité de jeunes se contrefiche de la rhétorique libérale
des syndicats et autres organismes médicaux.
Il faut effectivement réfléchir, comme le prône le Conseil national. Par exemple, se demander si
l’engouement pour les maisons de santé (où est cherché le panachage préconisé) ne devrait pas
être pondéré par une réflexion sur les centres de santé (où l’exercice est salarié) et les
consultations de médecins installés dans les fameux "hôpitaux de proximité". Si l’amélioration de
l’environnement professionnel et familial (modes de garde des enfants, crèches, commerces,
loisirs, etc) n’est pas plus "incitative" que les primes financières, alors que la plupart des médecins
qui travaillent dans les régions "sous médicalisées" seraient contents de travailler moins, quitte à
gagner moins.
Communiqué de presse du Conseil national de l'Ordre des médecins du 8 septembre 2009
(Atlas de la démographie médicale 2009 : de sérieuses menaces sur l’accès aux soins).
Voir aussi l’ interview de Philippe Le Fur sur le site de l’IRDES (septembre 2009) à propos du travail
qu’il a cosigné sur le temps de travail des médecins généralistes. Extraits : " Ce travail (...) a mis en
évidence un manque de données concernant le contenu et le déroulement de leurs activités (des
généralistes note de CdS) en relation notamment avec les caractéristiques médicales ou médico
sociales des patients, les caractéristiques des médecins, les modes d’organisation des structures et leurs
lieux d’implantation. (...) (Il) a également montré la grande hétérogénéité des comportements des
praticiens en fonction des différentes régions. (...) il semblerait souhaitable que chaque région puisse
disposer d’informations régionalisées sur les caractéristiques détaillées de leur offre de soins, en
particulier concernant les soins primaires."
Lire sur le blog de Clairefiddle (Mediapart) le coup de gueule d’Hélène Baudry, généraliste et entre autres,
présidente de l’Association Nationale des Médecins Référents : La médecine générale va
disparaître: appel au secours d'un médecin généraliste
Sur Carnets de santé :
Exercice de la médecine générale : un état des lieux
ECN 2006, démographie médicale : où en sont les scenariicatastrophe ?
Entretiens avec Mireille Becchio et Arnaud Blessemaille
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et les sages femmes ?...
• Défense et illustration de la Sécurité
sociale : une surprise !...
• Le téléphone portable tue, mais pas
le ridicule...
• Salarié présumé coupable, futur
Carnets de santé http://www.carnetsdesante.fr/+Uneleconmalentenduedelatlas+
1 sur 2 08/10/2009 15:14
HUMEURsUne leçon mal entendue de l’atlas de la démographie médicale
septembre 2009
Les conclusions tirées du dernier atlas de la démographie médi-
cale publié par le Conseil national de l’Ordre des médecins se
focalisent pour la plupart sur le thème ressassé des déserts
médicaux présents ou à venir, en déplorant, comme les auteurs
du rapport euxmêmes, le manque total d’efficacité des mesures
incitatives aussi bien que coercitives. Quand l’analyse est pous-
sée un peu plus, trois facteurs majeurs de changement sont re-
pris du texte : la féminisation du corps médical (avec implicitement la pression
à baisser le nombre d’heures travaillées, les femmes étant très majoritairement
en charge des tâches familiales), le peu d’envie de s’installer des jeunes mé-
decins ou de le rester chez les plus âgés, avec une préférence de plus en plus
marquée pour l’exercice en remplacement de médecin installé (« de plus en
plus de médecins libéraux quitte leur cabinet pour n’exercer que comme rem-
plaçants ce qui explique que l’âge moyen d’inscription comme remplaçant est de 49 ans »), la « désaffection » pour la médecine de soins.
Un point est régulièrement oublié, mais il est pourtant fondamental : 66 % des nouveaux inscrits préfèrent le salariat. Le Conseil plaide pour un
exercice «panaché» entre rémunération à l’acte et forfait. La leçon est pourtant claire : une majorité de jeunes se contrefiche de la rhétorique
libérale des syndicats et autres organismes médicaux.
Il faut effectivement réfléchir, comme le prône le Conseil national. Par exemple, se demander si l’engouement pour les maisons de santé (où est
cherché le panachage préconisé) ne devrait pas être pondéré par une réflexion sur les centres de santé (où l’exercice est salarié) et les consul-
tations de médecins installés dans les fameux «hôpitaux de proximité». Si l’amélioration de l’environnement professionnel et familial (modes de
garde des enfants, crèches, commerces, loisirs, etc) n’est pas plus «incitative» que les primes financières, alors que la plupart des médecins
qui travaillent dans les régions «sous médicalisées» seraient contents de travailler moins, quitte à gagner moins.
Communiqué de presse du Conseil national de l’Ordre des médecins du 8 septembre 2009
(Atlas de la démographie médicale 2009 : de sérieuses menaces sur l’accès aux soins).
Voir aussi l’ interview de Philippe Le Fur sur le site de l’IRDES (septembre 2009) à propos du travail qu’il a cosigné sur le temps de travail des mé-
decins généralistes. Extraits : « Ce travail (...) a mis en évidence un manque de données concernant le contenu et le déroulement de leurs activités
(des généralistes note de CdS) en relation notamment avec les caractéristiques médicales ou médicosociales des patients, les caractéristiques
des médecins, les modes d’organisation des structures et leurs lieux d’implantation. (...) (Il) a également montré la grande hétérogénéité des
comportements des praticiens en fonction des différentes régions. (...) il semblerait souhaitable que chaque région puisse disposer d’informations
régionalisées sur les caractéristiques détaillées de leur offre de soins, en particulier concernant les soins primaires.»
Lire sur le blog de Clairefiddle (Mediapart) le coup de gueule d’Hélène Baudry, généraliste et entre autres, présidente de l’Association Nationale
des Médecins Référents : La médecine générale va disparaître: appel au secours d’un médecin généraliste
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l’Ordre des médecins se focalisent pour la plupart sur le thème ressassé des déserts médicaux
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(avec implicitement la pression à baisser le nombre d’heures travaillées, les femmes étant très
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sociales des patients, les caractéristiques des médecins, les modes d’organisation des structures et leurs
lieux d’implantation. (...) (Il) a également montré la grande hétérogénéité des comportements des
praticiens en fonction des différentes régions. (...) il semblerait souhaitable que chaque région puisse
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20
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
ÉTHIQUE
le Président, la ministre, le juge et le psychiatre : retour sur trois années bien remplies
Une fois n’est pas coutume, nous allons remonter le temps et partir de l’année 2006. Même si l’énumération peut paraître fastidieuse, la mise en perspective des dépêches sur ce thème fait sens. On va voir comment, en trois années de faits divers, de bouillonnements média-tico-politiques, on arrive au vote d’une nouvelle loi pénitentiaire dans l’indifférence quasi générale.
2006 En juinLa commission des lois du Sénat se prononce à l’unanimité pour la création d’unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) de long séjour. Elles seront destinées à accueillir des détenus atteints de troubles mentaux après l’exécution de leur peine et considérés comme toujours dangereux (UHSA bis). La décision appartiendra au juge d’ap-plication des peines, après avis de deux experts psychiatriques exté-rieurs à l’établissement. Les premières unités doivent ouvrir en 2008. Curieusement, les sénateurs proposent deux filières : « L’une pour les personnes atteintes de troubles mentaux et l’autre pour les personnes atteintes de troubles de la personnalité » (sic).
En aoûtEpilogue au CHP de Pau ? Il semblerait, puisque le procureur de la République, après avoir constaté l’irresponsabilité pénale, a requis un non-lieu pour Romain Dupuy, l’auteur présumé du double meurtre d’une infirmière et d’une aide-soignante en 2004. Après deux experti-ses collégiales et en vertu de l’article 122-1 du code pénal, huit experts sur neuf ont conclu à une psychose aliénante ayant conduit à une abo-lition totale de discernement. Seul un expert parle d’abolition partielle. Fin de l’histoire ? Non, car deux jours après, sans doute pour garantir l’indépendance de la justice, le Président de la République intervient. Il rencontre les familles des victimes avec le ministre de l’Intérieur et la garde des Sceaux. Il souhaite que « des procès criminels soient organisés même lorsque l’auteur est déclaré irresponsable. » Il se dé-clare « prêt à modifier la loi s’il le faut ». Vous avez dit séparation des pouvoirs ?
En l’occurrence, l’exécutif souhaite, par delà le pouvoir législatif et ju-diciaire, mettre en scène un procès pour les victimes même si l’auteur est considéré irresponsable. On imagine pour les familles la tenue d’un procès en cour d’assises avec un auteur présumé psychotique délirant... Plusieurs organisations syndicales de psychiatres hospi-taliers s’élèvent vivement contre cette proposition du Président de la République. Ils estiment « qu’il serait dramatiquement caricatural et inhumain de faire comparaître en audience judiciaire une personne atteinte de troubles mentaux et redevable de soins médicaux ». Ils sou-lignent que « l’organisation d’un procès dans ces conditions bafouerait le respect de la personne et n’apporterait rien à la réparation attendue par les victimes ». Enfin, ils regrettent que « ces questions de prise en charge des malades mentaux et de justice soient traités dans l’immé-diateté, au coup par coup et réduites aux enjeux d’une communication politique ».
Des experts psychiatres renommés font remarquer - avec malice et en pointant un effet d’annonce médiatique - qu’une réflexion sur le sujet avait été menée, notamment en 2003, avec des experts nommés par le ministre de la justice de l’époque. Cette commission santé-justice
proposait de créer une juridiction ad hoc pour statuer sur l’imputabilité des faits reprochés à une personne déclarée pénalement irresponsa-ble. Cela aurait permis la reconnaissance des faits et la fixation de dommages et intérêts pour les parties civiles. Mais, en aucun, cas cette juridiction n’aurait eu pour but d’organiser un procès en cour d’assise. Nous reviendrions au Moyen-âge avec l’exhibition du fou dans un cir-que judiciaire…
Pourquoi, comme à l’époque, ne pas aussi juger les animaux coupa-bles de délits ? En l’occurrence pourquoi aujourd’hui ne pas juger les chiens dangereux ayant tué des enfants pour que la famille puisse faire son deuil ? La confrontation avec un malade mental qui peut se mon-trer d’une froideur totale, incapable de fournir une explication, ou au contraire justifier de ces actes avec force détails sous le coup d’une bouffée délirante, serait une terrible épreuve pour les familles.Ces conclusions ont d’ailleurs inspiré une nouvelle commission qui, en janvier 2007 prône la mise en place d’une audience civile et non pénale. Le non-lieu prononcé pour l’affaire de Pau au vu des conclusions des experts, l’affaire serait-elle close ? Et bien non, car l’ensemble des par-ties civiles fait appel de la décision. L’affaire est à nouveau examinée un an après par la chambre de l’instruction de la cour d’appel de Pau en novembre 2007. La chambre de l’instruction doit alors se prononcer sur la comparution personnelle de la personne mise en examen si l’état de cette dernière le permet. L’avis médical est favorable… puisqu’il lui est simplement demandé si l’état de Romain Dupuy lui permet d’être extrait de l’UMD pour une journée seulement afin de comparaître devant la chambre de l’instruction. Depuis et comme souvent, aucune suite dans cette affaire n’est communiquée. Enfin… jusqu’en 2009.
En septembrePlusieurs syndicats de psychiatres publics réagissent au projet de loi sur la délinquance. Ils demandent « le retrait des articles 18 à 24 qui réforment les procédures de déclenchement d’une hospitalisation d’of-fice (HO) ». Ils déplorent « l’amalgame opéré entre troubles mentaux, dangerosité et délinquance ». Ils s’opposent également à la création d’un fichier national nominatif des patients aux comportements réputés dangereux. Pour eux, « le soin au malade ne relève plus de règles issues d’un savoir clinique ou d’un cadre déontologique mais d’un im-pératif sécuritaire préalable ».
En novembreLes villes d’implantation de neuf premières UHSA sont choisies. Le budget prévu pour une UHSA est d’une cinquantaine de millions d’euros en investissement et une centaine de millions en fonctionne-ment. Une première tranche 2008-2010 comprendra 460 lits selon un calendrier arrêté par la DHOS ainsi que la direction de l’administration pénitentiaire. Une deuxième tranche en 2010-2011 portant sur 245 lits est en discussion concernant leur implantation. L’ARH aura à trancher pour les localisations.Une requête est déposée par l’association Groupe Information Asile et portée en tribunal administratif afin que la charte d’accueil de l’infir-merie psychiatrique de la Préfecture de police de Paris soit modifiée. Elle souhaite y faire ajouter la mention du droit pour les personnes accueillies de prendre conseil d’un avocat de leur choix. Cette requête a abouti à l’obligation signifiée au préfet de police de modifier sa charte. La Préfecture a été déboutée en appel par la Cour d’appel de Paris.
A suivre…..
l’éthique en pratiques dr Jacques HAssiN
Bien sûr, dans le domaine de l’éthique biomédicale, nous avons des textes fondamentaux pensés et argu-mentés. Mais, il est aussi intéressant à partir de « brèves » de la presse ou de la pratique quotidienne datant de moins d’un an de pointer quelques éléments de réflexion sur l’éthique en pratique. Dans ces brèves, on
mesure le caractère opératoire des textes généraux sur les valeurs majeures portées par nos textes fondateurs. On mesure aussi les difficultés de faire coïncider principes et valeurs avec la concrétude de la vie en société. Là, plus qu’ailleurs, on se rend compte que la réflexion éthique conduit à agir entre des valeurs contraires : droits de l’Homme et respect de la Personne contre droits collectifs, sécurité publique ou utilitarisme scientifique...
21
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
ÉTHIQUE
23
le corps humain : regards croisésles journées de l’Agence de la biomédecine
dr Jacques HAssiNQui se sont tenues les 14 et 15 décembre 2009 à la Mutualité à Paris.
Ces journées réservées aux
professionnels furent présentées
en avant-première lors d’une
conférence de presse le 26
novembre 2009 par Emmanuelle Prada
Bordenave, directrice générale de l’Agence.
Il ne s’agit pas de journées scientifiques selon
l’acception du terme, mais d’échanges autour
d’une approche de santé publique, sur de
grands sujets. L’agence à cette fin et dans
ses missions a déjà réuni plus de 700 experts,
dans différents groupes de travail.
Quant à l’approche retenue pour ces journées,
conformément à la vocation de l’agence,
il s’agit d’aborder l’ensemble des soins du
corps humain réalisés avec et par le corps
humain. Deux sessions plénières - et cela est
remarquable - sont consacrées au regard des
sciences humaines et à l’anthropologie, avec
Georges Vigarello, historien, sur le thème :
A qui appartient le corps : De l’esclavage
à l’appropriation de son corps et David Le
Breton, anthropologue, sur le thème de
l’individualisation de notre société.
Prélèvement et greffes d’organes : quel-les pistes d’amélioration pour l’accès à la greffe d’un plus grand nombre de malades ?La session « organes » est consacrée
à l’amélioration des dons et des greffes.
Comment améliorer le « stock » d’organes
en quantité et en qualité ; comment financer
l’activité plus rationnellement. De gros progrès
ont été faits en termes de justice et d’équité,
mais on peut encore mieux faire. Il s’agit aussi
de mieux comprendre les refus des familles
pour n’en être ensuite que plus persuasifs.
Enfin, sont évoquées les perspectives de
l’utilisation de greffons considérés jusqu’alors
comme n’étant pas de qualité suffisante, mais
que l’avancée des techniques rend désormais
utilisables (foie et rein sur donneurs décédés
par arrêt cardio-respiratoire).
Greffe de moelle osseuse : circulation des greffons et normalisation de l’activitéRein : un outil d’aide à la planification et à la décision dans les traitements de suppléance de l’insuffisance rénale terminaleLa session « registres » a été divisée en
deux chapitres :
K Les cellules souches, avec la gestion des
greffons de donneurs de moelle ou de sang
placentaire. Dans ce domaine, les techniques
explosent. L’amélioration de la logistique,
en particulier du transport, sera abordée. Le
registre France-Greffe de Moelle vient de
voir son accréditation renouvelée par une
commission internationale avec félicitation
du jury. Ce registre est en relation avec les
registres du monde entier.
K Le rein pour lequel le registre apporte
une vision complète de la problématique de
l’insuffisance rénale terminale (réseau avec
les cliniciens néphrologues, les réanimateurs
préleveurs les chirurgiens greffeurs, les
associations de malades, les administratifs)
permettant de garantir l’équité dans les
inscriptions en listes d’attente et d’empêcher
les dérives mercantiles constatées dans
certains pays.
la recherche sur l’embryon : bilan après 5 annéesLa session recherche sur l’embryon fera
le point sur une activité en pleine extension
avec les cellules souches embryonnaires
ou les cellules adultes reprogrammées. On
saluera les travaux du Pr Marc Peschanski
sur les cellules de peau reconstituées
permettant soigner les grands brûles. Il s’agit
en ce domaine de réfléchir à une meilleure
organisation de l’activité. On peut observer
qu’il existe finalement assez peu de demandes
de dérogations exigées en certains cas par la
loi de bioéthique : elles concernent moins
de 30 équipes en France. Il s’agissait dans
cette session de faire le point sur les voies et
moyens nécessaires à un examen scientifique
et éthique de cette question, tant par les
professionnels que par la société.
Assistance médicale à la procréation et idées reçues : quelles réponses scien-tifiques ? Quelle adéquation entre les besoins des couples et l’offre de soins ?La session assistance médicale à la
procréation (AMP). Il s’agit d’une première
approche liée à une nouvelle mission
thématique de l’agence. Regroupant des
professionnels, des acteurs et des spécialistes
de santé publique, il convient de replacer cette
question dans l’offre de soins globale et de
situer la place raisonnable de ces techniques
dans le contexte, de leur qualité et de l’équité
dans notre société.
Quelle peut et doit être la réponse à l’évolution
d’une société où le désir tardif d’enfant est de
plus en plus grand ? Et ceci dans un domaine
où prévalent tant de phantasmes, d’idées
reçues et de fausses affirmations. Dans ce
contexte, a été mis en place un registre des
tentatives de fécondation in vitro qu’il faut
optimiser, en fonction du débat de société,
mais aussi en fonction d’une rationalisation
de l’offre de soins (âge limite ? nombre de
tentatives raisonnable en fonction des chances
et du risque encouru ? etc.). Un travail au
cas par cas permettra de mettre au point un
registre national de FIV basé sur des données
individuelles prenant en compte le nombre de
tentatives et son rapport avec le nombre de
naissance d’enfant vivant.
L’agence a été chargée de mettre en place
une AMP-vigilance.
Bien que la question du financement de ces
pratiques se pose évidemment il ne faut perdre
de vue que, si leur coût unitaire est élevé,
cela ne constitue que de relativement petits
montants cumulativement au niveau national.
A ce jour, il n’existe pas d’études analytiques
et de comparaisons au niveau européen.
les perspectives et enjeux de la greffe d’organes à l’internationalEn résumé, cette conférence de présentation
a suscité un très grand intérêt pour ces
questions fondamentales et DH Magazine
reviendra dans son prochain numéro sur la
tenue de ces journées elles-mêmes et leur
apport au débat, qui dans la perspective de
la révision des lois de bioéthique, revêt une
importance décisive tant pour les équipes de
recherche que pour le citoyen lambda. K
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
la fondation pour la recherche médicale
attribue son soutien à neuf équipes de recherche
Parmi 170 demandes reçues, la FRM vient de
sélectionner neuf recherches, dans le ca-
dre de son appel à projets Mécanismes de
l’émergence des maladies infectieuses et coévolu-
tion hôte pathogène dont la finalité est de disposer
d’armes qui permettront de contrôler les épidémies.
L’amélioration des connaissances sur les mécanis-
mes d’émergence ou d’évolution des agents pa-
thogènes - bactériens, viraux ou parasitaires - est
indispensable pour développer des stratégies thé-
rapeutiques contre les maladies infectieuses qui
tuent 17 millions de personnes chaque année dans
le monde.
Les projets retenus : • Ulcère de Buruli : identifier
les sujets à risque devant bénéficier d’un vaccin
Alexandre Alcaïs, laboratoire de génétique hu-
maine des maladies infectieuses, Hôpital Necker :
296 000 € • Infections graves par le pneumocoque
et défauts génétiques de l’immunité innée Capucine
Picard, laboratoire de génétique humaine des mala-
dies infectieuses, Hôpital Necker, Paris : 288 000 €
• Méningites aigues : mécanismes de survenue à
partir de colonies non invasives du nasopharynx
Xavier Nassif, unité de pathogénie des infections
systémiques, Hôpital Necker, Paris : 225 000 €
• Virus de la Dengue : mécanismes de l’infection
et implications thérapeutiques Ali Amara, labora-
toire pathologie et virologie moléculaire, Hôpital St
Louis, Paris : 300 000 € • Apparition de nouveaux
pathogènes intestinaux : les transferts de gènes en-
tre bactéries responsables Marie Agnès Petit, INRA,
Jouy-en-Josas : 226 555 € • Poliomyélite : risques de
réémergence à travers des échanges génétiques en-
tre virus de la polio et coxsackie Francis Delpeyroux,
laboratoire de biologie des virus entériques, Institut
Pasteur, Paris : 150 000 € • Paludisme : dévelop-
pement de nouvelles stratégies d’intervention Artur
Scherf, laboratoire de biologie des interactions hôte
- parasite, Institut Pasteur, Paris : 300 000 € • Virus
Chikungunya : variations de la susceptibilité à l’infec-
tion Dimitri Lavillette, laboratoire enveloppe virale et
ingénierie des rétrovirus, Ecole normale supérieure,
Lyon : 296 000 € • Virus Ebola et Marburg : mécanis-
mes de passage de la barrière des espèces Viktor
Volchkov, laboratoire de biologie des filovirus, Ecole
normale supérieure, Lyon : 300 000 €.
FRM : Valérie RIEDINGER : 01 44 39 75 57
lancement du 13e Trophée de l’innovation handicap
Avec les parrainages de deux sportifs de haut
niveau : • Nicolas Lopez, escrime médaille
d’argent et médaille d’or par équipe (JO de
Pékin 2008) ; médaille de bronze par équipe (cham-
pionnats d’Europe 2007) ; médaille d’or par équipe
(championnats du monde 2006) • Philippe Dintrans,
rugby, ancien capitaine du XV de France, 17 saisons
en Nationale, Grand chelem 1981, tournoi 1989, fina-
liste du championnat de France 1988, la 13e édition
du Trophée innovation handicap récompensera des
actions et des équipes dans des établissements sa-
nitaires et sociaux publics ou privés qui, par le sport
et la culture, permettent l’ouverture vers l’extérieur
et favorisent l’intégration des personnes handica-
pées dans la cité. Il s’agit de distinguer des initiati-
ves qui encouragent l’entrée de la culture (atelier de
lecture, de peinture, etc.) ou du sport (constitution
d’une équipe de football, par exemple) au sein de la
structure ou qui promeuvent les activités culturelles
ou sportives hors de l’établissement : représentation
donnée par une troupe de théâtre à l’extérieur, équi-
pes de sport qui organisent des compétitions avec
des personnes valides, etc.
Pour obtenir un dossier de candidature :
MNH – Département action sociale prévoyance
partenariats
Concours trophée de l’innovation handicap
45213 Montargis cedex
www.mnh.fr
Urgence cancer ! Plus de 400 000 € collectés
en 2 mois
Pour la 2e année, la Fondation de l’Avenir a
lancé un appel d’urgence pour soutenir la
recherche contre le cancer ; du 8 octobre
au 8 décembre, elle a sollicité la générosité du
public et celle de ses proches partenaires. Dons des
particuliers : des mailings réalisés essentiellement
en direction d’adhérents de mutuelles ont permis à
la Fondation de collecter près de 280 000 €. Soit
une augmentation significative du nombre de dons,
puisqu’à la même date l’année dernière la Fondation
enregistrait moins de 170 000 €. Dons des mutuelles
et des partenaires fidèles de la Fondation : près de
130 000 € de dons ont été versés pour soutenir des
projets de recherche. Créée par la Mutualité fonction
publique, la Fondation de l’Avenir soutient depuis plus
de 20 ans des équipes de recherche en nouvelles
thérapies contre le cancer. C’est près de 2,5 M €
que la Fondation a consacré aux recherches pour un
peu plus de 100 projets, dont certains ont concrétisé
des avancées majeures. Ainsi en 2004, l’équipe du
Dr Bonvalot a amélioré l’efficacité du traitement des
cancers pelviens (tumeurs rectales, gynécologiques
ou urologiques) en isolant l’organe malade de
la circulation sanguine. Fidèle à ses origines, la
Fondation de l’Avenir, qui soutient majoritairement
des équipes publiques, favorise les projets faisant
émerger de nouvelles techniques chirurgicales moins
invasives et plus précises. Elle met l’accent sur les
projets des équipes qui tentent de lutter contre les
récidives et de cibler les traitements.
Cette rubrique voudrait livrer à la réflexion du lecteur quelques évènements notés de-ci delà, petites pierres blanches sur le chemin du service public hospitalier. On ne trouvera donc ici ni faux « scoop » mirobolant ni bruit de couloir aussi peu essentiel que pseudo confidentiel..Bloc-notes
la note de veille n° 158 décembre 2009 les technologies pour l’autonomie : de nouvelles opportunités pour gérer la dépendance ?
Les technologies pour l’autonomie apportent des aides techniques d’ordre médical et social aux personnes
en perte d’autonomie, aux professionnels de santé et aux aidants. D’un point de vue macroéconomique,
elles ouvrent des perspectives de marché. Un recours accru à ces technologies pourrait constituer une
réponse pertinente au problème de prise en charge de la dépendance, à condition que cet usage soit
raisonné et respectueux des règles d’éthique. Ces outils devraient pour cela être intégrés aux pratiques
de travail des professionnels et être conçus d’emblée pour un usage grand public, ce qui permettrait plus
généralement d’envisager des réponses globales aux enjeux du vieillissement. Cette note très intéressante
évalue les avantages et les inconvénients liés au développement des technologies pour l’autonomie. Si
leurs apports semblent considérables, de nombreux freins demeurent. Un usage raisonné et intégré de
ces technologies permettrait sans doute de lever, pour partie au moins, ces obstacles : cela suppose de
les considérer comme complémentaires de l’intervention humaine.
Centre d’analyse stratégique - 18, rue de Martignac 75700 Paris cedex 07
Téléphone : 01 42 75 61 00 - www.strategie.gouv.fr
24
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
à saint-dizier
Après quatre années de travaux, le CH
Geneviève de Gaulle Anthonioz de Saint-
Dizier a ouvert ses portes le 14 décem-
bre. Ce nouvel hôpital, moderne et fonctionnel,
innovant en matière d’économies d’énergie,
conçu par le cabinet d‘architectes Vivier-Barbosa,
d’une superficie de 37 000 m2, comprend 300 lits
sur quatre niveaux et représente un investisse-
ment de près de 100 M €, équipements compris.
La qualité des espaces d’accueil et d’attente, le
calme du site et les espaces extérieurs contri-
buent au confort et à la sécurité des patients. Le
bâtiment emploie 800 agents dont 90 médecins.
L’architecture a été imaginée pour satisfaire les
principes d’organisation en pôles tout en op-
timisant les flux. Un plateau de consultations
organisé en espaces de spécialités, l’imagerie
médicale, le SAU, sont situés au rez-de-chaus-
sée, permettant ainsi une fluidité des flux pour les
consultants externes. Le 1er étage comprend le
plateau technique chaud (réanimation, surveillan-
ce continue, soins intensifs de cardiologie) et le
pôle mère-enfant où l’on trouve notamment la
maternité de niveau IIB, associée à une unité de
néonatalogie avec soins intensifs, pour assurer
chaque année 1 000 accouchements. Enfin, les
2e et 3e étages accueillent les unités d’hospitali-
sation de médecine et de chirurgie. Site de réfé-
rence sur le triangle sanitaire Saint-Dizier - Vitry-
le-François - Bar-le-Duc, l’hôpital Geneviève de
Gaulle Anthonioz poursuivra avec ces deux CH
ses actions de complémentarité, ainsi qu’avec
les hôpitaux locaux de la Haute-Marne, dispositif
annonciateur d’une CHT.
Nièce du Général de Gaulle, résistante dès
1940 au sein du réseau du Musée de l’Homme,
Geneviève de Gaulle est arrêtée en juillet 1943
et déportée à Ravensbrück. Libérée en février
1945, elle fait la connaissance d’un jeune éditeur,
Bernard Anthonioz, qu’elle épouse. En 1958, elle
rencontre le Père Joseph Wresinski, créateur
d’ATD Quart Monde, dont elle sera Présidente de
1964 à 1998. Après une vie de combat au service
des plus démunis, elle s’éteint en 2002. Cette
volonté d’apporter un soutien physique et moral
à la personne humaine, quelles que soient ses
origines et ses croyances, rythme au quotidien
la vie des professionnels dans un établissement
de service public hospitalier. La famille de Gaulle
demeure la figure emblématique du département
de la Haute-Marne : le village de Colombey-les-
Deux-Eglises témoigne du poids historique et
humain que cette famille a su construire et pé-
renniser, tant localement qu’au niveau national.
Les quatre enfants de Geneviève de Gaulle-
Anthonioz ont répondu favorablement à ce pro-
jet, à telle enseigne que le portrait en bronze qui
ornera l’entrée de l’hôpital est l’œuvre bénévole
de l’un d’entre eux, François-Marie Anthonioz.
l’EHEsP accueillie à la Conférence des grandes écoles
Faire partie de la Conférence des grandes écoles est
une démarche initiée de longue date par l’Ecole. Ses
efforts ont été récompensés : le conseil d’administra-
tion de la CGE s’est prononcé à l’unanimité dans sa séance
du 13 septembre pour
l’adhésion de l’EHESP. En intégrant la CGE,
l’EHESP renforce sa logique d’ouverture en
nouant notamment des partenariats étroits
avec d’autres établissements, écoles et uni-
versités, afin de proposer des diplômes re-
connus à la fois par les milieux universitaires
et professionnels et d’augmenter ainsi son
attractivité tant auprès des étudiants que des
enseignants. Le processus d’appartenance
à la CGE, générant un format d’accrédita-
tion, a intéressé l’Ecole : rapport auto-rédigé
soumis à une commission, visite sur site,
délibérations externes et indépendantes de
l’école. Ce processus réalisé par des pairs
indépendants et multidisciplinaires permet
d’enrichir la réflexion de l’Ecole sur la qualité
de ses enseignements et de ses recherches.
La Conférence des grandes écoles est une
association de grandes écoles d’ingénieurs,
de management et de haut enseignement
multiple ou spécifique, reconnues par l’Etat et
délivrant un diplôme national sanctionnant au
moins 5 ans d’études après le baccalauréat.
Elle compte aussi parmi ses 240 membres
des entreprises et associations d’anciens
élèves. Le rôle de la CGE est de développer
l’information interne, l’entraide et la solidarité
entre ses membres, d’assurer la promotion
des écoles au plan national et international,
de faire évoluer les formations et le dévelop-
pement de la recherche, d’entreprendre des
démarches d’intérêts communs auprès des
pouvoirs publics.
BLOC-NOTES
Bourse de recherche en soins infirmiers sfETd - fondation CNP Assurances
Fatima MEDJAHED, infirmière lauréate de la bourse SFETD - Fondation CNP Assurances, a reçu le
20 novembre un chèque de 12 000 €, pour son projet de recherche Mesurer les effets bénéfiques du
toucher-massage sur la douleur des personnes âgées en services de soins de suite et de réadap-
tation. Améliorer la réponse à la douleur chronique des personnes âgées. Ce projet réunit les acteurs d’un
service de SSR d’un hôpital gériatrique de l’AP-HP en Seine-Saint-Denis. Il permettra de démontrer que la
pratique du toucher-massage, qui est une intention bienveillante alliant la relation et le toucher, peut poten-
tialiser l’efficacité de la thérapeutique antalgique médicamenteuse. Cette recherche s’inscrit dans le cadre
du 3e plan national de lutte contre la douleur puisqu’elle concerne une population vulnérable et l’évaluation
d’un moyen non pharmacologique, deux des axes prioritaires de ce plan.
Depuis 2007, la commission professionnelle infirmière de la Société française d’étude et traitement de la
douleur (SFETD) a fait de la recherche en soins un axe prioritaire de travail et de réflexion.
La recherche en soins infirmiers s’impose comme une pratique professionnelle indispensable. Elle se fonde
sur des preuves scientifiques pour générer de nouvelles connaissances, évaluer les pratiques de soins, dé-
velopper des compétences et des pratiques professionnelles en constante évolution. Elle permet également
de susciter un questionnement et d’impliquer les infirmiers dans l’analyse, l’élaboration et la mise en place
de méthodes, d’outils avec pour principal objectif l’amélioration de la qualité des soins. Chaque année, la
SFETD et la Fondation CNP Assurances attribuent une bourse de recherche en soins infirmiers qui a pour
objectif de soutenir un projet dans le champ de la douleur. En 10 ans, la Fondation CNP Assurances a
consacré près de 6,5 M € de subventions à la lutte contre la douleur et retenu plus de 180 projets.
Fondation CNP Assurances
Tamara BERNARD : 01 42 18 86 19 - Alexis NUGUES : 01 42 18 86 26 - [email protected]
SFETD : 04 92 03 79 46 - [email protected]
Jean Michel GAUTIER - responsable de la commission professionnelle infirmière : 06 19 56 51 14
la Châtaigneraie (85) : un nouvel hôpital
pour une nouvelle ambition
Le 16 juin étaient inaugurés trois nouveaux bâti-
ments totalisant 3 160 m2 et une restructuration
de 1 009 m2 d’existant sur une superficie totale
de 7 500 m2. Cette opération venait confirmer un choix
stratégique s’appuyant notamment sur trois axes de
développement : • renforcer l’ancrage hospitalier de
l’établissement en offrant une palette de soins la plus
vaste possible et un support médico-technique de qua-
lité • affirmer un rôle de premier maillon de prise en
charge sanitaire sur le territoire des Collines vendéen-
nes • adapter et rénover le cadre architectural quant
aux conditions de l’accueil, de la prise en charge et de
l’environnement logistique.
La conception a été confiée au cabinet d’architecture
Troussicot avec pour objectif de développer de petites
unités différenciées avec des accès à des espaces na-
turels et végétalisés, de redéfinir la distribution des cir-
culations et des flux afin d’accéder directement à toutes
les fonctions et de remettre l’établissement en compati-
bilité avec les dernières normes de sécurité.
25
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
flash sur les JfR 2009 Que dire en quelques mots du « cru » 2009 des Journées françaises de radiologie ? De l’avis général elles illus-
trèrent avec éloquence quelques avancées majeures de ces 12 derniers mois : • la place décisive que va prendre
l’IRM en neurologie dans le dispositif AvC, afin qu’il réussisse ces prochaines années la même percée que réalisa
il y a quelques décennies la prise en charge de l’infarctus du myocarde • les techniques scanner et IRM d’imagerie cardiaque non invasive sortent de la phase initiale et doivent connaître maintenant une diffusion significative • la
téléradiologie a franchi la période des expérimentations et peut se déployer largement pour pallier en partie la crise
démographique de certains spécialistes et valoriser les hôpitaux dits de proximité • le volet imagerie du Plan cancer 2 est imprécis voire décevant • la levée des réserves, enfin, qui pesaient sur l’emploi en dépistage de la mammo-graphie numérique.
Dr Jacques HASSIN –- [email protected]
Pour Philips
Healthcare,
les JFR
2009 furent
l’occasion d’importantes
solutions technologiques
innovantes à un double
titre :
1° Quant à la gestion de
l’exposition du patient
aux rayons X :
La technologie Step & Shoot cardiaque, com-
binée à la technologie des nano-détecteurs
80 mm, permet de réduire l’exposition du patient
aux rayons X de 80 % (versus acquisition héli-
coïdale) sans perte de qualité d’image. La tech-
nologie Step & Shoot thorax, pour des diamètres
jusqu’à 50 cm, combinée à la technologie des
nano-détecteurs 80 mm, procure une réduction
significative de 40 % de l’exposition du patient
aux rayons X avec une qualité image diagnos-
tique et de surcroît permet d’étudier simultané-
ment en une seule acquisition : le cœur, l’aorte et
le thorax, d’où un gain de temps notable pour le
professionnel comme pour le patient.
En scannographie, la réduction des paramètres
techniques, pour minorer la dose Rx, génère
inéluctablement une hausse du bruit et des ar-
téfacts sur les images. La technologie i Dose,
exclusivité Philips (par reconstruction itérative
statistique adaptative) résout ce problème en éli-
minant le bruit. Une qualité d’image rehaussée
est obtenue, ainsi qu’une meilleure détectabilité à
faible contraste, tout en préservant le détail ana-
tomique. I Dose est une solution disponible pour
l’achat d’un matériel neuf et en upgrade sur la
ligne Brilliance CT. Ainsi, en scanner cardiaque,
Brilliance i CT 256, produit haut de gamme, est le
plus rapide pour réaliser des examens cardiaque
sans limitation avec le minimum d’exposition du
patient aux rayons X et une qualité image dia-
gnostique. On obtient ainsi une séquence d’ima-
ges complète d’un cœur en deux battements,
une demi seconde de rayons X, jusqu’à 90 bpm
en mode Step & Shoot cardiaque avec une rota-
tion de 0,27 sec.
2° Quant à la gestion du flux des images :
Afin d’optimiser le temps de diagnostic, le
serveur Brilliance Portal multi-modalités délivre
les images et les logiciels de post-traitements
où vous le voulez : dans le bureau du radiolo-
gue, d’un spécialiste, sur les écrans d’un PACS,
dans une salle de staff… Cette nouvelle solution
technique permet de réduire significativement les
temps de réponse, d’améliorer les capacités de
planification et de donner accès aux reconstruc-
tions d’images 3D.
Pour Agfa HealthCare, les JFR 2009 furent l’oc-
casion de lancer deux nouvelles solutions cap-
teur plan : le DX-D500 et le DX-D300. La nou-
velle salle de radiologie capteur plan DX-D500
propose l’excellence en termes de qualité, de
productivité et de flexibilité. Associant des cap-
teurs à l’iodure de césium à aiguilles pour une
meilleure DQE et une plus faible dose, et le traite-
ment d’image MUSICA² pour un meilleur contras-
te dans les détails, l’utilisateur bénéficiera d’une
prévisualisation immédiate sur la station d’acqui-
sition. Le DX-D300 offre une ergonomie et une
polyvalence d’une salle mono-capteur. Doté d’un
arceau motorisé pour un positionnement facile et
confortable des patients, ce capteur plan produc-
tif et ergonomique est accessible à tous.
Agfa HealthCare a également présenté l’ensem-
ble de sa gamme CR : CR30-X (numériseur de
table monoplaque), CR35-X (monoplaque) et
CR85-X (multi-plaque), et en particulier le DX-
S, solution basée sur des détecteurs à aiguilles.
Cette gamme très appréciée se complète mainte-
nant d’une nouvelle solution, le DX-G qui permet
l’utilisation de plaques standard et de détecteurs
à aiguilles et dispose d’un buffer drop and go de
cinq cassettes. Agfa HealthCare commercialise
une solution de mammographie numérique CR
sur les plateformes CR35-X et CR85-X.
Quant à sa gamme IT, la solution PACS
IMPAX 6.4 totalement intégrée avec la solution
IMPAX RIS présente dans cette nouvelle version
des fonctionnalités étendues pour offrir un puis-
sant outil de diagnostic aux radiologues. Autre
nouveauté, IMPAX Results Viewer est une so-
lution web de diffusion des résultats d’imagerie
vers les médecins traitants. Enfin, IMPAX Data
Center propose une solution de stockage des
données médicales permettant d’organiser des
flux en fonction des besoins de cabinets de ville,
d’établissements hospitaliers, de territoires ou de
régions sanitaires.
Fujifilm, fort de son expérience dans la capture
et dans le traitement de l’image radiologique,
présentait ses propres capteurs plans basés
sur des technologies de pointe. En équipant ses
systèmes de radiologie et de mammographie de
capteurs à la conception radicalement différente
de ce qui existe sur le marché, Fujifilm marque
un tournant dans la radiologie numérique grâce
à des doses d’exposition réduites et une qualité
diagnostique incomparable.
Nouveautés en radiologie numérique :
Acselerate, une salle bi-capteurs pour les exa-
mens de types os/poumons ou pour les urgences.
26
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
LOGISTIQUE & TECHNIQUES
Fujifilm a réalisé une prouesse technologique en
mettant au point un capteur à conversion directe
(type mammographie) produisant une image en
2 s avec des doses réduites. Le tube RX sur sus-
pension plafonnière est asservi sur le capteur
vertical et sur celui de la table pour faciliter le
travail des manipulateurs. Le positionnement du
système est automatique afin d’optimiser le work-
flow. Le système bénéficie de la qualité d’image
propre à Fujifilm et permet de piloter grâce à son
interface unique un système CR.
Axon pro est nouvelle station de travail pour le
traitement des images. Intuitive et rapide elle
permet de réaliser simplement les mises en pa-
ges, de réaliser toutes les mesures courantes de
gonométrie mais également les plus complexes
et de gérer l’impression de films radiographiques
ou papier. Elle s’interface parfaitement aux sys-
tèmes FCR, Pacs et aux salles de radiologie nu-
mériques Fujifilm.
Nouveautés en mammographie numérique :
Amulet est un mammographe numérique plein
champ format 24 x 30 cm. Son capteur 50µm met
en œuvre une technologie unique sans transistor
mise au point par Fujifilm. Le détecteur est fait de
2 couches de sélénium permettant de convertir
directement les rayons X en signal électrique.
Grâce à un mécanisme de commutation optique,
Fujifilm s’affranchit des transistors et supprime
le bruit électronique qu’ils induisent. Amulet
offre ainsi au radiologue 4 fois plus d’information
diagnostique sans augmenter les doses
d’expositions.
Le mammographe est complété par une station
de travail dédiée au diagnostic en mammographie
numérique, l’Axon mammo. Cette station entière-
ment développée par Fujifilm possède tous les
outils pour faciliter les contrôles qualité internes
et le travail quotidien du radiologue. Elle permet
de définir les protocoles de lecture et d’optimiser
le temps consacré à l’interprétation grâce à un
clavier ergonomique développé spécialement.
Chez Konica Minolta Medical, les JFR 2009
permirent le lancement officiel, avant les RSNA
de Chicago, de deux nouveaux CR :
Le Regius 110 HQ
dédié à la mammo-
graphie, une résolu-
tion de 43.75µ com-
me son ainé le mo-
dèle 190. Réalisant
le traitement des
images par plaques
cristal, à un rythme
de 80 cassettes par heure, présentant un en-
combrement minimum, ce Régius est compatible
avec les cassettes utilisées par les modèles 170
ou 190. Il fonctionne avec les consoles d’acquisi-
tion cs2 et cs3.
Le Regius 210 qui sera
le successeur dès le
début 2010 du Régius
190. Il offre une ca-
pacité de traitement
de 100 cassettes par
heure, une résolu-
tion de 43,75µ, en
utilisant également
la technologie des
cassettes cristal, pour la
mammographie et la pédia-
trie. Son ergonomie est soignée, il
possède un accès externe pour permettre le net-
toyage de l’unité optique sans intervention d’un
technicien et sans arrêt de la machine.
Imadis, première société médicale de téléradio-
logie : La continuité des soins et la rapidité de
diagnostic sont essentielles à l’hôpital. Pourtant,
si l’équipement en scanners et IRM va crois-
sant, la pénurie de radiologues atteint son apo-
gée avec près de 1 000 postes de PH vacants.
Aujourd’hui, Imadis est la première société à
prendre le relais des radiologues, partout en
France et à toute heure (nuit, week-ends et jours
fériés). Cette SELARL médicale lyonnaise, uni-
quement constituée de radiologues hospitaliers,
permet ainsi : • aux patients, d’avoir accès aux
compétences radiologiques nécessaires, quelle
que soit leur localisation géographique • aux hô-
pitaux, de maintenir une permanence des soins
radiologiques • aux services d’urgences, de bé-
néficier d’analyses et de diagnostics rapides.
Capable d’apporter une réponse médicale aux
problèmes démographiques et ainsi, par exem-
ple, maintenir des services de radiologie en
zone rurale), la téléradiologie, bien conduite,
représente un outil idéal pour améliorer la prise
en charge radiologique en urgence des patients,
en particulier la nuit. Dès sa conception, le projet
Imadis a été soutenu par les instances régionales
(ARH, DRASS) et nationales représentées par le
Conseil professionnel de la radiologie (G4) et va-
lidé par le conseil départemental de l’Ordre des
médecins du Rhône. Cette démarche exemplaire,
a justifié : • l’adaptation, voire le développement
d’outils techniques spécifiques, en partenariat
avec les sociétés Actibase et Carestream Health
27
Qui a dit que DH Magazine boycotte ce qui se fait de bien dans le secteur privé lucratif ? L’Hôpital
Américain de Paris à Neuilly-sur-Seine vient de se doter d’un PET-scan de dernière génération,
le Biograph mCT de Siemens, dédié au diagnostic et au suivi du traitement du cancer. Avec cet
équipement, le centre d’imagerie médicale et de médecine nucléaire de l’AHP devient l’un des
centres les plus avancés en Europe. Le PET-scan est appelé à devenir l’examen de référence en
cancérologie dans les 10 ans à venir et concentre des progrès réalisés dans différents domaines
par l’imagerie médicale et de la médecine nucléaire depuis 35 ans. Premier PET-scan de ce
niveau actuellement installé en France, il bénéficie des dernières avancées en termes de haute
technologie et de confort, avec un temps d’examen conventionnel réduit à 5 minutes contre 20 en
moyenne pour un PET-scan standard, un champ de vue étendu à 22 cm contre 16 (permettant
de réduire la dose de radiation ou, par exemple, d’imager le poumon dans son intégralité en une
seule fois) et d’une synchronisation respiratoire. C’est cette particularité qui permet de visualiser
tout le poumon sans avoir à changer la position du lit d’examen pour des images encore plus net-
tes et plus précises et de diminuer la dose d’injection du marqueur (FDG). Son diamètre de tunnel
de 78 cm apporte un confort accru aux patients, notamment aux patients obèses. Raccourci de
30 cm, ce tunnel est plus rassurant, par exemple pour les enfants, et il permet également d’adop-
ter des positionnements utiles en radiothérapie mais impossibles auparavant (comme les bras
derrière la tête dans le cas d’un cancer du sein). Conçu avec le concours d’un groupe de travail
médecins/manipulateurs/patients pour s’adapter aux évolutions à venir, le PET-scan de l’AHP a
en outre d’ores et déjà une longueur d’avance grâce à sa capacité de détection des marqueurs
de demain qui ouvriront de nouveaux champs de détection et de diagnostic, notamment dans
l’exploration de la maladie d’Alzheimer. Investissement important, le PET-scan a été acquis grâce
à la générosité de donateurs.
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
LOGISTIQUE & TECHNIQUES
• la mise en place de systèmes de télémainte-
nance pour bénéficier d’informaticiens 24 H / 24
et 7 J / 7 et garantir ainsi fiabilité des transferts et
délais de résolution réellement compatibles avec
le niveau d’exigence lié à l’activité d’urgences
• l’élaboration du premier contrat d’assurances
en France propre à la télé radiologie.
Tous les médecins radiologues d’Imadis ont l’ex-
périence de gardes hospitalières sur plusieurs
années. Chaque nuit, un radiologue Imadis est
de garde au centre d‘interprétation téléradiologi-
que spécialement mis en place à Lyon. Le work-
flow de la prise en charge téléradiologique, tel
qu’il a été conçu par Imadis, se décompose alors
ainsi : • demande d’examen envoyée sous forme
de formulaire par le médecin du CH • validation
de la légitimité médicale de la demande par le
radiologue Imadis (possibilité de refus argumenté
si besoin) • attribution par le téléradiologue du
protocole d’examen • réalisation de l’acte par le
manipulateur du CH, supervisé à distance par le
téléradiologue et localement par le médecin de-
mandeur • transfert des images • compte-rendu
d’interprétation envoyé sous forme de pdf avec
signature électronique du téléradiologue. Dans
chaque CH partenaire, le bon fonctionnement du
système est notamment assuré par : • des ses-
sions régulières de formation à la téléradiologie
et à ses outils spécifiques pour les équipes de
manipulateurs et de médecins urgentistes qui as-
surent la grande proximité des équipes • de sys-
tèmes d’assistance (protocoles à télécharger, tu-
torats vidéo, fiches d’incidents) • des outils d’éva-
luation qui complètent le dispositif et permettent
d’adapter les modalités de collaboration.
Qualité des diagnostics, rapidité des comptes-
rendus d’interprétation, transferts sécurisés
respectueux des recommandations du G4 et
du conseil de l‘Ordre, traçabilité des échanges,
sauvegarde sécurisée des données, archivage,
sécurité informatique : le système présente des
avantages indéniables et un confort amélioré tant
pour le patient que pour le radiologue. Premiers
clients convaincus, le CH Saint Joseph - Saint
Luc à Lyon et l’Hôpital local de Saulieu dont les
radiologues n’ont plus ni astreinte ni garde. Ils
devraient très vite être suivis par de nouvelles
structures dans toute la France. Et dès décembre
2009, six radiologues supplémentaires rejoin-
dront sur le tour de garde téléradiologique Imadis
les cinq radiologues fondateurs.
Révolution pour les impressions médicales :
C’PRO, groupe rhônalpin spécialiste des systè-
mes d’impression et de gestion documentaire,
propose désormais une gamme complète de
solutions d’impressions liées au monde médical.
Une révolution dans le milieu car cette technolo-
gie permet l’impression DICOM en haute-qualité
sur papier pour toutes vos modalités : IRM, scan-
ner, médecine nucléaire, radio conventionnelle,
échographie, angiographie, cardiographie…
Cette nouvelle offre permet d’allier rapidité, sé-
curité, fiabilité et polyvalence, mais le principal
avantage est financier. La solution permet en ef-
fet de réaliser d’énormes économies en ne faisant
plus appel aux films et papiers thermiques, extrê-
mement coûteux, tout en conservant un rendu
final de qualité. De plus, la gamme et les produits
sont adaptables aux spécificités techniques et
organisationnelles du centre hospitalier. C’PRO
propose la seule imprimante laser à intégrer un
serveur DICOM embarqué. Il est également dis-
ponible en version DICOM externe qui autorise
une souplesse incomparable pour s’adapter fa-
cilement à toutes les configurations, mêmes les
plus hétérogènes. Le service de proximité, une
des valeurs fondamentales du Groupe C’PRO,
allié aux performances techniques du construc-
teur OKI, garantissent une intégration parfaite
d’un nouveau système d’impression puissant
dans votre environnement existant.
Contact : Karine BALAYN, chargée du département
Solutions Impressions Médicales
Tél. 04 75 78 14 14 - Fax 04 75 78 14 10
Mob. 06 85 33 70 92 / www.cpro.fr
Un nouveau scanner à l’Hôpital Sainte-Marguerite
à Marseille : Le service d’imagerie médicale de
l’hôpital Sainte Marguerite de l’AP-HM dispose
depuis septembre 2009 d’un nouveau scanner :
le LightSpeed VCT de General Electric, dernière
innovation de la technologie scanner. La grande
innovation de ce système d’imagerie non inva-
sive est son nouveau détecteur, qui fournit simul-
tanément une large couverture d’acquisition de
l’anatomie et une haute résolution. Cette rapidité
d’acquisition permet de scanner la majorité des
organes en une seconde et d’acquérir le corps
entier en moins de 10 secondes. Cet appareil ré-
volutionnaire offre plusieurs avantages pour les
patients et les équipes du service d’imagerie : • il
est plus rapide que les scanners ancienne gé-
nération, l’examen dure moins longtemps pour
les patients, leur offrant ainsi un meilleur confort
• il délivre une dose de rayons X inférieure à la
dose habituellement utilisée • il fournit des ima-
ges d’une qualité inégalée en proposant un flux
d’images dynamiques. Parallèlement à cet équi-
pement, l’AP-HM a fait l’acquisition d’un système
d’ostéodensitométrie permettant d’utiliser les
images du scanner pour générer des mesures de
la densité osseuse. Ce scanner ouvre notamment
des perspectives nouvelles dans le diagnostic et
le traitement des pathologies ostéo-articulaires.
Il vient renforcer le service d’imagerie médicale
des hôpitaux Sud qui réalise près de 145 000 ac-
tes par an soit 30 % des examens d’imagerie
de l’AP-HM. Il offre ainsi un plateau technique de
haut niveau à l’Institut de l’appareil locomoteur
prochainement créé à l’hôpital Sainte-Marguerite
et à l’ensemble de la population.
Visualisation médicale à travers le Web : Softway
Medical, leader français des systèmes d’infor-
mation radiologique au travers de sa filiale WAID,
a établi un partenariat avec Calgary Scientific
Inc., innovateur majeur dans les solutions de vi-
sualisation de pointe, afin de fournir une gamme
complète de produits de visualisation médicale à
travers le Web. Si l’évolution des pratiques mé-
dicales et de la télémédecine trouve incontesta-
blement une source de développement dans les
nouvelles technologies, deux limites techniques
continuaient de s’opposer fermement à l’acces-
sibilité aux images de radiologie : la nécessité
d’installer un programme sur le poste client et le
transport des images. Des contraintes fortes étant
donné les volumes d’informations concernés. En
intégrant la technologie de Calgary Scientific,
Softway Medical change donc la donne, en do-
tant son dernier logiciel One Manager (produit
WAID) d’une solution de visualisation 100 % web
sur 100 % des navigateurs internet, compatible
Mac Os, Windows, Linux et sans aucune installa-
tion sur le poste de travail de l’utilisateur distant.
La plateforme PureWeb™ de Calgary Scientific
fonctionne à distance, sans aucune nécessité
d’installation particulière, et donc disponible de-
puis n’importe où et à tout moment sans délai
d’attente de transfert des images. Elle permet aux
utilisateurs d’accéder, en toute sécurité, aux ima-
ges diagnostiques de n’importe quel navigateur
web connecté à Internet. Avec les outils perfor-
mants proposés dans la solution ResolutionMD
et avec un accès aux applications logicielles tier-
ces à travers le web, Waid offre le meilleur de
la technologie Calgary Scientific, acteur majeur
dans l’industrie de la visualisation de pointe.
http://www.softway-medical.fr.
Softway Medical
Tania FARIA - 04 42 97 66 36
28
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
Capteurs plans : un pas vers le tout numérique
PAROLES D’EXPERT
29
Issu du regroupement de trois cliniques,
le Centre médico-chirurgical du Mans
(CMCM), créé en 2006 avec une capacité
de 450 lits, constitue l’un des plus impor-
tants établissements privés MCO de France.
Dans le contexte de pénurie de radiologues,
le CMCM a décidé de faire appel à Maine
Image Santé (MIS), groupement organisé de
23 radiologues de la région et de lui confier la
gestion de son service d’imagerie.
dH Magazine : Quelle est la contexture de votre plateau d’imagerie ?Olivier ALLAIN : La relation de MIS et d’Agfa
HealthCare repose sur 14 années de colla-
boration et de confiance. C’est pourquoi MIS
a fait le choix d’être le premier site français
à adopter la salle de radiologie bi-capteur
DX-D 500 d’Agfa HealthCare et de la coupler
à un numériseur DX-S par détecteur à aiguilles
NIP, avec des unités de numérisation CR85-X
/ CR35-X, permettant aux radiologues de bé-
néficier d’une imagerie de qualité DR pour
l’intégralité des examens réalisés dans cette
salle. Le DX-D 500 et le DX-S sont pilotés par
une console de travail NX pour un flux de tra-
vail optimisé permettant au manipulateur de
passer plus de temps avec son patient.
dH : Quel bénéfice avez-vous constaté en termes de qualité ?O. ALLAIN : Au plan de la qualité des images,
le couplage entre ces capteurs plans Agfa
HealthCare et un PACS Impax de la même
société élimine a priori tout problème d’inter-
façage, et la qualité d’images est parfaite. La
précision dans la profondeur de l’image géné-
rée par le DX-D 500 nous assure de meilleures
facultés au diagnostic. Sur un écran haute dé-
finition à 3 millions de pixels, ces images sont
qualitativement approchantes de celle du film
argentique, et en tout cas très nettement suf-
fisantes pour le diagnostic. Et avec une sou-
plesse appréciable : le radiologue peut faire
varier la fenêtre, noircir certaines zones, zoo-
mer, et ceci constitue un plus lorsqu’il s’agit,
par exemple, de déceler des micro-fractures.
Cela s’inscrit dans la stratégie du groupe MIS
qui s’est engagé dans la labellisation de l’en-
semble de ses activités d’imagerie et de radio-
diagnostic, avec une démarche qualité visant
à assurer la satisfaction des patients comme
de ses médecins correspondants.
dH : A l’expérience, que dire en termes d’utilisation du matériel ?O. ALLAIN : Les utilisateurs sont absolument
ravis ; tout est préréglé, on prend le cliché,
dans la seconde il s’affiche sur l’écran de la
console et ainsi on peut immédiatement véri-
fier la bonne incidence, la qualité et le centra-
ge du cliché et passer d’emblée au diagnostic.
C’est un confort remarquable : il n’y a plus de
cassettes à transporter, pas de réglages à réa-
liser, juste à passer le malade en salle. Nous
avons également constaté un gain de temps
considérable pour le manipulateur.
dH : Et pour le malade quels sont les avantages ?O. ALLAIN : Le patient est au cœur de nos
préoccupations ; pour lui, les nouveaux équi-
pements offrent deux avantages essentiels :
• une irradiation qui est réduite au minimum
actuellement possible au plan technologique,
ce qui est important en termes de santé publi-
que • le radiologue voit immédiatement si le cli-
ché qu’il souhaitait est obtenu : il n’a donc plus
à faire revenir le malade comme cela pouvait
se produire avant, lorsque les clichés se révé-
laient insatisfaisants. D’où un gain de temps
pour le patient. C’est un confort appréciable et
quelquefois considérable pour un malade qui
souffre : on sait immédiatement si le cliché est
exploitable et on peut renvoyer le patient dans
son lit aux urgences par exemple.
dH : les incidences dans l’organisation du travail ?O. ALLAIN : Nous apprécions la grande sou-
plesse d’utilisation de la station de travail et
la rapidité d’accès aux images. La confiance
dans la prise de décision des manipulateurs
est largement renforcée par la qualité et la
rapidité de traitement. Pour le personnel utili-
sateur il n’y a donc pas discussion : ce maté-
riel induit un gain de temps notable, le travail
est moins pénible, il permet une amélioration
de l’efficience. La numérisation est directe,
il n’y a aucune manipulation à faire, le docu-
ment peut être immédiatement intégré dans le
PACS. Et cela ouvre toutes les perspectives
de consultation à distance, de télé-expertise,
de renforcement des coopérations médicales.
Ce qui est déterminant puisque le groupe MIS
est implanté sur 12 sites !
dH : vos perspectives en termes de développement durable ?O. ALLAIN : Le but de tout radiologue est
d’arriver à une activité sans film : ainsi il n’y
aura plus de produits chimiques à évacuer, de
sels argentiques à traiter, de films à stocker
puis éliminer. Or ici, concrètement, nous al-
lons progressivement vers cette réelle radio-
logie sans film.
dH : Oui, mais cela a un coût ?O. ALLAIN : Au plan économique, même si le
matériel représente un certain investissement,
les gains obtenus dans le travail quotidien
équilibrent et compensent à mon avis entière-
ment le financement nécessaire.
dH : Quels conseils donneriez-vous à des confrères s’engageant dans la numérisation de leur imagerie ?O. ALLAIN : Il leur faut envisager une unité
et une homogénéité de la chaîne de l’image.
Avec un constructeur identique pour les ma-
tériels et les logiciels, c’est évidemment idéal.
Ensuite, ne pas oublier que, sous le même
vocable, l’activité de radiologie est très di-
verse et variée, depuis la petite traumatologie
jusqu’à l’imagerie complexe. Or il faut que tout
l’équipement, matériel et logiciel, soit adapté
en fonction de ce que l’on fait : donc il est
nécessaire d’élaborer un cahier des charges
précis et ne pas hésiter à aller voir ce que font
les autres et bénéficier de leur expérience.
dH : vos projets à court terme ?O. ALLAIN : Nous souhaitons évoluer vers
la mammographie numérique, puisque nous
fûmes en 1991 l’un des premiers centres à
pratiquer le dépistage. La numérisation totale,
en termes de stratégie générale, permettra de
conserver une radiologie de proximité, avec
une interprétation à distance, pour résoudre
la question cruciale de la permanence des
soins en situation de pénurie de compétences
professionnelles. K
Propos recueillis par dominique MATHis auprès d’Olivier AllAiN, radiologue et gérant de Maine image santé
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
Une promenade de santé Christian et Olga Baudelot
juin 2008 - 236 pages – 18,50 €Editions stock
31 rue de fleurus - 75006 Pariswww.editions-stock.fr
Un très beau récit
Le sociologue Christian Baudelot dont les livres, notamment sur les questions d’éducation, font référence, change ici de registre. Voilà deux ans, il a vu sa femme Olga, elle-même chercheuse, atteinte
d’une maladie incurable du rein, s’acheminer vers la dépendance et la mort, comme sa mère et sa grand-mère avant elle. Découvrant qu’ils étaient « compatibles », Christian Baudelot a décidé de donner un rein à sa femme. C’est l’histoire de ce don qu’ils narrent à deux voix. Comme ils l’ont déclaré, « notre livre est un moyen de montrer que face à la maladie, il est possible de lutter de façon solidaire ». « Je l’ai fait pour moi ! » clame d’abord le donneur. « Parce que j’ai vu le calvaire de mon beau-père dont l’épouse s’étiolait. » Mais l’explication est un peu courte et ce livre, précisément, nous invite à la subtilité. Il y a d’abord le parcours des combattants. Rapporté avec humour et précision. Il y a ensuite une réflexion profonde sur l’identité, l’intégrité. Qu’est-ce que donner une part de soi, qu’est-ce que soi ? Et puis il y a l’histoire d’après. De ce qu’on attend du don, de ce que cela déclenche chez l’un et chez l’autre. Des passions obscures qui sont alors mobilisées. En France, la médecine est réticente devant le don d’organe entre vivants. Parce que c’est compliqué. Oui, c’est compliqué. Christian et Olga Baudelot nous en font les témoins avec une sincérité remarquable, avec une précision d’intellectuels vigilants. Et surtout, ils ont co-écrit une histoire d’amour, la leur, poignante et optimiste, qui donne à leur ouvrage une valeur universelle.Le livre a reçu fin 2008 le premier prix Paroles de patients organisé à l’initiative du Leem - Les Entreprises du Médicament.
Les bnnes ou mKins bLnnes lectures
les normes nouvellesde la décision médicale
Jean-Claude dosdat avril 2008 - 600 pages - 70 €Collection ThèsesLes Etudes hospitalières38 rue du Commandant Charcot33000 Bordeaux centrewww.leh.fr
Austère, mais de référence
La décision médicale a longtemps été animée par l’arbitrage entre science et conscience du médecin. À présent, celui-ci doit prendre en compte un environnement normatif très important, non pas constitué uniquement par les règles positives, légales ou réglementaires, mais également par des notions plus flexibles, souvent subjectives et évolutives, au premier rang desquelles se trouve celle du standard juridique. Ainsi le médecin doit-il à chaque instant se référer au modèle d’un médecin idéal qui, notamment, applique le standard des données acquises de la science. Ce dernier est une notion dont le contenu n’a jamais été précisé, ni par la jurisprudence qui s’y réfère pourtant inlassablement, ni par les trop rares écrits de la doctrine. Cette étude se propose d’en cerner le contenu. Elle travail retrace l’évolution profonde de l’environnement social, économique et scientifique des dernières décennies, en mettant l’accent sur l’influence des facteurs économiques, des progrès scientifiques, sur les règles de bioéthique et sur le changement radical de la relation médecin-patient.Qui plus est, entre le médecin et le malade, divers éléments s’interposent maintenant : si les deux acteurs initiaux se retrouvent finalement face à face, d’autres partenaires vont fortement influer sur leurs rapports respectifs. Il appartiendra cependant au praticien de prendre seul la décision qui engage sa responsabilité, mais cette décision l’engage également, par de multiples liens, envers les autres éléments du système. Il demeure « libre » de décider, mais ses choix doivent s’inscrire dans une épure normative. Depuis 2002, le résultat de cette « décision » n’est plus qu’une proposition de soins, présentée au patient qui seul, mais après une parfaite information et en collaboration avec le professionnel, prendra in fine les résolutions qu’il jugera utile pour sa santé. Ainsi est institutionnalisé un régime de codécision qui vise à remplacer la relation paternaliste si décriée.Jean-Claude Dosdat, médecin, a exercé la chirurgie orthopédique pendant plus de 20 ans. Il est docteur en droit et avocat au barreau de Versailles.
le mythe du « trou de la sécu »
Julien duval avril 2008 - 134 pages - 6 €
Editions Raison d’agir 27 rue Jacob - 75006 Paris
www.raisonsdagir-editions.org
Explication alternative
A en croire les médias et les débats politiques, la sécurité sociale serait menacée de faillite par un déficit abyssal. Pour faire face à l’augmentation des dépenses et au vieillissement de la population, notre système de protection sociale, créé en 1945 pour donner « la garantie à chaque homme qu’en toutes circonstances il pourra assurer sa subsistance et celle de personnes à sa charge », serait condamné à se « réformer » sans cesse : déremboursements, réduction des prestations, hausse des cotisations, voire privatisation. Chercheur au CNRS, Julien Duval renverse les termes du problème: il n’y a pas de déficit de la Sécu mais un besoin de financement, que les gouvernements successifs ont décidé de ne pas satisfaire en multipliant depuis 1993 les exonérations de charges sociales. L’affaiblissement de la protection sociale découle non pas d’arbitrages techniques mais d’un choix politique : le transfert généralisé des « risques » du capital vers le travail.
Cet ouvrage avance ou reprend à son compte une thèse déjà connue, qui peut être discutée mais suscite une évidente et nécessaire interrogation, et il a le mérite de le faire clairement.
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novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
l’ultime liberté ? Axel Kahndécembre 2008 - 138 pages - 17 €Collection Tribune libre - Plon - www.plon.fr
Rétablir les conditions d’un choix authentique
L’auteur prend clairement position : « Aux partisans d’une euthanasie revendiquée comme la liberté ultime d’une personne soucieuse de sa dignité, je demande si la meilleure manière de respecter cette liberté n’est pas de rétablir les conditions d’un choix authentique. À. leurs adversaires, je rétorque qu’un discours basé sur la valeur de la vie
en soi établie en dehors du sujet ne saurait avoir de valeur universelle. Je me suis engagé dans ce débat car il me semble qu’une question aussi grave que celle-là mérite d’être traitée sans simplisme polémique. Elle relève de la tragédie au sens propre du terme, c’est-à-dire d’un ensemble de situations auxquelles il n’y a pas de solutions heureuses. En définitive, je propose que l’on sorte d’une opposition manichéenne primaire entre deux extrêmes irréconciliables: d’une part, l’ultime liberté de mourir dans la dignité; d’autre part, le caractère sacré de la vie à tout prix, quelles qu’en soient les conditions et le sentiment de la personne concernée. »Certes, on n’est pas tenu de partager tous les points de vue émis par l’auteur dans son livre : comment serait-il d’ailleurs possible de parvenir à une totale unicité de pensée sur un sujet aussi grave et pour des situations parfois indécidables ? Il nous a semblé, par exemple, que son affirmation selon laquelle la législation française actuelle lui apparaît équilibrée et juste oublie les situations particulières - peut être exceptionnelles mais c’est encore trop - auxquelles elle n’apporte aucune ouverture. Mais la réflexion court de bout en bout de ce petit ouvrage de très haute qualité et, in fine, lorsque l’auteur demande que soient rétablies les conditions d’un choix authentique, il énonce à sa manière l’exigence actuellement la plus urgente et la plus décisive. Gageons donc que la dernière déconvenue parlementaire n’est qu’un revers, un de plus, avant que finisse par se conquérir le droit fondamental à une mort décidée.Axel Kahn, aujourd’hui président de l’université Paris-Descartes, est médecin et chercheur en génétique. Membre durant douze ans du CCNE, il a publié plusieurs ouvrages consacrés aux aspects moraux et sociaux de la biologie et de la médecine.
Apprendre à mourir Emmanuel Hirsch septembre 2008 - 124 pages - 9 € - Grasset
Elégant, mais un peu court
Dans nos sociétés qui croyaient avoir éludé la mort, certaines fins de vie récemment médiatisées sont venues rappeler la tragédie qui se fait jour lorsque la médecine touche à ses limites. Face au
vécu quotidien de la maladie, le débat ne peut se résumer à ce seul choix : pour ou contre l’euthanasie ? Au-delà de la tentation actuelle de recourir à une législation d’exception, apprendre à mourir, c’est se doter des instruments qui nous permettront d’aborder avec humanité et qualité, non seulement la mort, mais aussi les moments qui la précèdent.Emmanuel Hirsch est professeur d’éthique médicale à l’université Paris-Sud 11 et directeur de l’Espace éthique de l’AP-HP.
la france des travailleurs pauvres denis Clerc septembre 2008 - 222 pages - 8 €Collection PlurielHachette - 31 rue de fleurus - 75006 Paris www.hachette-litteratures.com
la précarité en marche
On a longtemps pensé que l’emploi était le remède à la pauvreté. Ce n’est plus le cas. La multiplication des emplois à temps partiel ou des « jobs » temporaires entrecoupés de périodes de chômage fait plonger dans la pauvreté nombre de travailleurs et leur famille. Contrairement à ce qui se passait il y a encore une quinzaine d’années, ce n’est plus l’insuffisance d’emplois qui engendre la pauvreté, mais la mauvaise qualité des nouveaux emplois. Dans ses efforts pour stimuler l’emploi, l’État a sacrifié la qualité à la quantité et aggravé le problème au lieu de le réduire. Or le pays a besoin d’emplois « pour de vrai », pas d’emplois au rabais, s’il veut faire face aux défis de la crise, à la remontée du chômage et au vieillissement. Cela suppose un effort en matière de formation et de requalification de tous ceux que le marché a marginalisés : le RSA, utile pour permettre aux travailleurs pauvres de vivre dignement, ne doit pas devenir le moyen de pérenniser le mauvais emploi. L’enjeu est désormais de développer l’investissement social qui vise à donner à chacun les moyens de son autonomie et la maîtrise de son destin.Denis Clerc est économiste, spécialisé dans l’analyse des politiques sociales, a été rapporteur au Conseil de l’emploi, des revenus et de la cohésion sociale (CERC) et président de l’association Économie et Humanisme. Il est aujourd’hui conseiller de la rédaction du mensuel Alternatives économiques qu’il a créé et dirigé.
LECTURES
le bluff éthique frédéric schiffter
septembre 2008 182 pages - 17 €
flammarioneditions.flammarion.com
Contre la poudre
de perlimpinpin éthique
Vouée au chaos du marché planétaire, notre société, avec ses professeurs d’éthi-ques, ressemble aux cités en déclin de l’époque gréco-romaine où pullulaient de doctes prêcheurs de sagesses. Autres temps, même commerce. A l’image de leurs antiques modèles platoniciens, aristo-téliciens, cyniques, stoïciens et épicuriens, nos donneurs de leçons actuels vantent à la criée médiatique leurs recettes d’une vie bonne - ou, c’est selon, réussie, jouis-sive, vertueuse, libre, engagée, altruiste... Ces philosophes moralisateurs éclipsent une lignée de philosophes démoralisants - allant des sophistes à Wittgenstein, en passant par Machiavel, Montaigne, La Rochefoucauld, Graciàn, Hobbes et Schopenhauer - dont l’art est de saigner les idéaux à la lame du doute et, du scalpel de la précision, d’en mettre à nu les sque-lettes. En revisitant l’histoire des idées, ces pages rappellent qu’entre des pensées qui élucident, sans plus, notre condition tragi-que, et des discours qui prétendent, sans rire, nous apprendre à vivre et à mourir, il y a le même rapport qu’entre des vérités et du bluff.
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DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
la cancérologie en france Une discipline moderne dans le système de santé francis-Odilon Wenger décembre 2008 Collection les clés de la santé Editions décision santé
Une bonne synthèse
Comprendre le système de santé d’aujourd’hui nécessite d’intégrer deux notions désormais capitales, l’économie de la santé et l’organisation, et de les conjuguer le mieux possible avec l’optimisation de la recherche, le maintien de l’éthique médicale et le respect des droits des malades. Ce qui pouvait sembler n’être, dans les années 1990, qu’un jeu intellectuel entre responsables administratifs, gestionnaires de l’assurance maladie et experts économiques, est devenu un vrai sujet de préoccupation pour les médecins et les soignants : la pression économique s’invite dans les débats médicaux. Ce guide se propose d’éclairer le lecteur sur les principaux enjeux de la cancérologie, dans le contexte médico-économique, afin d’inciter les jeunes professionnels et tous ceux que ces questions intéressent à comprendre l’envi-ronnement de leur métier pour trouver les moyens de valoriser leur activité et d’agir aussi sur le terrain institutionnel. Il invite, en somme, à ne pas perdre de vue, dans l’enchevêtrement des cadrages organisationnels et administratifs qui s’accumulent, l’importance de l’initiative individuelle et de la participation des professionnels de santé, singulièrement des médecins, à l’évolution du système de soins.Francis-Odilon Wenger est journaliste spécialiste des questions de santé. Il a notamment dirigé la rédaction d’Impact Médecin, Décision Santé, Régions Santé et Organisation Santé Cancérologie. Il a été co-auteur en 2006 d’un Guide Cancer destiné au grand public aux Éditions Odile Jacob.
Un métier idéal Histoire d’un médecin de
campagne J. Berger & J. Mohr
février 2009 - 172 pages – 19,50 €
Editions de l’Olivier
les gens d’ici et de partout
Nous sommes en 1967 : dans la communauté rurale où il exerce en Angleterre, John Sassall soigne les estropiés, les mourants et les solitaires. Il distribue les remèdes, récolte les confidences. Il est une mémoire vivante. Deux mois durant, Berger et Mohr l’ont suivi dans le moindre de ses déplacements. Passant de l’enquête à la réflexion, relatant quelques-unes de ses interventions avant d’explorer la nature de sa relation aux patients - un mélange complexe d’autorité, de fraternité et d’intimité - et d’élargir leur propos à une méditation sur la valeur que nous accordons à la vie humaine, ils ont composé un livre unique et passionnant qui, quarante plus tard, n’a pas pris une ride. Un métier idéal se situe dans une filiation qui remonte à George Orwell et préfigure les « écrivains d’investigation » actuels.
La complicité du photographe Jean Mohr et de l’écrivain John Berger a produit plusieurs ouvrages remarquables : Art et révolution (Denoël, 1970), Le Septième Homme (Fage, réédité en 2007), Une autre façon de raconter (La Découverte, 1981) et Au bout du monde (Demoures, 2001).
Ethique et recherche biomédicale Rapport CCNE 2008 avril 2009 - 308 pages - 22 €
la documentation française
29-31, quai voltaire - 75344 Paris Cedex 07 - 01 40 15 70 00
www.ladocumentationfrancaise.fr
la référence annuelle
Pour 2008, on retiendra de l’activité du CCNE une collaboration rapprochée avec les nouveaux espaces éthiques régionaux, mais aussi avec les citoyens, ce qui permettra la mise en place de débats publics. Par ailleurs, le CCNE a émis un avis sur le dossier médical personnel : pour être utile et efficient, il pourrait être expérimenté dans des régions pilotes sur des patients volontaires souffrant d’affection chronique. Le Comité a également rendu public un mémoire sur le questionnement pour les États généraux de la bioéthique. Comme chaque année, le Comité a organisé les Journées annuelles d’éthique. Les thèmes abordés ont été bien entendu le DMP et le questionnement pour les États généraux, mais aussi le dépistage néonatal de la surdité. Sur le plan international, le CCNE a organisé les 1er et 2 septembre à Paris, le Sommet mondial des comités d’éthique nationaux en coopération avec l’OMS ; et les 23 et 24 novembre, le sommet européen dans le cadre de la présidence française de l’Union européenne.
la crise, et après ? Jacques Attali
avril 2009 - 14 € - fayard
K
Attali-éditeur ne connaît pas la crise…
Puisque paraît de lui quasiment un livre par trimestre. L’argument de celui-ci ? « Comment en est-on arrivé là ? Le monde semblait aller très bien, la croissance économique était la plus rapide de l’Histoire ; tout annonçait qu’elle allait se poursuivre, sur la planète entière, grâce à une épargne abondante et à des progrès techniques extraordinaires. Et voilà que nous sommes à l’aube d’une dépression planétaire, la plus grave depuis quatre-vingts ans. Entre les deux, en apparence, pas grand-chose, sinon des familles américaines incapables de rembourser un crédit sur leur logement. L’objet de ce tout petit livre est d’expliquer, aussi simplement que possible, ce mystère, pour le résoudre, pour éviter que la crise ne dérape en catastrophe politique mondiale. Et pour que l’on ne nous y reprenne plus ! » Un peu mince : ne tombez pas dans le Minc monsieur le conseiller spécial…
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novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
l’hôpital malade de la rentabilité Pr André Grimaldi
avril 2009 - 278 pages - 19 € - fayard
A propos d’une réforme qui ne passe pas
L’hôpital va mal ; parce que la société va mal. Elle va mal parce que les valeurs collectives sont ébranlées par deux processus simultanés : la technicisation qui libère l’homme de la nature, mais peut le rendre esclave de la technique ; la marchandisation qui transforme tout, y compris les rapports humains les plus essentiels en un simple commerce. Enfant de CHU, A. Grimaldi ne se résigne pas au renversement des valeurs qui fait du médecin un producteur de soins, du malade un consommateur, de la médecine une affaire. Médecin salarié convaincu que l’application du juste soin au juste coût exigée par son éthique professionnelle s’accompagne mal de conflits d’intérêts, il critique les réformes qui visent à faire de la santé une marchandise comme les autres et de l’hôpital une entreprise : la T2A qui pousse les médecins à multiplier les actes rentables, le numerus clausus qui a conduit à la pénurie médicale actuelle et à l’importation de médecins étrangers, le développement de consortiums de cliniques privées commerciales, l’arrivée des assureurs privés sur le « marché de la santé ». Quel monde allons-nous laisser à notre jeunesse ? A. Grimaldi nous livre de nombreux exemples de cette déshumanisation à l’œuvre dans le service public, souvent des cas ubuesques qui défient le bon sens. Une autre voie est pourtant possible : un système fondé sur la solidarité, faisant coexister un service public et un secteur privé à but non lucratif.
Certes on ne partagera pas forcément toutes les positions de l’auteur. Mais c’est néanmoins un beau pavé qu’il jette dans la mare où nous nous enfonçons peu à peu. S’il faut retenir de ce livre « la phrase qui tue », nous vous proposons celle-ci : « La France est incapable d’inventer un pouvoir collectif démocratique organisé et de penser la gestion des conflits de pouvoir. » A l’heure d’une loi HPST vendue comme étant sans alternative possible, tout est dit…
André Grimaldi, chef de service à la Pitié-Salpêtrière, est l’instigateur de l’appel du 18 juin 2008 pour sauver l’hôpital public. Diabétologue, il travaille sur les complications du diabète et sur l’éducation thérapeutique du patient.
Très cher santé Jean de Kervasdoué février 2009 - 226 pages – 14,90 €
Editions Perrin - www.editions-perrin.fr
L
Toujours plus... péremptoire !
Voilà que ressort et ressert l’argumentaire archi-rabâché d’un auteur que tous les hospitaliers ont appris à connaître : les Français donc ont hérité d’un merveilleux système de santé, classé au premier rang mondial par l’OMS en 2000. Seul problème, ils semblent déterminés à le conduire à la faillite. Pourtant ce n’est pas faute d’injecter des milliards d’euros et de multiplier les plans de réforme. Résultat : le tonneau des Danaïdes financier apparaît comme une fatalité puisqu’à la rigueur aveugle succède la compassion dégoulinante et vice versa. Or, il y a urgence à identifier les vraies causes de notre problème de santé et à y porter remède. Sinon, ce qui nous pend au nez - pour d’évidentes raisons démographiques et de concurrence internationale - c’est l’explosion d’un système associant assurance maladie et médecine dite « libérale ». Jean de Kervasdoué prétend établir non seulement le diagnostic actualisé le plus lucide, mais aussi balayer les idées fausses entretenues depuis cinquante ans et, grâce à d’édifiantes comparaisons internationales, indiquer les pistes d’une sortie de crise….
Evidemment tout n’est pas faux dans ce qu’écrit l’auteur ; allons même jusqu’à dire que presque tout est factuellement exact quant aux données qu’il collige. Mais quelle mise en perspective ! Quelle lecture orientée ! Et quel ton ! On croirait lire du Gilles Johanet haute époque (vous savez, cet homme de gauche bardé de principes, intraitable défenseur du service public… avant de virer ultralibéral…).
Jean de Kervasdoué est professeur au CNAM et codirige l’Ecole Pasteur/CNAM de santé publique. Membre de l’Académie des technologies, il a été directeur des hôpitaux au ministère de la santé.
la déprime des opprimés Enquête sur la souffrance
psychique en France Patrick Coupechoux
avril 2009 - 374 pages - 21 €
Editions du seuil
27 rue Jacob - 75006 Paris
www.editionsduseuil.fr
sur une question enfin émergente
Des millions de personnes souffrent aujourd’hui d’anxiété, de phobies, de dépression. La souffrance psychique est devenue massive et elle touche toutes les catégories de population. Quelles sont les causes de ce phénomène? Que dit-il du fonctionnement de notre société ? Patrick Coupechoux a mené une enquête auprès de ceux qui souffrent et de ceux qui soignent. Les personnes qu’il a rencontrées, cadres de multinationales, ouvriers, médecins du travail, psychiatres, syndicalistes... en témoignent : au cœur de la souffrance on trouve le travail et ses nouvelles organisations, la disparition des collectifs, la mise en concurrence des individus, l’épée de Damoclès de la précarité et de l’exclusion et, au bout du compte, l’isolement. Et au-delà de l’entreprise, il y a une société qui a fait disparaître les anciennes solidarités au profit d’un homme économique, individu du marché, libre et performant. Une société qui maltraite de plus en plus le sujet, le livrant à une véritable « pathologie de la solitude ». « Cet ouvrage propose un parcours empirique et intellectuel de grande ampleur », écrit Christophe Dejours dans sa préface, dont l’originalité est de montrer que la souffrance est « un opérateur d’intelligibilité irremplaçable de la condition humaine et de la société ».
Patrick Coupechoux est journaliste indépendant. Il a notamment publié en 2006, au Seuil, Un monde de fous, enquête sur la folie en France.
Lecture possible
A lire en attendant la HAS
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pris le temps de le lire
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Vous le lirez d’une traite... ou ne pourrez le terminer
33
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
En France, on s’extasie volontiers
et par avance, sur les vertus
supposées du projet de réforme
du système de santé proposé
par le président Obama. Pensez
donc ! Il va enfin offrir une couverture maladie
à 46 millions d’Américains qui en sont à ce
jour scandaleusement dépourvus.
Et il est de bon ton de fustiger au passage
l’abominable système ultralibéral en vigueur
là bas, qui empêche paraît-il les pauvres gens
de se soigner, et de condamner vigoureuse-
ment le lobbying forcené et forcément très
« réactionnaire » qui s’oppose au noble des-
sein présidentiel.
Un débat souvent tronquéIl n’est pourtant pas besoin de parcourir très
longtemps la presse américaine, pour se ren-
dre compte qu’en réalité le débat est beaucoup
plus complexe qu’on ne le présente habituel-
lement, et surtout moins imprégné des clichés
idéologiques dans lesquels certains tentent
plus ou moins consciemment de l’enfermer.
Je ne me souviens plus comment j’ai échoué
dans mes pérégrinations à travers le Web, sur
un article du Pr Jeffrey S. Flier, doyen médical
de la prestigieuse Harvard School. J’ignore
en tout cas totalement de quel côté politique il
penche, et le Journal of Clinical Investigation
dans lequel il s’exprime n’est pas connu pour
le caractère partisan de ses prises de posi-
tion. Mais le fait est qu’il donne en la circons-
tance, un point de vue plutôt décapant sur la
question.
A partir de ce fil conducteur, j’ai découvert, et
pas par les traditionnels canaux néoconser-
vateurs si honnis, que nombre de voix s’éle-
vaient pour dénoncer sans tabou, et avec
force argumentation, les tares du système de
santé actuel en proposant des solutions assez
éloignées du projet « obamanien ».
Je serai sans doute accusé de prendre un par-
ti sectaire puisque mon propos, à la lumière
de ces derniers, s’inscrit dans la réticence vis-
à-vis de cette initiative louée presque unani-
mement dans l’Hexagone, et pour laquelle le
Sénat US, après beaucoup de tergiversations,
vient d’ouvrir le débat. Tant pis.
Un constat consensuelS’agissant des défis auxquels sont confron-
tés les pays développés, tout le monde est
pourtant à peu près d’accord. Il faut dire qu’ils
relèvent de l’évidence et n’épargnent aucune
nation. Ils se concentrent schématiquement
autour de trois constats : l’inflation vertigi-
neuse des dépenses de santé, les difficultés
croissantes pour pérenniser des systèmes
d’assurances abordables pour tous, et les dis-
parités de plus en plus flagrantes entre le coût
et la qualité des soins.
Aux USA, les dépenses de santé, qui repré-
sentaient 5 % du PIB en 1960, ont atteint 16 %
en 2007 selon l’OCDE, et les projections les
fixent à 37 % pour 2040. La part des fonds
publics dans ces dépenses ne cesse de croi-
tre. Les deux grands programmes Medicaid et
Medicare, pour les personnes les plus dému-
nies d’une part et âgées de l’autre, auxquels le
gouvernement fédéral consacrait 1 % de son
budget en 1966, en absorbent désormais plus
de 20.
La France est dans la même logique. Avec
11 % du PIB, elle s’inscrit désormais dans les
statistiques de l’OCDE, en deuxième position
des nations les plus dépensières au monde.
dérives assurantiellesParallèlement, les systèmes d’assurance ma-
ladie sont de plus en plus dépassés par l’infla-
tion de la demande de soins. Comme chacun
sait, aux Etats-Unis, une frange croissante de
la population vit plus ou moins durablement
sans vraie couverture. Il faut toutefois préciser
qu’elle n’est pas obligatoire et qu’un bon tiers
des personnes concernées, souvent jeunes
et en bonne santé, auraient les moyens de
s’offrir cette protection, mais font le choix d’y
surseoir.
En France, le régime de l’assurance maladie
obligatoire, couvre la majeure partie des frais
de santé, mais son périmètre a tendance à
se restreindre, en abandonnant un pan gran-
dissant aux assurances privées, auxquelles
il n’est pas non plus obligatoire d’adhérer.
Pourtant, en dépit de la hausse régulière
des cotisations et du désengagement ou du
déremboursement d’un nombre croissant de
prestations et de médicaments, la sécurité so-
ciale patine de plus en plus dans les déficits.
Pour tenter d’endiguer ces dérives, l’Etat, un
peu partout, croit bon de s’immiscer toujours
davantage, dans l’organisation et la prise en
charge des soins. La composante publique
dans les dépenses de santé représentait
60,5 % en moyenne pour les pays de l’OCDE
en 1960. En 2007, elle s’établissait à près de
72 % (de 23,2 à 45,4 % pour les USA, de 62,4
à 79 % pour la France). En France, avec la
dernière réforme dite HPST, c’est un réseau
quasi soviétique que l’Etat met sur pied pour
quadriller sous sa tutelle, le secteur de la san-
té. Les réglementations pleuvent et la bureau-
cratie est devenue pléthorique. Même si cette
tendance est moindre aux Etats-Unis, la régu-
lation gouvernementale n’a jamais cessé de
s’accentuer depuis le New Deal de Roosevelt.
Un récent article paru dans le magazine The
Atlantic Monthly révélait que l’administration
de la santé employait à ce jour une personne
pour deux médecins !
des risques non réévaluésParmi les principales causes identifiées par
les quelques observateurs dont j’ai lu les
analyses, figure avant tout le caractère pervers
de l’organisation du système d’assurance
maladie.
Tout d’abord, on assiste à un dévoiement pur
et simple du principe même de l’assurance.
Celle-ci, pour bien fonctionner, doit couvrir un
risque dont la probabilité de réalisation pour
l’individu est faible, mais dont le coût de la ré-
paration est très élevé. La mutualisation rai-
sonnée de ce risque permet à l’assureur de ne
demander à tous ses clients que des cotisa-
tions modestes pour couvrir les frais énormes
destinés à indemniser les quelques victimes
de sinistres.
Hélas, en matière de santé, la définition du ris-
que a considérablement évolué au fil des ans.
L’extension par l’OMS du domaine caractéri-
sant la « bonne santé » à celui du « bien-être
total et permanent », et le consumérisme ga-
lopant, conduisent à recourir de plus en plus
facilement aux services des prestataires de
santé.
Chacun estimant de son bon droit de se faire
rembourser les frais liés à des soins, en rè-
gle courants, qu’il aurait le plus souvent les
moyens de payer, le système confine à l’ab-
surde. Les assurances n’ont pas d’autre choix
DH Magazine n°129 K DÉCEMBRE 2009
l’introuvable réforme de la santéPierre-Henri THOREUX, chef du département d’information médicale, Hôpital Yves le foll, sAiNT-BRiEUC - [email protected]
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novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
HUMEURS MÉDICALES
que d’augmenter drastiquement les cotisa-
tions ou bien de devenir déficitaires. Imaginez,
écrit David Goldhill, que nous demandions à
notre assurance auto de prendre en charge
l’entretien courant du véhicule et le carburant
qu’on met dedans !
Trop d’intermédiairesLe principe, habituel aux USA comme en
France, qui consiste à interposer l’employeur
entre l’assureur et l’assuré aggrave encore
cet effet. Puisque le salarié ne paie, quoi qu’il
arrive, qu’une faible partie de la cotisation, il
ignore bien souvent le prix réel de la protec-
tion dont il bénéficie (au point parfois de croire
qu’elle est gratuite...). Par voie de conséquen-
ce, il ne mesure pas vraiment l’ampleur des
dépenses qu’elle couvre. Au surplus, il n’a en
réalité pas le libre choix de son assureur, ce
qui nuit à l’émulation et à la maitrise des coûts.
On sait qu’entre les entreprises et les compa-
gnies d’assurances la concurrence est assez
limitée, particulièrement en France où la sécu-
rité sociale jouit d’un quasi-monopole.
Dernier avatar de ce système, il est suscepti-
ble de laisser des vides dangereux lorsqu’un
salarié est amené à changer d’emploi, et se
volatilise en cas de chômage.
Le fait de disposer d’une assurance couvrant
la presque totalité des frais de santé entraine
une conséquence souvent fâcheuse. Puisque
les débours occasionnés par les soins sont
pris en charge par l’assurance, le client face
aux prestataires de soins n’est pas le patient
lui-même, mais son assureur. La négociation
du prix des soins est donc quasi inexistante
ou bien très indirecte. Rarement un médecin
s’entend dire par son malade : « Docteur soi-
gnez-moi bien, mais au meilleur compte ».
Les assurances ont la tentation naturelle de
réagir à cet état de fait en instituant un contrôle
a priori des prix des prestations, qui se révèle
à l’usage très contraignant et assez inefficace.
Par exemple, en diminuant le remboursement
de certains médicaments, elles poussent en
effet mécaniquement les médecins, sous la
pression conjointe des patients, et souvent
des publicités de l’industrie pharmaceutique,
non pas à diminuer les prescriptions, mais
à proposer les mieux remboursées donc les
plus onéreuses... La promotion de génériques
s’avère quant à elle souvent un frein à l’inno-
vation et à la concurrence.
D’une manière générale, on constate sans
surprise aux Etats-Unis que, pour des soins
courants, les patients non assurés ou assu-
rés à titre individuel (souvent avec une fran-
chise), dépensent significativement moins
que les autres. En France on observe que
les patients sans mutuelle complémentaire
dépensent moins que ceux qui en disposent
et qu’à l’inverse, les patients pris en charge
à 100 %, notamment les bénéficiaires de la
CMU, dépensent plus que les autres. Ces
observations peuvent faire sourire, car elles
suggèrent qu’il est plus économique de ne pas
être soigné, tant on a tendance à confondre
absence d’assurance avec absence de soins.
Elles objectivent pourtant l’intérêt qu’il y aurait
de responsabiliser aussi bien les patients que
les prestataires de soins, dans la démarche
de maitrise des coûts de santé.
Une réforme en surfaceLe projet de loi de Barack Obama, qui étend
le champ de la couverture maladie sans en ré-
former en profondeur l’organisation, ne peut,
pour nombre d’observateurs, qu’aggraver les
maux dont le système souffre aujourd’hui.
Premier d’entre eux, la bureaucratie est
condamnée à enfler encore. Rien que le texte
de la loi proposé fait à ce jour 2 074 pages !
Son application va mécaniquement augmen-
ter les dépenses pesant sur l’Etat fédéral,
puisque le nouveau plan sera en très grande
partie à sa charge. Mille milliards de dollars
constituent le surcoût annoncé par les pro-
moteurs de la loi eux-mêmes. Nul doute qu’il
sera supérieur si l’on se souvient des prévi-
sions largement dépassées des programmes
Medicare et Medicaid. Selon David Goldhill,
étendre la couverture tout en contraignant les
remboursements, équivaut à gonfler un ballon
tout en le comprimant tant bien que mal : il
grossit quand même, mais avec une forme de
plus en plus biscornue...
Parallèlement, même si tout le monde ou
presque sera assuré, rien ne permet d’affir-
mer objectivement que la qualité des soins
sera meilleure. L’absence de corrélation entre
les dépenses de santé et la plupart des indi-
cateurs de « bonne santé » est assez bien
établie.
Plus inquiétant encore, ce projet a déjà été ex-
périmenté, sous une forme très proche, dans
le Massachusetts en 2006. A cette époque,
environ un demi-million de personnes étaient
sans assurance maladie. La nouvelle loi a en-
tériné le principe de l’obligation, sous peine
d’amende, et institué des subventions pour
permettre aux personnes les plus démunies,
de souscrire un contrat, le plus souvent privé.
Or selon un article du Boston Globe, ce plan
est un échec. Trois ans après son application,
il reste encore plus de 200 000 personnes non
assurées. Les dépenses de l’état affectées à
la santé ont fait un bond, passant de 1,4 mil-
liard de dollars en 2006 à plus de 2 milliards
prévus en 2009. En moyenne le coût moyen
des cotisations pour une famille à augmenté
de 12 % entre 2006 et 2008. Un certain nom-
bre de personnes, pas assez pauvres pour
bénéficier de subventions, peinent à s’affran-
chir du coût élevé des contrats proposés. Il en
est de même pour les petites entreprises qui
doivent supporter cette charge nouvelle.
Au total, si l’inflation des dépenses de santé
s’avère un défi commun à toutes les nations
développées, les solutions achoppent peu
ou prou sur les mêmes obstacles. Peut-être
en partie, pour reprendre l’argumentation du
Pr Flier, parce qu’elles s’attaquent prioritaire-
ment aux symptômes plutôt qu’à la cause du
problème.
Le paradigme de l’assurance « de papa » a
vécu, dans le domaine de la santé. La pré-
occupation n’est donc pas tant d’élargir la
couverture que de la responsabiliser et de
l’adapter au nouveau contexte. De ce simple
changement de cap, devrait s’ensuivre une ré-
duction raisonnée de la demande de prise en
charge financière, et une limitation des soins,
basée sur une vraie réflexion coût-efficacité.
Aujourd’hui on peut certes encore mourir faute
de soins, mais aussi sans nul doute d’excès.
Exiger, comme on l’entend souvent, que la
santé soit gratuite, est plus que jamais irres-
ponsable et fait courir le danger de terribles
désillusions. Les acquis sociaux soi-disant
garantis par l’Etat semblent solides, mais ils
cachent de grandes failles et s’ils venaient à
péricliter, la chute serait plus cruelle que tout.
Il ne resterait plus de toute manière qu’une so-
lution, qu’on veut pourtant éviter à tout prix : la
maitrise comptable pure et dure... K
Références Health care reform : without a correct diagnosis, there is no cure. Jeffrey S. Flier. Journal Of Clinical Investigation.
Vol 119, no10, 1/10/09
Health Reform Gets a Failing Grade. Jeffrey Flier Wall Street Journal 17/11/2009How american health care killed my father. David Goldhill. The Atlantic.
September 2009
Obama’s unhealthy reform. Robert J. Samuelson. Newsweek. 15/06/2009Insurance required. Laurie Rubiner. The Atlantic Janvier 2004
Senate to vote saturday on openning debate on health care bill. CNN 20/11/2009OCDE Eco-Santé 2009, Données fréquemment demandées
Massachusetts health care reform is failing us. Suzanne L. King. Boston Globe 02/03/2009
Massachusetts plan vs Obama plan. New York Times. 29/03/09
Commonwealth Care Program guideMassachusetts Health Care Reform — Near-Universal Coverage at What Cost ? Joel S. Weissman, Judy Ann Bigby. New England Journal of medicine 21/10/09
DÉCEMBRE 2009 K DH Magazine n°129 35
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
Un scanner en pleine rue, un
biologiste analysant des cultu-
res aux yeux de tous, des
gants de passage en milieu
stérile semblables à deux
boutons d’or, une patiente interpellant les pro-
meneurs sur la grande place d’une ville, des
scènes étranges, improbables, intrigantes
aussi : l’Hôpital public rendu à sa population
à l’occasion d’une exposition photographique
unique en son genre.
Hôpital et Art se mêlant le temps d’une expo-
sition, c’est le pari risqué tenté par le Centre
hospitalier de Valenciennes. Idée qui a ger-
mé à l’occasion de simples entretiens avec la
population valenciennoise : quelle est l’image
véhiculée par l’hôpital et quel sentiment pro-
cure-t-il à tout un chacun ? Les impressions
sont souvent empreintes de malaise mais
pas surprenantes : anxiété face à un lieu qui
héberge la maladie. Les odeurs de désinfec-
tant, la présence de matériel sophistiqué mais
impressionnant peuvent procurer une idée
tronquée de la réalité, de ce milieu particulier
où patients et accompagnants se rendent ra-
rement de bon cœur.
Pourtant l’hôpital c’est aussi le soin, l’espoir,
la guérison et même des moments de joie, de
partage et des instants rares de complicité et
d’écoute de l’autre. Des moments insolites et
parfois même drôles, difficiles à concevoir et
à expliquer.
De ce décalage entre préjugé et réalité a
germé une idée : utiliser les images pour ren-
dre compte de l’hôpital et le faire sortir de ses
murs ; lui conférer une approche plus sensible
et plus intelligible. Le Centre hospitalier de
Valenciennes entre désormais dans une nou-
velle ère : des locaux et bâtiments modernes
ont émergé en un temps record, accompa-
gnés d’une conception médicale et soignante
révolutionnée. L’Hôpital public change et pour-
tant son image est stagnante et difficile à faire
évoluer. Pour faire passer ce message tout en
restant sincère et accessible à tous, l’art est
devenu une évidence.
Et pour refléter cette approche, trois thèmes
représentatifs du renouveau de l’Hôpital
public : Soin, Humain et Technicité. Le soin :
cœur de métier et mission première, l’hu-
main : préoccupation quotidienne de tous et
la technicité : nouvel enjeu et support de la
modernisation de l’hôpital.
Le concept établi, le choix d’un photogra-
phe d’approche artistique a été fait : Aimée
Thirion. Sa sensibilité, son travail sur les vi-
sages sublimés de personnes âgées, ainsi
que sa personnalité ouverte mais consciente
des réalités du terrain ont convaincu l’équipe
communication du CHV qu’elle était la plus
à même de réaliser « ces clichés loin des
clichés ».
Sept jours immergée dans le milieu hospitalier,
jour et nuit, sans autre contrainte que celle de
respecter la vie des services, la photographe
en revient avec une importante série de tira-
ges étonnants, émouvants, drôles, décalés :
parfaits. Le choix est difficile, mais quatorze
images reflètent l’approche souhaitée.
Pour mettre en valeur ces photographies, un
écrin de taille : des panneaux de 1,80 m soute-
nus par une structure en acier trempé, conçus
pour être disposés en extérieur et voyager de
ville en ville.
Soin, Humain, TechnicitéUne exposition photographique itinérante loin des clichés
MagaLi fiLLette - responsabLe De La CoMMUniCation DU Centre HospitaLier De VaLenCiennes
Cette page Art & culture donne dans chaque numéro la parole à un établissement pour qu’il expose ses réalisations et ses projets...
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novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
CULTURE
Le 4 septembre 2009, vernissage dans le hall flambant neuf
de l’Hôpital Jean BERNARD. Les avis convergent et cette
exposition surprenante est appréciée des convives. Mais le ju-
gement le plus attendu est celui de la population valenciennoise. A
Saint-Saulve, ville limitrophe de Valenciennes, sur la place d’Armes de « l’Athènes
du Nord » et à Marly, autre ville ayant souhaité héberger les clichés du CHV, l’exposition est très
bien accueillie. Alors que certaines réticences politiques avaient pu émerger à propos de cette exposi-
tion dans leur cité, celles-ci ce sont rapidement dissipées face aux réactions des publics.
A Valenciennes ils sont interpellés, s’interrogent, sont parfois touchés par l’esthétisme et le décalage
des photographies. A Marly des enfants s’esclaffent devant certaines images et trouvent l’ex-
position très drôle. Une patiente photographiée par Aimée Thirion dans son lit d’hôpital
revient sur les différents lieux d’exposition, et confie être fière d’avoir participé à
cette démarche. Nous sommes loin des premières impressions sur l’hôpital, le
pari est gagné : relier la ville et l’hôpital.
Finalement rien de surprenant : l’hôpital est un amplificateur : les émotions y sont plus fortes,
les réalités également : un concentré de vie. On y naît, on est affecté, on est face à soi-même,
sans artifice. L’Art était donc logiquement le meilleur langage pour le traduire à la popu-
lation à laquelle il appartient. K
L’exposition itinérante s’est déroulée du 4 septembre au 12 décembre. Partie du hall d’accueil de l’Hôpital Jean BERNARD à Valenciennes, elle fit étape à Saint-Saulve au Centre Fortier, place d’Armes à Valenciennes, place Gabriel Péri à Marly, à la bibliothèque du Mont Houy de l’Université du Hainaut-Cambraisis et enfin à la médiathèque d’Aulnoy-lez-Valenciennes.
Aimée Thirion : une artiste au delà des clichés
« Soin, Humain et Technicité : trois mots. Le Centre hospitalier de Valenciennes : un lieu. Un regard sur cette petite ville, le mien, où chacun a son importance. Arrêt sur un geste, une attitude, un détail, sur un lieu qui semble à la fois étranger et familier.
Premier jour, 9 avril 2009. L’énergie qui circule m’interpelle. Jours et nuits personnels et patients évoluent vers un même objectif : la vie.
Dernier jour, 16 avril 2009. Je décris cette rencontre avec un lieu que je ne connaissais pas. Même si le sujet peut paraître éloigné, il est parfois très proche parce qu’il est humain. »
37
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
Un patient, un établissement de santé, un territoire. Penser, créer, oser
Association française des directeurs des soins :
7es Journées d’étude à Poitiers
stéphane MiCHAUd, délégué régional Afds Poitou-Charentes, coordonnateur général des soins, CH de saint-Jean-d’Angély
38
Les 7, 8 et 9 octobre 2009, les jour-
nées d’étude de l’Association fran-
çaise des directeurs des soins ont
réuni 320 participants au palais des
congrès du Futuroscope près de Poitiers. Ces
journées, remplies de contenus, d’échanges,
de convivialité, mais également d’émotions,
se sont clôturées par la visite de Madame la
ministre de la santé et des sports, Roselyne
BACHELOT-NARQUIN.
L’actualité riche en réformes, les débats et
questionnements éthiques de ces derniers
mois ont permis au comité d’organisation de la
région Poitou-Charentes de saisir l’opportuni-
té de ces journées d’étude pour penser, créer
et oser, ce que les directeurs des soins peu-
vent mettre en place pour améliorer au jour
le jour la prise en charge des patients. Leur
rôle dans la mise en œuvre des réformes va
être déterminant, et la concertation comme les
échanges à l’occasion de ces journées a été
une invitation à penser, créer et oser l’exercice
professionnel à venir dans le cadre des évo-
lutions du système de santé et des dispositifs
de formation.
Penser... et si demain, la gestion de la santé se résumait
à un point de vue comptable
La première journée a permis de rencontrer
un économiste, un sociologue, un philosophe
qui ont présenté, confronté leurs points de vue
à ceux de l’assurance maladie et aux attentes
des patients représentés par le président du
Collectif interassociatif sur la santé.
Entre l’intelligibilité et la légitimité du discours,
les approches macro et micro-économiques
présentées nous ont permis de prendre la me-
sure de toutes les données du problème.
Dans ce contexte, les directeurs des soins
mesurent l’importance des choix politiques.
Ils rappellent que l’activité de soin comprend
cette part invisible, cette gratuité, et ce don de
soi qui échappent aux logiques tarifaires.
Le soin reste une démarche personnelle pour
la vie, et ne peut se réduire à une vision stric-
tement comptable.
Pour clôturer cette première journée où les
participants ont été invités à penser, penser
à concilier, penser les mutations, penser les
innovations, penser l’impensable pour cer-
tains, un café éthique nous a permis de mettre
en commun nos expériences et nos experti-
ses afin de partager notre attachement aux
valeurs qui fondent notre action et doivent
nous permettre de mieux comprendre le sens
des responsabilités qui incombent aujourd’hui
au directeur des soins.
Créer... et si demain le maillage territorial était une opportunité
Au cœur de l’actualité, la seconde journée a
été consacrée au maillage territorial et à tous
les modes de coopération pouvant majorer
l’efficacité des directeurs des soins sur le
terrain. L’organisation de l’offre de soins d’un
territoire relève simultanément de nombreux
défis liés aux spécificités locales. Ainsi, la
pertinence des idées développées dépendra
de la stabilité, de la reconnaissance ou bien
encore de la volonté des acteurs réunis pour
bâtir une réponse attendue de la population.
La Loi HPST était au cœur des débats avec
les différents acteurs concernés de la région
Poitou-Charentes.
La directrice par intérim de l’ARH, un univer-
sitaire et des représentants des usagers, des
directeurs d’hôpitaux et le service d’action so-
ciale se sont réunis autour des directeurs des
soins pour alimenter nos réflexions et témoi-
gner de leurs expériences.
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
COLLOQUE
39
Les centres hospitaliers de territoire et les
groupements de coopération sanitaire dans le
cadre de l’offre de soins sont avec la forma-
tion des personnels les axes clés d’un mailla-
ge territorial réussi. Ce maillage entraîne
une recherche de cohérence permanente de
construction de filières sur un territoire au ser-
vice de la qualité et de la sécurité des soins.
Le maillage territorial représente une réelle op-
portunité en offrant de nouvelles perspectives.
A travers une démarche qualité territoriale, les
directeurs des soins prônent une dynamique
avec l’ensemble des professionnels de santé.
Ils participent à la coordination des complé-
mentarités, ils développent les coopérations,
ils mutualisent les compétences au bénéfice
des usagers.
Pour clôturer cette deuxième journée où les
participants ont été invités à créer, créer en
inventant, créer en réorganisant, créer en ré-
sistant, le café éthique leur a permis d’expri-
mer leurs interrogations sur l’intérêt pour les
usagers des regroupements d’établissements
en terme de compétence et de technicité, et
sur les effets de l’éloignement de ces der-
niers, pouvant rendre plus complexe l’accès
aux soins.
Oser... et si demain l’innovation technique était au service du patient, des professionnels
et de l’environnement
Pour la troisième journée, les évolutions ac-
tuelles et futures des techniques de soins et
d’apprentissage, la grande place de la techno-
logie et du développement durable au sein de
notre société et le cadre du Futuroscope, ont
naturellement conduit le comité d’organisation
Poitou-Charentes à proposer une réflexion
autour de l’innovation au service de tous.
L’innovation technologique laisse parfois peu
de place à l’homme. Dans ce cadre, nous
avons souhaité aborder l’innovation à tra-
vers différents domaines, qu’il s’agisse de la
construction des établissements, du respect
de l’environnement ou bien encore de l’évolu-
tion des équipements hospitaliers.
Les directeurs des soins se questionnent sur
la part humaine réservée dans ces organi-
sations du futur. Comment vont évoluer les
techniques de soins ? Comment vont évoluer
les techniques d’apprentissage ? Comment
allons-nous pouvoir adapter notre exercice
professionnel ? Quelle place sera réservée à
l’esprit d’équipe ?
La robotisation en pharmacie, la technique au
service de la sécurité et l’architecture étaient
au rendez-vous. Un professeur du CNAM et
une directrice des soins du QUEBEC ont ap-
porté leur point de vue d’expert concernant la
mise en place des dispositifs de formations
aux compétences.
Pour clôturer cette troisième journée où les
participants ont été invités à oser, oser en
entreprenant, oser en se permettant, le café
éthique a permis d’échanger sur l’utilisation
optimale de la technique au service de la
sécurité.
Une clôture avec Mme la ministre de la santé et des sports
Madame la ministre de la santé et des sports,
Roselyne BACHELOT-NARQUIN, a réaffirmé
le rôle du directeur des soins dans la nouvelle
organisation des établissements de santé, lors
de la clôture de ces 7es journées d’étude. La
loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant ré-
forme de l’hôpital et relative aux patients, à la
santé et aux territoires introduit une évolution
du positionnement du directeur des soins, que
Madame la ministre souhaite voir progres-
ser vers une dimension plus stratégique et
politique. K
Un nouveau président de l’Afds
danielle CAdET, élue présidente de l’AFDS en 2004 et ayant assuré cette présidence jusqu’au conseil d’administration du mer-credi 7 octobre, a fait le choix de démission-ner. Son dévouement, son investissement et sa conviction ont été chaleureusement remerciés.
Jean-Marc GRENiER, coordonnateur gé-néral des soins du CHU de Grenoble, a été élu pour lui succéder.
Journées d’échanges riches et interactifs
La diversité des intervenants et l’intérêt porté par l’ensemble des participants aux sujets traités ont permis de faire de ces journées d’étude un véritable lieu de par-tage. Les différents échanges d’adresses, de numéros de téléphone, de références bibliographiques entre les participants et les intervenants nous le prouvent.
Nous avons d’ailleurs, afin de répondre aux demandes, en urgence, pris des dis-positions, pour que les participants puis-sent obtenir les DVD enregistrés lors des interventions de la première journée.
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 200940
Cette dernière conférence de
consensus portait (enfin !) sur
une question de plus en plus
importante : les conditions de
vie des patients en survie dans
un service de réanimation. On notera avec plai-
sir que les deux sociétés savantes, la Société
de réanimation de langue française et la
Société française d’anesthésie-réanimation
se proclament maintenant cousines. Bonne
nouvelle, quand on pense aux guerres impi-
toyables que se livraient ces deux spécialités
il y a encore 30 ans, guerres assorties d’ana-
thèmes aussi poétiques que fleuris et où l’on
parlait des « cow-boys décérébrés » d’un côté
et des « cerveaux sur pattes dépourvus de bras
opérationnels » de l’autre...
Cette conférence de consensus, présidée par
le Pr François FOURRIER, président du jury, a
reçu la participation du Groupe francophone de
réanimation et urgences pédiatriques (GFRUP)
et de l’Association des anesthésistes réani-
mateurs pédiatriques d’expression française
(ADARPEF).
le constat
La réanimation en France, c’est 500 000 pa-
tients accueillis annuellement dans 400 unités
qui emploient 8 000 soignants.
80 % des patients survivent dont 55 % revien-
nent à leur état antérieur au bout d’un an. 80 %
des patients, par définition nécessitent des
techniques invasives et lourdes. Il s’agit d’un
milieu particulier, très agressif, dont l’objec-
tif primaire est la nécessaire prise en charge
des grandes défaillances vitales, par des tech-
niques de suppléance des fonctions viscéra-
les, circulatoires, rénales, respiratoires. Ceci
n’exclut pas aujourd’hui de se préoccuper du
confort et du « bien-être » du malade dans ce
contexte 1.
C’est un service où l’on rencontre le bruit, les
alarmes, les soignants, la lumière jour et nuit,
l’abolition de la conscience voulue ou non, le
stress post-traumatique lié à la non-mémorisa-
tion du temps passé, la perte d’autonomie les
câbles et tuyaux reliés aux machines, l’angois-
se de la mort, le stress et la séparation. Et, mal-
gré la sollicitude des soignants, une absence
de contact.
Le stress des soignants eux-mêmes est aussi à
prendre en compte dans ce type de service où
20 % des patients décèdent.
Les objectifs recherchés sont donc de réduire
les agressions liées à l’environnement, de favo-
riser la réhabilitation et l’autonomie, d’améliorer
la communication, de partager mieux les déci-
sions et de réduire le stress et l’angoisse des
patients et de familles. Tout ceci sans nuire à la
qualité technique et à la sécurité.
Par exemple, faut-il autoriser les visites 24h sur
24 ? Faut-il inciter la famille et les soignants à
rédiger chaque jour un « journal de bord » (re-
latant ce qu’ils ont fait, les évènements de leur
vie, et pour les soignants les signes constatés,
l’évolution, etc.). Ce carnet remis au malade
à la sortie semble être très efficace quant à la
prévention du syndrome de stress post-trauma-
tique, qui touche 40 à 45 % des patients.
Ou encore : faut-il agir davantage en termes de
communication pour favoriser la formalisation
des directives anticipées qu’on ne retrouve
actuellement que chez 4 à 5 % de patients
(tandis que seulement 20 % de la population a
désigné un tiers digne de confiance).
Pour parachever la tableau, indiquons que tous
les processus et actions mises en œuvre pour
contribuer à « mieux vivre la réanimation »
(annonce à la famille, réunions avec la famille,
prises de décision collégiales, tenue d’un car-
net de bord, etc.)… ne sont pas correctement
valorisés en T2A.
la conférence
Naturellement cette conférence de consensus
est organisée selon les critères habituels (re-
cherche de données scientifiques, classement,
conférence publique, jury indépendant, valida-
tion par la HAS, etc.)
Cinq questions furent débattues :
• Quelles sont les barrières au mieux vivre ?
• Comment améliorer l’environnement ?
• Quels soins permettent le mieux vivre ?
• Quelles stratégies de communication ?
• Comment personnaliser un processus
décisionnel ?
Le déroulement de la mise en œuvre sera
ensuite :
• En janvier 2010 : textes courts et long du jury
sur les sites web des deux sociétés
• En mars 2010 : textes d’experts et du jury in
extenso dans la revue Réanimation
• Fin 2010 : évaluation de l’application concrète
SRLF
Société de réanimation de langue française
48, avenue Claude Vellefaux - 75010 PARIS
Tel : 01 45 86 74 00 - Fax : 01 45 86 74 44
www.srlf.org
Président : Pr Bertrand GUIDET,
CHU Saint-Antoine, service de réanimation médicale,
184 Rue du Faubourg Saint-Antoine - 75571 Paris
Secrétariat : Chantal SEVENS, directrice adminis-
trative de la SRLF - [email protected]
SFAR
Société française d’anesthésie
et de réanimation
Reconnue d’utilité publique
Décret du 19 juillet 1966
74 rue Raynouard - 75016 PARIS
Tél. : 01 45 25 82 25 - Fax : 01 40 50 35 22
www.sfar.org - [email protected]
Président : Pierre CARLI, chef du service d’anesthésie
réanimation, Hôpital Necker, et du SAMU de
PARIS
COLLOQUE
dr Jacques HAssiN – [email protected]
Mieux vivre la réanimation6e conférence de consensus SRLF-SFAR le 19 novembre 2009 à Paris
la grippe A H1N1En marge de cette conférence de consensus, la question de la pandémie grippale a été abor-dée. L’offre de soins en réanimation tant en adulte qu’en enfant a perdu une capacité de plus de 1 000 lits en France dans les dix der-nières années (toutes catégories confondues : réa chirurgicale, médicale, cardiologique, toxi-cologique, etc.). Nous disposons de 8 lits pour 100 000 habitants en France, contre 20 lits en Allemagne et aux USA. Un cas de pandémie générant une augmentation des demandes de plus de 20 % dépasserait nos capacités. Il faudrait sélectionner et trier les postulants. Le facteur limitant serait non seulement les lits disponibles mais aussi les machines et surtout le personnel compétent. Même si la spécia-lité d’infirmière de réanimation n’existe pas en France, ce ne peut être que du personnel soi-gnant particulièrement formé qui peut travailler dans ces structures.
Une circulaire de programmation est en cours de réalisation pour recenser le personnel de réanimation compétent, les IDE ayant travaillé en réanimation, la libération de moyens avec l’utilisation des salles de soins post interven-tionnelles et la déspécialisation de services de réanimation et renforcer l’aide aux équipes par des IDE non compétentes à qui certaines tâches pourraient être déléguées.
(1) Une précision importante : la prise en charge de la douleur faisant l’objet à elle seule d’une conférence de consensus, elle ne sera pas abordée ici. K
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
PANORAMA HOSPITALIER
Pour être bien équipé au lit : inauguration du rail völker
Lors de la construction ou de la
modernisation de chambres dans les hôpitaux, que faire lorsque da-vantage de prises électriques ou de nouveaux rac-cordements pour l’Intranet et Inter-net sont néces-saires ? Pour ob-tenir un système de rangement à
configuration variable ? Trop souvent, ces aménage-ments représentent des surcoûts considérables : des câbles doivent être posés ultérieurement, des murs ouverts. Quel que soit le moment où le système d’ali-mentation et de rangement est prévu ou renouvelé, le nouveau rail Völker répondra à vos besoins. Il allie de manière idéale design et fonctionnalités et ac-cueille tous les accessoires nécessaires pour le lit : éclairage du lit et de la pièce, appel-malade et prise téléphonique, plateaux et tiroirs. Pour le personnel soignant : des points de fixation pour les rails norma-lisés ISO et un support pour ordinateurs portables. En l’occurrence, le personnel soignant et le patient disposent d’un accès pratique à tous les éléments intégrés grâce à la disposition ergonomique et éla-borée des rails. Au final, voici un excellent élément du programme Healthcare Design qui a été créé en coopération avec Porsche Design Studio.VÖLKER SARL13 avenue de l’Energie - 67800 BISCHHEIMTél. : 03 88 83 14 52 - Fax. : 03 88 83 15 [email protected] - www.voelker.fr
Bourgeois : four ZENiTH 20 niveaux
Il s’agit du premier four mixte professionnel issu d’une démarche globale d’éco-conception. Son système de micro-injection améliore l’effica-
cité de la production de vapeur, évitant ainsi une consommation d’eau inutile. De plus, l’utilisation de l’injection pendant le préchauffage de la chau-dière permet un gain de temps significatif. L’Eco-Thermic System, exclusivité Bourgeois, en captant l’air chaud rejeté et en récupérant les condensats à la vidange, permet une optimisation de l’énergie consommée, un meilleur rendement et une réduc-tion significative des condensats (environ 15 %). Le dispositif Triple effet permet de récupérer l’eau de refroidissement des composants pour le drai-nage de la vidange du four et éviter en même temps les retours d’air froid. L’émetteur-récepteur de délestage, en série sur tous les modèles de la gamme Zenith, rend possible, sans difficulté ni sur-coût, le raccordement à tout système d’optimisa-teur d’énergie. La fonction refroidissement rapide facilite l’enchaînement des cuissons : la phase de baisse de température enclenchée, celle-ci dimi-nue de 1,7°C par seconde et permet de passer de 250°C à 100°C en 3 minutes seulement avec une consommation d’eau limitée. Start Assess (ou bilan de départ) est un autodiagnostic des principales fonctions du four qui s’opère automatiquement à chaque mise sous tension. Les données peuvent être recueillies, grâce à une sortie USB en série sur tous les modèles, et transmises en ligne. Le mono-produit de lavage et de rinçage (Eco-unipro) mis au point avec notre partenaire est 100 % biodégrada-ble et sa mise en œuvre est sans manipulation.Ce premier four éco-conçu peut réaliser des éco-nomies d’énergie significatives par rapport aux fours classiques grâce à un tableau de bord des consommations (Energy Control Board). Plus de 30 % d’économie d’eau en mode vapeur, plus de 20 % d’économie d’énergie en mode convection et en mode mixte. Vous avez en plus la possibilité de suivre en temps réel vos consommations directe-ment sur le four.Contact : Dominique Sempe - Resp. Maeketing/Grands comptesTél : 04 50 32 58 58 - Fax : 04 50 32 58 59 [email protected] - www.bourgeois.coop K
Hébergement des données de santé
Avec la remise en vigueur depuis février 2009 du décret n° 2006-6 du 4 janvier 2006 relatif à l’hébergement des données de santé à caractère personnel, le progiciel Full Web easy•soins permet aux professionnels de la santé-dépendance (EHPAD,
foyers-logements, SSR, handicap, psychiatrie…) de respecter ces nouvelles contraintes tout en disposant d’un progiciel à la fois souple et performant pour la gestion du dossier patient-résident. Suspendu pendant deux ans, ce décret impose dorénavant aux hébergeurs de données de santé à caractère personnel des règles de bonne gestion et de bonne gouvernance des informations relatives à la vie privée des personnes enregistrées dans les systèmes d’information. Il est désormais obligatoire de demander au ministère de la santé un agrément, valable trois ans seulement, au terme d’un processus de validation pouvant s’étendre sur huit mois, afin de garantir à la fois la disponibilité et l’intégrité des systèmes mais aussi la confidentialité et la traçabilité des données et de leur évolution. Solware Santé s’est engagé dans ce processus de demande d’agrément pour son application easy•soins : la mise en application du décret constitue pour lui l’opportunité de démontrer que ses choix technologiques et d’architecture technique permettent de répondre aux contraintes en tirant le meilleur parti des savoir-faire de ses partenaires Oracle, IBM et RedHat. easy•soins est à ce jour le seul progiciel à offrir les performances et la sécurité apportées par Oracle, référence mondiale en matière de sécurité des données, particulièrement présent dans le secteur de la santé. easy•soins fonctionne comme toute application Web et s’accède au travers d’un simple navigateur : elle s’exécute directement sur le serveur ; il n’y a rien à installer sur le poste de l’utilisateur. Solware Santé, hébergeant et administrant easy•soins, offre à ses clients une application facile à utiliser, à gérer et à déployer. Les utilisateurs finaux ne stockent pas les données et n’ont donc pas à mettre en place une politique spécifique pour leur hébergement. www.solware-santé.frContacts : Nicolas Vincent – Florence Le Berre - Tel : 04 37 49 02 02 - [email protected]
Au service de la cancérologie de demain
Cegedim Logiciels Médicaux (CLM), éditeur de logiciels et société de services dédiés au corps médical, met à disposition des services
de cancérologie la nouvelle version de son logiciel Oncobaze, outil de sécurisation et de traçabilité du circuit des chimiothérapies. Oncobaze équipe déjà une soixantaine d’établissements hospitaliers, dont les 26 cliniques du groupe Générale de Santé pos-sédant un service de cancérologie. Oncobaze v.8 s’adapte aux dernières évolutions : cette nouvelle version prend en charge la gestion des reliquats, ce qui permet à la pharmacie d’un établissement d’as-surer le contrôle de validité des produits, les condi-tions de conservation et la maîtrise de ses coûts. Il est ainsi désormais possible de quantifier les flacons ouverts. Elle s’adapte aux dernières évolutions ré-glementaires, par la prise en compte du contrat de bon usage (CBU). Les fonctionnalités d’Oncobaze placent le prescripteur oncologue au centre du pro-cessus de soins, grâce à la détermination assistée des TNM (classification des cancers) et au choix du protocole avec arbre décisionnel. Pour le phar-macien, Oncobaze est un outil de contrôle et de validation, avec visualisation graphique instantanée des modifications de posologie et facilité de prise en compte des doses cumulées de cytotoxiques. Pour le préparateur, elle permet l’impression aisée des fi-ches de fabrication avec gestion des reliquats, calcul automatique du nombre de flacons ou de poches. Enfin pour l’infirmière, le logiciel fournit la liste des précautions et facilite l’impression des fiches d’ad-ministration.Cegedim Logiciels MédicauxThierry Cazettes - 01 49 09 78 [email protected]
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PANORAMA HOSPITALIER
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
CarnetDe récentes promotions ou décorations ont été publiées au Journal officiel et des personnalités du monde sanitaire et social ont été distinguées :
Ordre national du Mérite
M. Caen (Jacques), professeur émérite des
universités, membre de l’Académie nationale de
médecine
Mme Lambert-Faivre (Yvonne), juriste, professeur
émérite des universités
Mme Gluckman (Eliane), chef d’un service hospitalier
Mme Rethoré (Marie-Odile), directrice d’un centre
médical
Mme Amiel (Michèle), sportive de haut niveau,
médaillée d’argent au jeux Paralympiques d’Atlanta
M. Bourgade (Bernard), administrateur d’une
fédération nationale de secourisme
Mme Brèthes (Georgette), présidente de l’association
des anciennes des équipes médico-sociales
itinérantes
Mme Cassin-Pierrot (Samson), ancienne professeure
des écoles, présidente de l’association des parents
et amis des jeunes handicapés de Guadeloupe
M. Ceolin (René), directeur d’une unité de recherche
médicale
M. Chuette (Eric), intervenant départemental de
sécurité routière
Mme Dasse (Edith), championne du monde de
triathlon handisport
Mme Edmond (Justine), ancienne préparatrice en
pharmacie, présidente d’une association humanitaire
(La Réunion)
Mme Emery (Colette), secrétaire générale
départementale d’une association de lutte contre le
cancer
Mlle Favrot (Marie-Christine), PH
M. Greffeuille (Jean-Jacques), directeur d’une
CPAM
M. Haddad (Emmanuel), chirurgien urologue,
responsable du centre d’accueil pour demandeurs
d’asile du pays des Olonnes
M. Lenoir (Daniel), DG de la Fédération nationale de
la mutualité française
M. Londeix (Antonin), ancien directeur d’une
association départementale de sécurité routière
M. Loty (Bernard), directeur médical et scientifique
d’une agence de santé
Mme Michallet (Mauricette), chef d’un service
hospitalier
Mme Nicolas (Claire), trésorière d’une délégation
locale de la Croix-Rouge
Mme Pierron (Danièle), médecin, conseillère technique
M. Raveaux (Alain), directeur d’une association
départementale de sécurité routière
M. Truchet (Didier), PU
M. Abbad (Jean), président départemental de la
Croix Rouge française
M. Abehassera (Roger), président fondateur de
l’Association Docteur Souris
M. Allard (Laurent), DG de la Fédération française
handisport
Mme Anthonioz-Blanc (Françoise), responsable d’une
antenne de l’association France Alzheimer, médecin
gériatre
M. Aubry (Jacques), cofondateur d’une structure
d’accueil de parents d’enfants hospitalisés
M. Augereau-Vacher (Bernard), PU-PH
Mme Autet (Dominique), directrice d’une maison de
retraite
Mlle Bader (Anne-Marie), chirurgien gynécologue-
obstétricien
M. Ballester-Sanchez (Jean), président d’une
association pour adultes et jeunes handicapés
Mme Bard (Jacqueline), ancienne assistante sociale,
adjointe à un maire, présidente d’une association
d’insertion professionnelle
Mme Barrera (Monique), animatrice bénévole dans un
établissement hospitalier
Mme Bartolami (Louise), artisan en couture, meilleure
ouvrière de France (maître tailleur), éducatrice
technique dans un centre d’aide par le travail de
handicapés
Mme Basdevant (Anne-Marie), directrice d’un CH
Mme Beaujard (Blandine), ancienne adjointe à un
maire, présidente d’une délégation locale de la Croix
Rouge
Mme Bellouma (Pascale), médecin-chef du SDIS
Mme Besson-Verdonck (Hélène), directrice d’un
établissement d’accueil de personnes âgées
Sœur Beyou (Josette), religieuse, infirmière
(Tunisie)
Mme Bosdure (Maggy), présidente d’une association
départementale France Alzheimer
M. Boucaut (Philippe), chef d’un service hospitalier
M. Bourgois (Jean), vice-président d’une union
nationale d’associations pour handicapés
Mme Brahier (Nicole), cofondatrice et directrice d’une
association régionale
Mme Brelle (Jéromia), aide-soignante en gériatrie
M. Briere-Saunier (Jacques), président d’une
association à caractère médico-social
Mme Brion (François), PU-PH
Mme Buch (Danielle), PU-PH
Mme Buzyn (Agnès), PU-PH, présidente d’un
organisme de recherche
Mme Calendini (Pierrette), adjointe administrative,
secouriste bénévole
M. Calsina (Georges), administrateur d’une associa-
tion pour handicapés
M. Caron (Christophe), DG d’une association en
faveur des malentendants
M. Caverni (Jean-Paul), PU, président d’une
université
Mme Chabeau (Anoutchka), DDASS
M. Charles (Rémi), président d’une association de
dépistage du cancer
Mme Chaumet (Francine), cadre supérieure de santé
Mme Civatte-Benoît (Nicole), directrice de la
communication d’un institut national de prévention
pour la santé
Mme Collangettes (Denise), chirurgien-dentiste
M. Colas (Bernard), président d’une association en
faveur des personnes handicapées
Mme Condat (Viviane), directrice d’un centre d’aide
par le travail-centre d’activité de jour
Mme Counord (Suzanne), ancienne infirmière,
présidente d’une association d’anciens combattants
M. Dars (Yannick), médecin, conseiller général
Mme Decaux (Anne), PH
Mme Decker-Lavergne (Jeanne), DGA d’une
association de protection de l’enfance
Mme Decorte (Geneviève), cadre supérieure de
santé
M. Defebvre (Bernard), secrétaire général de la
Fédération française des associations de chiens
guides d’aveugles
M. Delaeter (Bernard), secrétaire général d’une
ARH
Mme Delattre (Marie-Madeleine), directrice adjointe
éducative dans un institut thérapeutique éducatif et
pédagogique
Mme Delebassée (Marie-Geneviève), responsable
d’une association locale de prévention
Mme Delerce (Sandrine), membre actif d’associations
d’aide aux enfants malades
Mme Delpy (Colette), ancienne déléguée de la MSA
Mme Depulle (Dominique), aide-soignante
Mme Derderian (Chantal), membre d’une association
de paralysés
Mme Derville (Marie), directrice d’un IME pour
handicapés
Mme Desenfant (Michèle), présidente d’associations
en faveur des personnes handicapées
Mme Driole (Geneviève), présidente départementale
d’une mutuelle
M. Ducassé (Jean-Louis), PH, chef de service d’un
SAMU
Mme Duchier (Jacqueline), ancienne présidente d’une
délégation régionale de la Croix-Rouge
M. Dufay (Benoît), pharmacien
Mme Efrousi dite Ephrussi (Anne), directrice d’une
unité de recherche, membre de l’Institut
M. Eiferman (Guy), P-DG de laboratoire
M. Emmanuelli (Julien), délégué auprès du président
de la mission interministérielle de lutte contre la
drogue et la toxicomanie
M. Estorc (Jacques), président d’une association
départementale de protection civile
M. Faget (Raymond), président départemental de la
prévention routière
Dr Faure (Léon), docteur en médecine, gynécologue-
obstétricien (er)
Mme Félicier (Louise), bénévole auprès de malades,
ancienne conseillère municipale
M. Fleury (Patrick), ophtalmologiste
M. Fontaine (Jean), ancien président d’une
association d’aide aux personnes aveugles
Mme Fontan (Jacqueline), cadre supérieure de santé
Mme Forbault (Monique), assistante sociale et
aumônière hospitalière
M. Fouillant (Pierre), ancien médecin chef
départemental des SDIS, sapeur-pompier volontaire
DH Magazine n°129 K DÉCEMBRE 200942
A la dignité de grand officier
Au grade d’officier
Au grade de chevalier
Au grade de commandeur
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129DÉCEMBRE 2009 K DH Magazine n°129 43
M. Fréger (Pierre), chef d’un service hospitalier
Mme Gallot (Anne-Marie), MISP
M. Genet (Roger), directeur d’un organisme de
recherche
M. Gouriou (Yannick), directeur d’hôpital
M. Gouttenoire (Jean-Paul), président d’un office
départemental de personnes handicapées
Mme Griffanti (Danielle), directrice d’une école de
chiens guides d’aveugles
Mme Gstalter (Marie-Thérèse), présidente d’une
association d’amis d’une maison de retraite, membre
d’une association pour l’insertion des personnes
handicapées
Mme Guez (Georgette), directrice dans un centre
médical
M. Guibon (André), administrateur d’une fédération
nationale d’associations en faveur des personnes
âgées
Mme de Guillebon (Isabelle), directrice du SAMU
social du Sénégal
Mme Guiral (Danielle), directrice d’hôpital
Mme Guirriec (Monique), adjointe de direction dans
une mutuelle et responsable de plusieurs secteurs
d’activité au sein d’une maison de retraite
Mme Hamon (Sylvie), présidente d’une association
d’aide aux personnes handicapées
Mme Harstrich (Josette), présidente d’une fédération
départementale d’associations en faveur des
personnes âgées
Mme Hébert (Béatrice), infirmière
Mme Hennemann (Nathalie), présidente d’une
association de médiation et d’information sur le
handicap
M. Hiriart (Michel), ancien ostéopathe, membre
fondateur d’un groupement professionnel
M. Hoffman (Michel), directeur du centre social nord
lausannois, président d’une association humanitaire
(Suisse)
Mme Houssin (Marie-Ange), présidente d’un club de
personnes âgées, conseillère municipale
M. Houvain (Jean-Claude), président d’une maison
d’associations de sourds
Mme Jacquier-Roux (Monique), médecin, conseillère
technique
M. Josso (Michel), président d’une association
caritative pour personnes âgées
Mme Juin (Bernadette), bénévole auprès d’une
association d’aide à domicile en milieu rural
Mme Julié (Véronique), directrice adjointe d’un service
d’urgence
Mme Kalb (Françoise), attachée de l’administration
hospitalière
M. Kessler (Yves), PH
M. Kuchel (Daniel), directeur d’un institut pour
déficients sensoriels
Mme Kufel (Odile), ancienne présidente d’une
fédération d’associations des veuves civiles,
présidente d’une fédération d’aide à domicile en
milieu rural
M. Labrue (Jean-Pierre), visiteur de prison, président
d’associations d’animations culturelles, d’aide
aux familles des détenus, membre d’association
de médiation familiale et d’aide aux victimes de
maltraitance
Mme Lacharriere (Pascale), DG d’une association de
parents d’enfants inadaptés
Mme Laffont (Geneviève), DDASS
Mme Lagarde (Simone), directrice adjointe d’un CHU
Mme Lajoye (Geneviève), directrice départementale
d’une association de paralysés
M. Lardy (Jean-Claude), directeur d’un CHS
M. Las (André), président d’une fédération pour
personnes âgées
Mme Lassalle (Jeanne), présidente du CA d’une
maison de retraite
Mme Launay (Sylviane), présidente d’une structure
d’accueil pour adultes handicapés
M. Laurent (François), PU, président d’un
établissement d’enseignement supérieur
Mme Lavedrine (Anna), présidente d’une association
d’accueil de sans-domicile fixe
Mme Le Blond du Plouy (Bernadette), ancienne
infirmière en milieu rural
Mme Le Coq (Thérèse), présidente fondatrice d’une
association de prévention du suicide
Mme Lefèvre (Françoise), documentaliste dans une
association de lutte contre le sida
Mme Lemarié (Francine), ancienne préparatrice en
pharmacie, élue locale et responsable de plusieurs
actions bénévoles
M. Lemerle (Jean-Pierre), attaché consultant dans
un service hospitalier d’orthopédie
Mme Leroy (Corine), infirmière de santé publique
dans une DDASS
Mme Liraud (Françoise), bénévole dans un comité de
secouristes
M. Maachi (Mostefa), directeur d’hôpital
Mme Maes (Marie-Jeanne), présidente départementale
d’une association de visite des malades hospitalisés
Mme Marcesse (Claire), fondatrice d’une société de
produits biologiques
Mme Martin (Michelle), présidente d’une association
d’aide aux enfants malades
Mme Martinez (Cécile), professeure de danse,
directrice artistique, chorégraphe dans une
association pour personnes handicapées
M. Messuve (Jean), ancien agent hospitalier,
président d’une section d’une association
Mme Meurin (Annie), présidente d’un club handisport
départemental
Mme Mongin (Danielle), médecin allergologue
Mme de Montalembert d’Essé (Marianne), PH
M. Montier (Arnaud), directeur départemental
bénévole de l’urgence et du secourisme à la Croix
Rouge française
Mme Moreau (Christine), coordinatrice d’un réseau de
services pour le confort des personnes âgées
M. Moreau (Jean-Paul), secrétaire général de la
Fédération française handisport
Mme Moreau (Marcelle), administratrice d’une
association d’aide aux personnes âgées
Mme Mortreux (Sophie), PH
M. Moumen (Mostafa), chirurgien-dentiste, président
de la Croix-Rouge du Gard
M. Mounayer (Chawki), médecin, fondateur de
l’hôpital franco-émirien, médecin-conseil de
l’ambassade de France aux Emirats arabes unis
Mme M’Rini (Christine), directrice scientifique d’une
société pharmaceutique
Mme Pagès (Françoise), cadre soignante
Mme Palmade (Marie-José), présidente d’une
association d’aide aux personnes handicapées
Mme Paoli (Claude), pédiatre
Mme Paul (Marie-Christine), directrice d’un CH
Mme Paul (Martine), pharmacienne, capitaine de
sapeurs-pompiers
M. Paulus (Jean-François), président d’une
association de sauveteurs secouristes
M. Pélerin (Jean-Claude), médecin, chargé de
mission pour la sécurité routière
Mme Persillon (Catherine), médecin responsable d’un
service d’urgences
Mme Perwez (Jacqueline), présidente d’une
URIOPSS
M. Peynoche (Roger), secrétaire d’une association
d’aide aux handicapés
Mme Pigenel (Odile), présidente d’une association
d’aide aux personnes handicapées
Mme Pilet (Marie-Françoise), déléguée régionale
et départementale d’une union nationale
d’associations pour handicapés
Mme Pinard (Claire), directrice de la médecine du
travail dans un groupe de construction
M. Pincemin (Roland), fondateur d’une association
humanitaire de santé
M. Pfister (Bernard), vice-président d’un
établissement pour enfants
Mlle Poignet (Sabrina), escrimeuse handisport,
médaillée d’argent en fleuret aux championnats du
monde de Turin en 2006
M. Pouyssegur (Jacques), directeur de recherche,
membre de l’Institut
Mme Pozza (Danièle), DG d’un institut médical
Mme Provost (Joëlle), chef de service, responsable
des centres d’urgence relais de Meudon et Clamart
(Hauts-de Seine)
M. Pruvost (Jacques), vice-président d’une
association de formation à caractère sanitaire
Mme Rachelli (Claudine) dite Marie Ireland, présidente
d’une association d’accompagnement des mourants
Mme Reibel (Nicole), masseur-kinésithérapeute
Mme Rigoreau (Lucette), présidente locale d’une
mission nationale en faveur des personnes âgées
M. Rimasson (René), président d’une association
d’aide aux personnes âgées
M. Robert (Henri), vice-président d’une délégation
départementale de la Croix Rouge française
Mme Routkovsky (Colette), ancienne chef de service
dans un centre de cure médicale
M. Ryckewaert (Charles), PH
Mme Saad-Bouzid (Françoise), ancienne infirmière
puéricultrice
Mme Saint Bonnet (Brigitte), kinésithérapeute,
membre du comité directeur de la Fédération
française d’escrime
Mme Savoldelli (Michèle), technicienne biologiste
Mme Schajer (Elisabeth), présidente d’une délégation
de la Croix-Rouge
M. Schmidt (Jérôme), pharmacien inspecteur en
chef de santé publique
Mme Stavridis-Simon (Marielle), pilote d’hélicoptère
dans un SAMU
Mme Sylvestre (Annick), médecin anesthésiste,
sapeur-pompier volontaire
M. Taïeb (Jacky), chirurgien-dentiste
M. Tellier (Jean-Charles), président d’un conseil
régional de l’ordre des pharmaciens
Mme Texier (Yvette), présidente d’une association de
soutien en milieu hospitalier
Mme Tieze (Nelly), présidente de France ADOT 60
M. Toussaint (Jacques), ancien délégué d’une caisse
mutuelle de retraite agricole
Mme Traversa - Di Meo (Nicole), présidente de la
délégation territoriale de Saint-Martin de la Croix-
Rouge française
M. Tunon De Lara Ramos (José), PU-PH, président
d’une université
Mme Vermote (Georgette), présidente d’une fédération
départementale d’associations d’aide à domicile en
milieu rural
Mme Waquier (Marie-France), présidente d’une
association en faveur des handicapés
Mme Weissmann (Dinah), P-DG de la société
Biocortech
M. Wenzek (Marc), médecin
principal à la SNCF
Mme Xemard (Fatoumata),
ancienne pharmacienne,
présidente d’une association K
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
iNAPTiTUdE PHYsiQUE A lA fiN d’UN dETACHEMENT
A l’expiration de son détachement, lorsqu’aucun emploi correspondant à son grade n’est vacant
dans son établissement d’origine, le fonctionnaire hospitalier est placé en disponibilité d’office
et bénéficie d’une priorité de recrutement sur tout emploi correspondant à son grade et vacant
dans un autre établissement hospitalier. L’autorité compétente de l’Etat doit alors lui proposer trois
emplois dans un délai et selon des conditions fixées par décret.
Ces dispositions ont pour objet de permettre au fonctionnaire d’occuper effectivement un emploi
vacant correspondant à son grade.
Dans le cas où son inaptitude physique l’empêche d’occuper effectivement un emploi vacant sans
l’empêcher d’occuper tout emploi vacant correspondant à son grade, cette inaptitude fait obstacle
à son recrutement sur cet emploi sans lui faire perdre son droit à réintégration sur tout emploi
vacant correspondant à son grade et à son aptitude physique et de se voir proposer trois emplois
correspondant à son grade et à son aptitude physique par l’autorité compétente de l’Etat.
En ce cas son établissement d’origine ne doit donc pas prononcer sa réintégration pour engager
ensuite une procédure de reclassement dans un emploi relevant d’un autre grade de son corps ou
dans un emploi d’un autre corps. La procédure de mise en disponibilité d’office avec proposition de
trois emplois vacants par l’autorité compétente de l’Etat doit être suivie.
CE 2 septembre 2009 - n° 307-321 (à publier aux tables du Recueil Lebon)
Actualité de la jurisprudence
patriCe abLain, DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER DE FOUGèRES, CORRESPONDANT DE L’ASSOCIATION POUR LE DÉvELOPPEMENT DU DROIT HOSPITALIER
ORGANisATiON dEs GARdEs ET AsTREiNTEs
Lorsque le service a été organisé de telle manière qu’une garde puisse être immédiatement suivie
d’un temps de travail additionnel, les praticiens placés dans cette situation ont le droit de choisir
entre l’indemnisation, la récupération ou l’inscription de la période de travail concernée au compte
épargne temps.
CE 25 septembre 2009 - n° 311-043 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)
Lorsqu’un praticien a effectué un travail la nuit, le samedi après midi, le dimanche ou un jour
férié, au-delà de ses obligations de service hebdomadaires, il a droit, non pas à l’indemnité de
sujétion prévue par le 2° de l’article 28 du décret du 24 février 1984 mais à l’indemnité pour temps
de travail additionnel prévue par le 3° de cet article. Lorsque l’hôpital a rémunéré un tel travail
par une indemnité de sujétion, il doit verser au praticien hospitalier la différence entre le montant
de l’indemnité forfaitaire pour temps de travail additionnel et l’indemnité de sujétion, ces deux
indemnités n’étant pas cumulables pour une même période de travail.
CE 25 septembre 2009 - n° 311-044 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)
S’il appartient au directeur du centre hospitalier de fixer les formes selon lesquelles le service fait
sera constaté lors d’un déplacement d’un praticien en astreinte, cela n’interdit pas au praticien
d’établir l’accomplissement de son service par tout autre moyen de preuve. En jugeant que la
non inscription du déplacement du praticien sur le registre prévu par le directeur était de nature à
justifier le refus d’indemnisation du service le tribunal administratif a commis une erreur de droit.
De plus l’indemnité forfaitaire ayant pour objet de rémunérer un travail effectif accompli par un
praticien lors d’une période d’astreinte, il ne saurait lui être refusé l’indemnisation des appels qui lui
sont adressés alors qu’il est présent à l’hôpital.
CE 25 septembre 2009 - n° 313-463 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)
ACCEs AU dOssiER MEdiCAl ET iNfORMATiON dU MAlAdE
Aux termes de l’article L. 1111-2 du code
de la santé publique : « (…) Lorsque,
postérieurement à l’exécution des
investigations, traitements ou actions de
prévention, des risques nouveaux sont
identifiés, la personne concernée doit en être
informée, sauf en cas d’impossibilité de la
retrouver.(…) »
Les établissements de santé ne peuvent être
dégagés de cette obligation en raison du droit
du malade d’obtenir communication de son
dossier médical.
La responsabilité de l’établissement qui a
posé un diagnostic postérieurement à la sortie
du malade sans l’en informer constitue donc
une faute par abstention.
CE 2 septembre 2009 - n° 292-783
(à mentionner aux tables du Recueil Lebon)
disCiPliNE : ANNUlATiON dE lA sANCTiON ET Avis dE lA COMMissiON dEs RECOURs
Le recours du centre hospitalier contre l’avis
de la commission des recours lui imposant
de prononcer une sanction moins sévère
que celle initialement infligée devient sans
objet dès lors que la sanction initiale a été
annulée par une décision définitive du juge
administratif.
CE 26 juin 2009 - n° 311-068
(à mentionner aux tables du Recueil Lebon)
CONTEsTATiON dE lA NOMiNATiON
d’UN sUCCEssEUR
Un agent n’est fondé à contester la nomination
de son successeur qui est la conséquence de
sa propre éviction du service que s’il existe
un lien indivisible entre son éviction et la
nomination.
Tel n’est pas le cas de l’agent placé en
position de disponibilité d’office pour raison
de santé qui ne peut contester la nomination
de son successeur, n’ayant pas d’intérêt à le
faire, au sens juridique du terme.
En effet il lui est loisible, à l’occasion d’une
demande tendant à l’annulation de la décision
l’ayant placé en disponibilité d’office, de
présenter des conclusions tendant à ce qu’il
soit enjoint à l’administration de le réintégrer
dans son poste, nonobstant la nomination de
son successeur.
(décision à rapprocher de CE 8 avril 2009
n° 289-314 commenté dans une précédente
chronique)
CE 26 juin 2009 - n° 296-911
(à mentionner aux tables du Recueil Lebon)
44
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
TEXTES
dETACHEMENT ET iNdEMNiTE d’ElOiGNEMENT
Le détachement d’un fonctionnaire hospitalier ne peut être accepté si la rémunération dans l’emploi
de détachement excède la rémunération globale perçue dans son emploi d’origine de 15 %.
Si ces dispositions servent de fondement à la décision d’octroi ou de refus de détachement, elles
n’ont pas pour objet de plafonner la rémunération des fonctionnaires détachés et ne sauraient donc
faire obstacle au versement de l’indemnité d’éloignement au fonctionnaire détaché, d’autant que
l’indemnité d’éloignement est destinée à couvrir les sujétions résultant de l’éloignement pendant le
séjour et les charges afférentes au retour et ne sauraient être regardées comme une fraction de la
rémunération afférente à l’emploi de détachement.
CE 1er juillet 2009 - n° 316-472 (à publier aux tables du Recueil Lebon)
disCRiMiNATiON sAlARiAlE ENTRE PRATiCiENs HOsPiTAliERs TEMPs PlEiN ET TEMPs PARTiEl
La loi du 17 janvier 2002 ayant posé le principe d’un statut unique commun aux praticiens à temps
plein et à temps partiel, la cour administrative d’appel ne pouvait juger sans commettre d’erreur de
droit que, pour la période postérieure à cette loi, ces praticiens se trouvaient dans des situations
différentes justifiant des rémunérations différentes bien que le législateur ait laissé au pouvoir
réglementaire la faculté d’édicter des dispositions spécifiques selon que ces praticiens consacrent
tout ou partie de leurs activités à l’hôpital.
Mais le principe d’égalité ne s’oppose pas à ce que l’autorité investie du pouvoir réglementaire traite
de manière différente des agents appartenant à un même corps si cette différence de traitement
est justifiée par les conditions d’exercice des fonctions, par les nécessités ou l’intérêt général du
service et si elle n’est pas manifestement disproportionnée au regard des objectifs susceptibles
de la justifier.
Le Conseil d’Etat constate alors qu’un praticien temps plein exerce son activité à 10 ½ journées et
peut être autorisé à exercer une activité libérale dans la limite de deux demi-journées à des tarifs
conventionnés tandis qu’un praticien temps partiel exerce son activité à six demi-journées par
semaine, temps de travail qui peut être réduit à deux demi-journées, et peut exercer librement une
activité privée en dehors de ses obligations statutaires.
Du fait de ces différences d’accès au secteur de la médecine libérale, de la part prise par les
praticiens temps plein dans l’organisation et le fonctionnement du service et de l’intérêt qui s’attache
à la valorisation d’une activité temps plein au sein des établissements hospitaliers, le Conseil d’Etat
juge que le pouvoir réglementaire a pu prévoir sans méconnaître le principe d’égalité entre agents
d’un même corps, que la rémunération des praticiens temps plein serait proportionnellement plus
élevée que celle des praticiens à temps partiel et que ces différences (de 7 à 10 %) ne sont pas
manifestement disproportionnées et sans rapport avec les objectifs qui les fondent.
CE 26 juin 2009 - n° 307-369 (à publier au Recueil Lebon)
sUsPENsiON d’UN PRATiCiEN HOsPiTAliER
Selon une jurisprudence bien établie, le
directeur d’un établissement hospitalier est
fondé à suspendre un praticien hospitalier
de ses fonctions cliniques et thérapeutiques
lorsque la situation exige qu’une mesure
conservatoire soit prise en urgence pour
assurer la sécurité des malades et la
continuité des soins, à condition d’en référer
immédiatement aux autorités compétentes
pour prononcer la nomination du praticien
concerné et sans qu’y fassent obstacles
les dispositions du statut des praticiens qui
ne prévoient la possibilité de suspendre
les intéressés par une décision du ministre
chargé de la santé que dans le seul cas où ils
font l’objet d’une procédure disciplinaire.
Le directeur de l’agence régionale de
l’hospitalisation exerçant, au nom de l’Etat
et sous l’autorité du ministre chargé de la
santé, les compétences mentionnées à
l’article L. 6115-1, c’est légalement que le
directeur du centre hospitalier l’informe de la
suspension d’un praticien afin qu’il transmette
lui-même cette information au ministre de la
santé. La décision de suspension n’est pas
ainsi transmise à une autorité incompétente.
CE 24 juillet 2009 - n° 296-641
(à publier aux tables du Recueil Lebon)
CARACTERE PERMANENT d’UN EMPlOi
Le caractère permanent d’un emploi doit
s’apprécier au regard de la nature du besoin
auquel il répond et non pas de la durée
pendant laquelle il est occupé.
CE 14 octobre 2009 - n° 314-722
(à mentionner aux tables du Recueil Lebon)
CONTRAT A dUREE dETERMiNEE ET iNdETERMiNEE, dROiTs dEs AGENTs liCENCiEs
Les dispositions de l’article 9 de la loi du 9 janvier 1986 ne réservent pas le recrutement d’agents contractuels pour une durée indéterminée au cas des
fonctions techniques ou nouvelles insusceptibles d’être assurées par les corps de fonctionnaires hospitaliers existants, mais à tous les cas où la nature
des fonctions ou les besoins du service le justifient.
Si un contrat est irrégulier, notamment parce qu’il méconnait des dispositions législatives ou réglementaires, l’administration est tenue de proposer à
l’agent un emploi de niveau équivalent, ou, à défaut d’un tel emploi et si l’intéressé le demande, tout autre emploi, afin de régulariser sa situation. Si
l’intéressé refuse la régularisation de son contrat ou si la régularisation est impossible, l’administration est tenue de le licencier.
Le juge doit apprécier le préjudice effectivement subi par l’agent du fait d’une décision de l’administration de mettre fin à son contrat.
Si, en cas de licenciement, l’administration fait valoir, à bon droit, que le contrat était entaché d’irrégularité, une telle circonstance ne prive pas l’agent
de la possibilité de se prévaloir, pour établir son préjudice, des dispositions qui ont été méconnues et des clauses de son contrat qui ne sont affectées
d’aucune irrégularité, dès lors que l’administration est tenue de proposer la régularisation du contrat à l’agent.
Il en résulte que, lorsque l’administration fait valoir que l’agent contractuel occupait en fait un poste auquel seul un fonctionnaire pouvait être affecté et
que, à la date à laquelle il a été mis fin à son contrat, aucun autre poste ne pouvait lui être proposé, aux fins de régularisation de sa situation, l’agent
ne peut prétendre avoir subi un préjudice du fait de la décision de mettre fin à son contrat, mais seulement demander le bénéfice des modalités de
licenciement qui lui sont applicables.
Ces principes ont été posés par le Conseil d’Etat saisi d’un litige concernant un agent contractuel d’une maison de retraite recruté par un contrat de
durée indéterminé depuis janvier 2000, informé, par décision du 1er mai 2001, qu’il ne remplissait pas les conditions pour être sous contrat de durée
indéterminée et auquel il avait été proposé un contrat de durée déterminé renouvelé à deux reprises puis un troisième contrat précisant l’intention de
l’administration de pas procéder à un quatrième renouvellement. L’agent avait saisi le juge d’une demande d’annulation du refus de renouvellement et
de requalification des contrats de durée déterminée en durée indéterminée.
CE 24 juillet 2009 - n° 311-850 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)
45
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
TEXTES
ABsENCE POUR MAlAdiE ET lOGEMENT dE fONCTiONs
Aux termes des dispositions de l’article 26 du décret du 19 avril 1988 relatif aux conditions d’aptitude physique et aux congés de maladie des agents de la fonction publique hospitalière : « (...) Le bénéficiaire du congé de maladie ou de longue durée disposant d’un logement dans les immeubles de l’établissement doit quitter les lieux dans le délai fixé par l’administration si cette dernière estime que son maintien dans les lieux présente des inconvénients pour la bonne marche du service, notamment dans le cas où le fonctionnaire est remplacé. »Il appartient au directeur de l’établissement hospitalier, en application des dispositions de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique aux termes desquelles il assure la gestion et la conduite générale de l’établissement et exerce son autorité sur l’ensemble du personnel, de décider la cessation d’occupation du logement concédé dans tous les cas où le maintien de l’agent en congé de longue maladie ou de longue durée présente des inconvénients pour la bonne marche du service, alors même qu’il n’est pas mis fin à ses fonctions.L’impossibilité de loger un autre agent chargé d’accomplir les gardes incombant normalement à l’agent qui, en congé de longue durée, est durablement empêché d’accomplir son service, est au nombre des inconvénients pour la bonne marche du service que le directeur peut retenir pour décider de la fin de concession du logement.CE 14 octobre 2009 - n° 319-839 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)
RECUl dE lA liMiTE d’ÂGE dE dEPART EN RETRAiTE
Les limites d’âge de départ en retraite sont reculées d’une année par enfant à charge, sans que la
prolongation d’activité puisse être supérieure à trois ans. Le recul de la limite d’âge est de droit pour
les agents qui en remplissent les conditions. Si ces dispositions ne peuvent recevoir application
qu’au jour où la limite d’âge de l’emploi est atteinte, l’agent est en droit de demander à l’autorité
administrative, préalablement à cette date, à partir du moment où sa situation au jour de la limite
d’âge peut être utilement appréciée, de se prononcer sur son droit à en bénéficier.
L’autorité administrative a l’obligation de s’abstenir de radier des cadres l’agent qui remplit les
conditions pour bénéficier du report de la limite d’âge qu’il a demandé, même lorsque le délai de
recours contre la décision préalablement prise par l’autorité administrative sur sa demande est
expiré. L’expiration du délai de recours contre cette dernière décision est sans incidence sur le délai
dont dispose l’intéressé pour demander l’annulation de la décision le radiant des cadres.
L’agent bénéficiant d’un droit au recul de la limite d’âge, l’administration ne saurait régulièrement lui
refuser ce report en se fondant sur son inaptitude physique. En pareille hypothèse il lui appartient
d’utiliser les procédures de radiation des cadres pour invalidité.
CE 25 septembre 2009 - n° 300-781 (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)
iNdEPENdANCE PROfEssiONNEllE
dEs PRATiCiENs
En vertu de l’article L. 6143-7 du code de la
santé publique le directeur d’un établissement
de santé publique assure la gestion et la
conduite générale de l’établissement et
dispose à cet effet d’un pouvoir hiérarchique
sur l’ensemble de son personnel dans le
respect des règles professionnelles qui
s’imposent aux professions de santé, des
responsabilités qui sont les leurs dans
l’administration des soins et l’indépendance
professionnelle du praticien dans l’exercice
de son art.
Par ailleurs l’article L. 6146-5-1 du même code
dispose que les chefs de service assurent la
mise en œuvre des missions assignées à
la structure dont ils ont la responsabilité et
la coordination de l’équipe médicale qui s’y
trouve affectée.
S’il incombe au directeur de prendre les
mesures que les impératifs de santé publique
exigent dans son établissement, au besoin
en saisissant les autorités administratives
ou ordinales compétentes pour prononcer
des mesures d’interdiction professionnelle,
il résulte de ce qui a été précédemment
rappelé que le principe de l’indépendance
professionnelle des médecins fait obstacle à
ce que les décisions prises par un praticien
dans l’exercice de son art médical soient
soumise à l’approbation d’un autre médecin.
En conséquence la décision du directeur de
l’établissement qui subordonne l’activité pré-
opératoire d’un praticien à une validation
préalable du chef de service est irrégulière.
CE 2 octobre 2009 - n° 309-247 (à mentionner
aux tables du Recueil Lebon)
PREsOMPTiON dE fAUTE
Une femme subit une intervention chirurgicale
en vue de la pose d’une prothèse du genou
et perd une dent lors des opérations
d’anesthésie.
En jugeant que le dommage subi par la requé-
rante, alors même qu’il était la conséquence
directe de l’intubation, n’engageait pas la
responsabilité du centre hospitalier, la cour
administrative s’est fondé sur le fait que le
praticien n’avait pas méconnu les règles de
l’art ou commis une faute et n’a pas inexacte-
ment qualifié les faits qui lui étaient soumis.
Elle n’a pas davantage entaché son arrêt
d’erreur de droit dès lors que l’intubation
d’un patient en vue d’une anesthésie
générale ne peut être regardée comme un
geste courant à caractère bénin dont les
conséquences dommageables, lorsqu’elles
sont sans rapport avec l’état initial du patient,
seraient présumées révéler une faute dans le
fonctionnement ou l’organisation du service.
CE 21 octobre 2009 - n° 314-759
(à mentionner aux tables du Recueil Lebon)
COMPOsiTiON dU CONsEil dE disCiPliNE REUNi PlUsiEURs fOis
Lorsque le conseil de discipline se réunit plusieurs fois pour examiner la même affaire, il doit être
composé de manière identique afin que ses membres qui participent au délibéré et au vote aient
une connaissance parfaite de tous les éléments du dossier tels qu’ils ont été évoqués au cours
du débat contradictoire. Il en résulte qu’un membre du conseil ne peut assister à une réunion et
participer au délibéré et au vote s’il était absent lors de la ou des réunions précédentes sans que
les droits de la défense ne soient méconnus et l’avis du conseil entaché d’illégalité (en ce sens CE
20 juin 1913 n°31 Recueil Lebon page 736 et CE 17 mars 2004 n° 228-680).
En revanche, si les membres présents à la seconde réunion sont moins nombreux que ceux qui
participaient à la première réunion, leur vote est régulier dès lors que la commission siégeant en
formation disciplinaire a été régulièrement convoquée et que le quorum était atteint. De plus il
n’y a pas lieu de faire voter une nouvelle fois les sanctions examinées au cours de la précédente
réunion. Ainsi, constatant qu’au cours de sa première réunion le conseil de discipline académique
ne s’était prononcé par un vote majoritaire ni sur la totalité des sanctions possibles à l’égard du
comparant ni sur l’hypothèse de l’absence de sanction, le recteur convoquait à nouveau cette
instance pour qu’elle poursuive sa délibération précédente. Toutefois la composition du conseil
pour cette deuxième réunion était modifiée, l’un des membres étant absent et l’autre s’étant retiré
pour respecter le principe de parité. La cour administrative de Versailles par arrêt du 17 décembre
2007 (n° 06VE01353) annulait la décision du recteur d’académie prise à la suite d’un avis émis
par un conseil de discipline qu’elle jugeait irrégulièrement composé et ayant suivi une procédure
irrégulière en ne soumettant pas une nouvelle fois au vote les sanctions examinées lors de la
première réunion. Par une décision du 27 juillet 2009 n°313-588 (à publier au Recueil Lebon) le
Conseil d’Etat annule l’arrêt de la cour de Versailles au motif : « que la circonstance que le conseil
de discipline convoqué le 22 janvier 2004 ait délibéré sur les propositions de sanctions applicables
qui n’avaient pas été soumises au vote lors de la séance du 18 novembre 2003 ainsi que sur
l’hypothèse d’une absence de sanction, alors que deux membres présents lors de la première
séance n’ont pas pris part aux votes de la seconde et que les propositions de sanction qui avaient
déjà été mises aux voix n’ont pas fait l’objet d’un nouveau vote, n’a pas été de nature à vicier la
régularité de la procédure disciplinaire ».
46
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
les conducteurs, tous des malades
Alain solland vous salue bien...
BILLET
J’hésite encore entre éclat de rire et indignation, après avoir trouvé sur
Internet le site d’un restaurateur d’Arizona qui propose un nouveau
concept de hamburger mitonné dans les établissements de son ensei-
gne Heart Attack Grill (le Grill de la crise cardiaque).
Les menus y sont à base de hamburgers géants dénommés, selon leur taille,
« quadruple » ou « triple pontage ». Il s’agit bien de hamburgers géants, puisqu’il
y a dans le premier spécimen de cette préparation gastronomique près d’un kilo
de viande et 8 000 calories. Le menu peut également proposer un paquet de
cigarettes et des frites cuites « dans le lard pur », pour faire bon poids.
Le client est servi par d’accortes serveuses déguisées en infirmières, avec un mini
short en lamé bien brillant, capables si vous le souhaitez de vous véhiculer en
fauteuil roulant et de vous prendre votre tension le cas échéant. Le patron quant
à lui déambule dans le resto avec un stéthoscope autour du cou, afin de vous
ausculter si vous le souhaitez ou si le malaise vous guette, bref tout est d’un goût
d’une finesse exquise.
En prenant l’ensemble au premier degré, c’est une honte et une insulte à la santé
publique et nous ne pouvons qu’espérer que cette nouvelle mode… ne traverse
pas l’Atlantique, comme c’est l’habitude.
Mais au second degré, l’humour de l’Américain du Sud ne m’était jamais apparu
aussi savoureux. Surtout, il y a de quoi se poser des questions en constatant,
une fois de plus, les différences qui nous séparent du Nouveau Monde. Tenez,
c’est un peu la même chose avec la pandémie grippale : les Américains font la
queue pour se faire vacciner, alors que les Français rechignent, au point que
nous pourrions ne savoir quoi faire de nos 94 millions de doses vaccinales. Vous
verrez qu’avec notre humour et notre sens du commerce… nous allons finir par
les leur revendre !
le hamburger, le sudiste et le vaccin contre la grippe
En arrivant à l’hô-pital au guidon de mon Velib je viens d’avoir une confir-
mation : je suis entouré de malades.C’est le professeur Henry Hamard, membre de l’Aca-démie de médecine, c’est du lourd ça, comme on dit aujourd’hui, qui le dit « Un million d’automobilistes ne devraient pas conduire en
raison de leur état de santé ». Tous les cas de figure se rencontrent : défauts de la vision, mouvements gênés par l’arthrose et autres maladies rhumatismales, insuf-fisance cardiaque, coronarite, accoutumance aux psychotropes ou autres résines de cannabis et même démence.A franchement parler c’est ceux là que je repère le mieux, les fous. Je ne parle pas des déments séniles, encore que l’attitude de certains puisse laisser place à l’inter-rogation. Non je veux parler des vrais fous, des cinglés quoi. Genre de ceux qui se précipitent sur les feux oranges en espérant qu’à plus ils iront vite à plus les feux resteront verts, ceux qui encore plus forts en voyant un feu rouge le voient toujours vert, ceux qui toujours plus forts ne voient même pas qu’il y a un feu rouge.
Mais les pires sont certains motards, chevauchant leurs fiers destriers comme des nouveaux chevaliers de l’asphalte qui se seraient trompés de casting. Ils ne sont pas là, preux et valeureux pour combattre le méchant et protéger le faible, non ils me rappellent le motard caricaturé en son temps par la chanson d’une de nos meilleures chanteuses réalistes. « Il portait des culottes, des bottes de moto et un blouson de cuir noir avec un aigle sur le dos. Sa moto qui partait comme un boulet de canon semait la terreur dans toute la région ».
Vous parlez d’un programme ! Il ne leur manquait à l’époque que le casque in-tégral avec visière opaque et petit sac à dos pour avoir la panoplie complète d’aujourd’hui. Les voilà bien ces pseudos chevaliers suicidaires qui fuyant devant les autres n’ont plus rien à montrer pour prouver qu’ils existent que le trou noir de leurs pots d’échappement. J’en viens à regretter ces rutilantes motos américaines au bruit sourd montées par d’improbables bikers aimant par-dessus tout cruiser gentiment au milieu des autres usagers admiratifs, même s’ils n’ont comme disait la chanson, besoin de personne...Pour un temps mon Velib déglingué s’est transformé en Choper, je rêve.
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129 47
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
Actualitélégislative réglementaire
dominique MATHis [email protected]
Sous cette rubrique, D.H. inventorie les textes ayant incidence sur nos établissements et s’attarde plus volontiers sur ceux qui, sortant du champ sanitaire et social traditionnel, auraient pu échapper à votre sagacité de lect(rice)eur du J.O...
&Organisation de l’Etat
Un arrêté du 16 octobre 2009 approuve la conven-
tion constitutive du GIP Agence nationale d’appui
à la performance des établissements de santé et
médico-sociaux (ANAP).
Un arrêté du 30 octobre 2009 crée la mission Santé
du service du contrôle général économique et finan-
cier, qui exercera le contrôle économique et financier
sur : l’ANAP ; l’Agence nationale de l’évaluation et de
la qualité des établissements et des services sociaux
et médico-sociaux (ANESM) ; l’Agence nationale
des systèmes d’information partagés de santé (ASIP
Santé) ; les ARH ; la Caisse d’assurance maladie
des industries électriques et gazières (CAMIEG) ; la
CCMSA ; la CNAMTS (CNAMTS) ; la Caisse natio-
nale militaire de sécurité sociale (CNMSS) ; le GIP
ESTHER ; le Groupement régional de santé publi-
que d’Ile-de-France ; le Fonds d’intervention pour
la qualité et la coordination des soins (FIQCS) ; le
GIE SESAM VITALE ; le GIE SIPS ; le GIP IDS ;
l’UNCAM ; l’ATIH ; le CNG des praticiens hospitaliers
et des personnels de direction de la FPH. Les arrêtés
des 20 mai 1998 et 24 mai 2005 sont abrogés.
Le décret n° 2009-1484 du 3 décembre 2009 ins-
taure dans un certain nombre de départements des
directions départementales interministérielles, servi-
ces déconcentrés de l’Etat placés sous l’autorité du
préfet. Une direction départementale des territoires
est compétente en matière de politiques d’aménage-
ment et de développement durables des territoires.
Une direction départementale de la cohésion sociale
est compétente en matière de politiques de cohésion
sociale et de politiques relatives à la jeunesse, aux
sports, à la vie associative et à l’éducation populaire.
Une direction départementale de la protection des
populations est compétente en matière de politiques
de protection de la population.
santé publique
Un arrêté du 6 novembre 2009 traite de l’initiation
des personnes non médecins à l’utilisation des défi-
brillateurs automatisés externes. Cette initiation, non
obligatoire, a pour objet l’acquisition par la popula-
tion des connaissances nécessaires à identifier les
signes permettant de reconnaître un arrêt cardiaque
et réaliser les gestes permettant d’augmenter les
chances de survie. Elle est dispensée par les for-
mateurs des associations ou organismes habilités
à l’enseignement du secourisme, des enseignants
des CESU et les professionnels de santé dont l’édu-
cation et la prévention font partie de leur domaine
de compétences. Sa durée est au maximum d’une
heure. Elle ne donne lieu à aucune délivrance de di-
plôme ou d’attestation.
Recherche biomédicale
Un arrêté du 28 octobre 2009 précise le dossier prévu
à l’article R. 611-13 du code de la propriété intellec-
tuelle et à l’article 3 du décret n° 2009-645 du 9 juin
2009 relatif à la gestion de la propriété industrielle
des résultats issus de travaux de recherche réalisés
par des fonctionnaires ou des agents publics.
Le décret n° 2009-1348 du 29 octobre 2009 modifie
le décret n° 82-993 du 24 novembre 1982 portant
organisation et fonctionnement du CNRS.
Un arrêté du 30 novembre 2009 modifie l’arrêté du
19 avril 1988 fixant les conditions d’attribution de
l’autorisation de pratiquer des expériences sur les
animaux.
Epidémiologie, vaccinations et lutte contre les maladies
transmissibles
Le décret n° 2009-1273 du 22 octobre 2009 autorise
la création d’un traitement de données à caractère
personnel relatif à la gestion et au suivi des vaccina-
tions contre la grippe A (H1N1).
Un arrêté du 4 novembre 2009 lance la campagne
de vaccination contre le virus de la grippe A (H1N1)
2009 en considérant l’évolution de la situation épidé-
mique ; la nécessité de prendre les mesures d’urgen-
ce adaptées à la protection de la population contre la
menace sanitaire grave que constitue le virus ; que la
vaccination constitue une mesure de prévention pri-
se dans l’intérêt de la santé publique ; que l’EPRUS
a acquis des doses de vaccins Pandemrix, Focetria
et Celvapan qui ont obtenu l’AMM ou Humenza et
Panenza pour lesquels la délivrance d’une AMM est
en cours ; que les livraisons des vaccins permettent
de mettre en place une campagne de vaccination
pour la population qui le souhaite ; que les vac-
cins sont conditionnés, pour leur majeure partie, en
multidoses et que les établissements de santé et le
secteur ambulatoire n’ont pas la capacité d’assurer
la mise en œuvre d’une campagne de vaccination
nationale compte tenu du risque d’afflux important
de patients grippés pendant le pic épidémique ; que
l’organisation de la campagne de vaccination doit
prendre en compte les calendriers de livraison des
vaccins, l’enjeu sanitaire d’une protection rapide des
populations les plus exposées ou les plus à risque
et la nécessité d’adapter l’offre de vaccination en
fonction des publics. La vaccination est proposée
prioritairement aux personnes les plus exposées ou
les plus à risque ; l’organisation de la campagne est
assurée par le représentant de l’Etat territorialement
compétent ; elle repose sur des centres spécifiques
ainsi que sur des équipes mobiles de vaccination no-
tamment appelées à intervenir dans les lieux de vie
collective ou fermés. Pour les besoins de la campa-
gne, le représentant de l’Etat procède à toute réqui-
sition nécessaire.
Un arrêté du 12 novembre 2009 modifie l’arrêté du
5 avril 2005 fixant la liste des centres habilités à
effectuer la vaccination antiamarile et à délivrer les
certificats internationaux de vaccination contre la
fièvre jaune.
Un arrêté du 24 novembre 2009 modifie la liste des
centres nationaux de référence pour la lutte contre
les maladies transmissibles et des laboratoires asso-
ciés, établie par l’arrêté du 22 janvier 2009.
Une décision du 27 novembre 2009, d’application
de l’article 15 du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002
pour faire face à la pandémie grippale, autorise les
EPS à titre exceptionnel pour la période du 30 no-
vembre 2009 au 15 janvier 2010, et pour les person-
nels nécessaires à la prise en charge des patients, à
recourir de façon transitoire aux heures supplémen-
taires au-delà du plafond fixé par cet article.
Un arrêté du 3 décembre 2009 traite de la distribu-
tion de « kits » destinés au traitement des patients
atteints par le virus de la grippe A (H1N1). Ce « kit »
comprend un traitement antiviral et une boîte de
masques anti-projections issus du stock national, il
est délivré gratuitement sur prescription médicale
par les officines de pharmacie, les pharmacies mu-
tualistes ou de secours minières. Cette délivrance
est limitée à un kit par personne et par ordonnance.
Il peut être délivré, conformément à la prescription
médicale établie, un seul des produits composant le
kit. Cette délivrance est également gratuite.
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novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
Rayonnements ionisants
Un arrêté du 24 novembre 2009 homologue la
décision n° 2009-DC-0147 de l’Autorité de sûreté
nucléaire du 16 juillet 2009 fixant les conditions
d’exercice des fonctions d’une personne compétente
en radioprotection externe à l’établissement en
application de l’article R. 4456-4 du code du travail.
Un autre arrêté du même jour homologue la décision
n° 2009-DC-0151 du 17 juillet 2009 modifiant la
décision n° 2007-DC-0074 du 29 novembre 2007
fixant la liste des appareils ou catégorie d’appareils
pour lesquels la manipulation requiert un certificat
mentionné au premier alinéa de l’article R. 231-91
du code du travail.
Maternité, enfance, adolescence
Le décret n° 2009-1216 du 9 octobre 2009 institue,
pour une durée de trois ans, la Commission natio-
nale de la naissance, qui a pour mission : de contri-
buer à la réalisation des objectifs de santé publique
fixés pour la périnatalité ; d’apporter son concours et
son expertise pour la conception, la mise en œuvre
et l’évaluation des politiques publiques, notamment
dans les domaines de la santé publique, de l’organi-
sation de l’offre de soins, des pratiques profession-
nelles et du financement. Un arrêté du 12 octobre
2009 en fixe la composition et le secrétariat.
Permanence des soinstransports sanitaires
Un arrêté du 28 août 2009 modifie l’arrêté du
10 février 2009 fixant les conditions exigées pour les
véhicules et les installations matérielles affectées
aux transports sanitaires terrestres.
Le décret n° 2009-1173 du 1er octobre 2009 déter-
mine les modalités des expérimentations concernant
la permanence de soins en médecine ambulatoire.
santé mentale
Un arrêté du 21 septembre 2009 fixe la rémunération
des médecins relais désignés pour suivre sur le plan
sanitaire une mesure d’injonction thérapeutique pro-
noncée par l’autorité judicaire : elle se monte, pour
chaque année civile, à 132 € brut par personne suivie.
Addictions
Un arrêté du 9 novembre 2009 approuve la création
du GIP Addictions drogues alcool info service, qui a
pour objet la gestion de services d’information, de
prévention, d’orientation et de conseil à distance
concernant les addictions, avec et sans substance,
telles que l’alcool, les drogues et les jeux.
sida (viH)
Un arrêté du 29 octobre 2009 organise le groupe
d’experts sur la prise en charge médicale des per-
sonnes infectées par le VIH et remplace l’arrêté du
10 juin 2008.
Transfusion sanguine
Un arrêté du 17 novembre 2009 modifie l’arrêté du
17 avril 2007 relatif au schéma d’organisation de la
transfusion sanguine de La Réunion.
Prélèvements - greffesdons d’organes
Un arrêté du 14 septembre 2009 fixe le contenu du
dossier accompagnant la demande d’autorisation ou
de renouvellement d’autorisation d’effectuer des pré-
lèvements de cellules à des fins thérapeutiques.
Professions de santé : formation, règles de compétence
et d’exercice
Un arrêté du 24 août 2009 porte organisation des
concours et détermination des interrégions d’internat
de pharmacie et organise la procédure de choix de
poste, en application du décret du 12 octobre 1989,
pour la zone Nord qui regroupe les interrégions
Ile-de-France, Nord-Est et Nord-Ouest et la zone
Sud qui regroupe les interrégions Rhône-Alpes -
Auvergne, Ouest, Sud, Sud-Ouest et départements
d’outre-mer. Il remplace l’arrêté du 12 octobre 1989.
Un arrêté du 2 novembre 2009 fixe la liste « des di-
plômes » permettant l’exercice des actes d’acupunc-
ture par les sages-femmes : elle se résume au DIU
d’acupuncture obstétricale.
Pharmaciens, politique du médicament
Le décret n° 2009-1283 du 22 octobre 2009 traite
de l’exécution des préparations magistrales et
officinales.
Un arrêté du 7 décembre 2009 fixe au 18 janvier
2010 pour la profession de pharmacien la date d’en-
trée en vigueur des dispositions du décret n° 2009-
134 du 6 février 2009 relatif aux procédures liées à
l’exercice des professionnels de santé.
législations fondamentales
Le décret n° 2009-1466 du 1er décembre 2009 porte
publication du traité de Lisbonne modifiant le traité
sur l’Union européenne et le traité instituant la Com-
munauté européenne : signé à Lisbonne le 13 dé-
cembre 2007, il peut désormais entrer en vigueur.
Rappelons quelques uns de ses principes. L’Union
œuvre pour le développement durable de l’Europe.
Elle promeut le progrès scientifique et technique.
Elle combat l’exclusion sociale et les discriminations,
et promeut la justice et la protection sociales, l’égalité
entre les femmes et les hommes, la solidarité entre
les générations et la protection des droits de l’enfant.
Elle promeut la cohésion économique, sociale et
territoriale, et la solidarité entre les Etats membres.
Le principe d’attribution régit la délimitation des com-
pétences de l’Union. En vertu de ce principe, l’Union
n’agit que dans les limites de ses compétences.
Toute compétence non attribuée à l’Union appartient
aux Etats membres.
Deux principes régissent l’exercice de ces compé-
tences : • En vertu du principe de subsidiarité, dans
les domaines qui ne relèvent pas de sa compétence
exclusive, l’Union intervient seulement si, et dans
la mesure où, les objectifs de l’action envisagée ne
peuvent pas être atteints de manière suffisante par
les Etats membres, mais peuvent l’être mieux au ni-
veau de l’Union. • En vertu du principe de proportion-
nalité, le contenu et la forme de l’action de l’Union
n’excèdent pas ce qui est nécessaire pour atteindre
les objectifs des traités.
Dans toutes ses activités, l’Union respecte le
principe de l’égalité de ses citoyens. Est citoyen
de l’Union toute personne ayant la nationalité d’un
Etat membre. La citoyenneté de l’Union s’ajoute à
la citoyenneté nationale et ne la remplace pas. Dans
la définition et la mise en œuvre de ses politiques
et actions, l’Union prend en compte les exigences
liées à la promotion d’un niveau d’emploi élevé, à
la garantie d’une protection sociale adéquate, à la
lutte contre l’exclusion sociale ainsi qu’à un niveau
élevé d’éducation, de formation et de protection de
la santé humaine.
L’Union encourage la coopération entre les Etats
membres visant à améliorer la complémentarité
de leurs services de santé dans les régions
frontalières ainsi que la surveillance de menaces
transfrontières graves sur la santé, l’alerte en cas
de telles menaces et la lutte contre celles-ci. Le
Parlement et le Conseil peuvent également adopter
des mesures d’encouragement visant à protéger
et à améliorer la santé humaine, et notamment à
lutter contre les grands fléaux transfrontières, des
mesures concernant la surveillance des menaces
transfrontières graves sur la santé, l’alerte en cas
de telles menaces et la lutte contre celles-ci, ainsi
que des mesures ayant directement pour objectif la
protection de la santé publique en ce qui concerne
le tabac et l’abus d’alcool, à l’exclusion de toute
harmonisation des dispositions législatives et
réglementaires des Etats membres.
L’action de l’Union est menée dans le respect
des responsabilités des Etats membres en ce qui
concerne la définition de leur politique de santé,
ainsi que l’organisation et la fourniture de services
de santé et de soins médicaux. Les responsabilités
des Etats membres incluent la gestion de services
de santé et de soins médicaux, ainsi que l’allocation
des ressources qui leur sont affectées. Les mesures
ne portent pas atteinte aux dispositions nationales
relatives aux dons d’organes et de sang ou à leur
utilisation à des fins médicales.
L’Union a pour objectif de renforcer ses bases scien-
tifiques et technologiques, par la réalisation d’un
espace européen de la recherche dans lequel les
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LÉGISLATION
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 200950
chercheurs, les connaissances scientifiques et les
technologies circulent librement.
La politique de l’Union dans le domaine de la coopé-
ration au développement et celles des Etats mem-
bres se complètent et se renforcent mutuellement.
L’objectif principal de la politique de l’Union dans ce
domaine est la réduction et, à terme, l’éradication de
la pauvreté. Les actions de l’Union dans le domaine
de l’aide humanitaire sont menées dans le cadre
des principes et objectifs de l’action extérieure de
l’Union. Ces actions visent, de manière ponctuelle,
à porter assistance et secours aux populations des
pays tiers, victimes de catastrophes naturelles ou
d’origine humaine, et à les protéger, pour faire face
aux besoins humanitaires résultant de ces différen-
tes situations. Les actions de l’Union et des Etats
membres se complètent et se renforcent mutuelle-
ment. Afin d’établir un cadre pour des contributions
communes des jeunes Européens aux actions d’aide
humanitaire de l’Union, un Corps volontaire euro-
péen d’aide humanitaire est créé.
Les valeurs communes de l’Union concernant les
services d’intérêt économique général comprennent
notamment : • le rôle essentiel et le large pouvoir dis-
crétionnaire des autorités nationales, régionales et
locales pour fournir, faire exécuter et organiser ces
services d’une manière qui réponde autant que pos-
sible aux besoins des utilisateurs • la diversité de ces
services et les disparités qui peuvent exister au ni-
veau des besoins et des préférences des utilisateurs
en raison de situations géographiques, sociales ou
culturelles différentes • un niveau élevé de qualité,
de sécurité et quant au caractère abordable, l’éga-
lité de traitement et la promotion de l’accès universel
et des droits des utilisateurs. Les dispositions des
traités ne portent en aucune manière atteinte à la
compétence des Etats membres pour fournir, faire
exécuter et organiser des services non économiques
d’intérêt général.
Le décret n° 2009-1524 du 9 décembre 2009 est re-
latif à la procédure d’appel avec représentation obli-
gatoire en matière civile.
droits des personnes accueillies
La loi n° 2009-1436 du 24 novembre 2009 péniten-
tiaire comporte une section relative à la santé des
détenus. L’administration pénitentiaire respecte le
droit au secret médical des personnes détenues et le
secret de la consultation. La prise en charge de leur
santé est assurée par le service public hospitalier.
La qualité et la continuité des soins leur sont garan-
ties dans des conditions équivalentes à celles dont
bénéficie l’ensemble de la population. A cette fin un
protocole est signé par le directeur général de l’ARS,
le directeur interrégional des services pénitentiaires,
le chef de l’établissement pénitentiaire et le directeur
de l’EPS, pour définir les conditions dans lesquelles
des professionnels de santé sont appelés à interve-
nir en urgence dans les établissements pénitentiai-
res. L’état psychologique des personnes détenues
est pris en compte. L’administration pénitentiaire fa-
vorise la coordination des intervenants agissant pour
la prévention et l’éducation sanitaires. Elle assure un
hébergement, un accès à l’hygiène, une alimenta-
tion et une cohabitation propices à la prévention des
affections physiologiques ou psychologiques. Une
prise en charge sanitaire adaptée doit être assurée
aux femmes détenues. Ne peuvent être demandés
aux médecins et personnels soignants intervenant
en milieu carcéral ni un acte dénué de lien avec les
soins ou avec la préservation de la santé, ni une ex-
pertise médicale. Toute personne détenue se trou-
vant en situation de handicap a le droit de désigner
un aidant de son choix. L’administration pénitentiaire
peut s’opposer au choix de l’aidant par une décision
spécialement motivée. Il est proposé à la personne
détenue, lors de son incarcération, un bilan de santé
relatif à sa consommation de produits stupéfiants,
d’alcool et de tabac. Ce bilan reste confidentiel. Tout
accouchement ou examen gynécologique doit se
dérouler sans entraves et hors la présence du per-
sonnel pénitentiaire, afin de garantir le droit au res-
pect de la dignité des femmes détenues. Une visite
médicale est proposée à toute personne condamnée
dans le mois précédant sa libération. Dans les deux
ans de la promulgation de la loi, un dossier médical
électronique unique sera constitué pour chaque per-
sonne détenue.
les agences régionales de santé
Des décrets du 1er octobre 2009 portent nomination
des responsables préfigurateurs des ARS : Ile-de-
France : Claude Evin, Rhône-Alpes : Denis Morin,
Provence-Alpes-Côte d’Azur : Dominique Deroubaix,
Nord-Pas-de-Calais : Daniel Lenoir, Aquitaine : Ni-
cole Klein, Pays-de-la-Loire : Marie-Sophie Desaul-
le, Midi-Pyrénées : Xavier Chastel, Bretagne : Alain
Gautron, Languedoc-Roussillon : Martine Aoustin,
Lorraine : Jean-Yves Grall, Centre : Jacques Laisné,
Alsace : Laurent Habert, Bourgogne : Cécile Courrè-
ges, Poitou-Charentes : François-Emmanuel Blanc,
Picardie : Christophe Jacquinet, Haute-Normandie :
Gilles Lagarde, Basse-Normandie : Pierre-Jean
Lancry, Auvergne : François Dumuis, Champagne-
Ardenne : Jean-Christophe Paille, Franche-Comté :
Sylvie Mansion, Limousin : Michel Laforcade, La
Réunion : Chantal de Singly, Corse : Dominique
Blais, Martinique : Christian Ursulet, Guadeloupe :
Mireille Willaume, Guyane : Philippe Damie.
sécurité sociale
Le décret n° 2009-1185 du 5 octobre 2009 définit
l’agrément des personnes, mentionnées à l’article
L. 114-11 du CSS, chargées de procéder, dans les
circonscriptions consulaires, à des constatations
portant sur : les éléments de la situation de fait des
assurés sociaux résidant hors de France et de leurs
ayants droit nécessaires à la détermination des
cotisations et prestations ; les revenus de source
étrangère des personnes demandant le bénéfice de
prestations sous condition de ressources ; les soins
reçus hors de France, notamment la réalité de ces
soins, leur tarification et leur coût pour l’assuré.
Le décret n° 2009-1191 du 6 octobre 2009 révise la
tutelle sur les organismes de sécurité sociale.
Le décret n° 2009-1194 du 7 octobre 2009 révise et
complète les tableaux de maladies professionnelles
annexés au livre IV du CSS.
Le décret n° 2009-1294 du 26 octobre 2009 modi-
fie la composition des conseils des CPAM et de la
CNAMTS.
Le décret n° 2009-1305 du 26 octobre 2009 autorise
la création d’un traitement de données à caractère
personnel relatif au contrôle de la condition de rési-
dence des ressortissants du régime général.
Un arrêté du 31 octobre 2009 fixe au 3 décembre
2009 la date des élections aux conseils des caisses,
sauf les CPAM de l’Aisne, de l’Ardèche, de l’Artois,
de la Côte d’Opale, du Doubs, de Flandres-Dunker-
que, du Finistère, du Hainaut, de l’Hérault, de l’Isère,
de la Loire, de la Loire-Atlantique, de Maine-et-Loire,
de Meurthe-et-Moselle, de la Moselle, du Bas-Rhin,
du Haut-Rhin, du Rhône, de Roubaix-Tourcoing, de
Rouen - Elbeuf - Dieppe - Seine-Maritime, de Lille-
Douai et de l’Oise, créées le 1er janvier 2010 et pour
lesquelles est fixée la date du 30 mars 2010.
Un arrêté du 9 novembre 2009 crée un service à
compétence nationale dénommé Mission nationale
de contrôle et d’audit des organismes de sécurité
sociale.
Le décret n° 2009-1387 du 11 novembre 2009 modi-
fie la tutelle sur les organismes de sécurité sociale.
Le décret n° 2009-1431 du 20 novembre 2009 ré-
forme le fonds de réserve pour les retraites et mo-
difie le CSS.
Etablissements et services sociaux et médico-sociaux
Un arrêté du 28 septembre 2009 fixe les tarifs pla-
fonds prévus à l’article L. 314-4 du CASF applicables
aux établissements et services d’aide par le travail.
Un arrêté du 20 octobre 2009, d’application de l’arti-
cle L. 314-3-2 du CASF, fixe pour 2009 les dotations
régionales de dépenses médico-sociales des ap-
partements de coordination thérapeutique, centres
d’accueil et d’accompagnement à la réduction des
risques pour usagers de drogue, centres de soins,
d’accompagnement et de prévention en addictologie
et lits halte soins santé.
Le décret n° 2009-1293 du 26 octobre 2009 traite
du financement des résidences hôtelières à vocation
sociale et de la création d’établissements d’héber-
gement.
Personnes âgéesPersonnes handicapées
Un arrêté du 5 octobre 2009 fixe la liste des associa-
tions ou organisme représentés au Conseil national
consultatif des personnes handicapées.
Le décret n° 2009-1190 du 7 octobre 2009 modifie
le décret n° 2008-721 du 21 juillet 2008 autorisant
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
une enquête nationale portant sur les handicaps et
la santé.
Le décret n° 2009-1246 du 15 octobre 2009 étend
au ministère de la culture les dispositions du décret
n° 2005-1617 du 21 décembre 2005 relatif aux amé-
nagements des examens et concours de l’enseigne-
ment scolaire et de l’enseignement supérieur pour
les candidats présentant un handicap.
Le décret n° 2009-1272 du 21 octobre 2009 renforce
les conditions d’accessibilité des lieux de travail aux
travailleurs handicapés.
Un arrêté du 27 octobre 2009 délimite le schéma na-
tional d’organisation sociale et médico-sociale pour
les handicaps rares.
Le décret n° 2009-1367 du 6 novembre 2009 crée
le comité interministériel du handicap, composé des
ministres chargés des personnes handicapées, de la
solidarité, de la famille, de la jeunesse, de l’éduca-
tion, de l’enseignement supérieur, de la recherche,
du travail, de l’emploi, de la formation professionnel-
le, de la consommation, de l’économie, de la santé,
de la sécurité sociale, des affaires sociales, des
personnes âgées, du logement, des transports, de
la culture, de la communication, des sports, du tou-
risme, de la justice, des collectivités territoriales, de
la ville, de la fonction publique, du budget, de l’outre-
mer, des affaires étrangères et européennes, de la
défense et des anciens combattants. Il est chargé de
définir, coordonner et évaluer les politiques condui-
tes par l’Etat en direction des personnes handica-
pées ainsi que les actions conduites en application
de l’article L. 114-1 du CASF. Le décret n° 95-863 du
31 juillet 1995 est abrogé.
Le décret n° 2009-1386 du 11 novembre 2009 revoit
la composition du conseil de la CNSA.
Aide sociale - Action sociale
Le décret n° 2009-1251 du 16 octobre 2009 relève à
compter du 1er juillet 2009 le plafond des ressources
prises en compte pour l’attribution de la protection
complémentaire en matière de santé à 7 521,11 €
pour une personne seule.
fonctionnement financier et économique
Un arrêté du 16 septembre 2009 approuve le cahier
des clauses administratives générales applicables
aux marchés publics de prestations intellectuelles et
remplace le décret n° 78-1306 du 26 décembre 1978.
Un autre arrêté du même jour approuve le cahier des
clauses administratives générales applicables aux
marchés publics de techniques de l’information et de
la communication.
Un arrêté du 6 octobre 2009 fixe pour 2009 le taux de
la contribution des établissements au CNG à 0,03 %
de l’assiette prévue.
Le décret n° 2009-1279 du 22 octobre 2009 instaure
la commission consultative des marchés publics et
abroge le décret n° 2007-61 du 16 janvier 2007.
Un arrêté du 2 novembre 2009 modifie l’arrêté du 17
mars 2009 fixant pour 2009 les dotations régionales
mentionnées à l’article L. 174-1-1 du CSS et les do-
tations régionales de financement des MIGAC.
Le décret n° 2009-1456 du 27 novembre 2009 définit
les procédures de recours applicables aux contrats
de la commande publique.
Trois arrêtés du 30 novembre 2009 modifient respec-
tivement l’arrêté du 22 février 2008 relatif au recueil
et au traitement des données d’activité médicale et
des données de facturation correspondantes, pro-
duites par les établissements de santé ayant une
activité en MCO et odontologie, et à la transmission
d’informations issues de ce traitement, celui du 31
décembre 2004 concernant l’activité d’hospitalisa-
tion à domicile et celui du 22 novembre 2006 relatif à
l’activité en soins de suite ou de réadaptation.
Personnels médicaux
Un arrêté du 21 septembre 2009 actualise la rému-
nération universitaire de certains personnels des
CHU et des CSERD.
Cinq arrêtés du 26 octobre 2009 fixent, à compter du
1er octobre 2009 : les rémunérations des personnels
médicaux exerçant leurs fonctions dans les EPS ;
l’indemnisation de la continuité des soins et de la
permanence pharmaceutique dans les EPS et dans
les EHPAD, l’indemnisation des gardes effectuées
par les internes, résidents en médecine et FFI dans
les EPS autres que les hôpitaux locaux ; le montant
des indemnités pour gardes ou gardes supplémen-
taires attribuées aux étudiants en médecine.
Un arrêté du 27 novembre 2009 fixe la rémunération
des chefs de clinique des universités de médecine
générale.
Personnels non médicaux - fPH
Le décret n° 2009-1153 du 29 septembre 2009 sup-
prime le DE relatif aux fonctions d’animation. Un ar-
rêté du même jour modifie l’arrêté du 18 août 1988.
Le décret n° 2009-1158 du 30 septembre 2009 ma-
jore à compter du 1er octobre 2009 la rémunération
des personnels civils et militaires de l’Etat, des col-
lectivités territoriales et des établissements publics
d’hospitalisation.
Le décret n° 2009-1261 du 19 octobre 2009 précise
les modalités de mise en œuvre de l’obligation de
remboursement applicable aux agents admis à la re-
traite ayant un engagement de servir dans la FPH.
Le décret n° 2009-1425 du 20 novembre 2009 mo-
difie l’article D. 712-20 du CSS relatif aux modalités
d’attribution du capital décès aux ayants droit des
fonctionnaires, magistrats et militaires.
Un arrêté du 23 novembre 2009 fixe la liste des di-
plômes et certificats du secteur sanitaire et social ac-
quis en fin d’études promotionnelles par les agents
des établissements énumérés à l’article 2 de la loi
n° 86-33 du 9 janvier 1986 et remplace l’arrêté du
5 avril 1990.
Deux arrêtés du 30 novembre 2009 modifient l’arrêté
du 22 octobre 2005 relatif à la formation conduisant
au diplôme professionnel d’aide-soignant et l’arrêté
du 16 janvier 2006 relatif à celle d’auxiliaire de pué-
riculture.
informatique - siH
Un arrêté du 12 octobre 2009 approuve une modifi-
cation de la convention constitutive du GIP Carte de
professionnel de santé.
Un arrêté du 19 novembre 2009 modifie l’arrêté du 7
février 2006 fixant la composition du comité d’agré-
ment des hébergeurs de données de santé à carac-
tère personnel.
Un arrêté du 28 novembre 2009 approuve la conven-
tion constitutive du GIP Agence des systèmes d’in-
formation partagés de santé (ASIP Santé). Un autre
arrêté du même jour approuve la dissolution du GIP
Carte de professionnel de santé et transfert de ses
biens, droits et obligations à l’ASIP Santé.
Travaux - construction – urbanisme
Un arrêté du 8 septembre 2009 approuve le cahier
des clauses administratives générales applicables
aux marchés publics de travaux et remplace le dé-
cret n° 76-87 du 21 janvier 1976.
Le décret n° 2009-1154 du 29 septembre 2009 crée
un label Haute performance énergétique rénova-
tion pour certains bâtiments existants. Un arrêté du
même jour en précise le contenu et les conditions
d’attribution.
Le décret n° 2009-1247 du 16 octobre 2009 modi-
fie le mode de calcul de la surface hors œuvre des
constructions : les surfaces de plancher supplémen-
taires nécessaires à l’aménagement d’une construc-
tion existante en vue d’améliorer son isolation ther-
mique ou acoustique ne sont pas incluses dans la
surface de plancher développée hors œuvre brute
de cette construction.
sécurité incendie
Deux arrêtés du 24 septembre 2009 portent ap-
probation de dispositions modifiant le règlement de
sécurité contre les risques d’incendie et de panique
dans les ERP quant à ce qui concerne les revête-
ments, la décoration et le gros mobilier, les produits
et matériaux de parois, les procédures et consignes
d’évacuation prenant en compte les différents types
de handicap. K
51
LÉGISLATION
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
dH Magazine : Comment se caractérisent le CH d’Agen et son territoire de santé ? Michel Glanes : Le Centre hospitalier d’Agen
joue le rôle d’établissement pivot pour son
territoire de recours qu’est le département
de Lot et Garonne, dont la population est de
l’ordre de 300 000 habitants. Il dispose d’une
panoplie de moyens techniques et humains
(réanimation, médecine nucléaire) qui complète
ceux des hôpitaux de Villeneuve-sur-Lot et
Marmande - Tonneins. La géographie locale
et les moyens de communication permettent
d’envisager une coopération accrue entre
les trois établissements publics de santé
dans le cadre du nouveau dispositif prévu
par la loi HPST. Ces établissements viennent
de déposer auprès de l’ARH un dossier de
préfiguration d’une CHT regroupant tout le
secteur public du département.
Autre particularité : peu de villes en France
possèdent une offre se soins aussi partagée
entre public et privé. D’autres coopérations
sont ainsi possibles avec la clinique Esquirol
- Saint-Hilaire et ses 289 lits actifs. La concur-
rence est parfois frontale, comme en chirurgie
orthopédique ou viscérale, mais les complé-
mentarités actuelles et potentielles sont nom-
breuses, le but étant l’amélioration globale de
la qualité des soins sur Agen.
L’hôpital d’Agen étant situé entre Bordeaux et
Toulouse, ses médecins sont souvent formés
dans les CHU de ces deux villes, et ils nous
permettent de renforcer l’offre de soins grâce
à leurs réseaux. Nous cherchons plus géné-
ralement à nous maintenir sur la plupart des
segments d’activité en complémentarité avec
la clinique, tout en établissant des filières avec
les médecins libéraux, pour répondre à une
demande complexe et croissante.
dH : Quelles sont vos orientations stratégiques dans ce contexte ?MG : Le conseil d’administration a arrêté depuis
2008, sur la base du projet médical, un schéma
directeur de travaux du site Saint Esprit,
estimé à 118 M €. Ce programme comporte
une tranche ferme de 33 M €, autorisée par
l’ARH et qui concerne la construction d’un
nouveau bloc opératoire, de la stérilisation
centrale ainsi que la réhabilitation du service
de réanimation et de l’unité d’anesthésie et de
chirurgie ambulatoires. Pour cette tranche, le
CH procède actuellement aux choix du cabinet
d’architecte.
Le schéma directeur constitue un axe
stratégique fort car il permet d’une part de
pallier le retard pris en matière d’installations
techniques et de confort hôtelier des chambres
(l’Hôpital Saint Esprit a 30 ans), et d’autre
part de répondre aux défis futurs de l’offre
de soins locale : regroupement des unités de
psychiatrie, mise en place d’une unité neuro-
vasculaire, création d’un pôle mère-enfant
et d’un pôle chirurgical, développement de
la chirurgie ambulatoire, reconstruction du
service d’hémodialyse et acquisition d’un
TEP-scan.
Par ailleurs, le site de Monbran sera concerné
par le projet de création d’un important centre
de SSR d’une capacité de 116 lits et 10 pla-
ces. Le CH en effectue l’étude de faisabilité et
articulera ce projet ambitieux avec le nouveau
projet d’établissement 2010-2014.
En matière de stratégie toujours, la direction
entend également se donner les moyens de
garantir l’équilibre du budget, indispensable
au financement des opérations de restructu-
ration, et de promouvoir auprès de l’ensemble
des cadres un nouveau management fondé
sur le respect des valeurs des hospitaliers
(Qualité – Engagement – Respect – Bien-être
au travail).
dH : des projets ont-ils déjà été menés à bien dans ce sens ? Quels autres ajustements envisagez-vous dans un futur proche ?MG : Au chapitre de ce qui a déjà été fait : un
EHPAD totalement achevé en 2008, un ser-
vice d’accueil des urgences refait à neuf, un
nouveau service de radiologie avec scanner
et IRM, un service de biophysique équipé de
trois caméras dont une hybride.
Préfecture du Lot-et-Garonne, Agen est bien connue pour ses pruneaux ou encore pour avoir logé
Montesquieu et Nostradamus. Son Hôpital Saint-Esprit, pièce centrale d’une direction commune à quatre
établissements, travaille activement à sa modernisation et au développement de coopérations avec ses
voisins du public et du privé. Tout en prenant soin de son personnel.
Une modernisation de grande ampleur
CH d’AGEN
Propos recueillis auprès de Michel GlANEs, directeur
l’avenir passe par un projet ambitieux
Michel GlANEs
52
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
Un effort de modernisation important a
également été conduit dans les autres
établissements sous direction commune : le
nouvel EHPAD et la première phase des tra-
vaux de reconstruction du CH de Nérac ont
été réceptionnés en 2009. Les travaux de
modernisation de l’EHPAD de Puymirol seront
achevés en 2011 et l’élaboration du dossier de
restructuration de l’Hôpital de Fumel (12 M €),
pour un achèvement de l’opération en 2013,
est en cours.
Enfin, d’autres axes de travail nous occupent
en plus de cet investissement à long terme :
l’organisation de la filière gériatrique, l’amélio-
ration de la prise en charge du cancer, une
démarche qualité plus partagée, la prescrip-
tion médicale informatisée et un SIH totale-
ment sécurisé, ainsi que la mise en œuvre
de la nouvelle gouvernance dans toutes ses
dimensions.
CH d’AGEN
la reconstruction dans le viseur
Le schéma directeur des travaux à me-
ner sur Agen entre 2008 et 2012 est
très dense. « Étant situés à plus de
100 km des deux grands recours que sont
Bordeaux et Toulouse, nous devons prendre
en charge un grand nombre de pathologies
et gérer des cas parfois très complexes de
patients, tandis que nous sommes de plus en
plus à l’étroit dans un bâtiment assez difficile à
réorganiser », résume Jean-Marc Faucheux.
Une réorganisation déjà initiée et qui s’accom-
pagne d’un grand nombre d’ajustements, qu’il
s’agisse des trois sites agenais ou des établis-
sements appartenant à la direction commune
comme Nérac ou Puymirol.
sites agenais et établissements de la direction commune
À Monbran tout d’abord, le transfert du service
de psychiatrie vers Saint-Esprit, volet qui
représente une trentaine de lits et un montant
de 5 M € de construction sur le site central,
aura pour objectif de rapprocher ces capacités
des urgences psychiatriques et de travailler
dans une logique de filière avec le CHS de la
Candélie. L’espace libéré à Monbran permettra
d’y installer un centre SSR, qui nécessitera
aussi une nouvelle construction. Celle-ci
s’ajouterait aux 40 lits de SSR gériatrie déjà
abrités sur ce site. Un espace qui se prête
plutôt bien à ce type d’activité de par son
cadre agréable. 11 M € de travaux devraient
être consacrés à ce projet de 116 lits de SSR
au total, répartis en cardiologie pour 20 lits et
10 places, en pneumologie pour 10 places
(une exclusivité locale) et en neurologie pour
24 lits. Ce centre inclura piscine, médecins,
kinés et psychomotriciens, et aura pour
vocation de regrouper toutes ces ressources
assez rares autour d’un plateau technique
dédié. Comme pour le bâtiment de Saint-
Esprit, un grand nombre de travaux de mise
en conformité seront à effectuer sur l’existant,
comme en matière de sécurité incendie.
À Pompeyrie, site plus proche du centre ville,
la troisième tranche de l’EHPAD de 61 lits et
places sera réalisée : un autre investissement
de 7 M €. Côté établissements en direction
commune, l’EHPAD de Puymirol sera tota-
lement rénové en 2011. L’hôpital de Fumel
devrait également être restructuré d’ici 2013,
avec là encore 12 M € de travaux. Enfin, la
rénovation du CH de Nérac entre dans sa
seconde phase et devrait se conclure d’ici
trois ans.
Propos recueillis auprès de Michel GlANEs, directeur, Jean-Marc fAUCHEUX, président de la CME, et Hugo MONTAMAT, directeur adjoint en charge des services économiques et des travaux
Hugo MONTAMAT
53
DH Magazine n°129 54
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
Dans un contexte difficile d’hôpital par-
venu au maximum de sa capacité par
rapport à un besoin croissant, l’équi-
pe dirigeante est sensible à la question des
conditions de travail de son personnel. En at-
tendant le CH d’Agen « nouvelle génération »,
il faut parer au plus pressé dans la gestion
du quotidien… « Nous avons d’abord obtenu
une subvention après dépôt d’un dossier au
CLACT, qui a contribué à des achats d’équipe-
ments : lave-bassins, casques téléphoniques
et outils d’aide à la manutention, type chariots
à hauteur variable par exemple », expliquent
les dirigeants. Lits pour personnes obèses,
remplacement du mobilier, en particulier pour
des sièges et bureaux plus ergonomiques,
sont les premiers moyens d’action pour fa-
ciliter le travail du personnel et agir sur son
bien-être.
Une cellule spécifique de prise en charge
Bien entendu, « il s’agit d’aller plus loin que
l’aspect matériel, et de mettre en place des
outils pour améliorer les relations de travail ».
Pour cela, plusieurs éléments jouent. Une
cellule médico-psycho-sociale a été mise en
place, et se compose d’un médecin du travail,
d’une psychologue du travail et d’une assis-
tante sociale. Elle a pour ambition de prendre
en charge les agents en souffrance, que cela
soit ou non lié au contexte de l’hôpital. Les
trois membres de cette cellule peuvent être
contactés directement. « Il paraissait logique
de dédier un peu d’aide psychologique au
personnel alors que nous sommes plutôt bien
dotés dans cette filière », ajoute la directrice
de la DRH.
La DRH, la direction des soins et cette cellule
Hôpital saint-Esprit : construire des murs et des filières
Néanmoins, le cœur du projet de moderni-
sation est symbolisé par la construction à
venir d’un nouveau bâtiment sur le stade de
rugby jouxtant la structure centrale actuelle,
construction qui abritera le nouveau plateau
technique. Ces travaux comprennent une
tranche ferme et 4 tranches conditionnelles.
La première tranche se scinde en travaux
de réhabilitation sur la réanimation, l’UNV,
l’anesthésie et la chirurgie ambulatoire, et en
travaux neufs pour le bloc, les naissances, la
stérilisation et l’hémodialyse, cette dernière
étant « exclusive à Agen, avec 26 postes et
17 antennes délocalisées dans le départe-
ment », précise le directeur d’établissement.
Les tranches conditionnelles concernent
le futur pôle mère-enfant, la chirurgie et le
redéploiement des services de médecine.
L’investissement est ambitieux : 70 M € envi-
ron, dont 33 M € pour la tranche ferme, dont
la livraison est annoncée pour 2012. Toujours
sur le site de Saint-Esprit, la construction
d’un bâtiment psychiatrique déjà évoquée, la
reconstruction de l’internat et des locaux de
stockage, la rénovation du hall d’accueil suite
à un incendie, une hélistation et la rénovation
des services de soins sont des chantiers ad-
ditionnels d’importance, qui représenteront
plus de 10 M € de dépenses supplémentai-
res. Sans oublier les indispensables mises en
conformité sur le bâtiment principal, incluant
réseau électrique, monte-charges, ascen-
seurs, désenfumage, réfection des réseaux
d’eau et installation d’une GTC pour surveiller
les températures…
Un ensemble d’opérations urgentes, qu’il
s’agit en partie de financer, alors que l’ARH
a accepté de prendre en charge la moitié des
dépenses de la tranche ferme, soit 15 M €.
Une construction qui vise la labellisation
Pour l’heure, Agen en est au choix de l’archi-
tecte, qui interviendra courant 2010. « Trois
équipes ont été désignées parmi une cin-
quantaine de candidats, dans le cadre d’un
concours anonyme, et sur les bases de cri-
tères comme la conformité des plans au pro-
gramme, la qualité architecturale ainsi que
la bonne présentation et la pertinence des
circuits (aspect fonctionnel) », indique Hugo
Montamat. La construction s’inscrit dans le
respect de conditions liées au développement
durable, et le CH vise une labellisation HQE.
Pour l’obtenir, des cibles sont à atteindre qui
correspondent à trois degrés d’excellence.
Parmi les cibles prioritaires choisies pour ce
projet, « la pérennité des performances en-
vironnementales du bâtiment, la gestion du
circuit des déchets, et la qualité de l’air et de
l’eau ». Les cibles intermédiaires concernent
la gestion de l’énergie, le confort hygrothermi-
que et olfactif, ou encore les produits et pro-
cédés de construction. Et enfin, les cibles de
base choisies, qui « restent très exigeantes »,
concernent par exemple les conforts visuel et
acoustique.
Cette exigence de durabilité pourrait paraître
comme un « petit plus » aux préalables im-
pérativement nécessaires. Mais compte tenu
des difficultés à faire aboutir un tel projet, 10
années ne seront pas de trop dans la vie de
ce prochain bâtiment, dont la labellisation se-
rait un beau gage de long terme pour un tel
investissement. Rendez-vous dans la deuxiè-
me décennie du vingt-et-unième siècle pour
l’inauguration…
Gestion des ressources humaines : objectif bien-être
Propos recueillis auprès de Marie-Pascale GAY, directrice des ressources humaines, Gérard BORONAT, directeur des soins, et Jean-Marc fAUCHEUX, président de la CME
Marie-Pascale GAY
72
CH d’AGEN
55
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
font des points réguliers sur l’ensemble des
difficultés rencontrées. Constat pas si ano-
din : « Pour moitié, les demandes proviennent
des cadres hospitaliers ». La seconde moitié
concerne généralement les agents rencon-
trant des difficultés dans leur équipe. « Soit ils
viennent nous voir eux-mêmes, soit nous les
y invitons », précisent les membres de la cel-
lule. Car la santé du patient passe aussi par
celle du soignant.
des dispositifs multiplesD’autres initiatives sont mises en avant par
le CH, comme un « atelier » sport et travail
destiné à prévenir les troubles musculo-
squelettiques au moyen d’une activité de
gymnastique spécifique, se composant de
fitness, de jeux de ballon et de séances en
piscine, essentiellement le jeudi soir. Kinés
de l’hôpital et maîtres nageurs sauveteurs
ont été affectés à ces séances, qui se veulent
résolument ludiques, mais qui attirent encore
assez peu après certes seulement quatre à
cinq mois d’existence.
Troisième élément de cette politique de bien-
être au travail et de management plus humain,
le travail de procédure sur la prévention des
risques psychosociaux. Les responsables
réfléchissent à un système d’alerte pertinent
pour signaler et apporter des réponses sur les
problèmes de mal-être au travail, ainsi qu’à la
communication adéquate en interne.
De nombreux autres angles d’attaque sont
utilisés pour prendre les devants sur le sujet :
création d’une crèche commune au CH et à
l’hôpital psychiatrique de La Candélie (célèbre
pour avoir été longtemps dirigé par François
Tosquelles), qui travaille en horaires décalés
de 6 h 30 à 21 h ; mais aussi une politique
de mobilité fondée sur le volontariat, pour faire
évoluer les personnels en leur laissant le choix
autant que faire se peut.
Une politique de prévention légitime
Lorsque l’on demande aux responsables quel-
les raisons les ont poussés au lancement de
ces démarches, ils évoquent en premier lieu
leurs difficultés à recruter du personnel infir-
mier, qui aurait peut-être agi comme phéno-
mène déclencheur, autant que les nombreux
problèmes d’aménagements pour faire face à
l’activité. « À Agen comme ailleurs, il est très
clair que la qualité des conditions de travail
joue sur l’absentéisme et l’efficacité. Nous
avons donc tous la volonté d’ouvrir le dialo-
gue et d’apporter des initiatives. Y compris
à travers le projet de nouvelle gouvernance,
bien qu’il soit encore tôt pour juger de son ap-
port », conclut le président de la CME. Dans
le cadre de cette nouvelle gouvernance, les
chefferies de services cèdent davantage leur
place à des unités, un pari managérial dont
on pourrait croire qu’il atténue le cadre hiérar-
chique, mais qui nécessite d’attendre que les
pôles soient réellement actifs. Ce qui passe
par… la rénovation.
En résumé, l’hôpital d’Agen est un exemple
intéressant de gestion à court et à long terme
d’une structure parvenue au maximum de ses
capacités. Avec des ambitions à long terme
pour sortir de la saturation, et de l’humanité à
court terme pour aider les équipes à traverser
un cap de leur histoire commune. K
le CH d’Agen en chiffres(données 2008)
- 24 700 entrées - 192 000 journées d’hospitalisation - 24 682 passages aux urgences - 55 000 consultations externes - 14 884 séances de dialyse - 809 naissances - 1 045 médicaments et 559 disposi-tifs médicaux tenus en stock- 485 000 repas consommés prépa-rés par le syndicat interhospitalier- 878 000 kg de linge traités par le syndicat interhospitalier- 3 sites composent l’hôpital d’Agen :L’Hôpital Saint Esprit avec ses servi-ces de MCO et ses services médico-techniques : l’ensemble comporte 371 lits et 26 postes d’hémodialyse. L’Hôpital de Monbran est un établis-sement doté de 15 lits de court sé-jour gériatrique, 42 lits de SSR, 5 lits identifiés de soins palliatifs et 32 lits de psychiatrie.Le Centre de gérontologie de Pompeyrie a une capacité totale de 182 lits, répartis en 146 lits d’EHPAD et 36 lits en SLD.www.ch-agen.fr/
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Reportage réalisé par Julien Monchanin
Gérard BORONAT
73
CH d’AGEN
56
63
Propos recueillis auprès de Jean-Pierre COUliER, directeur, de Patrick dE CHiREE, président de la CME, de serge fOURsANs, directeur adjoint en charge de l’organisation, de la communication et des services économiques, logistiques et techniques, de Christian isART, directeur adjoint en charge des finances, du contrôle de gestion et du système d’information, de Roger ARNAUd, directeur adjoint en charge des ressources humaines et des affaires médicales et de simone WAiNGNiER, directrice des soins, de la qualité et de la gestion des risques.
A plus d’une heure de ses principaux voisins comme le CHU de Toulouse, le Centre hospitalier d’Auch, au
cœur du Gers, occupe une position centrale dans son département. Son projet d’établissement couvre
les grands enjeux du moment : développement et diversification de ses activités, politique de la qualité
et de la gestion des risques et déploiement d’un système d’information global. Ainsi construit-il avec
ses partenaires publics et privés la dynamique du territoire dont il est le pivot.
Couvrir les besoins d’une population en développement
Au cœur du territoire de santé
CH d’AUCH
dH Magazine : Quelles sont les spécificités du Centre hospitalier d’Auch et de son territoire de santé ?Notre territoire de santé correspond au dépar-
tement du Gers, d’une population d’environ
190 000 habitants. D’un point de vue sani-
taire, il n’y a pas d’importante recomposition
à y effectuer ni de véritable doublon au niveau
de l’activité. Le CH d’Auch est l’établissement
pivot de ce territoire, avec 550 lits et places,
une taille idéale pour remplir ce rôle.
Autour de nous, le CH de Condom, 8 hô-
pitaux locaux, le CHS du Gers à Auch, la
Clinique Carlier et trois établissements
privés spécialisés dont deux spécialisés
en rééducation fonctionnelle et un en
psychiatrie, structurent l’offre de
soins.
La dynamique politique et de
développement du territoire
du Gers se traduisent par un
développement constaté de la
population. De plus, la mise
à 4 voies de la liaison Auch
- Toulouse devrait également
nous bénéficier, via l’installation d’entrepri-
ses notamment. Ce temps d’accès amélioré
et ce désenclavement, combinés à la qualité
de vie à Auch, devraient faire encore croître la
démographie.
dH : Pouvez-vous nous en dire plus sur l’offre de soins ?Nous présentons l’ensemble des spéciali-
tés médicales, sans bien sûr pouvoir aller
systématiquement jusqu’à l’hyperspéciali-
sation observée dans des structures de plus
grande taille. Pour autant et par exemple, un
service SAMU-SAU-SMUR et UHCD permet
l’accueil de 16 500 urgences par an dans
un espace en cours de travaux d’extension.
Jean-Pierre COULIER
Patrick DE CHIREE
Serge FOURSANS
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129 57
74
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novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
Notre maternité de niveau 2A, avec l’appui du
service de pédiatrie-néonatologie, prend en
charge 1 100 accouchements par an, plus de
4 000 actes sous anesthésie sont réalisés au
bloc opératoire grâce à des services de chirur-
gie dont une unité de chirurgie et d’anesthésie
ambulatoires récemment ouverte et de gas-
tro-entérologie très actifs. Nous possédons
un service de cancérologie-médecine inter-
ne-infectiologie reconnu qui travaille en colla-
boration étroite avec les services spécialisés
de Toulouse. L’offre de soins comporte aussi
des services de médecine, une réanimation
de 8 lits avec unité de surveillance continue,
de neurologie, cardiologie, diabétologie,
rhumatologie, néphrologie/hémodialyse et
alcoologie.
Le secteur personnes âgées est doté d’un
service de SSR de gériatrie, d’un EHPAD de
120 lits et d’une USLD de 70 lits.
Le plateau technique comprend un laboratoire
complet, un service d’imagerie médicale avec
GIE scanner et IRM, un bloc opératoire de
6 salles et un bloc obstétrical, une pharmacie
à usage intérieur avec préparation centralisée
des cytostatiques, un service de stérilisation
centrale intégrée et un plateau de rééducation
fonctionnelle avec piscine et services
associés.
dH : dans quelles démarches et projets êtes-vous désormais engagés ? Quels sont les principaux défis à relever aujourd’hui ?La configuration compacte du département a
favorisé la collaboration entre établissements.
Nous avons donc voulu dépasser les sim-
ples complémentarités pour mettre en place
de vraie filières, avec des équipes mobiles
en douleur et soins palliatifs, en hygiène, en
gériatrie, une consultation de neurologie quo-
tidienne et décentralisée auprès de 9 établis-
sements du territoire, et un centre périnatal de
proximité basé à L’Isle Jourdain, à mi-chemin
entre Auch et Toulouse. Nous avons égale-
ment participé à la création d’une plateforme
commune de régulation des appels d’urgence
15/18/médecine libérale. Un projet de plate-
forme de coordination territoriale de la filière
SSR vient d’être initié. Une autorisation pour
déployer l’HAD en partenariat avec la Croix
Rouge vient d’être confirmée, et l’établisse-
ment s’inscrit dans de nombreux réseaux de
santé régionaux.
Les démarches de contractualisation sont
en cours pour la création d’une unité neuro-
vasculaire.
Nous continuons à travailler sur l’évolution
des organisations des services, dont celle du
bloc opératoire en partenariat avec la MEAH,
ainsi que sur la mise en œuvre du programme
d’amélioration de la qualité et de la gestion
des risques et sur le déploiement en cours du
dossier patient informatisé.
Nous avons, en outre, plusieurs grands défis
à relever :
• Celui du recrutement de médecins dans un
contexte démographique difficile, qui néces-
site une mobilisation de tous les instants avec
la mise en place de stratégies de court, moyen
et long terme. Ainsi et au-delà des recrute-
ments médicaux traditionnels, nous avons fait
appel à des praticiens d’origine européenne,
nous avons mis en place des postes partagés
avec le CHU de Toulouse et nous avons ren-
forcé le nombre d’internes accueillis (30 pour
ce semestre). Nous nous attachons à valori-
ser et à renforcer l’attractivité indéniable de
l’établissement.
• Celui de la mise en œuvre de notre plan
stratégique d’investissement pour moderniser
l’hôpital avec la création d’un bâtiment qui per-
mettra de regrouper des activités (SSR) et de
libérer des espaces au sein du site principal
afin de développer des activités.
Christian ISART
Roger ARNAUD
Simone WAINGNIER
64
CH d’AUCH
59
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
Parce que son activité croit depuis plu-
sieurs années en termes d’entrées et
que le besoin de réorganiser l’espace
se fait sentir, l’établissement a défini un pro-
gramme pluriannuel d’investissements d’en-
viron 30 M € sur 5 ans. « L’établissement a
certes 35 ans, mais il n’était pas nécessaire
d’en construire un nouveau : l’infrastructure
est solide et offre des potentiels d’évolution.
L’idée est donc d’optimiser la dépense, de re-
chercher l’efficience économique par rapport
au sérieux de la réponse sanitaire apportée à
la population locale », explique à ce propos
l’équipe dirigeante.
étendre pour mieux organiser
Le CH est déjà allé au bout des restructurations
possibles fondées sur l’existant. La surface
devenant insuffisante, le projet de construire
un bâtiment supplémentaire de 5 900 m² pour
disposer des espaces nécessaires à la réor-
ganisation et au développement des activités
et d’entretenir la dynamique de croissance
locale est apparu le meilleur. « Le principe est
d’affecter à ce nouveau bâtiment les activités
de SSR, et d’y délocaliser le DIM et les archi-
ves médicales ainsi que les services adminis-
tratifs. Toutes les opérations de restructuration
interne nécessaires à l’amélioration de l’ac-
cueil et des conditions de soins pourront être
engagées à l’issue de cette construction ».
Le nouvel espace alors rendu disponible
au sein du bâtiment principal permettra par
exemple de répondre aux nouvelles normes
en matière d’hémodialyse, par la construction
d’un nouveau service en rez-de-jardin à la
place du DIM et des archives. Les consulta-
tions externes pourront alors être installées en
rez-de-chaussée, avec un accès direct depuis
l’extérieur, en lieu et place de l’administra-
tion actuelle. Le rez-de-chaussée accueillera
d’autre part, à proximité immédiate de la ma-
ternité, la pédiatrie et la néonatologie, avec
des chambres mère/enfant, le tout permettant
de structurer de manière cohérente le pôle
mère et enfant. Le CH, conformément à son
projet d’établissement, offrira un plus grand
nombre de chambres individuelles.
De nouvelles activités vont également pouvoir
se développer, à l’instar de la chirurgie ambu-
latoire récemment créée, avec pour objectif la
réalisation d’activités d’hospitalisation de jour
et de semaine pour le pôle de médecine.
finances : la science de l’équilibre
Au niveau du financement des investisse-
ments, l’hôpital joue le jeu des nouvelles exi-
gences, sans folie des grandeurs ni démesure.
« L’effort de gestion interne, situant l’établisse-
ment dans un contexte d’équilibre budgétaire,
a permis d’améliorer la capacité d’autofinan-
cement pour assumer 22 de ces 30 M €. Nous
avons donc sollicité 8 M € d’accompagnement
dans le cadre de crédits régionaux d’investis-
sements et du Plan hôpital 2012 ».
L’espoir des dirigeants est donc de pouvoir
boucler d’ici 2012 une partie du travail de
reconfiguration, avec des atouts à mettre en
valeur : « Nous sommes peu endettés, avec
13,5 M € d’encours pour 80 M € de budget,
une dette courte sur 7 ans, et enfin une capa-
cité d’autofinancement de 4,5 M € ».
le Gers bâtit aussi pour ses anciens
À côté de ce plan portant sur un nouveau bâti-
ment, le CH est nécessairement sensibilisé au
vieillissement relatif de la population gersoise
et s’est lancé dans un projet de construc-
tion d’un nouvel EHPAD de 130 lits sur son
deuxième site. L’ouverture en est programmée
en 2012, avec pour objectif « de substituer
la nouvelle structure aux deux actuellement
existantes et inadaptées, afin de proposer des
conditions d’hébergement respectueuses des
personnes et prenant en compte les situations
de dépendance et de handicap. Nous voulons
pouvoir accueillir les personnes atteintes de la
maladie d’’Alzheimer avec une unité d’héber-
gement renforcé et nous situer comme une ré-
férence au chapitre des maisons de retraite ».
Le principe de ce projet a déjà reçu un accord
du conseil général et les réunions de finalisa-
tion sont en cours.
Finalement, la stratégie du CH d’Auch se
veut, au-delà d’un équilibre financier, « un
équilibre entre la politique du bâti d’un côté, et
celle de la promotion d’une réponse efficiente
aux besoins de santé des gersois de l’autre.
L’établissement porte donc aussi ces efforts
sur l’amélioration permanente de la qualité,
sur l’actualisation de son système d’informa-
tion et sur l’évolution de ses organisations,
afin de contribuer efficacement au maillage
territorial.
Extension et rénovation de l’hôpital : une démarche raisonnée
Qualité et gestion des risques : le CH joue le jeu de la mesure
Si qualité et gestion des risques devien-
nent partout des enjeux majeurs, le
CH d’Auch travaille sur ces questions
depuis un certain nombre d’années, avec un
processus qui a eu le temps de s’améliorer
et avec une cellule spécifiquement dédiée.
« Nous avons mis en place un service qualité,
gestion des risques et relations aux usagers,
qui est un guichet unique. L’avantage de cette
formule est de collecter l’ensemble des don-
nées, d’enregistrer, d’analyser et d’évaluer
afin de mettre en place des mesures correcti-
ves si nécessaire », explique la directrice de la
qualité et de la gestion des risques.
de la qualité constatée à l’anticipation
Bien que le taux de retour des questionnaires
de sortie soit honorable, la DSQGR
souhaiterait l’accroître et prépare donc un
nouveau questionnaire plus court, avec un
remplissage plus incitatif. Questionnaire
corrélé à des enquêtes plus approfondies
au sein des services. Ce constat qualitatif
effectué par les patients trouve un écho via la
mise en œuvre d’une gestion des risques a
posteriori : « Nous avons de très bons résultats
en matière de déclarations d’évènements
indésirables, une cinquantaine nous parvenant
chaque mois. Nous nous sommes dotés d’un
système de mesure et d’analyse et répondons
systématiquement aux déclarants ». La
60
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
Le tableau ne serait pas complet sans
deux éléments essentiels dans le dé-
veloppement du CH, relevant tous
deux de moyens techniques : la mise en place
d’une plateforme commune (15-18-médecine
libérale) de régulation des appels d’urgence,
et le projet de déploiement d’un système d’in-
formation global au sein de l’hôpital.
Une plateforme commune pour collaborer et centraliser l’urgence
Elle est déjà en fonctionnement, fait la fierté
de l’hôpital. « Nous sommes bien avancés en
matière de collaboration avec la médecine li-
bérale, qui travaille avec nous en bonne en-
tente, et avec les sapeurs pompiers, à partir
de cette plateforme 15-18 – régulation libé-
rale », résume le directeur.
Cette plateforme de régulation des appels
inaugurée en décembre 2007, qui inclut les
numéros 15, 18, 112, le SAMU, le SDIS et
l’ADUM (Association départementale des ur-
gences médicales), centralise ainsi les com-
pétences et peut orienter les appels vers les
meilleurs interlocuteurs. Médecins hospitaliers
et libéraux, personnels auxiliaires de régula-
tion médicale, agents du service départemen-
tal d’incendie et de secours, sapeurs pompiers
et personnels administratifs et techniques sont
donc regroupés dans un bâtiment neuf situé
en contrebas de l’hôpital. Un premier moyen
de « territorialiser le traitement des situations
d’urgence rencontrées par nos concitoyens,
où qu’ils soient situés ».
dossier patient informatisé : une démarche de long terme
Plus global encore, le projet de déploiement
de Crossway, la solution de McKesson, est en
train d’être initié à Auch. Après l’installation de
modules administratifs et de logiciels de ges-
tion du laboratoire, du plateau technique, de
la stérilisation et de la pharmacie, il manquait
un outil transversal centré sur l’information pa-
tient, conformément aux nouvelles exigences.
« Cette ambition découle du schéma directeur
des SI établi en 2005. Le but est d’améliorer
les conditions de travail en épargnant un lourd
travail de saisie, de libérer du temps pour nous
concentrer sur le cœur du métier hospitalier,
de mettre à disposition l’information en temps
réel et enfin d’optimiser la gestion ».
Mais comme tout déploiement, celui-ci obli-
gera probablement le CH à mener des efforts
importants en termes de conduite du change-
ment et de formation au progiciel, qui implique
lui-même un lourd travail d’interfaçage avec
les multiples logiciels déjà utilisés.
Les responsables du projet réfléchissent
donc à allouer de nouveaux moyens humains
pour faciliter l’appropriation de l’outil par les
personnels utilisateurs. « Le calendrier initial
était pensé sur 6 mois, mais il faut former
550 personnes et optimiser le paramétrage.
Les efforts à consentir seront largement
compensés par le gain de productivité et
l’amélioration des conditions de travail, autant
que par la réponse aux exigences de sécurité
et de confidentialité des données », concluent
les spécialistes. K
Une plateforme commune de régulation opérationnelle, un si à déployer
CH d’AUCH
majorité des déclarations concerne les chutes,
vols, agressions, problèmes d’organisation ou
de transport ayant ponctuellement lieu dans
l’hôpital, avec constitution de fiches relatives à
chaque évènement suivant quatre degrés de
gravité et mise en place d’actions correctives
spécifiques.
Gérer le risque a priori« L’intérêt de la procédure est d’éviter de
multiplier les réunions sur ces sujets pour les
traiter de façon pragmatique et efficace »,
précise l’équipe en charge du sujet. « Une
cartographie des risques a priori est en cours.
Lorsqu’elle sera complète et opérationnelle,
cela nous permettra de la comparer de façon
pertinente d’une année sur l’autre à la carto-
graphie des risques a posteriori ».
Cette gestion des risques a priori est confiée à
une soignante menant un travail de veille sur
les sujets les plus sensibles, comme la traça-
bilité de l’identité patient : « Nous travaillions
auparavant à partir des manuels de certifica-
tion, mais nous complétons cette démarche
selon vers un modèle proche de ce qui se pra-
tique en industrie ». Car des sociétés comme
Airbus, pour lesquelles le thème de la sécurité
des appareils est crucial, ont mis en œuvre
une gestion des risques élaborée, cherchant
à anticiper les problèmes futurs, principe qui
pourrait inspirer l’hôpital d’aujourd’hui.
l’hôpital engagé dans l’amélioration continue
La veille s’opère via une analyse des pro-
cessus de prise en charge du patient. Avec
aussi une attention toute particulière portée
aux maladies nosocomiales et aux vigilances
(particulièrement l’hémovigilance et le circuit
du médicament). Les risques a priori et les
événements indésirables sont recoupés et
font l’objet d’une évaluation ; des mesures
correctives sont apportées (check-list en hé-
movigilance), des audits sont réalisés réguliè-
rement et les résultats en sont communiqués
aux équipes.
La démarche n’empêche pas un certain relati-
visme quant à l’étude comparative des risques
et des résultats dans la durée : « Il est très
difficile de mesurer avec précision le progrès
accompli via un simple indicateur, qui rensei-
gnera mieux sur la qualité de la traçabilité que
sur un résultat véritable. Si nous constatons
un mauvais score par exemple sur la traça-
bilité de la douleur, nous savons par ailleurs
que la prise en charge est tout à fait correc-
te». Malgré tout, cette démarche demeure un
moyen de bien formaliser l’anticipation des
problèmes, de constater les principaux points
à corriger et d’apporter un service aux diffé-
rents pôles d’activité en quête de réponses à
leurs questions quotidiennes. En résumé, les
chiffres sont finalement une aide à la décision,
pour peu que l’on puisse les interpréter en
fonction d’un contexte…
le CH d’Auch en chiffres
- 550 lits et places- 1 100 agents- 20 000 séjours en hospitalisation complète- 34 000 consultations- 16 500 passages aux urgences- 1 100 accouchements/an- 1 500 repas servis/jour
61
Reportage réalisé par Julien Monchanin
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
Orange Healthcare au service des filières de santé
Entretien avec Mireille Garcia, Directrice Régionale Midi Pyrénées et stéphane dunglas, Directeur Agence Entreprises Sud Ouest Méditerranée
62
La médecine du XXIe
siècle sera une affaire
de réseaux. Réaliser
une intervention chirur-
gicale en réunissant
virtuellement plusieurs
spécialistes ; intercon-
necter les savoirs et les compétences où
qu’ils se trouvent ; faciliter l’accès et la
permanence des soins y compris dans
les zones les plus reculées ; accéder
en quelques clics et en toute sécurité à
un dossier médical informatisé ; assurer
le suivi d’un malade hospitalisé à son
domicile ; permettre une bonne coor-
dination des urgences ; coordonner en
temps réel l’ensemble des personnels
de santé pour améliorer leurs condi-
tions de travail et leur qualité de vie. ;
enfin, introduire des procédures qui per-
mettent une plus grande efficacité des
actes médicaux contribuant ainsi à en
réduire les coûts (transmission d’images,
circuit du médicament, …), autant de do-
maines dans lesquels les TIC apportent
des solutions appréciables.
Fort de son expertise d’intégrateur
de services de communication et de
son ancrage territorial, Orange se
positionne comme un partenaire légitime
et nécessaire du développement de
la télémédecine dans nos régions.
Mireille Garcia Directrice régionale
Midi Pyrénées et Stéphane Dunglas,
Directeur de l’Agence Entreprises Sud
Ouest Méditerranée nous en précisent
les enjeux.
Quelles sont les perspectives
de la télémédecine ?
Stéphane Dunglas : Trois grands univers
sont concernés par le développement
des technologies d’e-santé. À l’hôpital
d’abord, terrain propice aux nouvelles
technologies, les télécoms viennent
enrichir et faciliter le travail des
équipes soignantes : accéder partout
et à tout moment à l’intégralité d’un
dossier médical en toute sécurité, être
joignable ou localiser en temps réel les
équipements disponibles, industrialiser
le circuit du médicament, etc. Autant de
gestes qui non seulement améliorent la
pratique au quotidien des professionnels
de santé, mais encore induisent une
mutualisation et une meilleure répartition
des investissements.
En médecine en mobilité ensuite.
Faciliter la gestion et la coordination des
services d’urgence par les connexions
mobiles et par la géolocalisation, est
non seulement la garantie d’un secours
toujours plus efficace, mais là encore, la
promesse d’une meilleure efficacité en
terme de coûts.
Enfin, au domicile. Permettre aux
patients de rester chez eux tout en
leur garantissant une parfaite continuité
de soins, suppose la mise en place de
systèmes de télésuivi, et de remontée
d’alerte à partir de la maison. A tous ces
niveaux - hôpital, mobilité et domicile -
Orange est présent avec son expertise et
des solutions innovantes, développées
grâce à ses laboratoires de recherche,
en France et à l’international.
Quels sont d’après vous les principaux enjeux de
la télémédecine en région ?
Mireille Garcia. Les technologies de
santé communicantes doivent accom-
pagner les mouvements sociologiques
et démographiques qui structurent l’offre
de santé dans notre pays. L’apparition de
nouvelles pathologies liées au vieillisse-
ment démographique auxquelles s’ajou-
tent les mouvements géographiques
des populations conduisent à repenser
l’organisation de la filière santé sur nos
territoires.
Numériser la chaîne médicale pour
faciliter les échanges d’information
et la coordination des soins apparait
comme un premier enjeu. Mais il s’agit
aussi d’aider le travail au quotidien des
praticiens en mettant en réseau l’offre de
soin afin de pallier la pénurie de médecin,
particulièrement en zone rurale.
Ainsi, l’enjeu consiste à coordonner les
actions médicales dans les zones de faible
densité. Mutualiser certaines ressources
entre médecins libéraux, permettre la
télé-expertise en l’absence de certaines
spécialités dans les territoires ruraux,
assurer de bonnes synergies entre les
personnels de santé du secteur libéral et
les hôpitaux de proximité. Dans ce cas
de figure, les réseaux et les applications
d’e-santé sont des pivots essentiels.
Comment les réformes en cours peuvent-elles
aider ce déploiementdes NTiC ?
Mireille Garcia. On a coutume de dire
que « la santé n’a pas de prix », mais
celle-ci a un coût ! Il tend à s’accroître
avec l’allongement de l’espérance de
vie (une année tous les quatre ans) et
la croissance démographique. Les TIC
peuvent également être une réponse
sur le terrain de l’économie de la santé,
que la récente loi HSPT tend à mettre
en œuvre en permettant une meilleure
allocation des ressources entre les
différents maillons de la chaîne.
La santé est un point essentiel dans
les politiques d’aménagement et de
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
PAROLES D’EXPERTS
63
revitalisation des territoires ruraux. mais
aussi des régions grâce à la création
des Agences Régionales de santé qui
faciliteront l’accès au soin.
Les télécommunications ouvrent de
nombreuses possibilités de redimension-
nement des offres de santé dans nos dé-
partements. Informatiser et interconnec-
ter les maillons de la chaine santé : des
professionnels de santé libéraux (méde-
cins, infirmiers, pharmaciens, maisons
pluridisciplinaires) à l’hôpital public dans
toutes ses composantes départementa-
les et régionales, est une chance unique
d’accroître la qualité des prestations mé-
dicales dans nos territoires.
Orange est donc légitime dans ce secteur ?
Stéphane Dunglas. Oui, complètement.
Dans un environnement en complète
évolution, Orange apporte avec ses
offres Santé, une brique essentielle à
la montée en compétences des acteurs
de santé, à la pérennisation de la qualité
des soins et à la garantie des grands
équilibres économiques.
Ainsi nous construisons dans le temps
et en étroite collaboration avec les
médecins et professionnels de la santé,
des services qui accompagnent chaque
étape du parcours de soin du patient
de l’hospitalisation à la convalescence
puis au suivi médical mais aussi à la
prévention.
C’est une des priorités du groupe France
Télécom-Orange pour les années à
venir.
Au service de la E- santé
Chez Orange, nous nous appuyons
sur notre excellente connaissance des
moyens de communication pour proposer
de mettre en réseau la santé. Pour les
professionnels de santé, cela signifie
accéder, où qu’ils soient, aux données
des patients et les partager si besoin
avec leurs collègues. Pour les patients, il
s’agit de profiter d’un plus grand pouvoir
de décision et de la possibilité de recevoir
des soins à domicile avec l’assurance
de bénéficier à tout moment d’une aide.
Pour le système dans son ensemble, cela
correspond à une meilleure coordination
qui permet de privilégier la prévention
plutôt que les traitements, et de réduire
ainsi les coûts tout en améliorant la
qualité des soins prodigués. En fait, nous
voulons simplement rendre la vie un peu
plus agréable à tous.
Télésurveillance pour bébés prématurés
« Avec son service de néonatologie, le
centre hospitalier de Villefranche-sur-
Saône a relevé un défi majeur : bâtir
un service de pointe reconnu au niveau
national, favorisant une prise en charge
plus sûre et plus humaine. » Bernard
Perrut
initiative
En pleine restructuration, le Centre
hospitalier (CH) de Villefranche-
sur-Saône s’est doté d’un service
de néonatologie ultramoderne. Des
chambres mère-enfant, équipées de
caméra de surveillance, remplacent la
salle des couveuses. Les infirmières ont
un accès permanent à l’image du bébé
prématuré et à ses indicateurs vitaux.
Pour les enfants nés dans d’autres
établissements de soins, mais accueillis
en néonatologie, la transmission via
Internet offre un lien par l’image aux
jeunes mamans hospitalisées à des
kilomètres.
Enjeux
Le dispositif favorise le lien mère-enfant
et offre aux mères hospitalisées à
distance un contact visuel avec leur bébé.
Il contribue à atténuer le bouleversement
d’une naissance prématurée. La prise en
charge des nouveau-nés est à la fois sûre
et plus humaine. En effet, les parents ne
sont plus séparés de leur enfant pendant
les premiers jours ou premières semaines
de sa vie. Par ailleurs, la transmission
vidéo est également possible vers le
père ou la famille grâce à une connexion
Internet sécurisée.
Mise en oeuvre
Ouvert en septembre 2008, le nouveau
service de néonatologie a misé sur la
télésurveillance : chaque chambre est
équipée d’une caméra reliée directement
à la salle des infirmières via un intranet.
Grâce à la technologie France Télécom
Orange, ce système vidéo est branché
en continu 7 jours sur 7 et 24 heures sur
24. Mais il est également possible de
diffuser les images par Internet avec une
connexion sécurisée et un mot de passe
pour partager les premiers moments de
la vie avec le papa ou la famille.
Bilans et perspectives
Depuis sa mise en service, le système
vidéo connaît un franc succès. Il fait
l’unanimité auprès du personnel soignant
qui connaît l’importance de la proximité
mère-enfant. Il s’agit de placer l’humain
au centre du projet de soins comme dans
les autres services du centre hospitalier
en cours de modernisation. Dans le même
ordre d’idée, l’hôpital compte équiper de
caméras 25 lits de la maternité afin de
permettre la diffusion des images par
Internet.
Le multimédia contribue à rassurer
les parents dans le moment difficile de
l’hospitalisation d’un nouveau-né. K
Bernard Perrut,
maire de Villefranche-sur-Saône,
président du conseil d’administration
de l’hôpital, député du Rhône.
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009DH Magazine n°129 64
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
Propos recueillis auprès de francis PiCHET, directeur
C’est toujours avec un réel et profond plaisir que nous nous rendons aux Résidences de Bellevue
à Bourges, assurés alors d’y entendre et voir se conduire des projets essentiels, s’élaborer des
améliorations véritables, par des hommes et femmes dont la conviction et l’authenticité nous
changent - quel bonheur ! des postures superficielles ou artificieuses que l’on commence hélas à
rencontrer ici ou là dans notre profession.…
de Bellevue à saint doulchard...
Bellevue voit toujours plus loin
EHPAd Bellevue à Bourges
65
Les Résidences de Bellevue, EHPAD
comptant actuellement 572 lits et pla-
ces, mènent depuis fin 2008 à Saint
Doulchard, commune limitrophe de Bourges,
un chantier de construction d’une nouvelle ré-
sidence de 82 lits, qui permettra le redéploie-
ment de 35 lits de Bellevue et une création
nette de 47 lits.
développement durable et HQE bien sûr...…
Ce bâtiment est conçu aux normes HQE et
dans une optique de développement durable,
avec une construction à 80 % en bois (struc-
ture, plafond). La toiture sera végétalisée. Le
traitement des eaux usées s’effectuera en
mode autonome, ce qui induit un léger surcoût
initial, mais évite les taxes de raccordement
au réseau et par la suite nous exonèrera de la
taxe d’assainissement sur l’eau consommée.
Les caractéristiques du sol permettent d’amé-
nager le bassin de rétention des eaux pluvia-
les en étang.
Le parti retenu au plan thermique est celui
de la basse consommation d’énergie, en fa-
vorisant les économies tant passives qu’ac-
tives : l’’air neuf sera apporté par des puits
canadiens (air plus doux en hiver, plus frais en
été) ; la ventilation des chambres bénéficiera
d’un double flux avec échangeurs de calories
air neuf / air sortant) ; l’ECS sera produite par
capteurs solaires. Un bassin de rétention des
eaux pluviales sera aménagé en étang, posi-
tionné au vent d’ouest pour apporter au bâti-
ment un effet de rafraîchissement en été.
Sur les parties communes, nous sommes ex-
clusivement en chauffage au sol, plus écono-
mique et plus confortable ; dans les chambres
nous avons maintenu la présence de radia-
teurs, pour des raisons psychologiques pour
leur effet de température ressentie par les
personnes âgées. La chaudière sera au bois,
secourue au gaz, selon la norme bi-combus-
tible obligatoire pour une structure médico-
sociale la ville de Bourges édifie actuellement
une chaufferie bois pour certains équipements
publics et quartiers et une plateforme d’appro-
visionnement va être installée dans nos en-
virons : nous allons donc nous rattacher au
marché qui a obtenu une garantie de prix…
sur 24 ans.
Une gestion technique centralisée permettra
de gérer tous les fluides.
...mais aussi haute qualité de l’hébergement
Cet EHPAD va donc offrir 80 lits, plus 2
d’hébergement temporaire. Ce bâtiment de
6 500 m2 sera entièrement en rez-de-chaus-
sée et doté d’une galerie technique en sous-
sol pour y faire passer tous les fluides afin
qu’ils n’envahissent plus les faux-plafonds. Il
sera exclusivement pourvu de chambres indi-
viduelles, chacune de 30 m2, largement éclai-
rée, l’idée de l’architecte étant que chaque
chambre ait non seulement une baie vitrée
sur l’extérieur mais une fenêtre tournée vers
l’intérieur sur une placette, afin que même des
personnes alitées puissent suivre une anima-
tion qui s’y déroulerait. Chaque chambre aura
son petit jardin privatif. L’intérêt de créer des
chambres de 30 m2 est qu’elles pourraient re-
cevoir un couple dans un espace de vie qui
resterait convenable. Cela nous donnera une
souplesse de gestion appréciable.
Les équipements collectifs s’articulent sur
deux rues principales, comme un village, pour-
vues de petits magasins ouverts à la clientèle
extérieure, puisque la résidence se situe au
milieu d’une zone d’habitation pavillonnaire.
Ils comporteront deux salles d’animation, une
salle à manger polyvalente également à usage
de salle des fêtes, car dotée d’une scène per-
mettant d’y donner des déjeuners ou diners
spectacles. Cette salle sera commune aux
résidents, aux familles et aux agents désirant
déjeuner sur place.
Quant au principe général ayant présidé à la
conception des locaux, c’est que le médico-
social s’émancipe encore davantage du sani-
taire : s’il nous faut bien entendu des locaux
franCis piCHet
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
Au départ la Maison de retraite de
Bellevue était dédiée à l’accueil de
personnes autonomes ; or de plus
en plus nous devons recevoir des personnes
âgées dépendantes ce qui nous demande
de réviser nos objectifs. D’autant que notre
volonté, le fil rouge de notre politique, est
d’accompagner jusqu’au bout les personnes
que nous recevons. La seule exception que
nous devons envisager est celle des personnes
Alzheimer déambulantes présentant avec un
risque pour leur sécurité.
Nous réécrivons actuellement le projet d’éta-
blissement des cinq ans à venir, qui s’inscrit
d’ailleurs dans la stratégie du précédent qui
était très ambitieux et traçait des perspecti-
ves au-delà de sa période d’application ; par
la même occasion nous allons reconduire la
convention tripartite.
les besoins fondamentaux et les autres
Le premier concept sur lequel nous sommes
partis est celui des besoins fondamentaux de
Virginia Anderson, classique mais toujours
opérationnel. Il offre l’avantage de faire per-
cevoir aux soignants et accompagnants que
la personne même dépendante continue de
ressentir et aspire à la satisfaction de ces
besoins. A partir de ce concept, nous avons
décliné des objectifs précis et prévu des ac-
tions concrètes. Ainsi avons-nous beaucoup
travaillé sur la prévention de la déshydratation
ou de la dénutrition, et posé une organisation
apte à mettre en œuvre ces actions. Les ma-
tériels et les moyens doivent être déterminés
et mis en place en fonction de ces objectifs.
En termes conceptuels, rien de nouveau sous
le soleil, mais tout réside dans l’attention por-
tée à la mise en œuvre.
Nous travaillons en parallèle sur la pyramide
de Maslow : les besoins fondamentaux, so-
ciaux, d’affectivité et d’estime de soi doivent
être satisfaits et pour cela il s’agit de mettre
la personne en mesure concrètement de le
faire. Donc de favoriser les échanges intergé-
nérationnels, et même déjà commencer à se
rencontrer d’une résidence à l’autre puisque
nous sommes une grande structure pavillon-
naire. Par exemple, nous avons mis en place
un atelier gym-équilibre dans le cadre de la
prévention des chutes.
Nous essayons d’associer également à notre
stratégie l’approche de Carl Rogers et de prio-
riser les besoins psychologiques pour le bien-
être du résident.
les personnels au service des résidents
L’entrée en institution représente inévitable-
ment un traumatisme, ne serait-ce que par
l’obligation faite aux résidents de se confor-
mer à la vie en institution. Pour minimiser cet
impact, nous sommes engagés dans un tra-
Propos recueillis auprès de francis PiCHET, directeur et de Pascale dUPUY,
coordinatrice des soins
de soins, il nous faut d’abord et avant tout des
lieux de vie. Cette révolution est encore de-
vant nous mais est très importante. Pour l’éla-
boration du programme, nos agents se sont
répartis par équipe de six sur six thèmes dif-
férents avec l’assistance à maître d’ouvrage
d’un ingénieur de la DDE.
Les chambres seront livrées vides : les ré-
sidents apporteront leur mobilier ; mais bien
entendu du mobilier médical sera fourni en
tant que de besoin. Les animaux domesti-
ques seront autorisés comme dans toutes les
Résidences de Bellevue. L’idée est véritable-
ment de reproduire un chez soi. Les salles de
bain sont de type préformé de haut-de-gam-
me. Plus généralement, quant à la qualité de
construction et à son incidence financière, la
conviction que nous avons pu faire partager
au conseil général est qu’un investissement
est supporté une seule fois, tandis que les
coûts d’exploitation de la structure se renou-
vellent sur 30 ou 40 ans. Chaque choix perti-
nent d’investissement peut donc générer des
économies d’exploitation récurrentes.
Nous étions au départ en 2004 sur une enve-
loppe prévisionnelle de 12 M €. La conjonc-
ture économique nationale a induit ici comme
partout une hausse du coût des travaux de
15 %, soit 1,4 M €. Mais d’un autre côté, le
choix de la HQE et du développement durable
nous a permis d’être éligibles à un prêt loge-
ment social – d’ailleurs le premier dans le dé-
partement du Cher pour un bâtiment public. Il
nous a fait bénéficier d’une TVA de 5,5 % au
lieu de 19,6 %. Ce qui a compensé la hausse
des coûts : donc pour l’instant, nous sommes
toujours sur l’objectif de 12 M €.
Ainsi, pratiquement pour le prix d’un établis-
sement standard, nous allons disposer d’un
établissement HQE et offrant des prestations
d’accueil et de confort supérieures aux nor-
mes, et qui le demeurent : en 2006 au dépôt
du permis de construire nous étions nettement
au-dessus de la norme RT 2000, aujourd’hui
nous sommes encore au-dessus de la norme
RT 2005. Désormais d’ailleurs, la région et le
département ne subventionnent que les pro-
jets aux normes RT 2500 majorées de 10% ;
c’est le cas pour nous et donc le conseil gé-
néral subventionne notre chaudière et notre
toiture solaire. L’ADEME ne nous a pas sub-
ventionnés car nous n’entrions pas dans ses
priorités.
Projet de soins, projet de vie
pasCaLe DUpUY
le bois, une solution d’avenir
La flambée des prix de l’énergie et la politique de protection de l’environnement place au premier plan les atouts du bois.La lutte contre l’effet de serre, le développement des énergies renouvelables, les fluctuations du mar-ché mondial de l’énergie : en quelques années, le bois énergie a vu se multiplier les arguments en faveur de son utilisation. Si les installations sont déjà répandues chez les particuliers, les collectivités et les industriels sont de plus en plus nombreux à réfléchir à cette solution avantageuse à bien des égards.Comparativement à d’autres énergies, le bois énergie peut en effet revendiquer plusieurs atouts majeurs : son bilan écologique est neutre en matière de CO2 et d’effet de serre, le coût du combustible n’est pas sujet à des fluctuations, il crée ou maintient des emplois, son exploitation est utile et profitable à la forêt et enfin il vous exonère de la taxe carbone.Aujourd’hui COMPTE R peut accompagner tout projet sanitaire ou médico-social, pour des utilisations telles que chauffage de locaux et/ou utilisation d’eau chaude sanitaire, pour des puissances allant de 250 à 8 000 kW. Ses équipements s’adaptent aux besoins avec des rendements supérieurs à 90 % permettant d’obtenir des taux de couverture optimisé tout au long de l’année.
66
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
EHPAD Bellevue à Bourges
vail qui vise à recueillir des données sur leurs
habitudes de vie antérieures.
Parallèlement, pour qu’une attention suffisan-
te soit portée aux personnes, nous prévoyons
de mettre en place trois équipes distinctes :
l’une pour les soins, une deuxième équipe
de maîtresses de maison qui aura un rôle im-
portant en particulier au niveau de la nutrition
Mais aussi pour placer les personnes selon
leurs désirs et leurs affinités. Elle réalisera des
animations autour du repas. A cet égard nous
espérons obtenir une diététicienne. Il faut
aussi veiller à mieux respecter les heures de
repas des personnes. Ce qui n’est pas sans
soulever l’épineuse question des horaires et
amplitudes horaires du personnel : ainsi nous
avons déjà pu décaler le repas du soir à 18 h
45. S’il faut revoir les organisations et les ho-
raires, il faut certes aussi des moyens…
La troisième équipe sera dédiée à l’entretien
des chambres ; elle sera valorisée et formée
à l’hygiène. Notre infirmière hygiéniste l’enca-
drera.
Le ratio global de personnel attribué pour
l’EHPAD de St Doulchard sera convenable,
dès lors que les organisations seront efficien-
tes et l’absentéisme modéré. Un gros travail
de communication interne est mené pour ex-
pliquer, rassurer, faire prévaloir les besoins
des résidents par rapport aux demandes in-
dividuelles des agents ; nous avons des réu-
nions très régulières avec les organisations
syndicales pour faire vivre et mieux partager
nos valeurs communes.
Nous avons commencé à travailler sur la mo-
bilité des personnels, d’abord en interne, au
sein d’une résidence. Nous avons rencontré
de fortes réticences, mais nous avons pu réé-
quilibrer les équipes. Maintenant, nous enga-
geons la mobilité au sein de Bellevue, entre
résidences. Elle doit être mesurée pour qu’elle
ait des effets limités sur la vie de famille et
qu’elle ne soit pas subie mais acceptée. Nous
adoptons la même stratégie patiente pour la
formation des personnels et les évolutions né-
cessaires, par exemple pour leur faire quitter
la blouse.
Le conseil général soutient notre démarche
de faire émerger les nouveaux métiers de la
gérontologie : diététicienne, psychomotricien,
art-thérapeute, coiffeuse, esthéticienne, or-
thophoniste, emplois nécessaires pour mener
à bien tout un travail de resocialisation et lutter
contre le laisser-aller qu’induit inévitablement
une vie en collectivité totalement assistée.
sans oublier les soins
Nous comptons 4 médecins gériatres, soit
3 ETP, répartis en 0,5 ETP par résidence d’une
centaine de lits ; plus 2 psychiatres extérieurs
qui interviennent dans le cadre de leurs demi-
journées d’intérêt général.
Notre taux d’encadrement global non médi-
cal est de 0,57 agent / résident. Longtemps
on nous a fait grief d’être mieux dotés que les
autres… Mais dans le dispositif de conver-
gence, le PATHOS calculé pour cette année
nous rendait justiciables d’une augmentation
de 400 000 € en année pleine.
Nous avons constitué une équipe douleur,
ce qui est exceptionnel hors du champ sani-
taire. Elle est formée de 6 aides-soignantes,
de deux IDE et d’un temps de médecin. Nous
souhaitons maintenant élargir son action au
domicile démontrant ainsi un réel besoin de
personnel supplémentaire pour accompagner
dignement et en toute sécurité nos résidents.
Nous espérons donc que ces moyens seront
au rendez-vous dans notre prochain budget.
Accueil Alzheimer
Nous avons mis en service en novembre 2007
un centre d’accueil de jour, Les Coquelicots,
d’une capacité de 10 places, pour des person-
nes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de
troubles apparentés : nous avons particulière-
ment réfléchi à la qualité des locaux et à celle
du travail des équipes.
La structure propose une prise en charge per-
sonnalisée à travers des ateliers : • un atelier
de gymnastique douce permet de travailler sur
le schéma corporel, la relaxation, le repérage
dans l’espace, la prévention des chutes • un
atelier cuisine vise à la stimulation sensorielle
et du goût, la dextérité, la concentration et le
sentiment d’utilité • un atelier lecture du jour-
nal tend à stimuler l’attention et la réflexion et
la conservation de repères dans le temps so-
cial • un atelier d’art-thérapie utilise les techni-
ques musicales, de la danse ou du dessin • un
atelier ludique (travaux manuels, collages…)
entretient l’habileté gestuelle et la concentra-
tion • les ateliers mémoire s’appuient sur les
compétences préservées pour conserver les
connaissances générales et les capacités
d’expression.
Le repas thérapeutique est un temps de
convivialité, d’échange, de plaisir, mais aussi
d’équilibre alimentaire. Des sorties dans le
parc ou en ville permettent de travailler l’orien-
tation spatiale et le maintien de contacts so-
ciaux. Le soutien aux aidants est apporté par
des entretiens, des groupes de parole, un ac-
cueil téléphonique, des visites à domicile. Le
transport est assuré par nos soins. Là aussi ;
on nous a dit que nos prix de journée étaient
prohibitifs ; néanmoins le centre est financiè-
rement en excédent depuis deux ans, car il est
en suractivité avec une forte liste d’attente.
Nous avons initié, dans le même domaine
thérapeutique, un projet de consultations mé-
moires et de stimulation cognitive qui seraient
menées par des infirmières.
Pour impulser l’animation, nous
disposons de 5 animatrices et à
St Doulchard nous en aurons une
sixième. Le corps médical est orienté dans le
même sens ; l’un de nos médecins a monté
un projet d’animation pour les personnes
désorientées.
Sur le projet de St Doulchard, nous avons
engagé une réflexion, d’une part à partir de
l’architecture, d’autre part sur les points 11 à
14 du modèle de Virginia Henderson. Dans ce
domaine, les besoins du résident sont d’agir
selon ses croyances et ses valeurs, connaître
et promouvoir ses propres principes, commu-
niquer, s’occuper en vue de se réaliser, d’avoir
des activités ludiques ou créatrices, des loi-
sirs, à les impliquer dans son autoréalisation
et conserver son estime de soi, de se divertir,
se détendre, se cultiver, d’apprendre et d’être
en mesure d’évoluer. Tout notre projet d’ani-
mation doit donc être conçu en fonction de
la pathologie des résidents, de leur culture et
de leur ancien contexte économique, social,
environnemental.
Ce qui nous a interpellés dans le projet de
l’architecte, en tant qu’élément susceptible
Propos recueillis auprès de Marie fORNONi, coordinatrice de l’animation et de la culture
Animation et culture
Marie fornoni
67
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
d’être valorisé, c’est le jardin. Non pas celui
qui va entourer l’EHPAD, mais celui qui sera
au cœur même de la structure. Nous envisa-
geons donc de mettre en place un atelier de
réalisation pour que les résidents créent leur
propre jardin.
Autre élément intéressant, les placettes qui
vont permettre aux résidents, familles et visi-
teurs de se retrouver dans une certaine intimi-
té. Pour chacune de ces placettes nous avons
retenu une thématique : les jeux de société,
la bibliothèque, un jardin intérieur, un espace
intergénérationnel pour recevoir les enfants.
La rue intérieure sera dotée de deux ateliers
d’activités : un pôle nouvelles technologies,
informatiques et numériques et un atelier de
pratiques manuelles : peinture, modelage,
etc. Ces ateliers seront ouverts sur la ville et
accepteront des participants extérieurs. Nous
comptons également accueillir dans cette rue
des expositions temporaires.
La salle à manger sera dotée d’une scène qui
permettra d’y donner des animations, de fa-
çon à ce que le résident soit en lien avec les
évolutions de la ville.
L’équipe d’animation, même avec 5 ETP, ne
peut faire face à tous les besoins individuels.
Pour augmenter l’offre il faut travailler avec les
associations, les familles, les bénévoles. Nous
comptons aussi sur la ville de Bourges, les
mécènes, les festivals, l’ouverture aux évène-
ments locaux comme le Marché de printemps
ou le Marché de Noël. Un EHPAD peut et doit
pouvoir devenir un espace culturel, différent
mais comme les autres.
Pour l’action intergénérationnelle, nous avons
commencé à réfléchir avec l’ONAC sur un
projet qui associerait un collège.
Toute cette dynamique culturelle et d’ani-
mation doit évoluer pour accompagner les
résidents.
Les animaux aussi contribuent à notre politi-
que ! L’intégration d’un chien d’accompagne-
ment social est effective depuis le 5 décem-
bre : tout un travail préalable avait été mené
autour du rôle de cet auxiliaire en termes de
médiation, puisqu’il va intervenir sur la struc-
ture Alzheimer : médiation lors de moments
de difficulté, tant pour la toilette, le coucher, le
temps de repas, le chien peut focaliser l’atten-
tion du résident.
Nous avons aussi accueilli dans notre parc
deux superbes alpagas, pour inciter les rési-
dents à sortir les voir, et attirer les familles sur
le site.
MADONAH ? C’est l’acronyme de
Maintien et Assistance Diurne ou
Nocturne pour personnes Agées et/
ou Handicapées. Ce projet se développe dans
le cadre d’un Groupement d’intérêt scientifique
dont les partenaires sont, outre les Résidences
de Bellevue, l’université d’Orléans via
notamment son pôle capteurs-automatismes
de Bourges, les sociétés Legrand et Sorec, et
Cresitt-CRT électronique.
Cet appartement prototype, déjà présenté
dans nos colonnes 1, est d’abord parfaitement
habitable, il sera d’ailleurs habité à partir du 20
janvier 2010 par une personne âgée dans le
cadre d’un projet de recherche menée par la
société LEGRAND ; mais c’est aussi et surtout
un outil au service de la recherche appliquée
ou translationnelle, d’expérimentation en si-
tuation réelle et de validation scientifique d’ap-
plications domotiques concourant au maintien
à domicile et à l’accessibilité. Modulable, évo-
lutif, paramétrable, c’est encore un outil d’in-
formation et de formation, de recherche mul-
tidimensionnelle (technologique et sociale)
Propos recueillis auprès de francis PiCHET, directeur
et de Corinne BOdiN, adjoint des cadres hospitaliers
l’appartement prototype MAdONAH
le modèle de virginia Henderson
Les besoins fondamentaux de l’être humain peuvent être classés selon une liste ordonnée que les professionnels de santé utilisent lors des soins d’une personne malade ou en bonne santé.Virginia Henderson établit son classement se basant sur une vision paradigmatique, par une approche à la fois biologique et physiologique (les besoins primaires), psychologique et sociale (les besoins secondaires), et même spirituelle (bien-être, besoin tertiaire, homéostasie et développement personnel).Le modèle inclut la notion de satisfaction du besoin, c’est-à-dire la capacité et la motivation de combler une perte, de maintenir ou d’améliorer un état. Selon le modèle, un besoin ne peut être atteint que si les besoins en aval sont déjà satisfaits. Cette vision schématique du fonctionnement et des besoins humains est un guide pour le soignant. La grille des quatorze besoins est aussi utilisée pour établir l’anamnèse d’une personne ou un recueil de données infirmier, lorsqu’elle est demandeuse de soins, notamment de soins infirmiers.Les 14 capacités d’une personne :
1. Respirer : maintenir un niveau d’échanges gazeux suffisant et une bonne oxygénation.
2. Boire et manger : pouvoir boire ou manger, à mâcher et à déglutir ; avoir faim et absorber suffisamment de nutriments pour capitaliser l’énergie nécessaire à son activité.
3. Éliminer : être autonome pour éliminer selles et urine et d’assurer son hygiène intime ; éliminer les déchets du fonctionnement de l’organisme.
4. Se mouvoir, et maintenir une bonne posture et maintenir une circulation sanguine adéquate : se déplacer seule ou avec des moyens mécaniques, d’aménager son domicile de façon adéquate et de ressentir un confort ; connaître les limites de son corps.
5. Dormir, se reposer : dormir et à se sentir reposée ; gérer sa fatigue et son potentiel d’énergie.
6. Se vêtir et se dévêtir : pouvoir s’habiller et se déshabiller, à acheter des vêtements ; construire son identité physique et mentale.
7. Maintenir une bonne température corporelle : s’équiper en fonction de son environnement et d’en apprécier les limites.
8. Être propre, soigné et protéger ses téguments : se laver, à maintenir son niveau d’hygiène, à prendre soin d’elle et à se servir de produits pour entretenir sa peau, à ressentir un bien-être et de se sentir belle ; se percevoir au travers du regard d’autrui.
9. Éviter les dangers : maintenir et promouvoir son intégrité physique et mentale, en connaissance des dangers potentiels de son environnement.
10. Communiquer avec ses semblables : être comprise et comprendre grâce à l’attitude, la parole, ou un code ; s’insérer dans un groupe social, à vivre pleinement ses relations affectives et sa sexualité.
11. Agir selon ses croyances et ses valeurs : connaître et promouvoir ses propres principes, croyances et valeurs ; les impliquer dans le sens qu’elle souhaite donner à sa vie.
12. S’occuper en vue de se réaliser : avoir des activités ludiques ou créatrices, des loisirs, à les impliquer dans son autoréalisation et conserver son estime de soi ; tenir un rôle dans une organisation sociale.
13. Se divertir : se détendre et à se cultiver ; s’investir dans une activité qui ne se centre pas sur une problé-matique personnelle et d’en éprouver une satisfaction personnelle.
14. Apprendre : apprendre d’autrui ou d’un événement et d’être en mesure d’évoluer ; s’adapter à un changement, à entrer en résilience et à pouvoir transmettre un savoir.
68
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
dans le domaine de la prise en charge et de
la prévention de la perte d’autonomie des per-
sonnes âgées ou handicapées. Il est signifi-
catif que ce soit une institution d’hébergement
qui initie et soutienne une innovation certes
exploitable en établissement mais d’abord
tournée vers le maintien à domicile. L’objectif
de ces recherches n’est pas de substituer de
la technologie aux intervenants à domicile
mais au contraire d’accompagner et de ren-
forcer leur pratique.
L’appartement a une superficie de 120 m2 et
se subdivise en deux parties bien séparées :
• un lieu de recherche comportant le local tech-
nique (supervision, baies de brassage, postes
informatiques), un espace de formation et de
réunion • l’appartement stricto sensu composé
d’une chambre, d’un salon-séjour, d’une salle
de bain, d’une cuisine.
Le cabinet d’architecture Carré d’Arche, les
industriels et les chercheurs, grâce au sou-
tien de partenaires financiers et économiques
(région, département, assurance retraite,
Réunica, Fondation Caisse d’épargne), ont ini-
tié concrètement un réel travail en réseau et, à
travers la mise en synergie de leurs réflexions
et compétences, ont cherché à embrasser tous
les paramètres de la sécurisation du maintien
à domicile. A ce jour l’appartement est donc
pourvu d’équipements pour personnes à mo-
bilité réduite (rail de transfert aérien, penderie
escamotable, cuisine à hauteur variable et
matériel électroménager adapté, baignoire
à électrovanne automatique, WC à hauteur
variable, portes, volets et fenêtres automa-
tiques). Les capteurs ont pour fonctions de
détecter les situations anormales, les chutes,
ou encore d’assurer un suivi cardiologique à
distance. Ils analysent le comportement, la
cinétique ou la position de la personne dans
l’appartement et déclenchent des alarmes
lorsque certains paramètres prédéfinis com-
me critiques sont constatés. Il faut souligner
qu’aucune image de la personne elle-même
n’est enregistrée ni transmise ; d’autre part
l’accès aux informations est protégé et gradué
selon la catégorie de professionnels, médical
ou non, impliqué dans la surveillance de la
personne. Ceci pour garantir l’observance de
règles éthiques conciliant la sécurisation de
la personne et le respect de son intimité, et
autoriser ainsi le développement ultérieur des
solutions testées.
MADONAH est un partenaire de recherche
ouvert à tous promoteurs développant de nou-
velles applications en lien avec le maintien à
domicile et la perte d’autonomie. MADONAH
peut leur proposer son expertise et les accom-
pagner sous forme de prestations ou de pro-
jets collaboratifs en mettant à leur disposition
des moyens humains, scientifiques et techno-
logiques. Il peut mettre à leur disposition par
convention avec Bellevue du personnel mé-
dical et non médical et faire l’interface avec
des associations de personnes handicapées
et réseaux gérontologiques.
MADONAH est labellisé par le Pôle de compé-
titivité S2E2 sciences et systèmes de l’énergie
électrique. K
(1) DH Magazine n° 126 - mai 2009
EHPAD Bellevue à Bourges
Pyramide des besoins de Maslow
La pyramide des besoins schématise une théorie élaborée à partir des observations publiées en 1943 par le psychologue Abraham Maslow sur la motivation. La pyramide est constituée de cinq niveaux principaux. Nous recherchons d’abord, selon Maslow, à satisfaire chaque besoin d’un niveau donné avant de penser aux besoins situés au niveau immédiatement supérieur de la pyramide. On recherche par exemple à satisfaire les besoins physiologiques avant les besoins de sécurité : c’est pour cela que dans une situation où notre survie serait en jeu, nous sommes prêts à prendre des risques. K
ACCOMPlissEMENT PERsONNEl (MORAlE, CRéATiviTé,
RésOlUTiON dEs PROBlèMEs...)
l’approche centrée sur la personne de Carl Rogers
Ce psychologue humaniste américain a élaboré l’ACP qui met l’accent sur la qualité de la relation entre le thérapeute et le patient (écoute empathique, authenticité et non-jugement). Dans cette approche, le thérapeute se doit d’être un exemple d’authenticité pour son patient, à la fois pour éviter tout langage paradoxal et pour signifier au patient qu’il est, lui aussi, un être humain. Il doit donc y avoir correspondance exacte entre l’expérience et la prise de conscience, congruence entre le Moi-Idéal et le Moi-Vécu du thérapeute, le premier se référant aux conceptions idéales de soi, et le Moi-Vécu au... vécu. L’empathie (ou verbalisation) s’exprime par des messages verbaux et non-verbaux. Les messages verbaux consistent en la répétition ou la reformulation des éléments clés d’une problématique exprimée par un client (c’est-à-dire davantage que le seul langage phatique). Le thérapeute est capable de comprendre une situation non pas depuis son cadre de référence, mais depuis celui de son patient. La « chaleur » (ou considération positive, non-jugement), enfin, consiste en l’accueil inconditionnel du patient / client. La personne est acceptée telle qu’elle est, dans l’Ici et maintenant, avec le cadre de référence qui lui est propre. Une attitude humaine, chaleureuse et encourageante est le point-clé de cette dimension. Bien plus que des concepts à appliquer, les trois dimensions rogériennes sont des savoir-être et savoir-faire pour le thérapeute / conseiller.L’ensemble des phrases empathiques du professionnel sont centrées sur le patient et sa manière de vivre les choses sur le plan affectif. Cette manière de faire a pour but de permettre au patient de mieux cerner, par cet accompagnement ciblé, les conséquences affectives des expériences vécues et des appréhensions. Du côté du professionnel, elles ont également pour effet de ne pas catégoriser les déclarations du patient, en autorisant celui-ci à exprimer par approbation simple ce qui est difficile pour lui de mettre en mots. Cette technique est ainsi accélératrice de l’énonciation.
EsTiME (CONfiANCE, REsPECT dEs AUTREs ET PAR lEs AUTREs, EsTiME PERsONNEllE)
BEsOiNs sOCiAUX (AMOUR, AMiTié, APPARTENANCE, iNTiMiTé)
séCURiTé (dU CORPs, dE l’EMPlOi, dE lA sANTé, dE lA PROPRiéTé...)
BEsOiNs PHYsiOlOGiQUEs (MANGER, BOiRE, dORMiR, REsPiRER...)
RepoRtage Réalisé paR Dominique mathis
69
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009DH Magazine n°129 70
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129 71
Propos recueillis auprès d’ Edmond MACKOWiAK, directeur
À chacun de nos passages au Centre hospitalier de Douai 1, nous avions relevé une détermination calme
et saine reposant sur une vision claire des objectifs à atteindre et d’économiser ses effets comme ses
ressources pour toujours aller à l’essentiel. Mais nous attendions avec force curiosité de voir comment
ces belles dispositions d’esprit auraient tenu bon dans l’aventure hors norme d’une rénovation totale
accomplie en moins d’une décennie !
Un leader naturel sur un territoire à définir
Une ambition légitime, raisonnée, raisonnable.
CH de dOUAi
dH Magazine : Rappelez à nos lecteurs les spécificités marquantes de votre territoire de santé...…Edmond MACKOWIAK : Le CH de Douai est
donc situé au cœur du Douaisis, qui compte
270 000 habitants, au centre de l’ancien bas-
sin minier du Nord – Pas-de-Calais. Comme
on sait, ce territoire connaît des taux de mor-
bidité et d’espérance de vie défavorables par
rapport aux moyennes nationales, induits par
diverses composantes environnementales,
comportementales, sanitaires et sociales et
liées notamment à la consommation élevée
de tabac et d’alcool.
Nous sommes dans une région défavorisée,
avec un revenu moyen peu élevé. La pyra-
mide démographique, pour les tranches d’âge
30-45 ans, se détériore en raison de nombreux
départs vers d’autres régions. Et ce n’est que
grâce à un solde migratoire positif que se
maintient le niveau global de la population.
Pour ce qui concerne plus précisément la pro-
blématique de santé publique, la particularité
comportementale trop fréquemment relevée
chez nos concitoyens est d’exercer tardi-
vement un recours à l’offre de soins ; donc
nombre de pathologies sont identifiées à un
stade avancé, qui relève alors, plus souvent
qu’ailleurs, d’une prise en charge hospitalière
et non plus de la médecine de ville. D’où une
forte fréquence de passage aux urgences :
annuellement 55 000 par an, ce qui fait de
notre SAU le 3e de la région après Roubaix
et Valenciennes. De ce constat nous tirons la
conviction centrale qu’il faut consacrer un ef-
fort plus considérable encore à la prévention
et à l’éducation sanitaire. La loi santé publique
de 2002 n’a pas été, ou pas encore, accom-
pagnée des moyens nécessaires ; la loi HPST
ambitionne d’y pourvoir et nous en acceptons
l’augure.
Quant à nous, qui sommes l’établissement
de santé de référence pour cette zone, nous
proposons à cette fin pratiquement toutes les
offres de soin indispensables, à un niveau éle-
vé de compétence reconnue. Notre action est
essentiellement sanitaire, mais aussi sociale
et médico-sociale. Enfin, elle se situe dans le
champ des soins, mais également dans celui
de la prévention et de l’éducation, avec de
nombreuses coopérations avec les réseaux
de soins du Douaisis.
dH : Abordons, justement, votre travail en coopération…E. MACKOWIAK : Par exemple, nous en-
tretenons d’excellentes relations avec l’HAD,
toujours dans l’optique de prendre en charge
le patient dans sa globalité. Nous ne cédons
certes pas à l’hospitalocentrisme : si le CH de
Douai est par sa taille incontournable sur le
Douaisis, il est et demeurera un partenaire
naturel, mais pas un partenaire dominant. Il y
a d’ailleurs à proximité un deuxième CH pu-
blic, celui de Somain, à vocation gériatrique
et gérontologique, qui est notre partenaire
naturel et permanent. Au-delà, il y a de nom-
breuses petites et moyennes structures ou
des EHPAD, avec lesquelles nous avons des
conventions actives notamment dans le do-
maine de l’urgence.
dH : Au-delà de votre zone naturelle de proximité que vous venez d’évoquer, quelle délimitation concevez-vous pour votre territoire de santé ?E. MACKOWIAK : Le territoire de santé… est
précisément à définir. S’il est simple de déli-
miter la zone de proximité du Douaisis, au-
delà… les choses sont moins claires.
Le CH de Douai est situé dans le bassin de
vie de l’Artois, composé des agglomérations
d’Arras, Béthune et Lens et qui chevauche les
deux départements du Nord et du Pas–de-
Calais. Le CH de Douai a été intégré dans
cet ensemble sectoriel il y a une dizaine d’an-
nées : si l’on esquisse rétrospectivement une
première évaluation, elle n’est pas très posi-
tive en ce sens que nous sommes les uns et
les autres restés un peu isolés, chacun ayant
sa part de marché et un rayonnement naturel
EmplacEmEnt résErvé
DH Magazine n°129 72
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
sur sa zone de proximité. Et le fait d’être ré-
partis sur deux départements n’a rien simpli-
fié : par exemple, le SAMU de Douai dépend
de celui de Lille, ce qui n’est pas le cas de
celui d’Arras et Lens. Quant à la gériatrie –
gérontologie, elle relève évidemment de deux
conseils généraux distincts ; la DDASS n’est
pas la même, etc.
Sur ce bassin, l’offre de soins publique est
forte : le CH de Douai a pour voisins dans un
cercle de 30 km - soit une demi-heure - les CH
d’Arras, de Lens, de Lille, de Valenciennes, de
Cambrai… On peut penser a priori qu’il sera
logique de créer une CHT autour de chacun
de ces établissements. Il semble incontourna-
ble en tout cas que se constituent une CHT
de l’Artois autour du CH de Lens, une autre
autour du CH de Valenciennes et une troisiè-
me qui serait celle de Douai. Dans cette hypo-
thèse, l’ambition du CH de Douai est d’être à
la tête d’un territoire qui s’inscrirait donc entre
Lens et Valenciennes. Mais tout est en discus-
sion, rien n’est formalisé ; on ne sait pas en-
core quelle sera la taille moyenne préconisée
pour une CHT. La circulaire du 25 septembre
ouvre à cet égard certaines pistes de réflexion
et propose de financer le recours à des socié-
tés de conseil pour constituer pertinemment
des CHT autour de projets médicaux adaptés
aux besoins de santé.
dH : Quels sont vos autres axes stratégiques ?E. MACKOWIAK : Quant au mode d’admissi-
on à l’hôpital par exemple, notre volonté - pour
autant qu’elle puisse infléchir les tendances -
est d’aller vers une activité de plus en plus
programmée et donc une prise en charge la
plus précoce possible. L’objectif n’est certes
pas d’augmenter encore le nombre de pas-
sages aux urgences, même s’ils sont désor-
mais correctement rémunérés en T2A. Et
cette stratégie rejoint d’ailleurs les aspirations
des usagers, qui subissent aux urgences des
délais d’attente trop longs et désagréables.
Mais pour cela il est absolument nécessaire
de développer des filières de prise en charge
spécifiques.
dH : Quel est à ce propos le pourcentage de « vraies urgences » ?E. MACKOWIAK : Un chiffre est éclairant : le
taux d’hospitalisation post-urgences n’est que
de 30 %. Donc les 2/3 des usagers repartent
des urgences simplement avec une radio, une
consultation médicale ou une ordonnance.
Ceux-là pourraient être pris en charge dans le
cadre de la médecine libérale, ou d’une mai-
son de garde médicale à mettre en place en
partenariat : pour cette alternative, le facteur
décisif serait de l’assortir d’un dispositif de
tiers payant afin que les consultants n’aient
pas à faire d’avance. Et cela contribuerait à
résoudre le problème de la permanence des
soins libéraux. A cet égard les médecins de
ville sont sans doute demandeurs.
dH : Comment évoluent vos rapports avec le secteur privé ?
E. MACKOWIAK : Le secteur privé lucratif est
fort et dynamique sur le Douaisis, mais sans
être agressif, sans être un concurrent déloyal.
Il n’y a pas ici de concurrence frontale comme
à Arras ou Valenciennes : nous sommes plu-
tôt complémentaires et en tout état de cause
l’hospitalisation publique ne peut répondre
à tous les besoins. Notre premier partenaire
privé est la Clinique St Amé, qui fait partie du
groupe Générale de santé. Son activité est
typique des cliniques : chirurgie programmée,
notamment en orthopédie ou en gynécologie,
maternité, cancérologie ; elle s’est récem-
ment lancée dans les urgences et comptabi-
lise 10 000 passages annuels. Elle n’est pas
pourvue de réanimation ni de soins intensifs et
ne peut donc aller aussi loin que nous dans la
prise en charge.
Notre deuxième partenaire est la Clinique
Léonard de Vinci, à 200 m d’ici, sur le site de
l’hôpital, spécialisée en chimiothérapie et ra-
diothérapie. C’est le deuxième centre de ce
type dans la région, performant et reconnu.
Elle est notre partenaire étroit dans le cadre
d’un GIE : ensemble nous exploitons deux
IRM et trois scanners, dont le troisième, en
cours d’installation sur le site du CH, sera dé-
dié aux urgences.
dH : dans cet établissement où tout est neuf, nourrissez-vous encore des projets à court et moyen terme ?E. MACKOWIAK : L’absence de projet c’est
le début de la fin ! C’est aujourd’hui que nous
devons réfléchir aux services et activités à
réduire, maintenir ou développer dans cinq
ans ou plus. Car nous estimons que nous de-
vons encore développer certaines activités :
en neurologie ; une unité de soins palliatifs,
une unité de soins palliatifs pneumologiques ;
des autorisations à faire aboutir ; un service
de chirurgie gynécologique à consolider ;
accompagner l’augmentation de l’activité en
maternité ; plaider un élargissement de l’auto-
risation de prélèvement d’organes…
A l’horizon du premier semestre 2010, un
autre de nos projets est l’adaptation de la gou-
vernance interne à la loi HPST, l’idée partagée
étant de conserver le même état d’esprit de
coopération sincère, honnête et transparente
avec le corps médical. Le management parti-
cipatif est une de nos valeurs culturelles, mais
nous allons l’approfondir. J’ai recruté de nom-
breux médecins (la masse salariale médicale
a augmenté de 15 % en 2008 et de 12 % cette
année), car la responsabilité incontournable
d’un directeur est de recruter les médecins
sur la base du projet médical. Simultanément,
et ce n’est pas paradoxal même si c’est diffi-
cile à concilier, nous formons pour le plus long
terme le dessein de conforter une gestion ri-
goureuse.
Nous avons aussi engagé un PPP pour la
construction d’un nouvel EHPAD qui devrait
ouvrir en 2012 sur le site de l’hôpital.
dH : Pour conclure, êtes-vous pessimiste ou optimiste ?E. MACKOWIAK : Vous allez comprendre :
nous avons recensé fin août 2009 + 7 % de re-
cettes T2A par rapport à l’année précédente.
Ceci malgré le déménagement de la totalité
de l’hôpital ! Lorsqu’on a relevé un tel challen-
ge, on peut, avec de telles équipes, en relever
bien d’autres !
CH de DOUAI
73
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
dH : vos premières impressions après avoir essuyé les plâtres du nouvel hôpital ?Pascale GUILLAIN : Elles sont plutôt
bonnes : ce nouveau bâtiment MCO doté
des équipements high-tech remplace un
bâtiment ancien complètement obsolète. Au
niveau de l’hôtellerie, pour le patient, il était
complètement désuet malgré tous les efforts
accomplis pour l’entretenir. Le nouveau
bâtiment est très satisfaisant au niveau
architectural-fonctionnel.
Mais l’installation dans le nouvel hôpital a
aussi constitué un challenge en termes d’or-
ganisation. Nous avons revu toutes nos orga-
nisations, en particulier les prises en charge
des patients qui sont maintenant de plus en
plus axées sur des prises en charge par filiè-
res, par exemple la filière de la personne âgée
propose une prise en charge complète avec
une équipe mobile de gériatrie, un court séjour
gériatrique, des SSR, un EHPAD. De même
pour la filière pédiatrique, très organisée et
spécialisée, avec des pédiatres qui prennent
en charge les enfants dès les urgences jusqu’à
leur sortie des services d’hospitalisation.
Troisième caractéristique remarquable, ce
nouvel hôpital fait partie de ce que j’appelle
« un campus » : le bâtiment MCO, avec toutes
les spécialités, comporte un plateau technique
complet : radiologie, bloc opératoire, labora-
toire, stérilisation ; il voisine la clinique de phy-
siopathologie pour les patients psychiatriques;
il est desservi par le logipôle (pharmacie, ma-
gasin, cuisine, blanchisserie) ; à proximité,
on trouve la clinique privée Léonard de Vinci
dédiée à la cancérologie et la radiothérapie ;
ainsi que la dimension pédagogique avec
l’IFSI ; et enfin en 2012 s’y adjoindra la mai-
son de retraite qui se trouve actuellement en
centre-ville. Ceci permet d’offrir une offre de
soins moderne, complète et concentrée aux
patients du Douaisis
Ce fut un exploit que de déménager la totalité
de l’ancienne structure dans la nouvelle au
mois de novembre 2008, en trois semaines,
sans problème majeur et sans cessation
d’activité. Bien sûr il y a eu quelques soucis
de téléphonie, d’organisation de secrétariats,
de signalétique, d’informatique, de lenteur
de process, mais tout ceci se résout
progressivement.
dH : Quelles en furent les retombées ?P. GUILLAIN : Ce nouveau bâtiment emblé-
matique nous a attiré de nouveaux praticiens,
nos équipes se sont étoffées avec des jeunes
praticiens arrivés dernièrement. Ceci a contri-
bué à nous faire échapper en partie à la crise
de la démographie médicale actuelle. Et nous
sommes donc satisfaits du capital humain qui
s’est constitué dans notre nouvelle structure.
Le CH de Douai était déjà un hôpital très atta-
chant, avec des équipes soudées qui tiennent
à leur hôpital. Le fait de déménager a encore
renforcé les équipes et ce fut, humainement,
une très belle expérience, une refondation.
Par voie de conséquence aussi, notre activité
s’est beaucoup développée cette année.
dH : Cet hôpital est au service de quel projet ?P. GUILLAIN : Le nouveau bâtiment pour
nous est un magnifique outil ; mais ce que
l’’on avait engagé en amont dès 2007, forma-
lisé en juin 2008, c’est l’écriture de notre projet
médical, dont la mise en œuvre est désormais
bien avancée. Il émane directement de la
communauté médicale qui s’y est fortement
impliquée, avec la collaboration des soignants
et l’aide de notre direction. Il y a eu des ar-
bitrages à faire, certes, mais globalement la
démarche s’est déroulée dans le consensus.
Nous nous sommes fait assister par une so-
ciété extérieure, Anaxagore, qui nous a bien
aidés. Désormais, tout le monde se l’est ap-
proprié.
Notre projet médical embrasse les grandes
orientations de l’hôpital pour les cinq années
2008-2012, toutes disciplines et tous modes
de prise en charge confondus et est pour nous
comme une feuille de route que l’on met en
œuvre scrupuleusement. C’est le moteur de
notre action.
Certains objectifs sont déjà réalisés, d’autres
sont à plus long terme :
C’est ainsi que nous avons doublé nos postes
de dialyse, augmenté nos séances de chimio-
thérapies, renforcé la capacité du service de
réanimation. Un service de SSR gériatrique de
20 lits a vu le jour et 10 lits de soins continus
(6 adultes et 4 enfants) ont été installés. De
nouvelles techniques ont été mises en place :
citons les explorations urodynamiques, des
techniques de dialyse plus performantes, la
lithotripsie, le plateau technique de gastroen-
térologie qui s’est développé…Notre comité
d’éthique s’est structuré, notre démarche qua-
lité s’est pérennisée et l’évaluation des prati-
ques professionnelles de nos équipes s’est
beaucoup développée.
Nous prévoyons de créer au printemps une
unité de soins palliatifs, oncologie et soins de
support, de développer la chirurgie, d’ouvrir
10 lits supplémentaires de SSR, d’individua-
liser une unité de neurologie, d’augmenter la
capacité de notre service de pneumologie, al-
lergologie et troubles du sommeil et nous es-
pérons pouvoir ouvrir un centre d’accueil et de
crise pour les patients psychiatriques ; et des
consultations mémoire…
Nous poursuivons un projet d’informatisation
du dossier patient qui est assez avancé. Sont
déjà informatisés les prescriptions et les résul-
tats de laboratoire, la codification des actes, le
circuit du médicament.
Propos recueillis auprès de Pascale GUillAiN, chef du service pharmacie, présidente de la CME
le projet médical est la base de tout
74
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
La réorganisation des urgences fut également
un élément majeur de la nouvelle organisation
d’ensemble.
dH : En quelle organisation se décline ce projet ?P. GUILLAIN : Le CH de Douai est structuré
en dix pôles cliniques et médico techniques :
deux de médecine, le pôle mère-enfant, le
pôle de psychiatrie, le pôle DIM –évaluation,
le pôle médico-technique, le pôle chirurgical,
le pôle gériatrie et le pôle urgences, le pôle
des transversalités (consultations, hôpital
de jour, explorations fonctionnelles, équipes
mobiles…). Ce découpage a été instauré en
janvier 2007 ; comme souvent c’est un com-
promis entre une meilleure prise en charge du
patient et les affinités humaines. Mais là aussi
nous avons raisonné en termes de filières de
prise en charge, en lien avec la configuration
architecturale.
dH : Et… les finances ?P. GUILLAIN : La T2A… nous nous y som-
mes fait, les praticiens sont conscients que
les budgets ne sont pas extensibles, que no-
tre rôle est de rationaliser, de faire des écono-
mies. Pour autant il ne faudrait pas que l’hôpi-
tal soit entièrement gouverné par des objectifs
pécuniaires et économiques : sa mission prin-
cipale est de prodiguer des soins de qualité et
de plus en plus performants. Nous avons des
patients à soigner, nous ne sommes pas une
entreprise, on ne peut tout penser en termes
de rentabilité.
Notre principale priorité est de conserver l’es-
prit patient. Ceci a été au cœur de nos réticen-
ces envers la loi HPST, s’ajoutant à ce qu’on
n’avait même pas évalué la mise en œuvre
de la précédente loi sur la gouvernance avant
de lancer celle-ci. Nous avions joué le jeu :
les nombreuses réformes de ces dernières
années, nous ne les avons pas subies, mais
mises en œuvre positivement. Mais là on a
perçu HPST comme une nouvelle réforme
prématurée.
la stratégieElle se fonde principalement sur la mise en
œuvre du projet médical qui a été adopté en
juin 2008 par la CME. Il compte 143 actions
sur 6 axes. A ce jour 70 % des actions sont
engagées : soit l’analyse médico-économique
a été menée à bien, soit elle a été validée
institutionnellement, soit la concrétisation est
amorcée, soit l’action est mise en place, voire
même déjà évaluée. Exemple : nous avons
acquis un lithotripteur fixe, pour dispenser
cette technique de soins qui était absente de
l’établissement, dans le cadre d’un GIE avec
les urologues libéraux. Ou encore nous avons
lancé en septembre 2009 la technique d’ima-
gerie digestive par vidéocapsule. En juillet de
la même année, nous avions initié en gynéco-
logie une consultation d’urodynamique.
Nous avons actuellement plusieurs groupes
de travail qui réfléchissent aux autres actions
à engager, comme l’extension de 20 à 30 lits
de notre activité de SSR ou la création d’une
unité de soins palliatifs.
la contractualisationElle repose sur deux instruments :
1° La comptabilité analytique. Nous avons
constitué les premiers CREA dès 2006 ; le
corps médical est réceptif à cette approche
analytique. Avec le contrôle de gestion et le
médecin DIM nous avons rencontré tous les
chefs de service concernés ainsi que leur
encadrement et nous leur avons expliqué la
méthodologie.
2° A partir de cette année, nous avons signé
des contrats entre le directeur et les services
MCO, l’imagerie et le laboratoire. L’année
prochaine nous les étendrons notamment à
la psychiatrie, aux SSR et à l’hôpital de jour.
Des tableaux de bord de suivi de ces contrats
où figurent des indicateurs d’activité, de re-
cettes, de mise en œuvre du projet médical,
des indicateurs de qualité, de dépenses, de
consommations de plateau technique, d’ab-
sentéisme…. Nous organisons des rencon-
tres quadrimestrielles avec le chef de pôle, le
chef de service, les cadres supérieurs du pôle
et du service, le directeur, le DIM et moi-même
où l’examen des tableaux de bord fait l’objet
d’un échange. Cela permet de faire un point
global sur le service.
L’acculturation préalable du corps médical aux
notions de recettes et de CREA aura été dé-
cisive : il ne faut pas que cela soit décrété,
mais négocié avec les services. Des objectifs
d’évolution des dépenses seront insérés dans
les contrats 2010, dès lors que nous avons
acquis une certaine visibilité des coûts depuis
notre installation dans le nouveau bâtiment
MCO en novembre 2008. Nous allons égale-
ment intégrer la notion d’intéressement, sans
laquelle il ne peut y avoir de réelle contrac-
tualisation. Enfin, pour être efficace, il ne faut
pas diffuser trop d’informations : le tableau de
bord de suivi du contrat, étudié quadrimestriel-
lement, tient sur une feuille recto-verso.
la coopérationElle porte à plusieurs niveaux, sans exclusive.
Les coopérations de proximité concernent le
CH de Somain puisque, depuis le 1er janvier
2008, toutes les chimiothérapies de ce CH
sont réalisées ici mais par ses pneumologues.
Nous avons ainsi anticipé sur les textes en-
cadrant l’activité de cancérologie. Nous dis-
pensons sur le site de Somain des consulta-
tions avancées en ORL en gynécologie et en
endocrinologie ; ces coopérations médicales
sont complétées par des partenariats médico-
techniques et logistiques. Nous travaillons
également avec la Plateforme santé du
Douaisis, réseau de médecine de ville et de
paramédicaux : ainsi depuis septembre 2009
une consultante paramédicale vient dans nos
murs une demi-journée par semaine pour
proposer des soins de support dans la suite
de notre consultation d’annonce hospitalière
en cancérologie. Nous avons également des
liens étroits avec le Centre Léonard de Vinci,
qui est implanté sur le site de l’établissement :
nous avons ainsi créé un GIE qui exploite
deux IRM et un scanner.
Propos recueillis auprès de stéphane sWEERTvAEGHER, directeur adjoint chargé de la stratégie, de la contractualisation et des coopérations
Pragmatisme et dialogue
CH de DOUAI
75
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
Dans le cadre des coopérations territoria-
les nous avons des coopérations déjà ancien-
nes qui fonctionnent bien, par exemple en
cardiologie interventionnelle : c’est sur le site
de Lens que les hôpitaux de Béthune, Arras
et Douai réalisent leurs coronarographies. Un
GCS va être prochainement créé entre les
quatre mêmes établissements pour la pose
de défibrillateurs cardiaques implantables, la-
quelle s’effectuera également au CH de Lens.
Avec le CH de Valenciennes, nous avons mis
en place une astreinte commune en chirurgie
vasculaire dont la première évaluation est très
satisfaisante.
Bien entendu nous entretenons de nombreu-
ses coopérations avec le CHU de Lille ; par
exemple en imagerie et en endocrinologie,
grâce aux assistants à temps partagé, cette
coopération s’avérant très positive.
Alors que se profile le renforcement des coo-
pérations inter-hospitalières, rendu nécessaire
par les contraintes de démographie médicale,
les évolutions réglementaires et la rationalisa-
tion des organisations, le CH de Douai cher-
che à conjuguer de façon pragmatique deux
facteurs de réussite : la dynamique des équi-
pes médicales et une organisation des soins
qui ait du sens pour les populations.
dH : formulez-vous déjà une appréciation rétrospective, un an à peine après l’ouverture du nouvel hôpital ?Pierre BOUSSEMART : Nous avons modifié
très peu de choses depuis la mise en service.
Le bilan des reprises sur la première année
est assez limité : on a rajouté ici et là des
prises et des accessoires, mais on n’a bougé
aucune cloison. C’est donc que l’architecte a
bien conçu l’ouvrage sur base du programme
que nous lui avons transmis ! Il est vrai qu’une
opportunité de cette envergure se présente
tous les 30 ou 40 ans dans la vie d’un CH et
qu’il ne fallait pas la rater. Facteur sans doute
décisif, le concours d’architecte ne fut pas
lancé sur un PTD fouillé et pointilleux, mais
sur la base d’un programme fonctionnel. Le
maître d’œuvre n’en eut que plus de latitude
pour décliner son projet global ; et ensuite
nous avons géré de concert avec lui la
phase PTD, avec l’appui de notre assistant-
programmiste dont la mission ne fut pas
interrompue brutalement après le concours
d’architecture.
Il y eut par ailleurs une réelle implication de
toutes les équipes médicales, paramédicales
et logistiques sur les différents stades du pro-
jet. Il fallut pour cela savoir faire le nécessaire
pour que toutes aient une bonne lecture et re-
présentation des plans et documents issus de
la maîtrise d’œuvre. Une autre difficulté fut de
gérer la durée, puisque le début de la concep-
tion remonte à 2001 et les travaux effectifs in-
tervinrent en 2006-2008, après donc quelques
changements de techniques, de personnes et
de méthodes.
Une des forces que nous avions perçue dans
ce projet d’architecte, et qui s’est confirmée à
l’usage, est sa modularité : ce bâtiment est de
type monospace avec une structure poteaux-
poutres sans murs de refend, ce qui permet
d’y inscrire des plateaux modifiables au gré
des évolutions.
Les délais ont été tenus : nous avons récep-
tionné le nouvel hôpital en juillet 2008, malgré
des aléas de chantier et des défaillances d’en-
treprises. Quant à la dépense, le différentiel
entre la prévision initiale et le coût final est rai-
sonnable pour ce type d’opération : largement
inférieur à 10 %.
Propos recueillis auprès de Pierre BOUssEMART, directeur adjointchargé des travaux, de la sécurité et de l’environnement
Après les nouveaux bâtiments la modernisation continue...
77
Futur EHPAD
CH de DOUAI
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
dH : le nouvel hôpital a été réalisé en loi MOP et le logipôle en BEH : vous pouvez donc comparer les deux procéduresP. BOUSSEMART : Chacune a son domaine
d’excellence. Pour la logistique le BEH
est adapté : une fois que le programme a
été élaboré il ne faut plus y toucher, car
la personne publique est seule face à des
partenaires privés qui ont intérêt à ne plus rien
modifier. Ceci est une contrainte extrêmement
stimulante. Mais pour cette raison même,
s’agissant d’un bâtiment MCO je serais
beaucoup plus réservé…
dH : A douai, tout est donc neuf, tout est fini : comment pourriez-vous encore échafauder des projets ?P. BOUSSEMART : Et pourtant ! A peine dé-
ménagé dans le nouvel hôpital nous parlions
déjà de nouveaux projets, de nouvelles activi-
tés. Car même dans un cycle hospitalier nor-
mal, il faut moderniser et adapter sans cesse.
Notre principal projet immobilier en cours est
celui d’un EHPAD que nous réalisons en PPP,
par la construction d’une structure neuve, et la
restructuration du bâtiment historique ancien
qui n’est plus adapté, mais dont le devenir
nous interpelle : nous avons donc lié les deux
opérations et le contrat de partenariat porte à
la fois sur la création de la nouvelle structure
et la valorisation de la structure ancienne.
Signé en avril 2008 avec Rabot-Dutilleul et
Auxifip qui dépend du Crédit Agricole, il englo-
be la construction et la maintenance du nouvel
EHPAD sur le site de l’hôpital et la promotion
immobilière de l’ancien hospice. Les travaux
s’engagent début 2010 pour une livraison au
printemps 2012.
A ce terme, le CH de Douai aura donc eu la
rare chance de pouvoir se reconstruire entiè-
rement en une décennie !
Propos recueillis auprès de Roselyne lAlOU, coordonnateur des soins, directeur des soins infirmiers
Une structure conçue autour d’organisations rénovées
dH : Qu’est-ce que le nouvel hôpital a changé pour vous ?Roselyne LALOU : L’annonce du projet im-
mobilier a signifié pour les soignants l’exi-
gence préalable de redéfinir des nouvelles or-
ganisations centrées sur les besoins des pa-
tients, mais aussi sur les conditions de travail
et de rationalisation des moyens. Nous avons
commencé à réfléchir en 2003 à ce que nous
voulions, à notre politique organisationnelle,
avec un fil rouge : que le soignant reste le plus
possible auprès du soigné en diminuant les
tâches afférentes aux soins qui représentent
40 % du temps des soignants. Nous avons
donc décidé de recentrer chaque catégorie de
professionnels sur son cœur de métier et évi-
ter ainsi les glissements de tâches.
Nous avons également voulu développer da-
vantage ce qui avait déjà été engagé dans
l’ancien bâtiment : la mise en œuvre d’activi-
tés transversales. En premier lieu le circuit du
médicament, qui a suscité une réflexion à la
lumière des principes sus évoqués : sécuriser
bien entendu, mais aussi recentrer les prépa-
rateurs sur leur métier avec entre autres la
préparation des piluliers. Dans la perspective
de l’informatisation du circuit du médicament,
l’idée est venue de créer des antennes de la
pharmacie desservant plusieurs unités soit
une centaine de lits.
dH : Et au-delà des soins ?R. LALOU : Pour les prestations hôtelières,
il a été décidé de créer une équipe transver-
sale d’hôteliers, interface entre le service de
diététique, l’UCP et les services de soins. Elle
a en charge la livraison de la prestation re-
pas depuis la commande. Ce sont ensuite les
aides-soignantes qui servent les repas dans la
chambre et surveillent l’appétit du patient.
En matière de logistique nous avons implanté
en proximité de la salle de soins une réserve
hôtelière gérée par la direction des services
économiques selon le concept du plein - vide.
Nous avons également travaillé sur l’achemi-
nement des prélèvements biologiques au la-
boratoire, auparavant à la charge du service
de soins. Le nouvel hôpital est doté d’un ré-
seau de télétubes pneumatique et les résul-
tats nous reviennent par voie informatique.
Nous avons enfin développé un pool de bran-
cardiers et une centrale de bionettoyage.
dH : Quel est le ressenti des équipes quant à ce qui a changé le plus ?R. LALOU : Les conditions de travail ont
certes été améliorées, mais indéniablement
l’accueil du patient et son hébergement. Et
les soignants y sont sensibles. Néanmoins il a
fallu, pour ces derniers, prendre des repères :
ceci a pu au début donner la sensation d’une
charge de travail plus lourde… d’autant
qu’en décembre 2008 nous avons connu une
explosion de l’activité. Mais au fil du temps
cela s’est estompé.
dH : les choses à faire, ou pas, pour bien déménager ?R. LALOU : La communauté hospitalière et
les décideurs doivent être d’accord sur la poli-
tique à suivre et les organisations avant même
de lancer le projet architectural qui, de toute
façon, restera évolutif eu égard aux incessan-
tes évolutions.
L’élaboration de plans de formation, de sen-
sibilisation, d’appropriation des locaux, bien
avant le déménagement sont indispensables,
sans oublier des phases de tests pour valider
les outils.
Après une première année de fonctionnement,
nous avons évalué ces nouvelles organisa-
tions et apporté des réajustements, qui sont
d’ailleurs restés à la marge.
78
Equipe du laboratoire
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
CH de DOUAI
La direction des finances couvre trois
secteurs stratégiques : 1° le secteur
budgétaire qui a joué un rôle décisif
pour la mise en place du nouvel hôpital puis-
que l’une des conditions de sa réussite est
l’équilibre budgétaire. 2° le contrôle de gestion
qui vient renforcer le précédent 3° le service
clientèle qui joue un rôle très important en tant
que moteur de nos recettes. Sur ces trois sec-
teurs on retrouve deux aspects :
l’équilibre budgétairel’accroissement des recettes
Lorsqu’on ouvre un nouvel hôpital, on sait que
l’on va constater des charges plus importan-
tes qu’il va falloir équilibrer. Notre EPRD est
de 120 M € ; un an après l’ouverture il n’est
déficitaire « que » de 1,4 M € et nous pensons
revenir à l’équilibre en 2010. En effet ce déficit
est à la fois purement conjoncturel, il n’est pas
structurel : l’augmentation de l’activité avec le
nouvel hôpital va permettre de recroiser les
courbes charges et recettes.
Cela constitue une vraie réussite que beau-
coup d’établissements n’arrivent pas toujours
à obtenir. Il faut à la fois contrôler toutes les
dépenses tout en développant l’activité et les
recettes attenantes. Ce sont les conditions de
la réussite nous permettant d’éviter un plan de
retour à l’équilibre malheureusement souvent
adossé à l’ouverture d’un nouvel hôpital.
Concernant les dépenses il faut mettre en
place un plan d’actions. Ainsi, Un travail en
amont a été fait dans tous les secteurs en
raison de l’augmentation naturelle des surfa-
ces dans le nouvel hôpital ce qui implique des
charges supplémentaires. C’est pourquoi, des
restructurations ont été faites, par exemple sur
le nettoyage, sur les caristes, en externalisant
certaines prestations afin de rendre plus effi-
ciente nos organisations. Cela passe aussi et
nécessairement par un suivi budgétaire men-
suel avec les directions fonctionnelles avec la
recherche constante d’économies.
En parallèle l’autre pari et de gagner de l’acti-
vité et des parts de marché sur un secteur de
250 000 habitants où il y a une réelle concur-
rence, et où existent, beaucoup d’établisse-
ments : Arras, Cambrai, Lens,… avec un pa-
tient qui cherche de plus en plus la spécialité
cotée. A partir de ce constat lucide et dans la
dynamique du nouvel hôpital, il faut se don-
ner les moyens au travers le projet médical de
continuer à constituer l’offre de soins dont la
population a besoin.
En 2009, nous avons constaté une forte haus-
se d’activité à la fois en hospitalisation et en
consultations.
le service clientèleLa spécificité du service clientèle que nous
avons créé est d’opérer la mutualisation, la
fusion, entre le bureau des admissions et les
secrétariats médicaux. Il n’y a plus de bureau
des entrées. Nous n’engageons désormais
que des secrétaires médicales qui doivent
assimiler le volet administratif de la procédure
d’admission. Le malade arrive, il se rend di-
rectement dans sa chambre, et son accueil
médico-administratif est organisé au niveau
du pôle.
Certes il a fallu surmonter le poids des ha-
bitudes anciennes et marier deux vieilles
cultures séparées. Assembler les équipes, et
aussi modifier les horaires pour ouvrir jusqu’à
18 heures… Cela en quelques mois tout en
gérant le déménagement ; mais c’était une
opportunité, le moment ou jamais.
Conséquence financière : la facturation se fait
pratiquement en temps réel, avec l’exhausti-
vité et la qualité ; on récupère de la facturation
qui auparavant dans certains cas était per-
due ; on a émis 4 à 5 % de recettes en plus,
surtout sur le titre II.
Au plan humain, les agents administratifs sont
beaucoup plus proches du patient qu’aupa-
ravant. On voit maintenant des médecins qui
raccompagnent le patient jusqu’à la sortie. La
gestion téléphonique des rendez-vous est par-
ticulièrement élaborée. En somme, les com-
portements du privé au service du public…
la clientèle et ses recettes
Propos recueillis auprès de Philippe MERlAUd, directeur adjoint chargé des affaires financières et de la clientèle et de laurence MANNiEZ, attachée d’administration hospitalière à la direction des affaires financières et de la clientèle.
dH : Qu’a changé pour vous la création du logipôle ?Laurence GUERIN : Beaucoup de choses.
Parallèlement à la définition des locaux et in-
frastructures, nous avions réfléchi avec l’en-
semble des équipes sur les organisations.
Nous avions anticipé l’ouverture du nouvel hô-
pital en mettant en place une logique de servi-
ces prestataires des unités de soins. La réor-
ganisation des différents services logistiques
a induit la réorganisation de toute la chaîne :
de la politique d’achats à la réception des pro-
duits et leur traitement, jusqu’à la livraison et à
la gestion des réserves d’étages.
Quand nous avons ouvert le nouvel hôpital,
nous avons donc pu immédiatement appli-
quer notre projet. Aujourd’hui, avec le recul de
presque une année de fonctionnement, s’est
confirmé effectivement l’aspect positif du choix
que nous avons fait de dégager du temps de
soignants pour qu’ils puissent se recentrer sur
leur mission principale à savoir les soins. Les
cadres soignants et leurs agents ont été dé-
chargés de toutes les tâches de commande,
de contrôle et de rangement des produits et
consommables qui leur sont livrés (sauf pour
les produits très spécifiques hors stocks).
La méthode est du type recomplètement des
Achats et logistiquePropos recueillis auprès de laurence GUERiN, directeur adjoint chargée des achats et de la logistique
79
DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
dotations, compte tenu des contraintes de sur-
face des réserves ; ce sont les magasiniers
qui vont régulièrement faire des inventaires et
réapprovisionnent. Pour le linge, l’équipe de li-
vraison du service blanchisserie se rend dans
les services, y range l’armoire de linge, sans
aucune translation. La récupération du linge
sale est également de sa responsabilité. Pour
la prestation repas, même principe : ce sont
des agents de la cuisine qui vont livrer chacun
des offices alimentaires.
dH : Avez-vous eu à remanier ces concepts initiaux ?L. GUERIN : Pratiquement pas. Ainsi, les dif-
férentes plages horaires qui avaient été préa-
lablement définies pour concilier les différents
flux sont toujours en vigueur. Cette pertinence
prospective est sans doute due au fait qu’au
CH de Douai prévaut depuis de nombreuses
années une logique de projet, qui a trouvé à
s’appliquer concrètement à plusieurs occa-
sions et donc à s’exercer avant la réalisation
du logipole et du nouvel hôpital. Il y a ici une
culture d’établissement qui a toujours mobilisé
les cadres et les équipes sur une remise en
question permanente de leurs pratiques.
dH : Quelle est lA chose à faire lors de la conception d’un nouvel hôpital ?L. GUERIN : Dès l’élaboration du programme
détaillé d’un nouveau bâtiment MCO, il est
impératif de tenir compte des organisations
logistiques, et pas seulement des nécessi-
tés des soins et du fonctionnement médical,
afin d’optimiser les circuits et les surfaces de
stockage.
dH :Où en est votre politique d’achats ?L. GUERIN : Suite à la parution des différents
textes relatifs au code des marchés publics,
nous utilisons tous les outils à notre disposi-
tion notamment la négociation lorsque cela
est possible réglementairement.
La cellule achats a été professionnalisée, le
métier d’acheteur nécessitant des compéten-
ces spécifiques. Après un travail spécifique sur
l’optimisation des stocks, nos efforts actuels
portent sur la standardisation des produits afin
de dégager des économies potentielles tout
en restant attentifs à la définition de gammes
au plus près des besoins des utilisateurs.
dH :vos projets à court terme ?L. GUERIN : Nous travaillons sur l’évolution
du projet hôtelier ; nous avons mis en place
une équipe hôtelière qui travaille de 7 h 30
à 20 h 30, 7 jours sur 7 et nous poursuivons
la clarification des missions respectives des
hôteliers et des soignants pour la prise de
commande des repas, la politique de bionet-
toyage, le brancardage toujours dans l’idée de
recentrer au maximum les soignants sur les
soins.
dH : Menez-vous des enquêtes de satisfaction ?L. GUERIN : Au-delà du questionnaire de
sortie traditionnel, nous réalisons de temps
à autre des enquêtes de satisfaction de type
« un jour donné », menées par des élèves
infirmières sur une thématique particulière.
Nous les exploitons en liaison étroite avec la
direction de la qualité et de la communication.
Actuellement nous nous focalisons sur le
confort de vie du patient durant son séjour :
l’accueil, le confort de la chambre, les
prestations proposées pour lui-même et
l’entourage…
dH : Mesurez-vous déjà l’impact du nouvel hôpital en termes de qualité ?Virginie PIGOT : A l’ouverture, il y a eu cer-
tes quelques difficultés, parce que les usagers
comme les agents avaient perdu certains re-
pères, souvent sur des points très pratiques.
Par exemple la signalétique : conçue par
l’architecte, elle est encore perfectible et doit
s’adapter aux réalités concrètes. Il y a un vrai
travail d’ajustement qui est en cours. Le bâ-
timent étant très vaste, nous l’avons rendu
mieux repérable en distinguant deux zones A
et B.
Le bâtiment est comme une énorme boîte,
avec des puits de lumière ou patios de place
en place. L’éclairement est vécu comme insuf-
fisant dans certains secteurs majeurs comme
les urgences. Nous cherchons à atténuer l’in-
convénient : avec des artistes nous allons ten-
ter de minorer ce déficit de lumière. Il y a eu
aussi le gros chantier de la téléphonie : nou-
veau standard, nouveaux numéros, nouvelles
techniques… On a subi certaines critiques et
donc on a réajusté. La culture qualité étant
depuis plus de dix ans un des fondamentaux
du CH de Douai, par exemple à travers le
management par projets, nous sommes très
réactifs.
Mais sur l’essentiel, en termes de prise en
charge, nous n’avons rencontré que peu de
réclamations, grâce au professionnalisme et à
la faculté d’adaptation des équipes. L’aspect
unanimement jugé positif, c’est l’hôtellerie et
les chambres individuelles.
dH : Quel fut votre plan de communication ?V. PIGOT : Organiser des rendez-vous dans
la presse, avant l’emménagement pour com-
muniquer sur l’avancement du chantier ; et à
l’ouverture, dans un supplément de La Voix
du Nord, pour que le grand public se repère.
Puis une journée porte ouverte grand public
a recueilli une affluence extraordinaire. Une
autre pour les professionnels libéraux lors
de laquelle 600 sont venus rencontrer leurs
homologues hospitaliers. Au plan très pra-
tico-pratique, nous avons réalisé un annuaire
à destination de ces professionnels de santé
libéraux ; organisé une communication sur no-
tre plan graduel d’emménagement, qui s’éche-
lonnait sur trois semaines, afin qu’à chaque
moment de cette transition les gens sachent
où aller. A titre d’exemple, le jour même du
déménagement des urgences, un gros travail
spécifique a été fait auprès des ambulanciers
et des pompiers.
Et nous nous sommes efforcés de reposition-
ner le CH de Douai sur son nom même… car
ici la plupart des gens l’appelaient « l’hôpital
de Dechy » puisque c’est sur cette commune
qu’il est implanté !
Nous avons changé notre logotype qui datait
de 1993. Nous avons entièrement revu notre
charte graphique, nos supports de communi-
cation, nous allons rénover notre site Internet
et le livret d’accueil sera également consulta-
ble sur les terminaux multimédias.
Qualité et communicationPropos recueillis auprès de virginie PiGOT,
directeur adjoint chargé de la qualité et de la communication
CH de DOUAI
80
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
Réseau et terminaux...Nous disposons, au plan technique, d’un ré-
seau hautement sécurisé, de deux salles in-
formatiques équipées de serveurs sécurisés
par des technologies de virtualisation ainsi
qu’un espace de stockage de 18 To dupliqué
en temps réel. Cet ensemble technique nous
permet de garantir un haut taux de disponibi-
lité de l’information (99,99 %).
Nos professionnels de santé disposent de
trois types de terminaux : • des terminaux fixes
positionnés à certains endroits stratégiques et
qui peuvent délivrer dans des conditions cor-
rectes toute l’information médicale, imagerie
comprise • le chariot de soins avec son por-
table, raccordé wifi en client léger, permettant
des temps de réponse tout à fait satisfaisants
• la tablette graphique Cmotion C5 Wifi et
client léger elle aussi, complètement équi-
pée : un lecteur de codes-barres, un appareil
photo permettant de faire du suivi de plaies ;
elle est nettoyable et désinfectable. A l’hôpital
de Douai, chaque service de soins choisit et
utilise le matériel adapté à ses pratiques.
Le nouveau bâtiment d’hospitalisation met à
disposition des patients un réseau de près de
500 terminaux multimédias. Ce terminal mul-
timédia a trois grandes fonctions : 1° Ludique,
avec la radio, la télé, l’internet, des jeux,…
2° Permettre au médecin l’accès sécurisé
au dossier patient au pied du lit du patient
3° Enrichir les possibilités d’information, d’édu-
cation du patient et de prévention : exemple,
nous travaillons avec notre équipe de pédia-
trie et une société retenue par le ministère
après appel à projet sur un projet de serious
game pour les enfants, traitant de l’hygiène
des mains.
...au profit d’une large informatisation
Ce qui est très particulier à Douai et sans
doute remarquable, c’est le degré d’informa-
tisation du dossier médical, puisque toutes les
prescriptions, le plan de soins, la pharmacie,
la radiologie, le laboratoire sont déjà informa-
tisés et les données circulent largement en-
tre les unités de soins. Nous nous appuyons
sur le noyau Cristal-Net du CHU de Grenoble
dont nos soignants sont globalement satisfaits
quant à la prescription, au dossier de soins ou
pour les urgences.
Nous avons complété nos outils par une ap-
plication de dictée numérique et de dématé-
rialisation de documents zenidoc qui s’adapte
étroitement à notre organisation.
Un projet en cours d’élaboration sur l’hôpital de
jour est de programmer le parcours de soins
et prévenir tous les acteurs qui auront à in-
tervenir dans ce parcours en l’inscrivant dans
leur agenda professionnel selon le besoin du
patient. Cet outil met en œuvre les recomman-
dations de la MEAH, aujourd’hui ANAP, dans
la prise en charge des patients en ambula-
toire. Dès la veille de son hospitalisation, le
patient est pris en charge téléphoniquement
par l’équipe soignante qui se préoccupe des
conditions de son arrivée. Ensuite le parcours
est suivi étape par étape jusqu’au lendemain
de son hospitalisation ou l’équipe soignante
vérifie l’état du patient par téléphone.
Cette optimisation permet de surcroît d’amélio-
rer la réactivité et de pouvoir utiliser la cham-
bre pour un deuxième séjour dans la journée.
Nous allons maintenant travailler la dimension
hôtelière en nettoyage et en brancardage, qui
permettra d’améliorer encore nos processus
accueil de nos patients. Ce projet a fait l’objet
d’une présentation au salon HIT 2009.
Un autre projet encore est d’intégrer un mo-
dule permettant aux médecins libéraux de se
connecter à notre dossier médical. Nous som-
mes très engagés dans la téléimagerie pour
faire face aux besoins en interprétation de
notre hôpital.
Mais le gros projet sur lequel nous allons
bientôt obtenir un financement européen est
la dématérialisation complète du dossier d’ar-
chives. L’idée centrale est que cette dématé-
rialisation intervienne sans perturber les us
et coutumes : ainsi la présentation à l’écran
ne changera pratiquement l’aspect visuel du
document papier. Le médecin aura l’ensem-
ble des informations médicales du dossier en
cours (cristal net) et du dossier d’archives sur
son ordinateur en temps réel.
Sur tous ces projets, nous bénéficions d’une
forte collaboration avec les médecins et les
soignants qui ne le vivent pas du tout comme
une contrainte, mais un moyen d’accroisse-
ment de leur efficience. Nos médecins vivent
tout cela très bien et sont très impliqués. K
(1) DH Magazine n° 64 mai 1999, n° 88 mars 2003
et n° 107 juin 2006
l’information et son système
Propos recueillis auprès de Philippe HUddlEsTONE, directeur adjoint chargé de l’informatique et des télécommunications
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CH de DOUAI
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DH Magazine n°129 K novembre - décembre 2009
le premier PPP à double objectif !
PAROLES D’EXPERTS
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Propos recueillis par dominique Mathis auprès d’Olivier lEZiEs, directeur général de Rabot Dutilleul Partenariats à Lille et Guillaume vERHAGUE, directeur commercial de Rabot Dutilleul Construction à Wasquehal
dH Magazine : Quelles sont les singula-rités de l’opération que vous conduisez à douai ?Tout d’abord notre client : il a mené en très
peu de temps la reconstruction complète de
l’hôpital, depuis les services logistiques en
PPP jusqu’au bâtiment d’hospitalisation de
court séjour en loi MOP. Et, dans le même
élan, il lance la reconstruction de son EHPAD
sur le même site ! Les directeurs successifs et
leurs équipes ont démontré là un très grand
dynamisme, une belle efficacité et un esprit
d’innovation quant aux procédures retenues.
Ensuite l’opération en elle-même : ce parte-
nariat public privé présente deux facettes :
• il porte non seulement sur le financement, la
conception, la construction et la maintenance
d’un nouvel EHPAD, conçu par le cabinet
d’architecture Chabanne & Partenaires
(240 lits en chambres à 95 % individuelles,
sur une surface de 12 800 m²) avec le BET
Seca santé • mais aussi sur la valorisation de
l’actuel hospice en centre ville, qui sera désaf-
fecté, sur lequel travaillent Perrissin & Sailly,
conseillés par Etienne Poncelet, architecte
en chef des Monuments historiques. Il y a
très peu d’exemples en France d’opérations
ainsi menées simultanément sur deux objec-
tifs ; dans la santé c’est peut-être même la
première.
dH : Quels sont les partenaires du PPP ?Il s’agit du Crédit Agricole Leasing et plus
précisément de sa filiale, Auxifip, et de quatre
sociétés du groupe Rabot Dutilleul, chacune se
voyant chargée d’une mission : pour la créa-
tion du nouvel EHPAD, l’ensemblier (Rabot
Dutilleul Partenariats), le constructeur (Rabot
Dutilleul Construction), le mainteneur sur
30 ans (Sitex) ; et pour la valorisation du site
existant le promoteur immobilier (Nacarat).
dH : Réaliser cette opération en PPP plu-tôt qu’en loi MOP, qu’est-ce que cela change de votre point de vue ?Il faut souligner d’emblée que nous avons
bénéficié d’un facteur favorable : le maître
d’ouvrage était déjà parfaitement au fait de la
problématique PPP, puisqu’il l’avait pratiquée
pour la construction du logipôle. Il maîtrisait
donc la phase de dialogue, sans doute l’étape
déterminante pour la réussite d’une opération
en PPP. Il est certain que, pour un hôpital et
ses conseils ou assistants, le deuxième PPP
est plus facile que le premier ; ils vont tout de
suite à l’essentiel. Les partenaires sont immé-
diatement dans leurs rôles respectifs.
L’avantage pour la personne publique est de
régler dans un seul et même contrat la réa-
lisation d’un nouveau bâtiment ainsi que la
réaffectation et la valorisation de l’ancien. On
connaît des exemples où des hôpitaux avaient
prévu de financer en partie une construction
neuve par la vente du patrimoine libéré, en
scindant les deux procédures… mais ils ont
subi des déconvenues ou des retards. Ce
n’est pas exactement le métier des hôpitaux
de négocier des promotions immobilières.
Ici, c’est le groupement privé qui se charge de
cette réalisation ; il ira rechercher les recettes
commerciales maximales qui viendront en at-
ténuation du loyer du BEH ; il est responsabi-
lisé et doit veiller à une bonne synchronisation
entre les deux, pour que la recette procurée
par l’ancien site vienne le plus vite possible
minorer le coût d’amortissement du nouvel
EHPAD. Le groupement doit donc s’efforcer
à ce que l’opérateur qui fera l’acquisition de
l’existant et du site foncier procure en recettes
une réduction très significative du loyer payé
par le centre hospitalier : en l’occurrence elle
sera de l’ordre de 15 %. Le montant de l’in-
vestissement est de 26,9 M € et le loyer de
l’EHPAD de 2 M € par ans sur 30 ans.
dH : les décideurs hospitaliers redoutent souvent qu’après la signature du PPP, le projet soit totalement figé et intangible.C’est vrai que le programme élaboré par le
maître d’ouvrage doit être abouti ; mais en-
suite tout va plus vite et plus facilement : les
équipes du groupement sont focalisées sur
le projet et libèrent le CH des soucis et des
surprises. En bref, on peut dire que le travail
de programmation, de toute façon incontour-
nable, est simplement concentré en phase
initiale, dans un contexte dépassionné. Et la
procédure PPP n’empêche pas des adapta-
tions pertinentes.
dH : Un point de vue souvent émis dans la communauté hospitalière est que le PPP est sans doute bien pour des ouvra-ges logistiques ou techniques, mais que rien ne vaut la procédure MOP tradition-nelle pour les bâtiments d’hospitalisa-tion ou d’hébergement : que répondez-vous ?Que même dans ce domaine, cela va plus vite :
le contrat est à peine signé, la phase de négo-
ciation est achevée, le permis de construire
vient d’être accordé. Nous prévoyons un
démarrage des travaux de l’EHPAD début
2010 pour une livraison fin 2011. Après dé-
ménagement et libération des anciens locaux,
leur réhabilitation durera environ 20 mois :
120 chambres de résidence étudiante seront
créées pour la prépa HEC ainsi qu’un hôtel
d’une soixantaine de chambres.
dH : votre groupe RABOT dUTillEUl semble en pleine expansion...Classé parmi le Top 10 français de son sec-
teur, le groupe Rabot Dutilleul est expert des
activités de promotion immobilière, de concep-
tion, de construction et d’exploitation de bâti-
ments. Au sein de la branche Construction
40 % du chiffre d’affaires provient du secteur
de la santé : 80 M€ sur 200 M€. Ses 1 900 col-
laborateurs, dont 25 % à l’étranger, sont les
garants de ses savoir-faire, de son indépen-
dance et d’une croissance maîtrisée, forte et
durable avec déjà 25 références hospitalières,
très majoritairement dans le public. Le grou-
pe a saisi l’opportunité du plan Hôpital 2007
pour s’affirmer comme une vraie alternative
aux majors dans le domaine hospitalier. Pour
l’avenir proche, nous allons poursuivre sur
la même base, en PPP comme en loi MOP.
Nous sommes particulièrement bien implan-
tés en Ile de France et dans le nord et l’est de
la France où s’instruisent de nombreux projets
Hôpital 2012…
novembre - décembre 2009 K DH Magazine n°129
Centre Hospitalier I Douai (59)Maîtrise d’Oeuvre : Agence Brunet & Saunier
Centre Hospitalier I Boulogne sur Mer (62)Maîtrise d’Oeuvre : Atelier Dutard
Sterilorr I Nancy (54)Maîtrise d’Oeuvre : In-Fine architectes
Blanchisserie inter-hospitalière I Gonesse (95)Maîtrise d’Oeuvre : Bouget - Yankowski
Hôpital Rothschild I Paris (75)Maîtrise d’Oeuvre : Bruno Gaudin
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Depuis 1920, Rabot Dutilleul Construction exerce son activité et développe sa présence en multipliant ses implantations dans le Nord-Pas-de-Calais, en Picardie, Champagne, Lorraine et Île-de-France.
Nos compétences d’ensemblier nous permettent de mener des projets complexes et de proposer aux maîtres d’ouvrage hospitalier, privés ou publics, différents modes de réalisation : Entreprise Générale, Conception-réalisation, Partenariat Public Privé, Bail Emphytéotique Hospitalier, Bail Emphytéotique Administratif, Contrat de promotion immobilière.
Avec 25 références depuis 2005, Rabot Dutilleul Construction s’affirme ainsi comme un acteur reconnu et incontournable du secteur de la construction hospitalière.
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