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FGSM3 – Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3

MED0502 – Appareil neurosensoriel et psychiatrie

Dr Soize

S5 – 28/09/2021 HUSSON Anne-Lise Menguy Théliau

Cours : Techniques d’imagerie, radioanatomie et sémiologie radiologique : Moelle, Voies Auditives, Voies Visuelles

Nous avons réalisé ce ronéo sans avoir eu accès au diaporama du prof. Certaines images sont issues de celui de l’année dernière (elles étaient les mêmes que cette année), et d’autres sont issues du net. Il n’y a pas de parties organisant ce cours, comme lors du cours présentiel.

● Cas classique que l’on peut retrouver, c’est l’AVP entre un vélo et une voiture

On réalise un scanner du crâne en fenêtrage parenchymateux (Je n’ai pas retrouvé l’image). Sur ce scanner, on remarque des calcifications sur les plexus choroïdes qui sont normales, une hémorragie méningée ainsi que 3 hématomes. Il est difficile d’identifier l’os à cause du fenêtrage parenchymateux et il est impossible de savoir si l’os est fracturé.

Le premier hématome est un hématome sous-cutané à l’endroit du choc (il n’est d’ailleurs pas un hématome sous-galéal, s’il l’était, il prendrait alors la moitié du cerveau).

Le second hématome est un hématome extradural, tendu entre deux sutures et de forme biconvexe. Les parties hypodenses représentent du sang hyper frais et hyperdenses du sang qui a déjà cailloté.

Le troisième hématome est un hématome sous dural. En règle générale, les hématomes sous-duraux se résorbent seuls alors que les hématomes extra-duraux nécessitent une intervention chirurgicale urgente. Les hématomes sous-duraux de plus d’1 à 1,5 centimètres peuvent également être l’objet d’une intervention chirurgicale. C’est un hématome qui peut s’étendre le long de la convexité du cerveau, remonter le long de la faux du cerveau en arrière et en avant voir s’étendre le long de la tente du cervelet car la faux et la tente du cervelet sont des replis de dure-mère. L’hématome va alors passer entre la dure-mère et l’arachnoïde et il est possible d’avoir des hématomes qui ne concernent que la tente du cervelet. Dans ce cas, la tente du cervelet n’est plus inframillimétrique mais plutôt blanche et peut mesurer environ 1 centimètre.

Une partie du cerveau a le coup et l’autre partie présente des lacérations de contre coup (accident haute cinétique).

L’IRM révélerait probablement une fracture au niveau de l’hématome sous-cutané ainsi qu’un parenchyme qui n’est probablement pas normal. On remarque d’ailleurs des petits points blancs qui sont des contusions hémorragiques, des pétéchies au scanner mais l’IRM nous montrerait que le patient est criblé de lésions hémorragiques dans cette région.

Il y a également la présence d’une hémorragie méningée car en cas de traumatisme crânien, il y a 100% d’hémorragies méningés mais qu’on ne détecte pas tout le temps au scanner (95%). La première cause d’hémorragie méningée « haute » dans un ou quelques sillons, est le traumatisme crânien. Si l’hémorragie méningée est plus basse, au niveau de la base du crâne, alors la première cause est la rupture d’anévrysme car c’est là où se situe le polygone de Willis.

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Exemple d’une hémorragie méningée au scanner

Normalement au scanner les liquides sont noirs mais ici dans la vallée sylvienne/ citerne de la base il y a une hyperdensité spontanée sous-arachnoïdienne, c’est une hémorragie méningée appelée aussi sous-arachnoïdienne.

L’examen de choix en cas de traumatisme reste le scanner cérébral car il est facile à utiliser en urgence, accessible. L’IRM est utilisée en cas de discordance entre l’état clinique et les conclusions du scanner où l’on devra aller plus loin. Dans la grande majorité des cas, le scanner est très utile et peut être répété si besoin.

Le scanner est utilisé pour la traumatologie encéphalique et l’IRM est utilisée pour tout le reste et en particulier l’accident vasculaire cérébral ischémique et hémorragique ainsi que les tumeurs.

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● Les différents types d’engagements cérébraux

Lors d’un compte rendu d’un scanner ou d’une IRM cérébrale, on décrit ce que l’on voit quel que soit la pathologie (infectieuse, inflammatoire, ischémique ou tumorale), on donne un diagnostic et l’on recherche les complications. La première chose à décrire ce sont les engagements car c’est ce qui met en jeu le pronostic vital du malade.

Un engagement cérébral constitue le passage anormal d’une partie de cerveau vers l’autre partie du cerveau et qui vient la comprimer. Il existe 4 différents types d’engagements classé du moins grave qui est situé dans la partie haute du cerveau au plus grave qui se situe au niveau du tronc cérébral et qui va menacer la vie du patient :

- L’engagement sous-falcoriel : C’est le passage du ventricule latéral et d’une partie d’un hémisphère de l’autre côté de la ligne médiane sous la faux du cerveau. Il met en jeu des fonctions importantes comme le langage et la motricité à partir de 1 à 2 centimètres d’engagement.

Exemples d’engagement sous-falcoriel respectivement provoqués par un hématome sous-dural et hématome

extra-dural

- L’engagement temporal : C’est la partie interne du lobe temporal avec l’amygdale et le gyrus

temporal interne qui vont s’engager vers le tronc cérébral. L’engagement temporal est une urgence vitale car il vient comprimer assez haut le tronc cérébral. Les personnes atteintes vont avoir des atteintes oculomotrices et notamment du VI qui est le nerf le plus sensible. L’atteinte du nerf VI est constatée lors d’un engagement temporal mais aussi dans toute hypertension intracrânienne par différentes causes (tumeurs, AVC qui fait gonfler les cellules …). En revanche, le nerf le plus proche de la partie temporale interne est le nerf III qui va être comprimé et va se révéler par une mydriase aréflexique (le prof dit myosis mais je crois qu’il se trompe), un ptosis avec une atteinte de l’oculomotricité et un strabisme externe.

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Coupe T2 au niveau mésencéphalique avec un engagement temporal dû à une masse très volumineuse

- L’engagement inscissural : Un engagement très rare qui est provoqué lorsqu’une tumeur de la

fosse postérieure va venir pousser les amygdales et le cervelet vers le bas ou alors la partie supérieure du cervelet vers le haut dans l’incisure tentorielle. Il est souvent fatal dû à la compression du mésencéphale qui agit sur le système d’éveil et à la compression du bulbe avec des troubles de l’isotonie avec un arrêt de la respiration et le cœur s’emballe puis s’arrête. Si le pont est touché, cela n’est pas fatal mais avec des conséquences très importantes « vous devenez un légume ».

- L’engagement amygdalien : Les amygdales cérébelleuses vont descendre dans le foramen

magnum et vont comprimer la moelle haute ou le bulbe. L’engagement amygdalien est une urgence vitale car il provoque un arrêt respiratoire.

Hématome chronique (image non trouvée) :

C’est un hématome qui ne nécessitait pas d’intervention chirurgicale à la base, il fait à peine 1 centimètre et la ligne médiane est respectée. En fait, elle est respectée car il y a un hématome des deux côtés qui comprime les deux hémisphères ce qui est faussement rassurant. La chronicisation fait que l’hématome devient plus liquide, plus fluide et devient plus noir (isodense voire légèrement hypodense) puis très franchement hypodense et l’on voit un hématome sous-dural chronique.

Ce genre d’hématome est aujourd’hui évacué chirurgicalement par 1 à 2 trépans et mise en place d’un drain sous anesthésie locale. Une nouvelle technique a fait son apparition récemment, qui est l’embolisation de l’artère méningée moyenne en neuroradiologie interventionnelle. On insère un cathéter dans l’artère méningée moyenne où l’on peut injecter différents agents (microbilles de gélatine, de la colle ou histoacryl, des agents d’embolisation liquides à base de vinyle qui ressemble à de la glue noire) qui vont boucher les artères qui alimentent l’hématome.

On l’explique par la chronicisation de ces hématomes, due à la néovascularisation de la dure-mère qui se développe et fait un transsudat dans l’hématome à partir des artères qui la vascularisent. L’hématome est alors alimenté en permanence à cause de l’inflammation. Cette technique deviendra probablement le traitement standard dans quelques années.

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Vascularisation du cerveau

1- Artères cérébrales antérieures

2- Artères communicantes antérieures

3- Artères cérébrales moyennes

4- Artère carotide interne

5- Artères cérébrales postérieures

6- Tronc basilaire

Coupe du polygone de Willis, séquence T2 avec les artères en noirs.

Les 2 artères cérébrales antérieures (1) partent en avant, les artères cérébrales moyennes (3) apparaissent horizontales et les 2 artères cérébrales postérieures (5) partent en arrière depuis le tronc basilaire (6).

Il existe une grande variabilité anatomique de vascularisation du cerveau au niveau du polygone de Willis avec plus d’une centaine de variante. La partie communicante antérieure (jonction entre les 2 artères cérébrales antérieures) peut par exemple exister sous 27 variantes différentes. Globalement, plus le polygone est complet et moins il y aura de risques d’occlusions vasculaires.

Chez le fœtus, le système vertébro-basilaire et carotidien ne sont pas reliés donc seules les carotides vascularisent le cerveau fœtal. En grandissant, la circulation vertébro-basilaire va se développer avec les systèmes antérieurs et postérieurs qui vont s’anastomoser pour donner les branches du polygone de Willis. L’artère cérébrale postérieure fœtale est une variante anatomique classique du polygone de Willis où une artère cérébrale postérieure va rester connecter aux carotides. En conséquence, le tronc basilaire n’alimentera pas un territoire cérébral postérieur.

Angio-IRM sans injection, il n’y a qu’une seule communicante postérieure chez ce patient. Cette vue est importante à apprendre

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En partant du cœur :

- Tronc artériel brachiocéphalique d’où naissent l’artère subclavière droite et l’artère carotide commune droite.

- L’artère carotide commune gauche.

- Artère sous-clavière gauche qui va donner l’artère vertébrale gauche. Chaque artère subclavière donne une artère vertébrale (qui donnera le tronc basilaire), l’artère thyroïdienne inférieure, l’artère axillaire (pour le bras) et les artères pour les muscles du cou.

Les deux carotides communes partent en avant puis se divise en :

- Artère carotide externe pour vasculariser la face, la partie supérieure de la thyroïde, la langue et le pharynx.

- L’artère carotide interne plus profonde et qui va monter dans le cerveau pour aller au niveau du polygone de Willis. La carotide interne est divisée en segment cervical, segment pétreux, segment caverneux (sinus caverneux), puis la dure-mère juste au niveau de l’artère ophtalmique en avant. L’artère ophtalmique se divise ensuite en 2 artères qui sont l’artère communicante postérieure qui relie la carotide au tronc basilaire en arrière et juste au-dessus l’artère choroïdienne antérieure.

L’arche aortique est également la source de variante. L’artère vertébrale gauche peut par exemple partir directement de la crosse aortique et dans 25 à 30% des cas, l’artère carotide interne droite et gauche naissent ensemble.

Il est possible de diviser les artères carotides et les artères vertébrales en segments vertébraux. L’artère vertébrale se dédouble quand elle passe dans son canal osseux au niveau des artères cervicales. Il est important car c’est l’endroit où l’on aura tous les problèmes post-traumatiques de dissection vertébrale. Au niveau des tissus mous du cou ou dans les espaces sous-arachnoïdiens, les artères sont libres et peuvent se déplacer, contrairement au canal osseux où elles ne peuvent pas se déplacer. En cas de gros traumatisme, l’artères vertébrale peut « taper » contre les parois du canal puis amener à une dissection et à un hématome qui peut comprimer l’artère voire la boucher.

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Le système vertébro-basilaire est formé par les 2 artères vertébrales qui se rejoignent pour donner le tronc basilaire, les artères cérébrales postérieures, les artères cérébelleuses supérieures, les AICA (artères cérébelleuses antéro-inférieures) ainsi que le segment V4 avec les PICA (artères cérébelleuses postéro-inférieures). De ces segments V4 (fin des artères vertébrales avant de donner le tronc basilaire), il y a un fin cheveu qui part soit de la droite soit de la gauche et qui va donner l’artère spinale antérieure cervicale de C2 à C6/C7.

Une lésion de l’artère vertébrale ne donne pas forcément un problème de vascularisation de la fosse postérieure mais peut dans de rares cas donner une lésion d’une artère spinale antérieure qui est quasiment un des seuls cas où l’on peut avoir des symptômes aux 2 bras et aux 2 jambes (syndrome médullaire) alors que l’on a une atteinte d’une artère à l’intérieur du crâne.

Lors de l’exploration neurologique, une atteinte de la moelle va donner des syndromes bilatéraux. En cas de symptôme d’un côté du corps ou une dissociation alors on va penser soit à une atteinte d’un hémisphère soit à un syndrome alterne du tronc cérébral.

Syndrome alterne : En cas d’AVC par exemple, la topographie de la lésion à l’intérieur du tronc cérébral va donner une certaine gamme de symptômes en fonction de la partie touchée. Il en existe plusieurs comme le syndrome de Foville, le syndrome de Wallenberg ...

On peut retenir que :

Dans une atteinte au niveau d’un hémisphère, les symptômes concernent un hémicorps.

Si symptômes dissociés (face avec bras et jambe) : tronc cérébral atteint

Si symptômes concernent 2 bras et 2 jambes : moelle épinière atteinte.

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Division des territoires vasculaires

A droite, on a reporté les branches anatomiques du tronc basilaire (en arrière) et de la carotide interne (gros tronc en avant) sur notre vue d’IRM.

A gauche, on a une coupe qui nous permet de voir les noyaux gris centraux.

Il est possible de déterminer les territoires artériels cérébrales antérieures, moyens et postérieurs à l’aide de 2 traits comme sur l’IRM ci-dessus :

- Un trait qui passe par le bras antérieur de la capsule interne et un trait qui passe par son bras postérieur. On obtient alors les différents territoires de vascularisation.

- Si la coupe est plus haute, et que la capsule interne n’est plus apparente, le principe est le même mais le premier trait passera par l’axe des cornes ventriculaires et le 2nd trait passera entre le noyau lenticulaire et l’insula.

- Le territoire vasculaire cérébral moyen est également divisible en deux avec un territoire artériel moyen profond et un territoire artériel moyen superficiel. Pour les distinguer, on peut tirer un 3ème trait en dehors des noyaux gris ou à la limite des cornes ventriculaires. Ce qui est à l’intérieur des noyaux gris est profond et sera vascularisé par les artères perforantes lenticulo-striées (qui vascularisent par leurs multiples petites branches les noyaux gris). Ce qui est à l’extérieur est superficiel et sera vascularisé par les artères sylviennes.

Cette division des territoires artériels permet de se repérer en cas d’AVC, mais il faut faire attention si 2 territoires sont associés.

L’IRM par diffusion est l’examen idéal pour diagnostiquer l’AVC, elle est positive chez 80% des patients après 10 minutes et à 99% au bout de 30

minutes.

L’IRM par diffusion fonctionne sur le principe du mouvement libre (Brownien) des molécules d’eau,

quand les molécules d’eau ne se déplacent plus, la zone concernée apparaît en hypersignal.

Manque d’oxygène et dysfonctionnement des

pompes Na/K ATPase qui font rentrer l’eau dans les cellules, leur mouvement est contraint et l’eau qui reste extracellulaire a moins d’espace.

AVC moyen complet en IRM de diffusion

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Une petite exception (à ne pas retenir pour l’examen) correspond à un territoire particulier qui

comprend le bras postérieur de la capsule interne, la tête de l’hippocampe ainsi qu’une partie des plexus choroïdes qui sont dans les ventricules à la partie inférieure. Ces structures sont vascularisées par l’artère choroïdienne antérieure qui naît de la carotide interne. C’est une artère très fine et en cas d’un petit embole qui passerait dans l’artère, la capsule interne ne sera plus vascularisée et l’on constatera une hémiplégie des 3 étages même sans avoir une grosse lésion au cerveau.

Concernant le système veineux, il forme une sorte de H penché et vient se draîner dans le sinus transverse et dans le sinus longitudinal supérieur. Chez les femmes jeunes, il est possible d’avoir une pression trop élevée dans le sinus veineux à cause de sténoses. Cela se manifestera par de grosses céphalées en cas de mauvais retour veineux. Les patientes sont qualifiées de migraineux et cela peut durer extrêmement longtemps avant de réaliser le diagnostic. Le traitement se réalise par radiologie interventionnelle et les céphalées disparaissent.

Coupe sinus longitudinal supérieur : sinus droit, veines cérébrales internes (galien, torcula : confluence des sinus) :

1 Sinus sagittal supérieur. 2 Sinus droit. 3 Confluence des sinus. 4 Sinus sigmoïde.

Image non issue du cours

Golfe jugulaire= portion d’origine dilatée de la jugulaire interne, dans lequel le sinus latéral se jette.

Il y a des anastomoses, qui partent dans tous les foramens.

Sinus pétreux et sinus caverneux : parties antérieures drainent la région orbitaire, la face et une partie de ce qu’il y a autour du tronc cérébral.

Le reste du cerveau est drainé par les sinus transverses.

Image non issue du cours

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Différencier le lobe frontal du lobe pariétal

Cette coupe est très intéressante car elle est située au niveau du cortex moteur primaire.

Les lobes frontaux en avant sont vascularisés par les artères cérébrales antérieures et sont séparés des lobes pariétaux en arrière par le sillon central de Rolando, le « Oméga Rolandique ». Afin d’être sûr de le repérer, on suit le sillon le plus haut du cerveau, le sillon frontal supérieur qui sépare le girus frontal supérieur du girus frontal moyen, jusqu’au premier sillon qui arrive perpendiculairement et qui est le sillon pré-central. Il suffit alors de prendre le premier sillon en arrière et on trouve le sillon central. La forme de ce sillon est très caractéristique mais dans certains cas le sillon central n’a pas une forme naturelle d’oméga, une pathologie peut également déformer le sillon et il n’est plus de le reconnaître.

Le sillon précentral et le sillon central délimitent le gyrus précentral où on retrouve l’aire motrice

primaire.

Juste derrière le sillon de Rolando, on retrouve le gyrus post-central où on retrouve l’aire sensitive primaire, possède la même somatotopie que l’aire motrice primaire.

Coupe haute avec le lobe frontal en jaune

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La somatotopie montre que les aires destinées aux membres inférieurs sont internes, tandis que les

aires brachio-faciales sont externes (à l’intérieur de l’oméga), avec notamment la main qui représente 90% de la motricité dédié au membre supérieur avec le toucher fin. Cette somatotopie est conservée dans le bras postérieur de la capsule interne. Sur le schéma, on voit que les territoires qui ont beaucoup d’afférences sensitives (la face, la main, …) ont des aires fonctionnelles très importantes.

En IRM fonctionnelle, on fait bouger les malades et on regarde l’augmentation de l’apport sanguin dans les régions cérébrales.

C’est très important de faire ça avant d’opérer car le neurochirurgien risquerait de léser une aire motrice, s’il résèque une tumeur un peu trop loin.

La partie supérieure est différemment vascularisée en comparaison des territoires vasculaires. Les 2 artères cérébrales antérieures représentent le tiers antérieur des territoires vasculaires, alors qu’un peu plus haut le territoire cérébral antérieur est représenté par simplement 1 bande de chaque côté du cerveau.

Si atteinte :

artère cérébrale antérieure= atteinte jambe : hémieparésie/plégie du membre inférieur.

art cérébrale moyenne= atteinte brachio-faciale.

brachio-faciale et de la jambe : o atteinte corticale des 2 territoires en même temps o voie de passage où les fibres se regroupent sur la corona radiata a été coupée (AVC).

Cliniquement :

hémiplégie brachio-faciale = AVC cérébral moyen

si atteinte uniquement de la jambe = AVC cérébral antérieur

atteinte des 3 étages o si dissocié : tronc cérébral o si pas dissocié : capsule interne ou corona radiata (qui rassemble toutes les fibres du

faisceau pyramidal, vascularisé par cérébrale antérieure et moyenne). Atteinte de la corona radiata : AVC cérébraux moyens bas

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SAVOIR SITUER SILLON CENTRAL

IRM fonctionnelle : situation de la bouche avec activation des zones à l’extérieur. La main se situe dans l’Omega. En pré-opératoire, cela permet de découvrir des aires motrices accessoires ou les relocalisations. Relocalisation : après AVC la capacité à bouger de nouveau les membres est possible car une autre zone du cerveau (en général la zone controlatérale) fonctionne à la place de celle détruite. Ceci est permis par la décussation (10% de fibres qui croisent). Décussation + Polygone de Willis= moyen pour le corps de prévenir d’éventuels problèmes et d’y survivre.

Coupe passant par toutes les structures au milieu du cerveau (sagittale). Permet de ne pas rater les zones centrales du cerveau lors de l’analyse. Lorsqu’on regarde une coupe axiale, on ne regarde pas ce qui se trouve au milieu, et on rate donc des diagnostics (étude réalisée sur des radiologues). A bien regarder sur une coupe sagittale :

Région hypotalamo-hypophysaire

Corps calleux (ex : sclérose en plaque, AVC, tumeurs…)

Charnière cranio-cervicale o Malformations osseuses o Ptose des amygdales cérébelleuses à rechercher

Lame tectale : Colliculus supérieur et inférieur, qui sont les centres d’intégration de la vision et de l’audition. Problèmes visuels et auditifs par atteinte de la lame tectale. (Audition vient principalement du Gyrus de Heschl dans partie supéro-externe du lobe temporal. Là où se trouve le cortex auditif primaire. Les infos sont envoyées vers la lame tectale, qui permette une bonne compréhension de l’audition. PAS A RETENIR) Vision : tumeur à côté de la lame tectale donnant un syndrome de Parinaud, se traduisant par une paralysie de la verticalité du regard.

Aqueduc de Sylvius (entre mésencéphale et lame tectale) : sténoses

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Citernes de la base (pas à apprendre) : ensemble des espaces liquidiens hors ventricules. Permettent circulation du LCS. Sténose aqueduc de Sylvius : hydrocéphalie avec ventricules qui se distendent et qui compriment le cerveau -> percer plancher V3 avec une citerne, pour vider ventricules. Clinique restaurée de cette façon.

Savoir ventricules latéraux, V3, V4 et aqueduc de Sylvius. Système ventriculaire ressemble à une tête de bélier. Pont plus gros que mésencéphale et bulbe, car possède beaucoup de fibres de substance blanche. Fait relais entre les fibres de substance blanche des hémisphères et le cervelet. Coupe des noyaux gris. Lame de substance grise entre noyau lenticulaire et insula. Capsule externe, claustrum, capsule extrême. Parties du corps calleux (rostre, genou, corps, splénium). Aires fonctionnelles de Brodman :

Broca : sortie du langage. Gyrus frontal inférieur. Si détruite : aphasie non fluente (malade ne parle pas, mais comprend)

Wernicke : compréhension du langage. Temporale postéro-inférieure. Aphasie fluente (parle mais pas bonnes associations de mots) Au lieu de « Je veux aller aux toilettes » -> « J’ai oublié mon crabe dans la salle de bain »

Aphasies mixtes : Atteinte entre les deux au niveau du faisceau arqué (4 autres types d’aphasie). o Typiquement dans les AVC ischémiques du territoire cérébral moyen. Partie superficielle

antérieure et/ou postérieure. Si atteinte des deux : malade ne parle pas, car Broca atteint.

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Coupe du Poly de Willis (non issus du cours).

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Explorations des voies ORL aériennes et sinus/ partie maxillo-faciale : scanner principalement. Sinus : fenêtre très dure centrée sur l’os pour voir si tumeur attaque l’os. Tumeurs des tissus mous (pharynx/larynx) : double injection à 10 min d’écart, puis acquisition directement après la 2ème. 1ère : tumeur a plus capté le contraste que le reste des tissus (car demande plus d’O2) 2ème : Cartographie artérielle Tumeurs ORL ont souvent des rapports intimes avec les branches de l’artère carotide externe/interne. Indispensable de savoir les branches à proximité de cette tumeur pour la chirurgie, car ce sont de grosses chirurgies où on enlève les muscles du cou, pour y placer le grand pectoral. Région dentaire : première source iatrogène (hors virales) de sinusites avec amalgames dentaires.

Dentiste gratte canaux où sont les racines de la dent, puis y coule une pate (très dense au scanner) avant de coller la couronne. Cette pâte peut s’infiltrer dans le sinus si on a gratté trop profondément et perforé le sinus. Les champignons se greffent sur cette pâte, s’y développent et causent des sinusites aspergillaires.

Scanner cérébral :

Hyperdense : sang frais et calcifications (sang frais moins blanc que calcifications)

Hypodense : œdème, tumeurs, graisse, air Graisse visible : dans certaines tumeurs assez rares Air visible :

o post neuro-chirurgie, ou trauma ostéoméningé (lorsqu’on ouvre la boite crânienne).

o Embolie gazeuse (plongeurs ne respectant pas les paliers). Caisson hyper barre pour chasser l’air (ne marche pas très bien…)

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Lésions hémorragiques non post-traumatiques : angioscanner réalisé systématiquement. Car si pas de contexte traumatique, on pense forcément à une lésion sous-jacente.

Si hémorragie sous-arachnoidienne : anévrisme, qui emporte la pie-mère quand il éclate.

Hématome cérébral (lobaire), plutôt: o malformations artério-veineuses o angiomes caverneux o tumeurs qui saignent

Saignements cérébraux : toujours angioscanner injecté, puis angio IRM cérébrale injectée. SAUF : Cas où on ne fait pas systématiquement de l’imagerie : personnes plus de 70 ans avec hématome profond (des NGC).

Dans certains cas, uniquement dû à des poussées d’HTA chez personnes âgées. Région des NGC : perforantes de Charcot et Bouchard : fins vaisseaux qui irriguent noyau lenticulaire, thalamus… peuvent éclater et causer hématome sous l’effet d’une forte poussée de PA.

Parfois, même avec hématome / hémorragie méningée et contexte traumatique, il faut faire extrêmement attention à ce que le malade n’ai pas présenté de symptômes qui ont conduit ensuite au traumatisme. (ex : perdu vue/ vertige PUIS a eu un trauma). Le traumatisme peut être responsable d’hémorragies, mais ça peut aussi être un état antérieur (anévrisme qui éclate, crise d’épilepsie) qui est responsable de la chute et des traumatismes. Permet de ne pas rater certains diagnostiques, comme des ruptures d’anévrisme. Pas du tout le même pronostique, car doit être traité en urgence. Personne tombée en faisant du vélo, car a fait une rupture d’anévrisme à ce moment.

Mieux vaut faire des angioscanners si on a un contexte traumatique qui n’est pas clair. Angioscanner : Injection au plis du coude/ sur la main du PDC. Coupe sur carotides qui part toutes les demi-secondes se rafraîchissant en permanence. Bolus tracking : Lorsqu’on voit le PDC veineux qui monte dans les carotides, ça lance l’acquisition pour qu’elle soit parfaite. On peut aussi se placer dans les veines et attendre d’avoir un retour veineux (1min30 à 2 min), puis on fait l’acquisition pour un phléboscanner. Bolus tracking : attendre de voir avant de lancer l’acquisition est mieux que de lancer à 30, 40 sec… en sachant qu’à 160 sec on fait un phléboscanner parfait, car les malades n’ont pas la même FC, pas la même circulation. Ex : malades en choc en réanimation qui circulent très lentement-> il faut attendre 2 fois plus longtemps pour un phléboscanner parfait, car il sont en hypodébit. Cela permet de ne jamais rater les examens, de ne pas irradier et de ne pas injecter de PDC en plus pour rien. PDC iodé, élimination rénale : une partie précipite dans tubules, et détruit une partie du capital de tubules rénaux. Les autres parties du rein se musclent et se développent pour compenser, mais les tubules ne se régénèrent pas. Visible à J4 sur biologie sanguine : signes d’insuffisance rénale. Revient à la normale 1 semaine plus tard, mais répercussions dans le futur « quand il aura 80 ans ». Gadolinium chélaté se dépose partout dans l’organisme. Mise en évidence de dépôts dans le cerveau, plus de 20 ans après, chez nouveau-nés injectés pour IRM cérébrales (pour raisons justifiées). Surtout dans le striatum : peur que ces personnes finissent par développer un Parkinson. Incertain à l’heure

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actuelle. Responsabilité de tous lorsqu’on prescrit des exams :

Irradiation induite au malade (↗ risque cancers)

Ne pas injecter PDC iodé si pas d’obligation Certaines personnes présentent une occlusion du polygone de Willis incomplète, sans hypoperfusion. Exemple d’un malade avec 1 artère vertébrale et les 2 artères carotides bouchées. Uniquement perfusé par le tronc basilaire et l’artère vertébrale droite, qui irriguaient tout le polygone de Willis. Une plaque athéromateuse s’est rompue dans le tronc basilaire et l’a bouché. Il a été débouché et le patient toujours vivant, jusqu’à ce qu’il se rebouche… On peut donc vivre avec une seule des quatre artères du cou, si on a un bon polygone. Phléboscanner image (non issue du cours). Thrombophlébite cérébrale, car territoire noir au lieu d’être blanc. Variantes : calcifications sur faux du cerveau et sur tente du cervelet, ou épiphyse et plexus choroïdes : banal. Femmes après 50 ans (notament origine maghreb) : hyperostose de la table interne de l’os frontal (peut doubler/ tripler d’épaisseur). Pas pathologique ; génétique. Sillons atrophiques et plus larges : physiologique en vieillissant. (ALARME) Variantes plus folkloriques : ex femmes avec multiples calcifications du tissu sous-cutané, en réalité simplement rajouts de coiffure affro. Lipome du corps calleux. Territoires : artère cérébrale antérieure, moyenne, postérieure. Au milieu : champs de l’ACM variable : plus ou moins grand. ACP en arrière, ACM, et ACA qui prend presque tout, avec la jambe, le membre supérieur et la face. Sinusite : image ci-contre. Grade différence de visibilité entre scanner et IRM. Scanner avec hypodensité : œdème ; mauvaise visibilité. Alors qu’avec une IRM injectée : tumeur extra-axiale (méningée)= méningiome.

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Hydrocéphalie. Ventricules latéraux se dilatent. Clinique : Triade de Adams et Hakim:

Trouble de la marche, de la statique Troubles mnésiques Troubles sphinctériens

Ex concret : petit vieux qui marche tout doucement dans le couloir, qui perd la tête et qui urine dans le couloir. Alzheimer avancé ou (Diagnostic Différentiel) hydrocéphalie. Images d’artériographie cérébrale : injection de PDC iodé directement dans les artères. Permet de voir des anévrismes avant/après intervention : Autre diapo :

Signe du delta. Dure mère prend contraste. Alors que normalement triangle rempli de contraste. (ici noir). (1ère image)

Macroadénome hypophyse (2ème image)

Lésions sclérose en plaque qui touchent tronc cérébral. On aurait du mal à voir cela sur coupes axiales. (pas d’image trouvée sur le net)

Hydrocéphalie en coupe sagittale. Ventricule latéral est bombé et étire corps calleux, donc déchire les fils (faisceaux); pousse sur tout le cerveau. (3ème image)

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Séquence 3D TSE : Imagerie des noyaux du tronc cérébral et des nerfs crâniens : coupes de 0,3 mm ; on peut aller jusque 0,15 mm avec l’IRM, ce qui permet de distinguer des structures très fines. Avec un temps d’acquisition très long, on peut faire plus fin que le scanner (pourtant le scanner a une meilleure résolution spatiale que l’IRM). Toutes les séquences classiques de l’IRM (T1, T2…) ont des coupes plus épaisses que le scanner. En revanche comme ici, on peut imager des structures très fines en IRM sur des coupes très fines. AVC se décrivent en fonction du territoire vasculaire : AVC ischémique du territoire cérébral moyen Hématomes cérébraux en fonction du territoire anatomique : hématome fronto-temporal avec inondation ventriculaire. Diagnostic Différentiel des hématomes sous/extra-duraux : infiltrats leucémies/ métastases (rares). A SAVOIR :

Coupes axiale avec NGC

Coupe polygone Willis

Coupe sagittale avec éléments basiques

Territoires vasculaires cérébraux

Principales indications : scanner=trauma / IRM= AVC ischémique et tumeurs

Séquence de diffusion : la plus précoce (10-30 min) pour voir AVC ischémique

pas entrer dans détails de toutes les techniques IRM début cours dernier

Annales :

2021 :

76) Concernant cette coupe dite des « noyaux gris » en IRM, quelle(s) proposition(s) est (sont) vraie(s) ?

R : CE

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77) Concernant l’image IRM suivante, quelle(s) proposition(s) est (sont) vraie(s) ?

R : BD

79) Concernant cette vue de dessous du polygone de Willis en angio-IRM, quelle(s) proposition(s) est (sont) vraie(s) ?

R : ABCDE

80)

R : ABCDE

2020 :

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33)

R : E

34)

R : D

34)

R : DE

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35)

R : CE

37)

R : ABD