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Sommaire de la ronéo n°1 du 1 trimestre

Semaine 41 du 9/10 au 15/10

Cours 1 : UE 2 : Pharmacologie : Pharmacologie de la douleur p.5 Cours 2 : UE 2 : Psychologie : Introduction à la psychologie médicale p.17 Cours 3 : UE 2 : Psychologie : La relation soignant-soigné p.27 Cours 4 : UE 2 : Psychologie : Approche Cognitive et Comportementale p.33 Cours 5 : UE 2 : Sémiologie : Introduction à la sémiologie p.45 Cours 6 : UE 2 : Sémiologie : L’examen physique p.53 Cours 7 : UE 2 : Psychologie : Les tests psychométriques ; évaluation quantitative : échelles et questionnaires cliniques p.81 Cours 8 : UE 2 : Sémiologie : L’interrogatoire p.89 Cours 9 : UE 3 : Génétique : Génomique médicale : variabilité, conservation, pathologie moléculaire p.103 Cours 10 : UE 2 : Psychologie : Psychologie de la sante p.111

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Plan :

I. La douleur A. Caractéristiques de la douleur

i. Définition de la douleur ii. Classification de la douleur

iii. Physiologie de la douleur iv. Evaluation de la douleur

B. Traitement de la douleur

i. Traitement non médicamenteux ii. Traitement local

iii. Anesthésie gazeuse iv. Classification des antalgiques

II. Les antalgiques

A. Le paracétamol

B. Les AINS

C. Morphine

i. Récepteurs opioïdes ii. Mode d’action

D. Antalgique de niveau 2

i. Codéine ii. Tramadol

E. Les corticoïdes

UE 2 - Sémiologie générale, psychologie -

Pharmacologie - cours n°1 9 octobre 2017

Jean-Marc Tréluyer

jean-marc.treluyer@cch.aphp.fr

RT : Lucy de Lannoy RL : Constantin Armeniades

Pharmacologie de la douleur

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I. La douleur

A. Caractéristiques de la douleur

i. Définition de la douleur La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle subjective désagréable transmise par le système nerveux. Cela correspond à un rôle de défense nécessaire.

Par exemple lorsqu’on s’approche trop près d’un feu, la douleur nous fait retirer la main

Mais la douleur doit parfois être prise en charge car elle peut être nuisible. On distingue deux types de douleurs : la douleur chronique et la douleur aiguë qui doivent être traitées différemment. Selon le code de la santé publique toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. La douleur doit être prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.

ii. Classification de la douleur Il y a trois sources de douleurs

- La douleur nociceptive (la plus commune) : elle est due aux récepteurs cutanés. Ces nocicepteurs sont présents partout dans l’organisme et surtout au niveau de la peau

- La douleur neurogène : elle est générée par le nerf lui-même : c’est une pathologie du gène = neuropathie (ex : les personnes amputées peuvent encore ressentir des douleurs)

- La douleur psychogène : elle est générée par le psychisme. Cette douleur est réelle même si elle est souvent négligée. Elle doit donc être prise en charge.

iii. Physiologie de la douleur La douleur prend naissance après une stimulation mécanique, thermique ou chimique d’un nocicepteur. Certaines molécules sont libérées en cas de lésions tissulaires : les substances algogènes endogènes (histamine, sérotonine et H+) ainsi que les prostaglandines qui combinent leur effet pour renforcer l’action des algogènes. Ce sont des médiateurs chimiques. Le signal monte au niveau de la moelle épinière via des fibres nerveuses amyéliniques polymidales (c’est à dire sensible à différentes stimulations : chimique, mécanique ou thermique : il n’y a pas de spécificité)

Ex : fibre A� et C

La stimulation peut aussi être clinique : angine de poitrine, ischémie ou rhumatismale. Trajet du signal : Il remonte par les fibres nerveuses. Le noyau de ces fibres se trouve au niveau des ganglions rachidiens (corps cellulaire du neurone sensitif) et les connexions se font au niveau de la moelle épinière. Le signal remonte ensuite jusqu’au noyau thalamique puis au cortex. Les stimulations peuvent être plus ou moins importantes ce qui jouera sur la douleur ressentie. Mais attention pour les douleurs neuropathiques il y’a une transmission de signaux même en

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l’absence de stimulation douloureuse ou avec des stimulations faibles. Au niveau des synapses où se transmet le signal, il y a des neurotransmetteurs qui assurent le passage du signal. Le plus important est la substance P qui se fixe sur le neurone de la corne distale de la moelle. Certains récepteurs peuvent moduler le signal comme les récepteurs morphiniques μ, � et K. Ce système est très complexe puisqu’il y a beaucoup de neurotransmetteurs, de systèmes de régulation et des fibres différents. Il y a des polymorphismes génétiques pour les récepteurs. Ainsi pour le même stimulus il y a des réactions différentes en fonction des personnes.

iv. Évaluation de la douleur On peut demander de façon binaire si la personne a mal ou non mais cette méthode n’est pas précise. On utilise alors le plus souvent une échelle visuelle analogique : EVA. C’est une réglette allant de 0 (pas mal) à 10 (très mal). Elle permet de diagnostiquer la douleur et de suivre l’efficacité d’un traitement sur la douleur. Mais pour que cette échelle fonctionne il faut que le patient soit conscient et communicant. Cela pose un problème chez les jeunes enfants, les personnes âgées ou les personnes dans le coma. Il existe des échelles spécifiques pour ces situations là. Par exemple on peut utiliser l’échelle EVENDOL chez l’enfant. Elle prend en compte le comportement de l’enfant : mimiques (front plissé), mouvements, expression vocale et verbale (pleurs), la position (repliée, immobile) et sa relation avec l’environnement. Elle fonctionne par un système de point entre 0 (pas mal) et 15 (très mal).

B. Traitement de la douleur

i. Traitement non médicamenteux

Il est nécessaire de privilégier un traitement sans médicament si cela est possible. Ex :

- fracture : on immobilise la fracture pour diminuer la douleur - Distraction aux urgences pédiatriques : petits dessins animés pour diminuer la

douleur chez l’enfant - Utilisation de l’eau sucrée chez l’enfant. L’association tétine et eau sucrée est très

efficace

ii. Traitements locaux

Application de crème anesthésique, la crème EMLA sous forme de patch. On peut alors faire des prélèvements sanguins en diminuant la douleur.

iii. Anesthésie gazeuse

On peut aussi utiliser des gaz comme le protoxyde d’azote (MEOPA), donné en inhalation pour diminuer la douleur. Son utilisation est sûre, il est efficace à 70% et n’induit pas de dépression respiratoire. On le connaît aussi sous le nom de gaz hilarant.

Ces traitements sont non généraux et doivent être favorisés. Ils doivent être anticipés pour empêcher que le patient n’ait mal.

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iv. Classification des antalgiques On distingue les antalgiques :

- Centraux/périphériques - Morphiniques/non morphiniques - Forts/faibles

On peut aussi les classer par niveau avec l’échelle de l’OMS 1 : non opioïdes (sans morphine) pour douleur faible Ex : Paracétamol, ibuprofène 2 : opioïdes pour une douleur faible à modérée (en voie de disparition car ils sont ou vont être retirés du marché) Ex : codéine, tramadol, buprénorphine 3 : morphiniques Ex : morphine et apparentés

II. Les antalgiques

A. Le paracétamol

Il agit sur les cyclo oxygénases plutôt centrales surtout au niveau de l’hypothalamus en empêchant la production des prostaglandines. Il a un effet antipyrétique central et antalgique périphérique. Le paracétamol est métabolisé par de nombreuses voies :

- Une partie est éliminée sous forme inchangée - Le reste est glucuroconjugué et sulfoconjugué - Il y a aussi un mécanisme oxydatif sous l’influence du cytochrome P450 avec formation

de NAPQI (N acétyl parabenzoquinone imine) qui est très réactif et qui peut abimer tous les tissus environnants. Etant produit au niveau du foie le NAPQI risque de détruire les cellules hépatiques. Le NAPQI est neutralisé par conjugaison au glutathion (composé soufré).

En cas d’intoxication au paracétamol, la quantité de glutathion est insuffisante et le NAPQI devient toxique. Cela peut entrainer une hépatite cytolitique à l’origine d’une destruction du foie (mort ou transplantation) Le glutathion peut être insuffisant au delà de 10 à 15 g de paracétamol chez l’adulte et 100 mg/kg chez l’enfant

traitement : - régénérer du glutathion en donnant du soufre grâce à la N acétyl cystéine, donneur de

thiol - greffe de foie

Les effets indésirables sont tous exceptionnels

- thrombopénie = baisse des plaquettes - asthme - hépatite - insuffisance rénale - chocs anaphylactiques - purpura - syndrome de Lyell = bulles apparaissant sur le corps - ulcération rectale - agranulocytose (baisse des neutrophiles) - pancréatite aigue

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Le surdosage de paracétamol reste donc le phénomène le plus dangereux. La destruction du foie se fait en 48h avec un décès pouvant arriver en 2/3 jours. La posologie à respecter est de 15mg/kg 4 fois par jours Le paracétamol peut être associé à d’autres antalgiques et il est efficace au bout de 30min/1h. Les autres risques sont dus aux multiples noms et formes galéniques du paracétamol, ayant des dosages différents mais aussi aux médicaments contenant du paracétamol « caché ». Dans les 2 cas il y a un risque de surdosage. Le paracétamol a peu d’Interactions médicamenteuses sauf avec :

- les anticoagulants oraux : risques d’hémorragie si trop ou risque de thrombose si pas assez Le paracétamol peut déséquilibrer les effets des Anticoagulants

- comme il est hépatotoxique éviter de l’associer avec d’autres médicaments hépatotoxiques

- inducteurs enzymatiques de cyp450 => augmentation de NAPQI (phenobarbitol, ryfampicine)

Concernant les populations particulières, il n’y a aucun risque pour les femmes enceintes ou pendant l’allaitement. Les posologies sont souvent à diminuer pour les personnes âgées et les insuffisants rénaux. Les personnes alcooliques sont des terrains à risques car ils ont des problèmes hépatiques et l’alcool est un inducteur enzymatique. Les insuffisants hépatiques ne rencontrent pas trop de problème avec le paracétamol puisque leur foie produit peu de métabolites toxiques.

B. Les AINS (ibuprofène)

Les anti inflammatoires non stéroïdiens sont définit par opposition aux corticoïdes (AIS) Ils sont anti-inflammatoire, anti-pyrétiques, antalgiques et antiagrégants plaquettaire mais à l’opposé du paracétamol, ils présentent beaucoup d’effets indésirables. Les AINS diminuent la production de prostaglandine en inhibant les COX qui métabolisent l’acide arachidonique en prostaglandine H et G, elles mêmes métabolisées en prostacycline, prostaglandine E F et D et en thromboxane A et B. Il existe deux types de cyclo-oxygénases :

- COX 1 : constitutive avec un rôle physiologique. o Permet la synthèse de prostaglandine au niveau de l’estomac : cytoprotection.

L’inhibition des COX peut donc entrainer une atteinte gastrique. o limite aussi les flux sanguins rénaux. Une inhibition peut entrainer une

insuffisance rénale o permet la formation de thromboxane. Une inhibition a un effet antiagrégant

plaquettaire - COX2 : inductible : elle n’est pas exprimée de base mais seulement en situation

inflammatoire et douloureuse. C’est l’inhibition de cette COX qu’on recherche si les patients ont une douleur ou une inflammation.

L’idéal serait d’avoir des molécules n’inhibant que COX2 mais pour l’instant on ne trouve pas de molécules efficaces. Interactions médicamenteuses

- pharmacocinétiques : modification des concentrations des médicaments entrainant une modification des effets

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- Pharmacodynamiques : modification des effets o AINS entre eux car augmentation des EI surtout digestifs o AVK, Héparine, Antiagrégant plaquettaire car les AINS fluidifient le sang o Diurétique, inhibiteur de l’enzyme de conversion : modification du flux rénal o Metformine : anti-diabétique

Précaution d’emploi :

- Réaction allergique surtout asthmatique : plus fréquent qu’avec le paracétamol - En cas de déshydratation car le rein est moins bien vascularisé donc risque

d’insuffisance rénale - Pathologie au niveau de l’estomac : antécédent d’ulcère, hernie hiatale ou hémorragie

digestive

On donne souvent les AINS avec des médicaments qui protègent l’estomac comme l’inhibiteur de la pompe à protons

Surveillance - efficacité (avec l’EVA) - En cas de traitement prolongé : on fait des numérations de formule sanguine pour voir si

le patient saigne + vérification rénale et hépatique - surveillance de la kaliémie (potassium)

C. Morphine

C’est l’analgésique de référence. Elle a été purifiée en 1820 et a été à l’origine de la découverte des récepteurs aux opioïdes. La morphine vient de l’opium, obtenu par incision des capsules de pavot.

i. Récepteurs opioïdes

- Ils sont au niveau de la synapse - Sur ces récepteurs peuvent se fixer les endorphines endogènes qui modifient la

perception de la douleur. - Différents récepteurs : μ, � et K qui ont une répartition différente dans l’organisme.

L’activité est en partie différente mais il n’y a pas de spécificité absolue permettant de dissocier les effets des morphiniques.

- Ils sont liés à une petite protéine G qui inhibe les canaux calciques présynaptiques diminuant la libération des neuromédiateurs (Acétylcholine, substance P) créant une hyperpolarisation post synaptique par ouverture des canaux K+ (récepteurs μ) => diminue la transmission de la douleur

Opioïdes endogènes : petits peptides se fixant sur les récepteurs opioïdes et modifiant la transmission de la douleur : enképhaline, endorphine et dynorphine

ii. Mode d’action

- Agoniste complet : stimule les 3 sous types de récepteurs Ex : morphine - Agoniste partiel : effet moins important Ex : méthadone - Agoniste antagoniste : agoniste pour un récepteur et antagoniste pour un autre Ex :

buprénorphine, effet souvent similaire aux agonistes partiels - Antagonistes complet : antagonise les effets sur tous les sous types de récepteurs Ex :

naloxone

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Si on donne des agonistes partiels suivies d’agoniste totale, on aura pas l’effet total des agonistes Comme pour les cox, on ne trouve pas de molécule spécifique d’un récepteur La morphine a un effet analgésique :

- calme la plupart des syndromes douloureux - augmente le seuil de perception à la douleur. La sensibilité aux stimuli nociceptifs est

diminuée de manière spécifique sans modification des autres perceptions - La morphine a aussi un effet psychique : elle entraine un certain détachement vis à vis de

la douleur

Modification comportementale - chez une personne malade : Somnolence, euphorie, impression de bien être et

indifférence aux ennuis - Chez la personne qui ne souffre pas : dysphorie (trouble de l’humeur) avec anxiété ainsi

que des nausées et des vomissements

Effet sur la respiration - dépression respiratoire : ca diminue la fréquence respiratoire et le volume courant - Au niveau du centre respiratoire au CO2 on a une diminution de la sensibilité - Antitussif donc favorise l’encombrement bronchique

Effets digestifs

- Action émétique par stimulation de la trigger zone du centre des vomissements de l’area postrema

- diminution du péristaltisme digestif : diminution des contractions entraine une constipation

- effet spasmogène sur les voies biliaire entrainant une cholestase hépatique Ces effets indésirables sont à prévenir. Autres effets

- myosis : pupille trop serrés, surtout en cas d’intoxication (morphinomane) - Effet cardiovasculaire : hypotension à cause d’une vasodilation périphérique et

convulsion si forte dose La morphine peut induire une tolérance (nécessité d’augmenter les doses pour obtenir le même effet) ainsi qu’une dépendance psychique et physique qui se traduit par des symptômes de sevrage avec apparition d’anxiété, de rhinorrhée, toux, insomnie… Ces deux symptômes sont présents chez les toxicomanes mais aussi chez les patients qui deviennent de plus en plus souvent dépendant (épidémie de dépendance aux USA) Pharmacocinétique absorption La biodisponibilité orale de la morphine est de 30% : il y a un gros effet de premier passage hépatique. La morphine est métabolisée par le foie par glucuroconjugaison. Cette métabolisation diffère beaucoup entre les individus. On peut aussi la donner par voie respiratoire (fumeurs d’opium) ou par voie parentérale : sous cutané ou intraveineuse La durée d’action de la morphine est de 4 à 5 heures. Un métabolite éliminé par voie rénale, la morphine 6 glucuronide a une activité supérieure à la morphine et peut donc poser des problèmes de surdosage en cas d’insuffisance rénale.

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Agoniste/antagoniste

- Certains agonistes purs de la morphine sont très puissants : fentanyl, sufentanil, alfentanil (anesthésie et réanimation). Ils sont utilisés par voie IV, intrathécale et en patch pour le fentanyl

- Agonistes partiel : la méthadone. Elle est pharmacologiquement très proche de la morphine et est utilisée chez les héroïnomanes comme traitement de substitution car elle a moins d’effet EI que la morphine. En revanche, étant métabolisée par le cytochrome Cyp 3A4, il y a de nombreuses possibilités d’interactions médicamenteuses car ce cytochrome métabolise de nombreux médicaments.

- Agoniste-antagoniste : buprénorphine. Son effet maximal est inférieur à celui de la morphine pour l’antalgie mais aussi pour la dépression respiratoire. Son association avec la morphine est illogique car elle a plus d’affinité pour les récepteurs mais a moins d’effet que la morphine qui ne peut plus se fixer si la buprénorphine est déjà fixée. Elle est utilisée dans deux situations :

o Antalgique (temgésic) o subutex pour sevrer les patients héroïnomanes

- Antagonistes purs : Naloxone (narcan). C’est un médicament d’urgence chez les patients intoxiqués à la morphine car son affinité pour les récepteurs est très importante. Son effet est extrêmement rapide mais son action est courte (30min) donc au bout de 30 min une détresse respiratoire peut revenir.

D. Antalgique de niveau 2

i. Codéine

La codéine est une pro drogue de la morphine elle est transformée en morphine par un cytochrome cyp 2D6 présentant un polymorphisme génétique : certaines personnes sont métaboliseurs lents et d’autres métaboliseurs rapides (URM : ultra rapide, ayant plusieurs copies du gène) La codéine peut être métabolisée en morphine par cyp2D6 ou en norcodéine, métabolite inactif, par cyp 3A4. Effets indésirables Ils peuvent aller jusqu'à la mort chez les URM à cause d’une dépression respiratoire. Ex : enfant après opération des amygdales ayant reçu trop de codéine ou après allaitement : mort d’un nouveau né car la mère avait été sous codéine pour son épisiotomie. Ainsi la codéine est contre indiquée pour les moins de 12 ans et est retirée de plus en plus du marché car il y a 5 à 10% de la population chez qui elle n’a pas d’effet (les métaboliseurs lents) et 5 à 10% chez qui ca marche trop (URM)

ii. Tramadol

Le métabolisme du tramadol est complexe. Il est métabolisé en O-desmethyltramadol par le cytochrome cyp 2D6. Ce métabolite est 100 fois plus actif que le tramadol. Le cyp 2D6 a de nombreux polymorphisme génétique, l’efficacité du tramadol est donc aussi remis en cause.

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E. Les corticoïdes

Les corticoïdes appartiennent à une classe de médicaments très utilisée mais mal connue. Ils sont utilisés dans pratiquement toutes les disciplines médicales. Certains sont naturels comme l’aldostérone issu de la voie des mineralocorticoïdes, synthétisée au niveau de la zone glomérulée de la cortico surrénale, et le cortisol issu de la voie des glucocorticoïdes, synthétisé au niveau de la zone fasciculée de la corticosurrénale. Les glucocorticoïdes sont des dérivés du cortisol sur lesquels ont a fait des modifications structurelles pour diminuer l’effet minéralocorticoïdes et augmenter l’effet anti inflammatoire ex : dexamethasone ayant une longue durée d’action. Autre glucocorticoïdes beaucoup utilisé : la prednisone Les molécules se différencient par leur durée d’action et leur puissance anti inflammatoire qui constituent leurs caractéristiques pharmacologiques. Mode d’action des corticoïdes : Ils se fixent sur des récepteurs GR se trouvant dans le cytosol sous forme inactive car lié à des complexe protéiques : HSP (heat shock protein) ou immunophiline. Le corticoïde rentre dans la cellule, se fixe au récepteur, ce qui libère le complexe protéique. Le récepteur et le corticoïde rentrent dans le noyau et se fixent sur l‘ADN au niveau de séquences spécifiques de ce récepteur : les séquences GRE (glucocorticoid responsive element). Le plus souvent ils ont un effet transcriptionnel direct : ils augmentent la transcription. Les corticoïdes ont une action pléiotrope, c’est à dire qu’ils agissent à différents niveaux de l’organisme. Effets :

- Anti inflammatoire - Métabolique - Neuropsychiatrique - Musculaire - Inhibition de l’axe hypothalamo hypohysaire - Action mineralocorticoïde

Effet anti inflammatoire : Les corticoïdes

- inhibent la transcription des cytokines pro inflammatoires - diminuent la synthèse d’acide arachidonique et donc diminuent la proportion de

médiateurs chimiques - diminuent la synthèse de molécules d’adhésions - Agissent sur les cellules sanguines de la lignée blanche :

o diminution de leur différenciation et de leur activité anti infectieuse (macrophage, polynucléaires neutrophiles, polynucléaires éosinophiles, lymphocytes)

o diminution de l’action des cellules endothéliales et fibroblastes

Effets métaboliques - hyperglycémiant : diminue l’utilisation périphérique du glucose et augmente la synthèse

hépatique de glucose - modifie la répartition des graisse : buffalo neck - diminue les réserves de calcium - diminue les masses musculaires

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Effet recherché - effet anti inflammatoire symptomatique : traite les conséquences de l’inflammation, pas

la cause - effet anti allergique car l’allergie est un mécanisme inflammatoire - effet immunosuppresseur : maladies auto immunes ou chez les patients ayant eu une

transplantation, utilisé en complément d’autres médicaments anti rejets. Caractéristiques :

- Absorption à 80% - Les corticoïdes sont faiblement fixés à l’albumine mais comme il y a beaucoup

d’albumine, elle a une forte capacité de fixation VS transcortine : faible capacité mais forte affinité pour les corticoïdes

- Le métabolisme est complexe et met en jeu le cytochrome cyp 3A4. Il y a donc de nombreuses interactions médicamenteuses.

Différentes variabilités impliquent une surveillance particulière lors de l’utilisation des corticoïdes :

- variabilité interindividuelle pharmacocinétique due aux polymorphismes du cytochrome P450

- variabilité en fonction des concentrations et des interactions médicamenteuses - variabilité génétique : les patients d’origine africaine sont plus sensibles aux corticoïdes - variabilité avec l’âge : les personnes âgées ont plus de mal à éliminer les corticoïdes donc

ont plus d’EI Effets indésirables:

- favorise les infections, surtout virales - retard de cicatrisation, trouble de la pilosité et de la pigmentation - hyperglycémie - fonte musculaire - obésité facio-tronculaire, syndrome de cushing - hyperlipidémie - ostéoporose et retard de croissance chez l’enfant car influe sur le métabolisme calcique - inhibition de l’axe hypothalamo hypophysaire - aménorrhées, altération des fonctions sexuelles - rétentions hydrosodées dûes a l’effet mineralocorticoides, HTA - effets stimulants : euphorie, appétit - atteinte oculaire - hypertension intracranienne

Abréviation : EI : effet indésirable COX : cyclo oxygénase

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Fiche récapitulative : Pharmacologie de la douleur

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle subjective désagréable transmise par le système nerveux. Cela correspond à un rôle de défense nécessaire. Elle peut être aigue ou chronique. Trois types de douleurs :

- nociceptive : générée par les nocicepteurs - neurogène : générée par le nerf - psychogène : générée par le psychisme

La douleur se propage grâce à des médiateurs chimiques : substances algogènes et prostaglandine. Le neurotransmetteur le plus important dans la transmission synaptique de la douleur est la substance P. Evaluation de la douleur :

- échelle EVA de 0 à 10 - échelle EVENDOL pour les jeunes enfants pour qui l’EVA n’est pas utilisable

Traitement de la douleur

- non médicamenteux : immobilisation d’une fracture, distraction de jeunes enfants et utilisation de tétine et d’eau sucrée chez les nouveaux nés

- anesthésie locale : crème EMLA - anesthésie gazeuse : protoxyde d’azote (MEOPA) - antalgiques de niveau 1, 2 ou 3

Les antalgiques :

- le paracétamol : il agit sur les cyclo oxygénases au niveau de l’hypothalamus en empêchant la production des prostaglandines. Ses effets indésirables sont très peu fréquents et le plus grave reste une intoxication au paracétamol entrainant une surproduction de NAPQI, un métabolite toxique. Remède : donner de la N-acétyl-cystéine pour régénérer le stock en glutathion Les personnes à risques sont surtout les personnes alcooliques ayant déjà des problèmes de foie.

- Les AINS : ils inhibent COX 1 et COX 2 non spécifiquement. Ils ont des propriétés anti-inflammatoire, anti-pyrétiques, antalgiques et antiagrégants plaquettaire dû au fait qu’ils empêchent la formation de prostaglandines, médiateurs de la transmissions de la douleur. Ils ont de nombreux effets indésirables : atteinte gastrique, insuffisance rénale, hémorragie. Ils sont difficilement combinables avec d’autres AINS ou encore avec des AVK.

- La morphine : elle provient de l’opium et se fixe sur des récepteurs aux opioïdes (μ, � et K), diminuant le flux calcique et donc la libération des neurotransmetteurs. Le plus gros effet indésirable de la morphine est la dépression respiratoire. En cas d’intoxication à la morphine, on peut donner un antagoniste de la morphine, la naloxone, qui a un temps d’action rapide mais très court (30min). La morphine peut induire une tolérance et une dépendance (morphinomanes)

o agonistes purs de la morphine très puissant : fentanyl, sulfentanil et alfentanil o agoniste partiel de la morphine : méthadone utilisé comme traitement de

substitution pour les patients morphinomanes

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o agoniste/antagoniste de la morphine : la buprénorphine, utilisée comme antalgique (temgésic) et pour sevrer les patients héroïnomanes (subutex)

- Les antalgiques de palier 2 o La codéine est une pro drogue de la morphine : elle est transformée en

morphine par un cytochrome cyp 2D6. o Le tramadol métabolisé en O-desmethyltramadol par le cytochrome cyp 2D6.

A cause de nombreux polymorphismes du cytochrome cyp 2D6 entrainant des surdosages ou une inefficacité de ces deux antalgiques, ils ne sont quasiment plus commercialisés.

- Les corticoïdes : o On peut utiliser des mineralocorticoïdes (aldostérone) ou des glucocorticoïdes

(cortisol), qui ont un grand effet anti-inflammatoire. o Les corticoïdes se fixent sur des récepteurs GR, les libérant de complexes

protéiques et permettant leur entrée dans le noyau. Ils vont ensuite induire la transcription de molécules anti-inflammatoire.

o Ils ont différents effets indésirables : buffalo neck, diminution de la masse musculaire et des réserves en calcium…

o Ils ont un effet anti inflammatoire, anti allergique et anti rejet o On retrouve une grande variabilité individuelle due au rôle de cyp 3A4 qui a de

nombreux polymorphismes génétiques

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UE2– Sémiologie générale, Psychologie

Psychologie – Cours n° 1 Mercredi 11 octobre 2017

Pr. Fabrice Jollant fabrice.jollant@parisdescartes.fr

RT : Blandine Deparis

RL : Emmanuelle Ferron

Introduction à la psychologie médicale (et deux trois autres choses)

Plan :

I. Définitions

II. Etre malade

A. Définition d’être malade

B. Variabilité des réponses des patients face à la maladie

C. Variabilité des individus

III. Etre médecin

A. Définition d’être médecin

B. Difficultés des études et de la pratique médicale

C. L’empathie médicale

IV. Conclusion

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I. Définitions

La psychologie est la discipline des sciences humaines (à côté de la sociologie, de l’anthropologie, ou encore de l’histoire) qui étudie les pensées, les émotions et les comportements, normaux et pathologiques.

La psychologie médicale est le champ de la psychologie portant sur les processus

psychologiques associés à :

o Etre malade, o Etre soignant, o La relation entre le médecin et le malade.

Ce premier cours de psychologie va nous permettre d’aborder les nombreux cas auxquels les étudiants vont être confrontés à l’hôpital. En tant qu’étudiant, on se fait une certaine idée du métier de médecin, on choisit médecine pour différentes raisons telles que l’intérêt des sciences, le statut social octroyé, les différents aspects relationnels, etc. Un aspect souvent négligé dans l’image de la profession de médecin est la psychologie médicale : la psychologie médicale n’est pas la psychiatrie, c’est l’affaire de tout médecin, de toute spécialité. En effet, à l’hôpital, on fait souvent appel au psychiatre pour intervenir dans les différents services, lorsqu’un patient atteint d’une maladie psychiatrique est hospitalisé ailleurs qu’en psychiatrie, quand un patient angoisse face à sa maladie et aux traitements, ou encore lors de l’annonce d’une maladie grave : il s’agit de la psychologie de liaison. On appelle donc le psychiatre car on ne sait pas annoncer un cancer ou gérer un patient difficile. Or, encore une fois, c’est le rôle de tout médecin, pas seulement du psychiatre. En effet, le médecin n’est pas qu’un technicien chargé d’opérer et de diagnostiquer, il doit aussi savoir gérer la psychologie de liaison. Pour cela, il faut apprendre à annoncer la maladie, le décès, et à gérer les demandes de fin de vie de certains patients.

La psychiatrie est la discipline médicale ayant pour objet les troubles mentaux. A une époque, il y a eu une volonté de faire sortir la psychiatrie de l’exercice de la médecine car elle était plus considérée comme une discipline philosophique que médicale. Aujourd’hui, la psychiatrie est une spécialité médicale à part entière.

La psychothérapie est un traitement, une thérapie qui peut être réalisée par des

personnes formées et habilitées, un psychologue ou un psychiatre. La psychothérapie est souvent à médiation verbale (plus de 400 types différents).

La psychanalyse est la théorie de compréhension de l’esprit humain et une modalité

thérapeutique, initiée par Freud au XIXème siècle. Très à la mode au XXème siècle, elle est en perte de vitesse en raison du manque de validation scientifique et médicale, la psychanalyse a fait fi de la science et les théories de Freud sont devenues réalité sans preuve scientifique. On peut ajouter que beaucoup de concepts de psychologie médicale viennent de la psychanalyse.

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La psychologie médicale est étudiée dès la 2ème année de médecine car elle est essentielle pour être un bon médecin, il faut y réfléchir à un moment de son parcours d’étudiant, et y repenser ensuite face au patient.

II. Etre malade

A. Définition d’être malade

Etre malade, c’est présenter des signes et symptômes, qui vont conduire éventuellement à des examens complémentaires, permettant un diagnostic et un pronostic, puis enfin un traitement. La définition du malade évolue, car les patients ont de plus en plus accès au savoir par internet. Cependant, cette définition très théorique ne peut résumer complètement ce qu’être malade signifie, car c’est une notion complexe. Etre malade, pour le malade, c’est aussi risquer ou faire l’expérience :

o De la vulnérabilité, de devoir appeler à l’aide, o De la souffrance, o Du deuil de la santé, et l’arrêt de ses projets de vie o Avoir peur de la maladie et de la mort : le patient risque de mourir, parfois jeune o De perdre son intégrité physique par des cicatrices, des marques, des

amputations…, o De perdre son intégrité psychiatrique avec la perte du contrôle, de l’estime de

soi-même, o Perte du statut familial, professionnel, social, o Perte de la qualité de vie avec par exemple l’expérience des effets secondaires

(parfois très sévères) des traitements, o Faire l’objet de stigmatisation, perte du contrôle d’une partie de sa vie

L’expérience de la maladie est une expérience terrible. En médecine, le médecin est confronté à des enfants qui souffrent, à la maladie… Il essaie de se protéger de ça (cf empathie médicale en III. C.), ça n’est pas simple pour le médecin mais c’est encore plus compliqué pour le patient.

B. Variabilité des réponses des patients face à la maladie Face à la maladie, les réponses sont très différentes selon les patients :

o Acceptation o Anxiété, tristesse, peur o Dépression, idées suicidaires o Colère, agressivité, irritabilité o Minimisation, dénis, refus de la maladie : c’est un mode de réponse au stress o Hyperactivité, hyper contrôle o Absence de réaction : contrairement à ce qu’on pourrait penser, l’absence de

réaction est une réaction inquiétante et cache quelque chose de plus sévère, il y a nécessité de prendre le temps avec ce type de patient.

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o Régression, dépendance : comportement de jeune enfant, notamment chez les personnes âgées

o Laisser aller, glissement o Refus actif des soins

Quand la réponse à la maladie est inadéquate, par exemple la dépression, l’évolution des maladies physiques, somatiques, est moins bonne. En effet, certains mécanismes biologiques sont directement influencés par l’état dépressif ; par exemple, la dépression engendrant un relargage massif de cortisol, il peut y avoir une moins bonne adhérence au traitement. Ainsi, des études montrent que la mortalité en cas d’infarctus du myocarde, de diabète, de cancer ou d’accident vasculaire cérébral est bien plus élevée lors de dépression. La réponse aux maladies et aux traitements dépend de nombreux facteurs tels que :

o Le patient lui-même : sa personnalité, son histoire personnelle, ses capacités adaptatives (‘’coping’’), ses expériences de la maladie, ses représentations.

o Un autre facteur est la maladie : la maladie est-elle aigue ou chronique ? Bénigne ou

létale ? Y-a-t-il un handicap fonctionnel, temporaire ou définitif ? Est-ce douloureux ?

o L’entourage joue aussi un rôle important : un entourage absent, anxiogène, agressif, hostile ou revendicatif peut nuire au patient.

o La société : certaines maladies sont perçues comme honteuses. o Enfin, le médecin est également un facteur : la réaction du patient dépend de la

manière dont le médecin lui annonce les choses et l’écoute car le médecin doit être présent, montrer de l’intérêt et doit faire preuve d’une écoute intensive. Or beaucoup de médecins ne savent pas écouter, mais se contentent d’annoncer la mauvaise nouvelle puis de congédier le patient.

C. Variabilité des individus Prenons un peu de distance : dans les conceptions plus anciennes, quelle est l’origine de la variabilité des individus ? Considérons trois conceptions erronées de l’esprit humain, qui bien que fausses, ne sont pas complètement tombées dans l’oubli. - La tabula rasa de Skinner : On nait comme une feuille vierge et les expériences font ce que nous devenons, la feuille se remplit au fur et à mesure. Skinner disait qu’il pouvait faire ce qu’il voulait d’un enfant, qu’il pouvait le transformer en génie ou criminel. Cette conception est fausse, on nait avec un bagage qui dirige les expériences, nous ne sommes pas tous identiques à la naissance.

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- Le bon sauvage de Rousseau : Théorie basée sur les observations d’anthropologues à Tahiti : les tahitiens étaient considérés comme un exemple, un peuple idyllique, car ils n’étaient pas corrompus par la société, contrairement à la société occidentale. Or il s’agit là d’une mauvaise observation, car cela fait abstraction du fait que les tahitiens étaient un peuple très violent. Ainsi, ce n’est pas la société qui corrompt les mœurs. - Dualisme cartésien : Théorie selon laquelle on distingue l’esprit du corps, or on ne peut dissocier les deux. Cette théorie n’était pas acceptée à l’époque de Descartes, car contraire à la religion. En réalité, chaque individu est porteur d’une triple histoire : celle de son espèce, celle de sa famille, et celle de sa propre vie qu’on s’est faite ou qu’on a essayé de se faire. Ce que nous somme en tant qu’individu est déterminé par une interaction complexe de nos gènes et de notre environnement. D’une part nos gènes hérités de nos parents biologiques fixent un cadre sélectionné par l’évolution de notre espèce : il n’y a pas de transmission de la vie sans gène ! Nos gènes sont aussi porteurs de variations. D’autre part notre environnement, précoce et actuel, culturel, social, éducatif, physique, chimique, microbiologique, etc. induit une variabilité interindividuelle. Notre environnement peut aussi faciliter une certaine homogénéité entre les individus via la culture, et modifier l’expression génétique : il n’y a pas de vie sans environnement ! Nous sommes donc à la fois différents et similaires. On peut donc affirmer que corps et esprit ne sont absolument pas séparés, car le cerveau gère la conscience et la conscience de la conscience, mais aussi le corps avec lequel il entretient des connexions très importantes et complexes (inflammatoires, endocriniens, métaboliques, nerveuses, etc.) En ce moment, les chercheurs s’intéressent à l’interaction entre le cerveau et le microbiote : on possède plus de microorganismes qui ne sont pas de nous que ceux qui sont de nous. On peut donc s’interroger sur le ‘’soi’’, qui n’est alors pas qu’une réflexion philosophique, vu que la science va aussi dans ce sens. Des données montrent que le microbiote intestinal influence la manière dont on pense. Des expériences sur des rats le confirme : quand on greffe un microbiote de rat agressif à un rat calme, ce dernier devient à son tour agressif, et inversement. Ainsi, on peut se demander si une personne présentant une pathologie de la flore intestinale, ou un malade sous antibiotique ne pourraient pas présenter des conséquences au niveau cérébral. Un autre exemple de l’interaction entre corps et cerveau est le lien entre inflammation et réponses sociales. Il faut être méfiant avec les gens inconnus (vulnérabilité du malade) et aller chercher de l’aide auprès de son entourage proche. L’inflammation modifie donc la perception de l’environnement social, la manière d’être.

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De plus, les émotions ne sont pas purement cognitives, elles impliquent tout le corps. En interrogeant des patients, on réalise que presque toutes les émotions, à l’exception de la dépression, sont actives au niveau du torse. Quasiment toutes les émotions sont actives au niveau du torse, sauf la dépression, ou on peut noter une baisse de quasiment toutes les sensations ; la joie active les sensations de quasiment tout le corps ; la colère active notamment le haut du corps et fait bouger les bras.

III. Etre médecin

A. Définition d’être médecin Etre médecin, c’est savoir faire un examen, un diagnostic, prescrire un traitement, faire certains actes spécifiques. Or être médecin ne peut se limiter à cette définition très théorique. Se limiter à cela, ça n’est réaliser que la moitié du travail de médecin. Etre médecin, c’est aussi être confronté à la mort, à la souffrance, devoir obtenir des informations dans des conditions difficiles, devoir prendre des décisions compliquées en situation d’incertitude, et tout cela de manière répétée, pendant des années. Le médecin doit donc prendre des décisions importantes, qui peuvent parfois se révéler nuisibles, dans des situations avec de nombreuses incertitudes, sans avoir toutes les cartes en main. Le médecin a une énorme responsabilité : il a parfois la vie du patient entre ses mains. Le médecin peut être confronté à des demandes irréalisables car il n’est pas ‘’Dieu’’. On ne peut pas tout soigner, on doit annoncer des choses difficiles. Le médecin doit s’adapter aux réactions des patients, ce n’est pas aux patients de s’adapter aux médecins. Il doit également apprendre à travailler en équipe, ce qui n’est pas évident pour tout le monde ; il faut alors adapter son activité à son caractère, en favorisant le cabinet à l’hôpital pour quelqu’un préférant travailler seul. Enfin, le médecin doit faire face à des questions morales importantes telles que la fin de vie ou l’IVG : il a un rôle social majeur.

B. Difficultés des études et de la pratique de la médecine Etre médecin, c’est également apprendre et continuer à apprendre toute sa vie. Il faut cumuler : - un savoir, - un savoir-faire : ausculter, pratiquer des examens, opérer, - et un savoir être : primordial, il ne faut pas être Dr House. Un médecin ne peut pas faire reposer sa pratique uniquement sur un savoir et un savoir-faire théoriques et techniques. Ce n’est pas si simple d’être médecin, et ce dès la formation. Les études sont extrêmement difficiles, il faut être prudent, car beaucoup d’étudiants sont dans des situations psychologiques difficiles. En 2017, une étude sur les étudiants en médecine montre

66% d’anxiété, 27.7% de dépression 23.7% d’idées suicidaires

Dans ces cas-là, il faut consulter ou inciter un proche concerné à consulter un professionnel.

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Une grande méta-analyse (c’est-à-dire un pool d’analyses similaires dans plein de pays différents) montre, toujours chez les étudiants en santé :

21 à 43% de syndromes dépressifs, +15% lors du passage à l’internat : un interne déprimé fait 6 fois plus d’erreurs

Un médecin en mauvaise santé est un médecin qui soigne moins bien. Naomi Eisenberger étudie la douleur psychologique. L’exclusion sociale active certaines régions du cerveau qui sont similaires à certaines douleurs physiques. Le système d’alarme est pratiquement le même : l’isolement est un danger, car nous nous sommes construits en société, nous ne sommes pas faits pour vivre seuls. Notre espèce a développé des capacités à interagir avec nos congénères : les cognitions sociales. Il existe de nombreux processus : attention, encodage et mémoire des stimuli sociaux, représentation du soir, inférence et attribution, prise de décision, attitudes sociales, biais cognitifs…. Il y a une grande variabilité interindividuelle !

C. L’empathie clinique Contrairement à la plupart des espèces, notre espèce est sociale. Le fait de s’organiser comme les humains l’ont fait est une minorité : l’enfer c’est les autres (Sartre). Une méta-analyse montre que les personnes isolées meurent plus jeunes : c’est inscrit dans ce que l’on est, au plus profond de notre biologie. Il faut faire attention à ce que personne ne soit exclu car plus on est nombreux, plus la solitude passe inaperçue, comme dans un amphi de 400 personnes. Tous les individus ne sont pas pourvus des mêmes capacités cognitives sociales : nous ne sommes pas tous très à l’aise avec les relations sociales, on peut tout de même les travailler et s’améliorer, surtout l’empathie clinique. En tant que médecin, les capacités cognitives sont essentielles : il s’agit de l’empathie clinique. L’empathie clinique est la capacité à reconnaitre et comprendre ce que vit le patient, à communiquer avec lui/elle (aspect cognitif) et à être en résonnance émotionnelle (aspect affectif). Pendant longtemps, le modèle de la relation médecin/patient était la distance et la froideur. Aujourd’hui, ce modèle a évolué vers l’empathie médicale mais sans tomber dans la sympathie, c’est-à-dire partager les émotions des autres. Aujourd’hui, les médecins ne sont toujours pas formés à l’empathie clinique. En effet, une étude lors de laquelle 137 patients atteints d’un cancer du poumon sont filmés en entretien avec leur chirurgien ou leur cancérologue démontre que les médecins n’ont une réponse empathique que dans 10% des situations seulement. Cependant, l’empathie est nécessaire à la bonne pratique médicale, il faut gagner la confiance du patient pour aborder des sujets difficiles tels que la sexualité par exemple. Pour pouvoir faire preuve d’empathie, le médecin doit lui-même être dans de bonnes conditions physiques et mentales : un médecin stressé ou en dépression aura une relation soignant / soigné de moins bonne qualité.

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De plus, d’après certaines études, les médecins empathiques sont associés à une plus grande satisfaction du patient, une plus grande observance du traitement, moins de plaintes pour faute professionnelle et une meilleure évolution de la maladie (prouvé pour le rhume et le diabète) de leurs patients. Ils sont également moins sujets aux burn-out, sont plus satisfaits de leur vie perso, et ont un plus grand bien être psychologique. Une étude montre qu’au début des études, les étudiants possèdent beaucoup d’empathie. Puis au fur et à mesure des études, il y a un déclin. Il faut donc s’interroger au cours de ses stages : Pourquoi avec ce patient-là ai-je fait preuve d’empathie ? Pourquoi pas avec celui-ci ? L’empathie peut se travailler comme un marathon.

Conclusion La psychologie médicale est nécessaire à une pratique médicale de qualité. En effet, elle s’inscrit au cœur de ce qu’est un être humain, notamment l’importance des relations sociales, un esprit développé dépendant du corps tout entier, le développement complexe de l’individu. Elle suppose aussi de reconnaître la variabilité naturelle entre les individus, qui explique par exemple les réponses différentes des patients à un stress majeur telles que la maladie, mais aussi nos propres réactions et attitudes en tant que médecin. L’empathie clinique est essentielle à une relation médecin-malade fondée sur la confiance et est associée à des bénéfices pour le patient et le médecin. Elle peut se perdre… mais aussi se développer.

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Fiche récapitulative : Introduction à la psychologie médicale

La psychologie médicale est le champ de la psychologie portant sur les processus

psychologiques associés à : être malade, être soignant, la relation entre le médecin et le malade

La psychologie médicale n’est pas la psychiatrie, c’est l’affaire de tout médecin, de toute

spécialité. Le médecin n’est pas qu’un technicien chargé d’opérer et de diagnostiquer, il doit aussi

savoir gérer la psychologie de liaison. Etre malade est une notion complexe. C’est une expérience terrible marquée par la peur, la

souffrance, la mort… Confrontés à la maladie, les patients n’ont pas tous les mêmes réactions, en raison de la

variabilité naturelle entre les individus. Cette variabilité est issue de l’interaction complexe entre gènes et environnement.

Les réponses du patient dépendent du patient lui-même, de sa maladie, mais aussi de son

médecin. Une réponse inadéquate face à la maladie, telle que la dépression, freine la guérison et augmente la mortalité, car corps et esprit sont étroitement liés.

Etre médecin, c’est apprendre et continuer à apprendre toute sa vie. Il faut combiner un

savoir, un savoir-faire, et un savoir être. Un médecin ne peut pas faire reposer sa pratique uniquement sur un savoir et un savoir-faire technique

Etre médecin et étudier la médecine n’est pas évident : des études menées dans différents

pays montrent que de nombreux étudiants sont dépressifs. Un médecin en mauvaise santé est un médecin qui soigne moins bien. Le médecin doit développer et entretenir son empathie clinique envers son patient pour

pouvoir être un bon médecin. Les médecins empathiques sont plus heureux et reconnus comme de meilleurs médecins par

leurs patients.

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UE2 – Sémiologie générale, psychologie

Psychologie – cours n°2 11 octobre 2017

Dr Céline Buffel du Vaure

celine.buffelduvaure@gmail.com

RT : Emmanuelle Ferron

RL : Blandine Deparis

La relation soignant-soigné

Plan :

I. Relation soignant-soigné

A. Relation intersubjective et asymétrique B. Différents modèles théoriques

II. Soignant A. Vocations B. Motivations

III. Soigné

A- Représentations et attentes B- Les 2 approches du soigné

IV. La rencontre

A- Avant-pendant-après B- Exemple

V. La relation thérapeutique et Balint

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Introduction

Quelques remarques par rapport au cours précédent : ce n’est pas parce qu’on ne travaille pas à l’hôpital que l’on travaille seul ! On peut très bien travailler en cabinet et effectuer un travail d’équipe avec d’autres médecins, des infirmières, les secrétaires… Il n’y a pas que le modèle hospitalier qui permet le travail en équipe.

De plus, on rencontre souvent à l’hôpital des modèles et des contre-modèles, comme Dr House. Les modèles sont les médecins qui inspirent les étudiants, à qui l’on veut ressembler quand on exercera plus tard. A l’inverse, les contre-modèles correspondent aux médecins à qui l’on ne veut absolument pas ressembler. On se construit grâce à ces modèles et ces contre-modèles.

Etre médecin est un métier formidable mais pas facile. Beaucoup de médecins et d’étudiants souffrent ; il ne faut pas hésiter à se faire aider et à aider les autres. Des consultations sont désormais disponibles à Cochin.

I. Relation soignant-soigné

A- Relation intersubjective et asymétrique

La relation soignant-soigné est toujours asymétrique et inégalitaire. Le soignant dispose du savoir et du pouvoir, il est en position de solliciter. C’est un exercice habituel (25 patients par jour).

A l’inverse le soigné est dans un état de faiblesse, lié à l’impact de la maladie. Il est en position de demande et d’attente (passivité, dépendance…). La consultation est pour le soigné une situation exceptionnelle (2 à 3 fois par an).

Il s’agit aussi d’une relation intersubjective. Les comportements entre soignants et

soignés déterminent la réussite du soin et sont conditionnés par des facteurs psycho-conscients et inconscients, qui dépendent de l’histoire personnelle, de l’environnement etc.

B- Différents modèles théoriques

Il existe différents modèles théoriques. Les deux principaux sont : - Le modèle paternaliste - Le modèle autonomiste - Le modèle psychanalytique : transfert et contre-transfert du patient mais aussi du

médecin

Le modèle paternaliste est l’inverse de la relation autonomique. L’asymétrie de la relation soignant-soigné est poussée à son extrême. La relation est très directive. Par exemple le médecin donne l’ordre à son patient de manger moins de sel, faire du sport… même si ça ne correspond pas à un mode de vie possible pour le patient.

Ce modèle tend à se réduire dans le temps. Le patient devient maître de sa santé, il a des contraintes et des demandes : le soignant doit ainsi s’adapter au patient (et non l’inverse).

De nos jours, les patients ont un large accès à l’information par internet, ce qui les autonomise. Il faut toutefois nuancer ce propos, puisqu’avant l’ère d’internet, les patients trouvaient des informations chez la voisine, la concierge qui avait eu telle ou telle maladie. Ils avaient donc déjà accès à l’information, seulement les informations n’étaient pas de bonne qualité. Internet crée un changement dans le sens où il y a un accès potentiel à une information

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de qualité (pas Doctissimo…) : ainsi il s’autonomise et devient acteur de sa santé, et cette impression paternaliste de la part du médecin disparaît petit à petit.

Chez certains sujets, l’asymétrie est particulièrement notable. Le modèle paternaliste persiste notamment chez les personnes âgées, et chez les personnes en perte d’autonomie notamment. Il existe une diversité des styles relationnels imposés par le patient :

- Relation paternaliste : chez des sujets vulnérables, dépendants - Relation contractuelle : patient autonome qui appelle aux ressources et aux

compétences médicales - Relation consumériste : médecin requis pour une commande de soin, même si ce soin

est inutile au niveau médical : ex : patient de 30 ans qui demande un bilan sanguin de check up alors que c’est inutile chez un patient de 30 ans en bonne santé ; demande d’ordonnance pour consulter un neurologue alors qu’il n’y a pas de problème neurologique particulier

II. Soignant

« Le Médecin […] aura une bonne couleur et de l’embonpoint car la foule s’imagine que ceux dont le corps n’est pas aussi en bon état ne sauraient soigner convenablement les autres. Puis, il sera d’une grande propreté sur sa personne : décemment mis, agréablement parfumé, à l’odeur discrète. » Hippocrate

Socialement et depuis longtemps déjà, les médecins sont soumis à une forte attente.

A- Vocations

Des attentes et des exigences sociales sont infligées aux médecins, mais elles participent

aussi à leur vocation. Les principales sont : - Les compétences, le savoir technique - L’altruisme, le désintéressement, l’universalité du pouvoir - La neutralité (affective, morale, juridique, politique, religieuse). Il s’agit de tendre vers

une neutralité mais on ne pourra jamais l’atteindre. En effet, on est ce qu’on est, il faut accepter ses émotions et surtout en avoir conscience pour éviter que cela influe de manière délétère sur la relation soignant-soigné. Par exemple, l’IVG : bien que l’IVG soit légalisée, on a le droit d’être dérangé par ça. Si une patiente nous demande de l’aider à choisir, on peut la pousser à le faire ou au contraire la décourager, de manière plus ou moins consciente. La neutralité est ainsi un bel objectif mais c’est inatteignable. Il faut se poser des questions sur soi et sa personnalité pour se rapprocher le plus de cette neutralité.

B- Motivations À ces attentes et ces exigences sociales se rajoutent les motivations conscientes et inconscientes pour être médecin :

- Voir, comprendre, savoir, toucher, pouvoir (pulsion épistémophilique = le fait d’aimer la connaissance), couple voyeurisme/exhibitionnisme, narcissisme

- Soulager, réparer - Gagner de l’argent - Acquérir une position sociale

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- Entrer en relation, séduire - Poursuivre une tradition familiale

Les motivations dans les soins se rapprochent des motivations à être médecin ; les

principales sont : - Pratiquer une technique de pointe, réussir des gestes techniques complexes - Entrer dans une relation d’aide - Une relation socialement valorisante - Etre productif, multiplier un grand nombre d’actes, « faire du chiffre » - Exercer son pouvoir sur autrui

Les 4 types principaux de médecin que voudraient être les internes sont :

- Artisan : je souhaite avoir plaisir à exercer mon art - Superman : je sais prendre la bonne décision au moment décisif - Ikea : j’améliore le quotidien des gens - Parent : j’essaie d’éduquer au mieux mes patients, conception proche du paternalisme

III. Soigné

A- Représentations et attentes

Le soigné est représenté de 2 façons. Le patient est un sujet souffrant (approche patient-centrée) et un support de maladie, une somme d’organe, un objet de recherche (approche biomédicale).

Les soignés ont une représentation de la maladie variable (Laplantine) : on distingue la conception « ontologique, exogène, maléfique » (étiologie externe) et la conception « fonctionnelle, endogène, bénéfique » (étiologie interne). Les patients considèrent ainsi soit que la maladie est externe, soit que la maladie est interne, comme dans la tradition chinoise.

Les patients considèrent le médecin de différentes manières et en attendent un rôle particulier : technicien, confident, interprète, sorcier, guérisseur, héros, notable, arriviste, bourreau, rival, prédateur

B- Les deux approches du soigné

On discerne deux approches du soigné : l’approche biomédicale classique et l’approche centrée patient.

L’approche biomédicale classique est un système de questions/réponses. Le malade est un objet du savoir biomédical, c’est un corps biologique, un « hôte de maladies ». Le médecin s’intéresse aux plaintes, traite la maladie mais reste strictement attaché aux critères appris pendant les études.

L’approche centrée patient permet d’explorer la perspective du patient et son expérience vécue de la maladie. Il s’agit alors de comprendre la personne dans son contexte global bio-psycho-social et sa dimension historique. L’important est de bien s’entendre avec le patient, avoir une compréhension commune pour une décision partagée (réfléchir au fait que le patient accepte le traitement). Il faut mettre en valeur la relation et l’alliance thérapeutique ainsi que promouvoir la santé. Réfléchir sur Soi en tant que personne professionnelle et faire preuve de réalisme est un atout clé.

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IV. La rencontre

A- Avant-pendant-après

Avant la consultation, il faut choisir son médecin. Le choix du médecin peut dépendre d’une recommandation par une connaissance, le généraliste peut envoyer chez un spécialiste etc. Le patient fantasme déjà sur la consultation.

Le choix de la salle d’attente est également important : une salle d’attente peut être chaleureuse avec des tableaux d’artiste, des magazines de mode etc ou à l’inverse très froide avec des murs blancs, des magazines de psychanalyse… Par exemple une salle d’attente qui était un ancien bar PMU, ce n’est pas classique mais ça peut être sympa !

Le premier contact se fait en allant chercher ou non le patient dans la salle d’attente. On peut alors voir comment il marche, où il va s’asseoir (le patient prend parfois la place du médecin !) le patient reste souvent debout, ou peut éparpiller ses habits dans le cabinet… Cela donne déjà des informations sur le patient. Rentre alors en jeu la communication verbale ou non verbale. La poignée de main est aussi indispensable : main tonique, molle, moite

L’entretien médical consiste à interroger le patient, mais les médecins n’aiment pas que les patients parlent ! Ils sont souvent interrompus au bout de 30 secondes… Lors de l’examen clinique, on touche le patient, ce qui renforce la relation asymétrique.

Vient alors le diagnostic, puis la prise en charge et enfin la fin de la consultation. Le patient émet un premier motif pour lequel il vient mais souvent il faut insister et si on n’insiste pas pendant la consultation, il émet un second motif de consultation sur le pas de la porte !

La communication non verbale est essentielle. Seulement 7% du message passe par la parole, 38% par les intonations et 55% par le langage gestuel.

L’attitude des mains et des bras est à observer : les paumes vers le haut sont un signe de soumission, les paumes vers le bas sont un signe de domination. Les bras croisés correspondent à une faible réceptivité. Enfin, le regard peut être direct ou fuyant.

B- Exemple

Chapitre 3 : film La Consultation (2006, primé lors d’un festival, film qui suit un vrai médecin généraliste à Lyon et des vrais patients)

Une femme vient consulter avec son mari. Elle est déprimée et son mari s’en fiche. Elle a le regard fuyant et le médecin l’interrompt souvent

V. La relation thérapeutique et Balint

Michael Balint est un médecin et psychanalyste anglais, d’origine hongroise. Il est surtout

connu pour avoir développé les groupes Balint, qui considèrent que la consultation en tant que telle est thérapeutique. Pour Balint, le médecin est le remède et il s’interroge sur le bon dosage, son indication, sa posologie etc. Lors des groupes de réflexion Balint, médecins et psychanalystes se réunissent afin d’échanger des études de cas qu’il s’agit de commenter librement. Suivre ces enseignements améliorerait l’empathie des étudiants.

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Fiche récapitulative : La relation soignant-soigné

La relation soignant-soigné est TOUJOURS asymétrique et inégalitaire

2 modèles principaux de la relation soignant-soigné : modèle paternaliste modèle autonomiste

Diversité des styles relationnels imposés par le patient Relation paternaliste chez des sujets vulnérables Relation contractuelle : patient autonome qui appelle aux compétences médicales Relation consumériste : médecin requis pour une commande de soin

De très fortes exigences sociales sont infligées aux médecins

La neutralité est un objectif à rechercher de la part des soignants mais ne peut JAMAIS être atteinte

Le soigné peut être considéré de 2 façons : Sujet souffrant Support de maladie

2 approches du soigné : biomédicale classique : basée sur les critères scientifiques approche centrée patient : basée sur l’expérience vécue des patients

La rencontre soignant-soigné : Choix du médecin Salle d’attente Premier contact, poignée de main Entretien médical Diagnostic

Communication verbale et non verbale

Les groupes de réflexion Balint permettent d’améliorer l’empathie des soignants.

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UE2 – Sémiologie générale, psychologie

Psychologie – Cours n°3 11 octobre 2017

Pr. Frédéric LIMOSIN

frederic.limosin@runbox.com

RT : Daniela NYLUND RL : ES-QALLI Sihame

Approche Cognitive et Comportementale

Plan :

Introduction

I. Thérapies Cognitives et Comportementales A. 3 vagues de TCC

i. 1ère vague ii. 2ème vague iii. 3ème vague

B. Principes généraux des TCC

i. Conditionnements ii. Sensibilisation et habituation iii. Apprentissage social iv. Efficacité personnelle perçue v. Thérapie cognitive

II. Pratique des TCC

A. La pratique B. Cadre thérapeutique C. Séance de TCC

Abréviations : TCC – Thérapies cognMot du RT : Dans ce cours, il faut connaître toutes les définitions par cœur.

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Introduction

Il y a différents types de psychothérapie, par exemple :

→les thérapies psychanalytiques (Freud a supposé qu’étaient stockées dans

l’inconscient (psyché) des traumatismes archaïques vécus dans l’enfance graves ou pas, et donc

restées ininterprétées. Il va refouler de manière automatique dans l’inconscient. Ce refoulement

va provoquer des symptômes névrotiques. Les psychanalystes devaient traiter les patients de

leurs symptômes névrotiques.)

Au cours des années, la cure psychanalytique que Freud a préconisée (dans un cadre rigide et

standardisé : le psychanalyste derrière le patient allongé sur un divan, sans contact avec lui,

intervenant le moins possible pour permettre au patient, par associations d’idées et évocation de

ses rêves de retrouver l’origine des symptômes) s’est assouplie.

NB : Aujourd’hui 80% sont d’inspiration psychanalytique, mais elles sont plus souples sur les

conditions pratiques, il y a plus d’échanges de paroles.

→les thérapies cognitives comportementales représentent aujourd’hui la majorité des

thérapies réalisées.

→les thérapies à médiation corporelle (relaxation musculaire, techniques de

respiration contrôlée, souvent utilisées pour les patients à faible capacité d’élaboration, âgés,

anxieux)

→les thérapies systémiques ou de groupe (ne soignent pas une pathologie mais

analysent et améliorent des modalités relationnelles chez des individus d’un même groupe,

famille ou couple : on ne parle pas de la pathologie d’un sujet en particulier, mais des modalités

relationnelles qui sont pathologiques.)

Concernant les thérapies cognitives et comportementales, les pays Anglo-Saxons les

développent dès la fin des années 50, alors que la France, à partir des années 70.

Deux associations principales en France :

- AFTCC (Association Française de Thérapie Comportementale et Cognitive), fondée en

1972 ;

- AFFORTHECC (Association Francophone de Formation et de Recherche en Thérapie

Comportementale et Cognitive), fondée en 1994.

I. Thérapies Cognitives Comportementales

A. 3 vagues successives de TCC

i. 1ère vague (années 70 en France)

Approche comportementale, elle part des comportements extériorisés, observables par

l’entourage et le thérapeute.

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ii. 2ème vague (années 75 en France)

Approche cognitive, elle part des cascades de pensées qui sous-tendent les comportements

pathologiques

Ex. un rituel de lavage peut être sous tendu par une nosophobie (peur de contamination)

iii. 3ème vague (années 1980/1990 en France)

Vague émotionnelle qui se focalise sur la composante émotionnelle des comportements. Deux

grands types de psychothérapie :

→thérapie d’acception et d’engagement (exercice de distanciation, et

d’expériences de remises en question du pouvoir causal de pensée, soit une reprise de

contact avec le moment présent)

→la méditation de pleine conscience ou mindfulness (dérivée de techniques

de méditation bouddhistes, décentrer le sujet et le faire se réapproprier se sensations

dans l’instant présent et court-circuiter les pensées parasites dans ses moments de

pensée,).

Exercice du grain de raisin : le toucher, le décortiquer, le regarder, le sentir, le goûter, en se

focalisant sur le vécu sensoriel et émotionnel de l’action au départ anodine ; en répétant cet

exercice, on essaye de donner plus de capacités à ne pas être parasité par des pensées

anxieuses ou des ruminations (dans des symptômes psychiatriques plus caractérisés). C’est

une technique pour recentrer le patient en quelques sortes.

B. Principes généraux des TCC :

Deux définitions de comportement :

→Enchaînement ordonné d’actions destinées à adapter l’individu à une situation telle qu’il

perçoit et il l’interprète

→Ensemble des réactions adaptives, objectivement observables, qu’un organisme,

généralement pourvu d’un système nerveux, exécute en riposte aux stimuli, eux aussi

objectivement observables, provenant du milieu dans lequel il vit.

Les TCC visent à modifier les symptômes comportementaux et/ou les schémas de pensée

pathologiques sur l’apport cognitif : il faut substituer aux comportements pathologiques un

comportement normal et plus adapté en se fondant sur un modèle interactionnel entre

l’environnement et le sujet.

Types de troubles comportementaux

Les troubles anxieux :

→l’anxiété généralisée : Fond anxieux permanent, ruminations incessantes et

envahissantes portant sur l’anticipation d’événements négatifs

36

NB. Trouble avec un retard de diagnostic très important, car beaucoup de sujets se considèrent

normaux, peut évoluer pour devenir un autre trouble anxieux comme la dépression, l’abus

d’alcool ou de médicaments.

→les phobies simples ou spécifiques

Ex : arachnophobie (peur des insectes), claustrophobie, acrophobie (peur des hauteurs),

agoraphobie (peur des grands espaces, des grands magasins, etc.), phobie sociale (peur d’être en

public).

→les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) association d’obsessions le plus

souvent idéatives et de compulsions qui sont la réalisation de rituels compulsifs. Le patient est

conscient du caractère pathologique de ces troubles mais ne peut pas lutter contre).

→l’état de stress aigu et l’état de stress post-traumatique, surviennent après

exposition à un évènement tragique, dramatique.

NB. C’est une des rares pathologies psychiatriques où l’on peut avoir une action prophylactique

si on agit juste après l’évènement sous forme de cellule médicopsychologique d’urgence.

→l’attaque de panique : crise d’angoisse ne durant pas plus de 10 à 20 min sans facteur

déclenchant, extrêmement sévère sur le plan physiologique (dyspnée, tachycardie,

tremblements…) accompagné du sentiment de mort imminente ou du moins de perte de

contrôle.

Les troubles paniques sont l’association des crises à de l’agoraphobie développée

secondairement par crainte de faire une crise dans un lieu où les secours seraient inefficients.

Les psychoses :

Délires, hallucinations auxquels le patient adhère puisqu’il n’a pas conscience de leur caractère

pathologique.

Conditionnementshologique.

i. Conditionnements

→PAVLOVIEN (répondant, classique) : mis en évidence par Pavlov en 1926, basé sur le

schéma stimulus – réponse, qui a pour effet de mettre en place les réponses du système

nerveux végétatif.

L’expérience initiale consiste à associer un stimulus neutre (par exemple un signal musical) à

un stimulus inconditionnel, pour que se déclenche une réponse par le sujet face au stimulus

neutre, même lorsque le stimulus inconditionnel n’est pas présent.

Pavlov présentait de la nourriture à un chien en même temps qu’une sonnerie, au bout d’un

certain temps, le chien salivait en entendant la sonnerie, même sans présentation de nourriture.

Un stimulus neutre peut être un lieu, une image, un son, une date, un mot, peut être associé

automatiquement à des manifestations émotionnelles, par exemple une phobie.

37

Exemple : un patient arachnophobe : le patient a vu une araignée à un moment princeps (originel) ,

et lorsqu’il sera plongé dans le stimulus inconditionnel (comme un lieu par exemple), il va associer

ses émotions à l’arachnophobie alors qu’elles sont liées à autre chose.

→SKINNERIEN (opérant, instrumental) : décrit dès la fin des années 30 par Skinner

comme une extension de la théorie darwinienne (de la sélection naturelle) : l’organisme

opère sur l’environnement, les conséquences de son action le conduisent secondairement à

modifier son comportement, les actions étant renforcées par les conséquences.

-RENFORCEMENT POSITIF : Une action qui a des conséquences positives va tendre à se répéter.

Ex. peut entraîner une dépendance à l’alcool s’il est trop puissant dans le but de ressentir les effets

agréables de l’alcool.

-RENFORCEMENT NÉGATIF : Une action qui a des conséquences négatives conduira à un

comportement d’évitement ou d’échappement.

Ex. chez des sujets qui ont ressenti les effets négatifs d’une première alcoolisation auront tendance

à être protégés des risques d’abus d’alcool, car ils seront plus réticents à reprendre la

consommation d’alcool.

EXTINCTION : L’absence de conséquences négatives ou positives à une action entraînera

progressivement la disparition de cette action du fait de l’absence de tout renforcement.

C’est le but cherché à être atteint pour éteindre certains symptômes pathologiques dans les

pathologies cognitivo-comportementales.

Deux grands principes pratiques issus du conditionnement opérant

:

→Principe de la segmentation de la difficulté : classer sur une échelle analogique de 0 à

100 en fonction de l’anxiété ressentie à chaque étape pour évaluer l’évolution de la

symptomatologie correspondant aux étapes d’affrontement d’une situation.

En faisant évaluer par le patient (auto-évaluation) le niveau d’anxiété ressenti, au cours des

séances, il est possible de suivre l’amélioration entrainée par la psychothérapie.

→Façonnement progressif (shaping) : renforcement positif des comportements sous

forme d’approbation, qui, s’approchant du but recherché, évite le découragement du patient

et du thérapeute.

ii. Sensibilisation et habituation

→Habituation : processus physiologique très général, forme élémentaire et primitive du

processus d’apprentissage qui peut être facilement utilisée comme principe thérapeutique pour

soulager les troubles par désensibilisation et immersion progressive, prolongée, répétée aux

stimuli évocateurs de compulsion ou de phobies.

En cas de réponse émotionnelle excessive (ex : phobies), on procède donc à une méthode

d’habituation réalisée par une présentation prolongée et répétée des stimuli. Ainsi, petit à petit,

avec le shaping, on voit la diminution de l’intensité des réponses inconditionnelles contrôlées

par le tronc cérébral et le complexe amygdalien. En général, il faut 30 à 45 minutes

d’exposition pour aboutir au phénomène d’habitation.

→Sensibilisation, qui est l’exposition à un patient de manière brutale et non graduelle

aux stimuli évocateurs de compulsion ou de phobies, ce qui aggrave le trouble (renforcement

des réponses cognitives, végétatives, émotionnelles, voire motrices).

38

La présentation brève, voire hyper brève des stimuli de phobies est à proscrire, car cela renforce

l’intensité des réponses cognitives, motrices et végétatives.

Ex. Un groupe en Angleterre pensait que traiter les nosophobes en les exposant de manière violente

à des endroits remplis de germes type toilettes publiques, et en les forçant à toucher ces endroits

était une forme de thérapie.

Le thérapeute doit proposer des séances d’exposition répétées et prolongées, plutôt que

des séances brèves car, en réalité, cela ne faisait qu’ancrer les symptômes et rend les patients

réfractaires au traitement. Les TCC basées sur l’habituation durent 15 à 20 séances pour une

phobie moyenne mais peuvent être beaucoup plus longues.

La plus connue : exposition aux situations anxiogènes (Wolpe, 1975 ; Marks, 1987).

Celle-ci est en général effectuée de manière graduelle et précédée d’une phase d’exposition

prolongée et répétée en imagination, qui vise à habituer les réponses physiologiques inadaptées

et à éteindre les réponses motrices d’évitement. En s’adaptant toujours à la souffrance et à

l’anxiété du patient.

Exemple : phobie des ascenseurs, par imagination on déclenche déjà une réaction d’anxiété

observable

ii. Apprentissage social

Par imitation de modèles de pairs, des techniques dites de modeling, utilisées

essentiellement pour le développement de compétences sociales, où les modèles compétents

ou participants opérants (la plupart du temps des groupes de patients plus avancés dans la

thérapie) jouent une scène (jeux de rôles). Le patient observe, et petit à petit il y a acquisition de

nouvelles compétences pour, à terme, substituer ces comportements modèles à leurs

comportements pathologiques.

Exemple : trouble d’usage de l’alcool : pour des patients qui visent l’abstinence, doivent apprendre à

refuser l’alcool, de façon anodine et dégagée.

iv. Efficacité personnelle perçue

Théorie qui accorde au sentiment d’impuissance apprise face à des événements

aversifs un rôle central dans la psychopathologie. L’impuissance apprise (=sentiment

d’incompétence ancré définitivement après un échec ayant causé une blessure narcissique du

patient) et la perte de l’efficacité personnelle perçue peuvent rendre compte des réponses de

stress, d’anxiété et de dépression.

Le changement psychothérapique a lieu dans la mesure où un sujet se considère, à

nouveau, comme capable ou opérant de présenter un comportement positif, aboutissant à une

meilleure estime de soi et de ses compétences (renarcissisation).

Exemple : l’attaque de panique (dernière catégorie de troubles anxieux)

Elles peuvent se déclencher jusqu’à 15 à 20 fois par jour, même la nuit, ce qui peut réveiller le

patient. Elle entraîne une installation graduelle d’une anticipation des situations menaçantes et

donc une agoraphobie, un isolement progressif de la vie sociale. Ce qui nécessite donc une prise en

charge à la fois médicamenteuse et en psychothérapie

39

Le sujet va tenter de contrôler tout l’environnement, va être hyper vigilant par crainte de

résurgence de stimuli qui pourraient réveiller son anxiété, c’est un mécanisme de contrôle vain car

un sujet n’arrivera pas à contrôler tout l’environnement.

v. Thérapies cognitives

Alford et Beck (1997) :

Ne s’intéresse pas qu’au comportement extériorisé mais aux pensées qui sous-tendent le

comportement. Ceci nécessite donc un patient participant capable d’ordonner ses pensées, de les

traiter et de les rattacher aux comportements.

Elles sont fondées sur la notion de schémas cognitifs (= structure imprimée par l’expérience

sur l’organisme, stockés dans la mémoire à long terme, dite sémantique). Les schémas cognitifs

sélectionnent et traitent l’information de manière inconsciente (au sens d’automatique). On

n’est pas en phase de pensée pathologique dont le sujet a conscience.

Deux types de processus cognitifs :

→Automatiques : inconscients, rapides, sans effort, ne nécessitent que peu ou pas

d’attention, difficiles à modifier, car échappent à la perception par le patient lui-même, et

aboutissent aux pensées automatiques à un niveau proche de la conscience.

→Contrôlés : conscient, lents, requièrent effort et attention, faciles à modifier,

correspondent à la pensée logique et aboutissent à un décentrement par rapport à soi.

Les thérapies cognitives cherchent à favoriser les processus contrôlés par rapport aux processus

automatiques de l’information par les schémas perturbés : il s’agit de faire resurgir à la

conscience les processus automatiques pathologiques pour les désamorcer.

Les TCC ont donc une action sur plusieurs types de comportements :

→Généralisation : le souvenir d’une expérience douloureuse, angoissante, difficile à

gérer va contaminer d’autres situations appréhendées de façon péjorative.

Exemple de l’attaque de panique : s’il a déjà eu une attaque de panique dans un lieu, il va associer

ce lieu à une attaque.

→Maximalisation : les risques inhérents à une situation sont automatiquement

amplifiés.

→Minimalisation : les conditions de sécurité sont systématiquement sous-évaluées

(donc le patient va considérer qu’il ne peut pas compter sur les secours).

→Abstraction sélective (ou inférence arbitraire) : le sujet filtre les informations

particulièrement menaçantes du contexte au détriment d’autres paramètres alimentant son

scenario catastrophe : le sujet interprète son environnement.

→Personnalisation : face à un risque potentiel, le danger est d’emblée dirigé contre

l’individu, soumis à une menace incontrôlable.

Ces anomalies dans le traitement de l’information, qui entraînent une perception erronée de soi-

même et de l’environnement et l’objet de la TCC sera donc de lui redonner ses capacités

d’analyse du contexte.

40

II. Pratique des TCC

A. La pratique

Les TCC peuvent se présenter sous la forme de thérapie individuelle (traiter une pathologie),

de groupe, de couple, ou de thérapie familiale (gérer des relations pathologiques).

NB. La thérapie familiale est principalement utilisée chez les patients psychotiques, chez qui il

est beaucoup plus compliqué d’avoir une approche psychothérapeutique du fait de l’adhésion du

patient à ses hallucinations. On utilisera donc plus la psychoéducation.

Les séances sont limitées en nombre : 10 à 25 séances hebdomadaires de 30 et 60

minutes selon le stade et l’objectif fixé, pour les troubles anxieux et la dépression, mais pour les

troubles de la personnalité, on peut aller jusqu’à une centaine de séances, et cela peut

représenter des années de prise en charge.

NB. Le trouble le plus complexe à prendre en charge est le trouble dit ‘borderline’ (problème de

gestion de ses émotions, de l’humeur, des relations extérieures, avec possibilité de passage à

l’acte) en sorte qu’un des moyens de les traiter est d’assurer en plus d’un traitement avec des

psychotropes, une thérapeutique de gestion des émotions (TCC).

B. Cadre thérapeutique

La thérapie se déroule en plusieurs étapes :

→Analyse motivationnelle : qu’est-ce que le patient veut changer ? Le patient doit

s’approprier les objectifs (empowerment) du traitement.

→Une alliance thérapeutique de confiance, de collaboration est établie, basée sur

l’information.

→Analyse fonctionnelle : on définit de manière plus détaillée les comportements

problèmes, et on met en relation des comportements avec les émotions et les pensées afin de

proposer la vague de TCC la plus adaptée au patient. Capitale, elle permet d’étudier les

interactions entre les comportements jugés pathologiques et les pensées associées, les

émotions et l’environnement social et physique, de façon à adapter à chaque patient

l’application des principes généraux.

Des grilles d’analyse fonctionnelle servent de point de départ et de suivi tout au long de la

thérapie.

→Explication du problème psychopathologique et des techniques qui seront mises en

place pour assurer le changement des comportements, des émotions et des pensées. Si

nécessaire, on dédramatise le problème en utilisant toujours, le shaping et la gratification, on

pose des termes médicaux sur ce que le patient voit comme un manque ou un défaut, etc.

→Développement de capacités d’auto guérison et d’autogestion (c’est fondamental)

→Evaluation des résultats, à partir d’une ligne de base et en suivant un indicateur

d’évolution (le plus souvent l’anxiété),

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On propose un programme de maintenance et suivi durant un an après la fin de la phase

active de traitement (une psychothérapie ne s’arrête jamais brutalement).

C. Séance de TCC :

Le thérapeute est actif : il commente, reprend, précise (différent de ce que Freud semblait dire,

où il n’y avait pas de contact visuel).

L’évaluation des tâches (accessibles et progressives, évoluant dans le sens d’une

désensibilisation) effectuées entre les rencontres, s’il y a lieu, est faite en début de séance et

permet l’auto appropriation et la gestion de ses symptômes par le patient.

Le thème de la séance est établi à chaque fois.

Des récapitulations fréquentes sont proposées : le thérapeute effectue toutes les dix minutes

environ un résumé de la séance qu’il propose à la discussion du patient Le principe de

répétition, renforcement, gratification est très important pour imprimer le bénéfice de la prise

en charge.

La méthode « socratique » de questionnement permet de mobiliser les croyances. Il s’agit

d’essayer de faire exprimer au patient quelque chose, dont sur le moment il ne se rappelle pas

ou n’a pas conscience. Par des interrogations progressives et peu intrusives qui servent la

problématique, de façon tangentielle, en reformulant, le patient pourra finalement exprimer un

symptôme qu’il ne savait pas exprimer avant. Le thérapeute développe une prise de conscience

progressive par un jeu de questions et réponses, il n’effectuera pas de confrontation directe avec

la problématique.

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Fiche récapitulative : Approche Cognitive et Comportementale

Les principaux types de psychothérapies :

→Théorie psychanalytique ou analytique (issues des théories freudiennes) →Psychothérapie à médiation corporelle (respiration contrôlée et relaxation musculaire) →Thérapies familiales ou systémiques (traitant des relations au sein d’un groupe) →Thérapies cognitivo-comportementales (nées dans les années 1950 dans les pays Anglo-saxons puis dans les années 1970 en France sous la forme de 2 associations (ATCC et AFFORTHECC))

Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) :

1ère vague (1970) = approche comportementale (sur des comportements

extériorisés) 2ème vague (1975) = approche cognitive (sur les processus cognitifs associés) 3ème vague (1980) =approche émotionnelle (thérapie d’acception et

d’engagement et méditation de pleine conscience ou mindfulness) Un comportement est un ensemble de réactions adaptatives objectivement observables qu'un

organisme pourvu d'un système nerveux exécute en riposte aux stimuli du milieu

Principes généraux des TCC le conditionnement :

→PAVLOVIEN (répondant, classique) (1926) schéma stimulus – réponse, associant un stimulus neutre à un stimulus inconditionnel

→SKINNERIEN (opérant, instrumental) : (fin des années 30) extension de la théorie darwinienne où les actions sont renforcées par les conséquences

la sensibilisation et l’habituation

→HABITUATION : processus physiologique très général, désensibilisation et immersion progressive, prolongée, répétée aux stimuli phobogènes. Principe utilisé en TCC

→SENSIBILISATION, qui est l’exposition brutale et non graduelle du patient aux stimuli phobogènes, ce qui aggrave le trouble. Principe à proscrire.

l’apprentissage social

Techniques dites de modeling : par imitation de pairs (ou modèles compétents ou participants opérants), permettant d’acquérir, par des jeux de rôle, des compétences sociales.

l’efficacité personnelle perçue

Technique de réassurance du patient ayant, face à l’échec, le sentiment d’une incompétence ancrée et insurmontable par revalorisation de l’estime de soi.

les thérapies cognitives

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Fondées sur la notion de schémas cognitifs pour favoriser les processus contrôlés par rapport aux processus automatiques de traitement de l’information en agissant sur des processus de Généralisation, Maximalisation, Minimalisation, Abstraction sélective, Personnalisation…

Séance(s) de TCC 10 à 25 séances hebdomadaires de 30 à 60 minutes. Une séance est en plusieurs étapes : analyse motivationnelle - alliance thérapeutique - analyse fonctionnelle - explication du problème psychopathologique et des thérapeutiques -développement de capacités d’auto guérison et d’autogestion - évaluation des résultats Le thérapeute est actif et permet une prise de conscience progressive des processus pathologiques par la méthode socratique en renforçant toujours les progrès du patient (shaping)

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Refrain] Comportement bah ouais J'ai dit comportement bah ouais J'suis dans mon comportement bah ouais J'ai dit comportement bah ouais Les mecs ont bombé le torse ah ouais J'ai dit comportement bah ouais Les poches remplies d'oseille ah ouais J'ai dit comportement bah ouais [Couplet 1] Collé, ambiancé, ce soir ça va gérer Dans le carré VIP, qui voudra me gérer ? Qui sera la plus fraîche ? Tu verras les plus belles fesses Ouais collé, ambiancé ce soir ça va gérer On m'guette de haut en bas J'n'ai pas le temps d'avoir le temps J'ai tèj tous tes gars S'il te plaît dis-leur doucement [Pré-refrain] J'ai calé, calé l'affaire Laissez, laissez-moi faire J'ai calé, calé l'affaire Laissez, laissez-moi faire [Refrain] [Couplet 2] Il est minuit tu titubes

Tu tiens pas comme d'habitude Tu connais, connais ma vie Mes mimiques et mes manies Mais pourquoi te fâcher ? Trop parler peut tuer Mais pourquoi te fâcher ? La mala t'a tué Stop stop stop ton délire (stop) Stop stop stop oui j'ai dis (stop) Tous ceux qu'auront ramé À la fin auront gagné [Pré-refrain] [Refrain] [Outro] Oh no, no, no, no, no, no, no, no Yeah, yeah, yeah, yeah, yeah, yeah, yeah, yeah Oh, oh Compor-tement, compor-tement Oh no, no hm [Couplet 3] J'ai trop roulé, j'peux plus marcher J'ai mon gamos à mes côtés J'aime trop mon comportement J'ai mis les problèmes de côté J'suis en compor compor comportement J'suis en compor compor comportement [Refrain]

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UE2 – Sémiologie générale, psychologie

Sémiologie – Cours n°1 11 octobre 2017

Pr Brigitte Ranque

Service de médecine interne HEGP brigitte.ranque@aphp.fr

RT : ES-QALLI Sihame RL : QUACH Hélène

Introduction à la sémiologie

Plan :

I. La maladie, les signes et les symptômes A. La maladie

i. Définition ii. Organique iii. Fonctionnelle iv. Santé v. Evolution de la maladie

B. Les signes i. Cliniques ii. Paracliniques

C. Les syndromes II. Sémiologie

A. Qu’est-ce que la sémiologie ? B. Intérêt de la sémiologie C. Intérêt de l’examen clinique

i. Pour le patient ii. Pour le médecin iii. Pour la santé publique

III. Langage sémiologique Objectifs : - Connaitre certaines définitions : sémiologie, signe clinique, symptôme, maladie, fonctionnel, organique - Comprendre l'importance de la sémiologie dans le raisonnement médical, - Découvrir les modalités d'apprentissage de la sémiologie durant les études médicales.

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I. La maladie, les signes et les syndromes

A. La maladie

i. Définition La maladie est une notion complexe, qui ne désigne pas seulement un dysfonctionnement de l'organisme en général. Il s'agit d'après le Littré d'une « altération organique ou fonctionnelle de la santé considérée dans son évolution, et comme une entité définissable ».

ii. Organique Une maladie est dite organique lorsqu'elle atteint la structure d’un organe et est donc physiquement décelable (directement ou par examens complémentaires), un organe étant une entité anatomique assurant une fonction de l'organisme seul ou, bien plus souvent, en association avec d'autres organes. Ensemble, ils vont alors former des appareils : circulatoire (cœur-réseau capillaire-réseau veineux-réseau artériel), respiratoire (trachée-bronche-bronchiole-alvéoles-muscles respiratoires), digestif (de la bouche à l’anus)... ou encore des systèmes : nerveux (présents dans tous les organes), immunitaire (circulant dans tout le corps)… regroupant des fonctions plus floues du point de vue anatomique.

iii. Fonctionnelle Une maladie est dite fonctionnelle lorsqu’elle atteint la fonction de l’organe et que l'on ne voit donc rien d'anormal (à l’œil nu ou au microscope) sur l’organe. N.B : L’évolution de la médecine nous amène à penser qu’il existe en réalité toujours des anomalies génétiques à l’origine de problèmes fonctionnels au sein de l’organe, encore non détectables par les techniques actuelles.

iv. La santé Bien-être physique et mental (de nombreuses définitions existent).

v. Evolution de la maladie La maladie étant inscrite dans le temps, elle a un début, un milieu et une fin : c’est un processus complet. Pour mieux caractériser sa durée, on dit qu'une maladie est aigue ou chronique.

- Aigue : la maladie a un début brutal et se termine rapidement - Chronique : la maladie persiste dans le temps, voire toute la vie

B. Les signes

Un signe est tout simplement la manifestation de la maladie. Il peut être clinique ou paraclinique. N.B : Il existe des maladies asymptomatiques (sans signe cliniques) et donc invisibles, notamment des maladies génétiques.

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i. Les signes cliniques Le mot « clinique » vient du grec « klinê » (le lit). Ils peuvent être :

- Fonctionnels (obtenu par le médecin à l’interrogatoire) : ce sont les symptômes ressentis et donnés par le malade lui-même et ne sont pas visibles directement par le médecin ex : douleur OU Physiques (constatés par le médecin à l’examen), objectivable. - Généraux (les signes sont diffus sur l’ensemble des appareils) OU Focaux (les signes

sont localisés anatomiquement). Cela nous permet alors de réaliser une classification des signes cliniques, comme l'exemple ci-dessous : Fonctionnels Physique Général Fatigue Amaigrissement Focal Céphalée (kephalos la tête) Adénopathie (ganglion anormal localement)

ii. Les signes paracliniques "Para" pour "à côté" (en dehors de la clinique), ils se développent de plus en plus en médecine grâce aux progrès techniques et sont permis notamment grâce aux examens :

- de laboratoires → Biologie : prélèvement de sang, d'urine, de LCR…, puis analyse avec des techniques de biochimie, d’hématologie, (de biologie en général) par mesure de protéines, de sucres, d’enzymes… et comparés à des normes → (Anatomo)pathologie (observation au microscope de la structure des organes en coupe) → Physiologie (étude des fonctions des organes) (Ex : on étudie la physiologie respiratoire par mesure de la fréquence respiratoire, des volumes respirés, des taux d’oxygène au sein d’un caisson. On peut également étudier la physiologie rénale ou neurologique)

- d'imagerie (domaine en pleine expansion) → Radio, scanner, IRM, échographies...

C. Les syndromes

Un syndrome se définit comme un regroupement reproductible de signes. Ainsi, ces signes, s’ils se retrouvent souvent ensemble, sont alors évocateurs d’une ou plusieurs maladies. Cependant ces syndromes peuvent être communs à plusieurs maladies. Les syndromes ne sont donc pas parfaitement sensibles (toujours présent si la maladie est présente) ou spécifique (jamais présent quand c’est une autre maladie). N.B. : En médecine, on ne raisonne jamais avec certitude, il faut donc toujours faire des combinaisons de probabilités pour arriver à un diagnostic. (cf. cours sémiologie quantitative)

Il existe de nombreux syndromes dans les maladies génétiques. Ex. des œdèmes déclives des membres inférieurs qui prennent le godet, indiquant une surcharge hydrosodée de liquide dans le milieu extravasculaire sont :

→ Visibles dans syndrome d’insuffisance cardiaque droite, qui entraine également - une turgescence jugulaire (les veines jugulaires deviennent très visibles) - un reflux hépatojugulaire (après appui sur le foie d'un patient, le sang afflue jusqu'au niveau des jugulaires)

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→ Visibles dans le syndrome néphrotique (problème glomérulaire dans 99% des cas) entrainant également : - une hypoalbuminémie

- une protéinurie élevée (par perte d’albumine dans les urines)

II. Sémiologie

A. Qu'est-ce que la sémiologie ?

La sémiologie (synonyme de « sémiotique », « séméiologie » ou encore de « clinical skills » en anglais) est la science des signes et des syndromes cliniques (première étape du raisonnement médical). Ces derniers sont repérables par l'interrogatoire (pour les signes fonctionnels) et par l'examen physique (pour les signes physiques). → L'interrogatoire permet de rendre compte des signes fonctionnels qui sont les symptômes évoqués par les patients (nausée, vertiges, mal de tête). → L'examen physique permet de rendre compte des signes physiques et se divise en quatre temps :

- l'inspection visuelle - l'auscultation avec un stéthoscope (pour le cœur et les poumons par exemple) - la percussion (pour déterminer s’il y a de l’eau ou de l’air dans les organes creux) - la palpation (des ganglions, des muscles, de l’abdomen).

B. Intérêt de la sémiologie

La sémiologie est le socle du raisonnement diagnostique :

Récolte des données cliniques (Ex. un patient vient parce qu’il a de la fièvre, est fatigué, a perdu du poids, a mal à l’estomac

Données que le médecin traduit en langage médical afin d’en tirer des hypothèses diagnostiques…)

↓ Hypothèses diagnostiques

(…bien que les signes soient variés et communs à plusieurs maladies d’une part et que chaque maladie ne se présente jamais de façon identique pour chaque patient d’autre part. Ceci permet

l’obtention d’un arbre diagnostique restreint)

↓ Examens complémentaires paracliniques

(Pour confirmer le diagnostic, bien que subsistent de faux négatifs et de faux positifs selon la spécificité et la sensibilité de la technique ce qui nécessite de coupler plusieurs modalités

d’examen)

↓ Diagnostic final

La sémiologie correspond à la toute première étape de celui-ci, celle de la récolte des données cliniques (signes cliniques). Elle est très importante car elle conditionne les hypothèses diagnostiques (seconde étape) qui seront émises par la suite. Pour vérifier ces hypothèses, il est quelquefois nécessaire de faire des examens complémentaires paracliniques (troisième étape).

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C. Intérêt de l'examen clinique

L'examen clinique a un intérêt majeur, à la fois pour le patient et le médecin, permettant d'établir la relation entre les deux.

i. Pour le patient

→ Mise en confiance dans sa relation avec le médecin,

→ Diagnostic parfois immédiat grâce à l’interrogatoire et à l'examen clinique et moindre utilisation des examens complémentaires.

ii. Pour le médecin

→ Meilleure connaissance de son patient car la manière de l'approcher dépend beaucoup de celui-ci (son caractère, sa culture, son éducation, etc.), étant donnée la variabilité des réactions et des sensibilités à la maladie et au traitement. Ex. prescrire un stylo à insuline, nécessite d’avoir un patient lettré, avec une vision correcte, une capacité à se servir de ses mains… mais nécessite aussi de prendre en compte les horaires de prise pour que l’observance soit bonne. N.B : Ainsi, presque 2/3 des malades ne prennent pas les traitements prescrits du fait de l’absence de considération de la possibilité de le prendre en vie quotidienne. Ceci mène parfois à des prescriptions supplémentaires face à l’absence d’effet des premiers traitements et donc à de possibles effets indésirables : c’est la iatrogénie (maladies causées par les médecins et les médicaments).

→ Prise en compte globale du contexte psycho-social : en médecine générale c’est l’holistique

→ Evaluation de la gravité et du degré d'urgence de la plainte du patient

→ Meilleure utilisation et interprétation des examens complémentaires.

iii. Pour la santé publique

Au contraire de la sémiologie qui n'a pas changé depuis de nombreuses décennies, les examens complémentaires ont entraîné des progrès indéniables de la médecine. Toutefois leur disponibilité aggrave la tentation de négliger l'examen clinique, ce qui a de graves conséquences :

→ aberrations diagnostiques : ces examens complémentaires doivent toutefois être réalisés de manière consciencieuse car il en existe beaucoup et leur fiabilité est imparfaite : il peut exister des erreurs de mesures (faux positifs/faux négatifs) et des erreurs d’interprétation : c’est « l’accidentalome ». Ex. après guérison de la maladie de Lyme (issue d’une bactérie (borrelia burgdorferi) apportée par la tique) il subsiste des anticorps sans que l’individu ne soit malade : c’est la cicatrice sérologique (et non une maladie de Lyme chronique).

De plus il existe une forte variabilité interindividuelle des limites physiologiques. En effet les normales ont été fixées par le laboratoire à partir de données de milliers de patients permettant

50

d’établir les limites pour un sujet sain avec une certitude à 95% (soit 5% de sujets sains en dehors des limites fixées arbitrairement). N.B. : L’apparition rapides des nouvelles technologies sophistiquées a permis la mesure de variables précises sans que l’on en ait évalué les normes, c’est-à-dire la répartition normale dans la population saine ; ce qui pose le problème de l’interprétabilité des résultats. Il existe d’autre part une variabilité intraindividuelle puisque les valeurs des « constantes » varient dans le temps (en fonction de l’alimentation, de l’activité…). Ex : la glycémie, la natrémie

Il est donc nécessaire de toujours recontextualiser cliniquement les résultats et les interpréter avec discernement.

→ procédures invasives parfois dangereuses : d’autant plus que ces examens peuvent être eux-mêmes dangereux et conduire à des pathologies

→ angoisse du patient : notamment chez les hypochondriaques où la répétition des examens peut induire une maladie (ex. insuffisance rénale après injection répétée d’iode)

→ coût financier majeur pour la société : dans la mesure où en France, la santé est solidaire (tout le monde paye pour tout le monde), les médecins ont le luxe de ne pas avoir à se préoccuper de ce que devra payer le malade. La sécurité sociale est quasiment un système unique au monde mais est aujourd’hui encore en déficit chronique, en sorte qu’il est de la responsabilité des médecins (notamment dans les hôpitaux publics) de ne pas faire d’examens inutiles et ceci en écoutant le patient et en l’examinant. Il s’agit donc d’éviter un coût économique majeur pour la société en utilisant parcimonieusement les examens complémentaires.

III. Langage sémiologique

Il est de premier abord assez abscons (exemples : poïkilodermie (plages de peau de couleur différente), stéatorrhée (graisse dans les selles), rhinopharyngite (rhume)). Beaucoup de termes utilisés en médecine sont retrouvés dans le langage courant avec des termes équivalents, qui sont bien sûr à privilégier avec les patients : dyspnée/essoufflement, asthénie/fatigue, apyrexie/absence de fièvre, érythème/rougeur… On retrouve dans ces termes des préfixes et suffixes communs issus du grec ou du latin :

Trouble de la fonction

Préfixe utilisé Exemples Difficulté à : DYS- - Dysphagie (difficulté à manger)

- Dyspnée (difficulté à respirer) - Dysurie (difficulté à uriner) - Dysménorrhée (règles douloureuses/anormales) - Dysarthrie (difficulté à articuler)

Fréquence Fréquent : POLLAKI- Rare : SPANIO

- Pollakiurie (uriner fréquemment en cas de cystite notamment) - Spanioménorrhées (avoir des règles rares)

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Arrêt de A- Correspond au « a » privatif grec.

- Aphagie (arrêt de manger) - Anurie (arrêt d’uriner) - Aménorrhées (arrêt des règles) - Aphasie (ne pas pouvoir parler)

Quantité :

Beaucoup : POLY- Peu : OLIGO

- Polyurie (beaucoup uriner) - Polydipsie (beaucoup boire) - Polyphagie (beaucoup manger) - Oligurie ou Oligourie (peu uriner)

Ecoulements Sanglants -RRAGIES - Rectorragies (saignements rectaux)

- Métrorragies (saignements utérins en dehors des règles) - Ménorragies (règles très abondantes en quantité et/ou durée)

Non sanglants -RRHEES - Rhinorrhées (nez qui coule) - Stéatorrhées (graisse dans les selles) - Lymphorrhées (écoulement de lymphe) - Pyorrhées (écoulement de pus) - Sialorrhées (écoulement de salive)

Inflammation -ITE (pour tout organe inflammé)

- Rhinite, dermite, cystite, conjonctivite, appendicite, gastrite, méningite, cholécystite, ostéite…

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Fiche récapitulative : Introduction à la sémiologie

Le but de ce cours est d’introduire la notion de sémiologie, les définitions de base de cette discipline, l’intérêt de l’examen clinique, le langage sémiologique, et l’organisation de l’enseignement à Paris Descartes (cours, EDs, stages). Les définitions à connaître : - Sémiologie = étude des signes et des syndromes, cliniques (= au lit du malade, du grec klinê, le

lit) et paracliniques (= examens complémentaires de biologie ou d’imagerie) pour la sémiologie clinique.

- Signe = manifestation de la maladie + la classification des signes physiques/fonctionnels + focaux/généraux + cliniques/paracliniques.

- La différence entre maladie et syndrome, maladie organique et maladie fonctionnelle.

L’intérêt de l’examen clinique et de l’interrogatoire : - Etape très importante de la démarche diagnostique, car c’est ce qui permet d’obtenir toutes

les informations nécessaires pour poser le diagnostic. - A ne pas négliger, malgré les rapides progrès techniques des examens complémentaires. - Permet la mise en confiance du patient (relation médecin-patient). - Permet de mieux connaître le patient (mode de vie, niveau social). - Permet de déterminer le degré d’urgence. - Permet de mieux utiliser et interpréter les examens complémentaires.

Le langage sémiologique : - Nombreux termes techniques peu compréhensibles pour le patient (en tenir compte) - Dans de nombreux cas, il existe un synonyme dans le langage courant, mais le terme

technique est, en général, plus précis. - Préfixes et suffixes issus du grec et du latin, et assez redondants, dans les termes techniques,

ex : -ite pour l’inflammation, « a » privatif grec. Organisation de l’enseignement : - Enseignement théorique = cours magistraux + EDs + référentiels. - La sémiologie est enseignée dans l’UE 2 (7 cours magistraux + 2 EDs), et dans les UE 4 à 17b

(DFGSM2 et 3) pour les différents appareils et systèmes. - Enseignement pratique par les stages en DFGSM2 et 3, une fois par semaine en DFGSM2 par

groupes de 4 (le mardi après-midi OU le jeudi matin), du 24 novembre au 25 mai. Objectif = apprendre à conduire un examen physique.

- Modules des stages (6 au total) : 10 h de cardio-pulmonaire, et 4 h pour les autres : locomoteur, neuro, digestif, pédiatrie, et gynéco. Ecrire un mail au CCA 2 semaines avant le début de chaque module.

- Evaluation théorique : partiels d’UE 2 en décembre + Contrôle continu (optionnel) QCM en fin d’ED -> 10 % de la note + Travail personnel (optionnel) -> 10 % de la note : réalisation d’un film de 3 min sur la façon de rechercher un signe, recherche bibliographique de sa valeur diagnostique, liste de signes proposée à titre indicatif (envoyer un mail si intéressé).

- Evaluation pratique (station Ilumens, 19 juin, tirage au sort de deux objectifs à réaliser

devant l’évaluateur pour 60 % de la note + le stage : assiduité 20% et comportement 20%). Le stage est obligatoire, absence injustifiée à plus de 4 séances = redoublement.

- La sémiologie peut paraître évidente mais elle s’oublie très vite malgré son importance, à réviser +++.

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UE2 – Sémiologie générale, psychologie

Sémiologie – Cours n°2 11 octobre 2017

Brigitte RANQUE

Service de médecine interne, HEGP

brigitte.ranque@aphp.fr

RT : Hélène QUACH

RL : Garance ROBLEDO

L’examen physique

Plan :

Introduction

VI. Réalisation pratique de l’examen clinique A. Avant de commencer l’examen du patient B. L’interrogatoire (ou entretient médical)

VII. Examen physique général A. Etat général B. Diagnostics éclairs

VIII. Examen appareils par appareils A. Appareil cardiovasculaire B. Appareil respiratoire C. Appareil digestif D. Appareil génito-urinaire E. Examen neurologique F. Examen rhumatologique G. Examen hématologique H. Examen ORL I. Examen ophtalmologique J. Examen stomatologique K. Examen cutané

Mot du RT : Ce qui est écrit en italique (signalé par des pastilles vertes sur les diapos) n’est pas à

apprendre pour l’examen. Ce sont des exemples pour la culture générale.

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Introduction L’examen clinique est un exercice difficile qui demande une grande expérience pour être réalisé correctement. Il est perfectible tout au long de la carrière du médecin et il faut plusieurs années avant d’en acquérir la bonne maitrise. La sémiologie, qui est nécessaire à la réalisation correcte de l’examen clinique, est donc une matière indispensable au médecin clinicien durant toute sa vie professionnelle (et non uniquement en deuxième année de médecine). L’examen clinique comprend deux composantes : l’entretien médical (ou l’interrogatoire) et l'examen physique. Les objectifs du cours : • Connaitre les bonnes conditions de réalisation de l’examen physique • Connaitre le plan de l’examen physique général • Savoir estimer l’état général d’un patient • Connaitre les étapes de l’examen cardiaque, vasculaire, pulmonaire et abdominal : inspection, palpation, percussion, auscultation • Les noms des maladies ne sont pas a connaitre pour l’UE2 (donne s a titre d’exemple)

I. Réalisation pratique de l’examen clinique

A. Avant de commencer l’examen du patient

• Lire le dossier médical disponible pour se renseigner sur l'histoire du patient et se faire une

idée de la raison de sa venue

• S’assurer que le patient est disponible (pas en cours de repas, toilette, examen

complémentaire…), sa chambre correspond à sa vie privée et donc à son intimité

• Frapper à sa porte et se présenter

• Faire sortir l’entourage (sauf en cas de nécessité de traduction ou pour un enfant) pour le

respect du secret médical et de la dignité du patient mais aussi parce que leur présence peut

amener le patient à modifier son récit

• Expliquer ce que vous vous apprêtez à faire

B. L’entretien médical (ou l’interrogatoire) [cours n°3 de sémiologie]

Il doit permettre au médecin d’obtenir les informations suivantes :

o Renseignements administratifs (nom, prénom, âge, sexe, adresse, sécurité sociale, médecin

traitant, téléphone...)

o Habitudes et mode de vie du patient : trouver les informations intéressantes, rubrique plus

ou moins longue en fonction de ce que l’on cherche (métier, situation familiale, animaux...)

o Antécédents personnels

- chirurgicaux et traumatiques

- médicaux

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- gynéco-obstétriques

- psychiatriques (à aborder avec délicatesse)

- allergiques (notamment médicamenteuses)

o Antécédents familiaux : maladies soit génétiques soit héréditaires de par le milieu socio-

économique

o Traitements en cours

o Raison de leur venue et histoire de la maladie

L’interrogatoire peut prendre du temps : d’une heure, avec l’habitude, à toute une matinée. Deux

personnes différentes ne vont pas en tirer les mêmes conclusions selon leur expérience, ce qui

peut être très frustrant au début. Cela s’apprend, notamment grâce aux jeux de rôles.

Commencer par des questions ouvertes, puis guider le patient sur les points qui méritent des

précisions.

II. L’examen physique général

A. Etat général

L’état général du patient est l’appréciation de son état de santé global, et permet, avec

l’expérience, d’avoir une idée de la gravité de la situation. Cette appréciation est partiellement

subjective mais il existe des éléments objectifs qu’il faut collecter de façon systématique. Il est

aussi important de considérer l'avis du patient sur son propre état de santé.

Les signes subjectifs (issus de l’interrogatoire) :

- Fatigue

- Anorexie (ne pas manger ou très peu, ce qui est toujours mauvais signe)

- Douleur (intensité, localisation...)

Les signes objectifs (que l’on peut regarder et mesurer) :

- Fièvre (altération de l’état général)

- Amaigrissement : un amaigrissement non voulu n’est jamais bon signe. Ex : un cancer

avancé se termine toujours par une perte de poids (c’est également le cas pour la plupart

des maladies infectieuses)

Retentissement

- Physique global (arrêt de travail, activités de la vie quotidienne, marche)

- Psychologique (anxiété, dépression)

- Social (ex : personne tellement fatiguée qu’elle arrête toutes ses interactions sociales)

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Corpulence

Elle s’apprécie objectivement par la pesée, la mesure de la taille et le calcul de l’indice de masse

corporelle (IMC) : IMC= poids(kg)/taille^2(cm)

Définitions selon l’IMC (BMI Body Mass Index) :

< 19 : dénutrition

19-25 : normal

25-30 : surpoids

> 30 : obésité

> 35 : obésité morbide (retentissements médicaux quasiment systématiques)

Il est important de voir l’évolution dans le temps de ces données (certaines personnes sont

obèses depuis leur enfance, d’autres sont devenus obèses après une grossesse). Il faut par

exemple vérifier qu'un amaigrissement n'est pas dû à un régime volontaire avant de le

considérer comme signe diagnostique ou pronostique.

Amaigrissement

Un amaigrissment peut avoir plusieurs causes :

- Malnutrition

- Malabsorption, diarrhée

- Anorexie mentale

- Endrocrinopathique : diabète, hyperthyroidie

- Toute maladie grave : les maladies infectieuses sévères (SIDA, tuberculose), cancer

solide ou hémopathie maligne, insuffisance cardiaque/ hépatique/rénale avancée

Obésité

Il en existe deux types :

o Androïde : accumulation de graisse intra

abdominale, (forme de pomme), gros ventre,

jambes fines.

Arrive le plus souvent chez l’homme mais avec

l’épidémie d’obésité et les changements

alimentaires,

de plus en plus de femmes ont une obésité androïde. Ce qui est beaucoup plus grave sur le

plan médical car associé à un fort risque cardiovasculaire, dû à de la graisse intra-viscérale

(peu de graisse sous-cutanée mais beaucoup autour des organes).

Ex : la maladie de Cushing cause une obésité androïde

o Gynoïde (forme de poire) : répartition des graisses au niveau des fesses et des hanches

(augmentation du diamètre des hanches), avec un rapport taille sur hanche inférieur à 1.

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Taille

Causes possibles des petites tailles :

- génétique : achondroplasie (nanisme), syndrome de Turner, ostéogenèse imparfaite (os très

fragiles dès la naissance)

- hormonale

- ethnique : en fonction des ethnies la taille normale peut être différente. EX : les Pygmées font

environ 1m40-50 alors que les Massaï 1m90 `

Causes possibles des grandes tailles :

- hormonale : acromégalie (augmentation de sécrétion de l’hormone de croissance durant

l’enfance)

- génétique : syndrome de Klinefelter, de Marfan

Remarque : en pédiatrie, il est essentiel de faire la courbe de poids et de taille pour voir si

l’évolution est harmonieuse

Démarche et posture

Il est important d’observer comment le patient se meut (par exemple lorsqu’il se déshabille) et

comment il marche. En effet, la démarche et la posture sont une véritable mine de

renseignements (notamment en neurologie et en rhumatologie), permettant avec de

l’expérience de faire un premier diagnostic.

Exemples :

• Fauchage : hémiplégie avec syndrome pyramidal, dû à un AVC sylvien, paralysie avec une

hyper-raideur de la jambe. Les patients ne peuvent plus plier la jambe, et sont obligés de la faire

tourner pour pouvoir marcher. Il est possible de faire le diagnostic de la localisation, rien qu’en

examinant le malade

• Démarche ébrieuse : syndrome cérébelleux cinétique (atteinte du cervelet), les patients

marchent en écartant les jambes (ils tombent si on leur demande de serrer les pieds, et sont

donc incapables de marcher sur une ligne droite)

• Steppage : polyneuropathie motrice, déficit du releveur du pied (les patients ne peuvent pas

relever le pied, donc pour ne pas tomber, ils steppent comme les chevaux)

• Dandinement : myopathie = déficit musculaire proximal (balancement du bassin)

• Boiterie : problème de hanche, genou, pied…

• Parkinson ( = maladie dégénérative des noyaux gris centraux) : akinésie, hypertonie,

tremblement des mains, raideur, petit pas, inclinaison en avant, perte du ballant des bras,

difficulté à faire demi-tour

Ces observations permettent également de percevoir le retentissement d’une douleur.

Ex : Si quelqu’un dit avoir très mal mais marche normalement on peut reconsidérer le niveau de

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douleur alors qu’à l’inverse, un patient peut ressentir une douleur très forte et pourtant

l’occulter.

B. Diagnostic éclair

Parfois le premier coup d’œil permet d’établir un diagnostic. En voici quelques exemples

illustrés :

• On peut remarquer une impossibilité de fermer l’œil gauche et une « bouche de

travers ». On en déduit alors que la patiente a une paralysie faciale périphérique

qui touche les faisceaux du nerf facial.

• On peut remarquer une hyperthyroïdie avec un goitre ainsi qu’une

exophtalmie. De plus, la patiente parle de « fatigue, diarrhée et palpitations ».

On diagnostique alors une maladie de Basedow accompagnée d’une

inflammation derrière les yeux.

• On voit des croûtes au niveau du territoire du trijumeau n°1et que l’œil

droit fermé avec du. De plus, le patient se plaint de maux de tête. On peut en

déduire qu’il s’agit d’un zona ophtalmique dont les vésicules sont devenues

crouteuses dans le territoire du trijumeau n°1 (V1).

• Cet exemple permet de voir les stigmates de l’alcoolisme chronique : la

dermite séborrhéique (peau rouge qui desquame au niveau du front du nez,

du menton, et des joues), le rhinophyma (gros nez globuleux) qui est la

conséquence de la dilatation des vaisseaux lymphatiques, et

parotidomégalie (grosses glandes parotides).

• On observe des rougeurs prenant la forme d’un masque de loup. IL

faut en déduire que la patiente est atteinte de lupus érythémateux

disséminé (maladie auto-immune qui touche la peau et d’autres

organes).

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• On observe une obésité facio-tronculaire et une bosse de bison au niveau de

la nuque. On diagnostique une maladie de Cushing : c’est un hyper

cortiscisme (anomalie endocrinologique) qui peut être induit par les

traitements à base de corticoïdes.

III. Examen appareil par appareil

Il faut réaliser l’examen sans précipitation, prendre en compte la fatigue du patient et et

respecter sa dignité. Ainsi, la porte doit être fermée, le rideau tiré dans les chambres doubles et

le soignant invite les témoins inutiles à sortir (sauf parfois en pédiatrie).

Pour un examen bien mené, le malade doit être en sous-vêtements, mais on ne découvre que les

aires qui sont en cours d’observation pour respecter la pudeur du malade, le reste étant couvert

par un drap. Le risque est que si le patient est gêné, il peut oublier de mentionner certaines

choses importantes.

Le malade doit ensuite être installé dans des conditions adaptées (position allongée en général,

assise pour ausculter...)

Il faut réaliser toutes les étapes de manière systématique pour ne rien rater : examen général

puis appareil par appareil et ne pas hésiter à suivre une liste pense-bête si besoin.

A. Appareil cardiovasculaire / Examen cardiovasculaire

• Paramètres hémodynamiques

Prise de la fréquence cardiaque (FC) par palpation du pouls radial au niveau du poignet :

il faut compter le nombre de battement pendant une minute ou pendant 30 sec puis

multiplier par deux.

Les valeurs normales se situent entre 60 et 90 battements par minute (bpm). Elle peut

être inférieure à 60 si le patient est très sportif, ou inversement plutôt vers 90 s’il ne l’est

pas du tout.

Mesure de la pression artérielle après 10 min de repos à l’aide d’un manomètre manuel

ou automatique, avec un brassard adapté à la corpulence du patient, en position assise

ou couchée, le bras à la hauteur du corps.

Attention à l’ « effet blouse blanche » : la FC et la tension augmentent à cause du stress induit par

la simple présence du patient à l’hôpital

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Recherche d’une hypotension orthostatique (chute de tension lors du passage de la

position allongée à la position debout). En situation normale, le système

cardiovasculaire s’adapte en accélérant le cœur afin de remonter la tension. Lorsque le

système est défaillant (soit à cause d’une déshydratation, soit à cause d’un problème

neurologique végétatif), la tension chute. Pour faire remonter la tension, il faut alors

serrer jambes. Il faut notamment rechercher une hypotension orthostatique en cas de

chutes inexpliquées.

Recherche de signes de chocs (système circulatoire affaibli, tension basse, FC élevée,

mauvaise perfusion vasculaire) : marbrures (réseaux bleutés notamment sur les

cuisses), froideur des extrémités, pouls faibles (on sent mal la pulsation lors de la

palpation).

• Examen cardiaque

Signes fonctionnels (interrogatoire)

* douleur thoracique

* dyspnée (respiration rapide, essoufflé), orthopnées (difficultés de respiration en

position couchée)

* palpitations (battements cardiaques trop rapides ou irréguliers)

Signes physiques

* Inspection : pulmonaire, veines du cou, œdèmes

* Auscultation cardiaque et pulmonaire

* Palpation des téguments (œdèmes)

* Percussion du thorax pour voir s’il y a un épanchement liquidien

• Auscultation cardiaque

Il s’agit de l’écoute des bruits cardiaques à l’aide du

stéthoscope. Il existe 4 foyers différents (localisation des

valves cardiaques) :

1. Aortique (FAo) : deuxième espace intercostal droit

2. Pulmonaire (FP) : deuxième espace intercostal gauche

3. Tricuspide (FT) : apophyse xyphoïde

4. Mitral (Pt) : cinquième espace intercostal gauche

Ce sont des bruits très légers, il faut donc exercer son oreille à éliminer tous les bruits étrangers,

en arrêtant la respiration, et en position assise et couchée.

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Paramètres à recueillir :

• Rythme régulier ou non ?

• Présence d’un souffle ? Un souffle est symptomatique d'un dysfonctionnement valvulaire. Selon

le moment où il survient il ne signifie pas la même chose :

- souffle en systole (entre le B1 et le B2) : rétrécissement aortique

- souffle en diastole : régurgitation (insuffisance aortique, une partie du sang reflux dans le

VG)

Astuce pour les distinguer : Si on entend le souffle en même temps que l’on sent le pouls, c’est

un souffle systolique !

• Frottement péricardique ? On l’entend lors d’une péricardique par exemple (ressemble à bruit

de crissement de pas dans la neige)

Pour s’entraîner aux bruits de l'auscultation voir le site :

http://solutions.3mfrance.fr/wps/portal/3M/fr_FR/Littmann/stethoscope/education/he

art-lung-sounds/

• Les signes d’insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque gauche

Elle se manifeste durant l’interrogatoire et l’inspection par une dyspnée (essoufflement)

notamment suite à un effort et/ou une orthopnée (difficulté respiratoire en position couchée).

A l’auscultation il faut rechercher des sons crépitants au niveau des bases pulmonaires. Cela

signifie la présence d’eau dans les alvéoles, comme en cas d’œdème pulmonaire.

Insuffisance cardique droite

Trois phénomènes nous permettent de la diagnostiquer :

1. La turgescence jugulaire : toutes les veines sont gonflées, celles que l’on voit le

mieux sont les veines jugulaires externes (à ne pas confondre avec le muscle

sterno-cléido-mastoïdien).

2. Le reflux hépato-jugulaire : le patient est en position 1⁄2 assise, le médecin exerce une

pression sur le foie pendant environ 10 secondes ; si les veines jugulaires externes

grossissent c’est que le foie est congestionné et le cœur droit ne fait plus assez remonter

le sang.

3. Les œdèmes des membres inférieurs. Ils sont « blancs, mous,

indolores et prenant le godet ». Il s’agit d’eau et de sel. C’est le signe

d’une surcharge hydrosodée. On peut les remarquer au niveau des

membres inférieurs si le patient est debout mais au niveau des

lombes s’il est couché.

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• Examen vasculaire

Artériel

Comme l’aorte est trop profonde pour pouvoir être palpable, on

réalise la palpation au niveau des pouls périphériques, surtout des

membres inférieurs chez l’adulte.

Les quatre pouls du membre inférieur :

-fémoraux (creux inguinal)

- poplités (creux poplité, derrière le genou)

- tibial postérieur (au niveau de la cheville, derrière la malléole

interne)

- pédieux (dessus du pied)

Veineux

Les signes d’une insuffisance veineuse sont :

- Présence de varices

- Dermite ocre : signe d’une insuffisance veineuse

chronique, coloration rouge-marron (cf. image)

- Phlébite du membre inférieur (= thrombose veineuse

profonde) qui se manifeste par une chaleur, un œdème, une douleur, un cordon induré, une

perte du battement du mollet et une douleur à la flexion vive du pied (signe de Homans). Les

mollets sont « souples et indolores »

A NE PAS CONFONDRE avec l’érysipèle (à droite) qui est une dermo-hypodermite infectieuse càd

une infection à streptocoque de la peau qui se manifeste par une jambe grosse, chaude, douloureuse

mais pas de signe de Homans ! En cas de doute, il faut réaliser un doppler veineux pour voir si les

veines sont thrombosées ou pas.

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B. Examen pulmonaire

Il faut être attentif à 2 catégories de signes :

Signes fonctionnels tels que la dyspnée, les douleurs thoraciques, la toux, les crachats …

Signes physiques : on les cherche par l’inspection, l’auscultation pulmonaire, la

percussion thoracique et la palpation thoracique.

METHODE

• Inspection

- En cas de dyspnée, on observe : * Fréquence respiratoire anormale (normale = 16 à 20/min au repos) * Majoration d’amplitude * Bruit anormal (sifflement, stridor) chez les asthmatiques par exemple - Toux (sèche ou grasse) + /- crachats - En cas d’hypoxie, on observe :

* Cyanose : lèvres ou ongles violets

* Hippocratisme digital (signe d’hypoxie chronique) : déformation des

ongles en baguette de tambour

- En cas de détresse respiratoire (lorsque les muscles respiratoires s’épuisent, notamment le

diaphragme alors d’autres muscles se mettent en route), on observe :

* balancement thoraco-abdominal dû à l’utilisation des muscles abdominaux pour respirer

* tirage sus-claviculaire et intercostal : les muscles du cou aident à respirer (contraction des

muscles sterno-cléido-mastoïdiens formant un creux sous la clavicule), les muscles intercostaux

se mettent en route (on voit les côtes se creuser)

* battement des ailes du nez chez l’enfant

• Auscultation

L’auscultation au stéthoscope se fait au niveau des faces postérieures latérales et antérieures du

thorax, de bas en haut et en comparant la droite et la gauche.En situation normale on entend un

murmure vésiculaire qui est un son très léger à l'inspiration et rien à l’expiration.

En situation anormale on peut entendre :

- des crépitants qui correspondent à la présence de liquide dans les alvéoles : eau (œdème

pulmonaire), pus (pneumonie)

- des râles bronchiques à l’inspiration ou à l’expiration (bronchite)

- des sibilants càd des sifflements très aigus expiratoires, signe de fermeture des bronches

(asthme ou bronchiolite)

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- des frottements (inflammation de la plèvre)

- un souffle tubaire ou pleural

- une absence de murmure dans le cas d’un épanchement pleural

• Percussion pulmonaire

On positionne les doigts d’une main entre les côtes dans le dos en appuyant fermement

et on les percute avec la pulpe des doigts en crochets de notre main libre, de bas en haut

en comparant la droite et la gauche. Le son normal est tympanique càd qu’il sonne

creux comme une caisse de résonnance. En absence de murmure vésiculaire d’un côté,

la percussion pulmonaire permet de différencier une pleurésie (son mat = présence d’eau) d’un

pneumothorax (son tympanique = présence d’air).

• Palpation pulmonaire

On observe la symétrie de vibrations vocales en plaçant les mains à plat à la base des poumons,

de bas en haut. Il faut demander au patient de faire vibrer son arbre bronchique, en disant «

trente-trois » (rouler les r). Si aucune vibration n’est sentie par les mains c’est qu’il existe une

interface entre la paroi thoracique et le parenchyme pulmonaire : cela peut être un épanchement

pleural liquidien (pleurésie) ou aérique (pneumothorax).

C. Hépato-gastro-entérologie

• Inspection

En cas d’insuffisance hépatocellulaire, les signes sont :

- Ictère cutanéomuqueux : le blanc des yeux et la peau prennent une teinte jaune due à un

excédent de bilirubine conjuguée

- Angiomes stellaires (petite dilatation des capillaires), qui disparaissent

quand on appuie dessus et se recolorent du centre vers la périphérie quand

on cesse d’appuyer. Un nombre supérieur à 4 sur le thorax est signe que le

foie ne fonctionne pas bien.

- Erythèmes palmaire (paume rouge spontanément)

- Ongles blancs

Attention ! Il faut vérifier les cicatrices au niveau de l’abdomen car parfois les patients oublient

qu’ils ont été opéré. On peut aussi observer des distensions...

65

• Palpation abdominale 6 :00

On palpe les différents quadrants :

- Région épigastrique : estomac, bout de foie, bout de rate

- Région ombilicale : intestin

- Région hypogastrique : vessie, organe génitaux féminin, un peu d’intestin grêle

- Hypochondre droit (sous les côtes) : le foie (si le foie est anormalement gros, on le sent

sous les côtes à l’inspiration)

- Hypochondre gauche : rate (rate plus basse si elle est grosse)

- Flanc : colon, rein

- Fosse iliaque droite : appendice

Il faut aussi mesurer de la taille du foie (taille normale < 12 cm). On réalise une palpation au

niveau du bord inférieur et une percussion au niveau du bord supérieur. Le poumon sonne

tympanique alors que le foie sonne mat. Avec le stéthoscope, le passage d’un son aigu à un son

grave correspond au passage du poumon au foie.

Une splénomégalie correspond à l’augmentation taille de la rate. Elle est repérable à la palpation.

• Insuffisance hépatocellulaire et hypertension portale : cirrhose

Les signes cliniques d’une cirrhose sont :

- L’ascite qui est un épanchement de liquide dans le péritoine. On

observe un gros ventre très distendu. Lors de la percussion, on entend

un bruit mat car il y a présence d’eau et non d’air.

- Une circulation veineuse collatérale et des varices au niveau du

nombril, signes d’hypertension portale.

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• Auscultation

On peut écouter au stéthoscope les bruits hydro-aériques du péristaltisme intestinal pour

vérifier que le transit persiste. L’intestin est sans arrêt en train de fonctionner : on entend des

borborygmes. Si on n’entend rien pendant plus de 30 secondes, il y a peut-être une occlusion.

D. Examen génito-urinaire

• Examen urologique

- Recherche d’un globe vésical : douleur dans l'hypogastre qui est distendu, impossibilité d'uriner,

percussion mate, entraîne souvent une confusion du patient, et parfois une dilatation des uretères

entraînant une insuffisance rénale

- Palpation des fosses lombaires

- Examen des organes génitaux externes, palpation des testicules à faire chez l’homme car cancer

fréquent, souvent non fait par pudeur

- Toucher rectal (afin de palper la prostate et détecter des cancers)

- Bandelettes urinaires (mesure de la présence de leucocytes, sang, et protéines dans les urines

permettant de détecter une infection urinaire, un problème rénal, des calculs...)

• Examen gynécologique

- Palpation des seins (pour la recherche de tumeurs)

- Toucher vaginal (pour la recherche de tumeurs)

E. Examen neurologique

C'est un examen qui peut être très complexe mais qui sera guidé par la symptomatologie. Il

s'effectue couché ET debout (troubles de l’équilibre et marche normale). Il permet de localiser de

manière précise une lésion, la neuroanatomie étant corrélée à la neurophysiologie.

Bilan minimum :

• Fonctions supérieures :

- Etat de conscience/vigilance avec l'établissement du score Glasgow noté de 0 (Coma) à 15 (le

patient a toute sa vigilance)

- Attention : capacité que le patient a à se concentrer (exercice de calcul mental, d’écriture...)

- MMS si doute ou si âge > 80 ans, permettant de tester la mémoire, le langage , les praxis…

• Motricité des 4 membres (manœuvres simples pour faire bouger)

67

Page 69

Trois mois que vous l’attendiez, les premières ronéos sont

arrivées, vous avez survolé les premiers cours à toute allure pour venir retrouver votre page chérie.

Eh oui ! La page 69 est de retour avec TOUJOURS PLUS de ragots, de choppes, de romances car dans la grande famille unie de PD, la consanguinité est rentrée dans les mœurs.

Les vacances vous manquent, ne vous en faites pas ! Les histoires des quatre coins du globe sont là pour vous faire voyager en attendant de retrouver la chaleur humaine lors du WEI. Pour vous rafraichir la mémoire sur ce qu’il s’est passé quand vous avez dépassé les 2 grammes, voilà ce qu’il faut savoir !

Fouinement votre,

La Page 69

Post partiels T3 Viens aux pays des schtroumpfs, les petits êtres bleuuuus !!! Des vêtements à la peau de nos carabins, seules les couilles bleues ont été épargnées à cette soirée… Valentin DLN (D2) + Oriane P (D1) Guillaume B (D2) + Bayb B (D4) (récidive) Louise F (D2) + Francois-Xavier B (D2) (récidive) César D (D2) + Constance C (D1) Augustin M (D2) + Flore M (pharma) Marie B (D2) + Ilies O (exté)

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Joséphine P (D2) + Enzo V (exté de Dijon) Sarah L (D1) + Corentin D(D2) Camilia R (D1) + Gaspard G (pharma) Camilia R (D1) + Grégoire A (D2) Ninon C (D2) + Soufiane (D2) Ninon C (D2) + François-Xavier B (D2) Solange B (D1) + Victor Q (D2) Stanislas B (D1) + Yasmine (D1, AMPC) Alexis L (D3) + Zineb S (D1) Théophile P (D1) + Louise H (D1) Maximilian S (D2) + Ninon C (D2) Clémence PDC (D1) + Remi (exté stapps) Benoit B (D1) + Marie B (exté pharma)

Soirée MST Sarah L (D1) + Corentin D (D2)

Post ECN Après trois ans au placard et une épreuve nationale cassante, nos valeureux D4, nous ont montré qu'ils n'avaient pas perdu le sens de la fête. Seul le doux Vodka KAS Made in l'AMPC a pu noyer leur crainte d'une place de médecin gé dans la creuse. C'était ainsi, la nuit de tous les excès, et toutes les promos en ont payé les peaux cassées... Bayb B (D4) + Guillaume B (D2) Ines D (D2) + François-Xavier B (D2) Inès D (D2) + Corto A (D1) Gaultier GL (D3) + Constance G (D1) Ilane M (D1) + Victoire M (D1)

69

Carla A (D2) + Yoann A (D1) Sixtine D (D3) + Alexandre B (D1) Julie L (D2) + Quentin B (pharma) Félix G (D2) + Sarah V (D2) Flavie G (D2) + César D (D2) Gabrielle U (D4) + César D (D2) Carla A (D2) + César D (D2) Camilia R (D1) + Gaspard G (pharma) Jeanne E (D1) + Raphael D (ingé) Louis Charles C (D4) + Constance G (D1) Benjamin D (D3) + Sixtine D (D3) Zineb S (D1) + Louis G (exté) Alexandre M (néointerne) + Camille CV (D2) Paul C (néointerne) + Mathilde L (néointerne) Raphaelle G (D2) + François-Xavier B (D2) Ninon C (D2) + François-Xavier B (D2) Maximilian S (D2) + Ninon C (D2)

Chopes estivaux Parce que l'été ça donne soif, les échanges de fluides s'imposent ! Pierre H (D2) + Yasmine H (D1, AMPC) Alexandre B (D1) + Yasmine H (D1, AMPC) Thiziri T (D3) + Corto A (D1) Constantin G (D1) + Alix R (D2)

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Féria On ne change pas une équipe qui gagne : Rouge, blanc, sangria, et chair fraîchement arrivée de la Paces … Rien de mieux pour commencer l’année ! Gaspard A (P2) + Anne Solène G (P2) Sarah L (D1) + César D (D2) Camilia R (D1) + Gaspard G (pharma) François-Xavier B (D2) + Bayb B (D4) Alizée V (D1) + Alexandre P (D1) Baba DT (D1, AMPC) + Fanny P (P2) Alix M (P2) + Lucien H (P2) Alix M (P2) + Mathieu S (P2) Morgane C (P2) + Alexandre B (D1) Vincent D (néointerne) + Quentin J (P2)

Couples Chez nos multirécidivistes, la romance a finalement triomphé, voici les jolis petits couples de cette rentrée : Clément C (D2) + Clémence B (D2) Gaultier GL (D3) + Camille D (D3) Louis-Jean M (D2) + Clara T (D2) Sarah V (D2) + Louis D (D3) Antoine M (D2) + Manon F (D2) Louis C (D3) + Elise C (D3)

Kikadis C'est au bord du RGO, pendant un sale proto monté à la tête, ou dans une sobriété totale, que nos carabins ont sortis les plus belles perles, vous ne cesserez de nous impressionner.

71

Valentin DLN (D2) : Même quand je vomis je suis tchatcheur ! Valentin DLN (D2) : Il y a des dizaines de milliers de bancs publics dans Paris - je te confirme sobre comme saoul - des millions d'endroits pour copuler de façon publique. Yoann A (D1) : Encule-moi la chatte ! Sieta G (M2), après s’être fait assommer en se cognant dans un bureau : Ce bureau mérite le prix Nobel ! Sieta G (M2) : - J’avoue, j’achète du mascara au dutyfree Kevin K (D2) : - Ou ça ? Au multifruit ? #groupe12 Vincent D (néointerne) : La claque c’est du viagra, je bois je bande ! Anne-Lise V (D2) : J'avale 3 noirs ! Julie M (D1) : Il m'a enfoncé des doigts tellement profonds. Adrien R (D1) : Ce serait cool de se faire pousser un vagin de temps en temps ! Clément F (P2) : J'ai rompu un vagin … Alexandre P (D1) à Luc M (P2) : « Alors tu vois la zezette, ben tu prends le zizi et tu le mets dans la zezette ok ? » Le contexte ? La construction d'un jeu kinder ... Maxime V (D1) : Mais qu'est-ce que je peux faire de pas sexuel avec une bizuth ? Juliette W (D1) à Marouane J (D1) : Tu veux pas me la mouiller stp elle est sèche ? Louis P (D2) : Ah mais déjà que moi quand je cours trop vite, j'ai les joues qui tremblent alors j'imagine même pas avec des gros boobs ! Jeanne D (D1) : Je ne suis habituée à serrer les jambes H24 !

Histoires : Pendant que vous vous doriez la pilule sous les sunlights des tropiques, la page à compilé les Best of des histoires de cet été, entre beuveries et beauferies, choppes tombés à l'eau, vous avez porté haut les couleurs de PD, aux quatre coins du monde. Et N'oubliez pas, la page garde toujours un œil sur vous. Hanoi : Louis D (D3), en stage au Vietnam, arriva à l’ambassade de France pour fêter le 14 juillet en claquettes … On lui fit bien remarquer que ce n’était pas une soirée BEAUF et il se vit refuser l’entrée #leskifaccestpasfini Nîmes :

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Yoann A (D1), pour lutter contre sa critériose, au retour du Férium, se déchaina lors d’une féria locale avec une amie en psycho : ils dansèrent torse nu, se choppant fougueusement jusqu’à ce que la jeune fille se fasse lapider par des bouteilles d’eau par tout le reste du bar. Casablanca : Pendant une soirée, Alia H (D1, AMPC), en plein choppe, perdit l’équilibre et tomba malencontreusement dans la piscine. Elle en ressortie avec la cheville foulée. Sur le chemin du retour, elle se fit surprendre par la police pendant un glorieux VT à travers la fenêtre de la voiture ! Paris : Hippolyte G (D2) et Eric D (D2), s’infiltrèrent dans les locaux de Médisup après une soirée bien arrosée. Hippolyte ressenti le besoin d’uriner et évidemment c’est sur le sol de la terrasse qu’il se soulagea. Sa mémoire lui faisant défaut, l’ex-référent oublia qu’il y avait des caméras … Souriez, vous êtes filmés !

Flashcodes

73

Et n’oubliez pas, la page 69 c’est vous tous, n’hésitez pas à envoyer vos baux à René Ragot !

74

• Sensibilité

- Tactile ou épicritiques (toucher léger, fin, se teste soit en effleurant, soit avec un monofilament =

petite tige en plastique souple pour exercer une toute petite pression)

- Thermo-algiques ou extralemniscale : fait de sentir la chaleur, le froid et la douleur (aiguille,

métal…)

- Profonde : savoir dire les yeux fermés dans quelle position notre corps se trouve + permet de sentir

la vibration (positionnement des orteils ou perception de la vibration à l'aide d'un diapason posé

sur un relief osseux)

• Paires crâniennes

Elles sont au nombre de 12 et ont chacune des fonctions motrice et/ou sensitive bien précises à

connaître. (Exemple : paralysie faciale = paire numéro 7)

• Réflexes ostéotendineux (nécessite un marteau à réflexes)

Permet de tester les nerfs périphériques

6 types de réflexes :

- rotulien

- achiléen

- brachial

- cubitopronateur

- stylo radial

- tricipital

• Réflexe cutanéoplantaire

Signe de Babinski : réflexe cutanéoplantaire en extension « lente et

majestueuse » de l’hallux, un des seuls signes « pathognomonique » =

parfaitement spécifique d’une maladie, en l’occurrence ici, du syndrome

pyramidal, (en grattant la plante de pied, le gros orteil se relève au lieu

de se baisser).

A compléter en fonction du contexte :

- Si troubles de la marche : syndrome extrapyramidal cérébelleux, vestibulaire...

- Si troubles des fonctions supérieures : syndrome méningé, frontal, extrapyramidal...

Pour s’entraîner :

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F. Examen rhumatologie

Il est orienté en fonction des plaintes douloureuses ou fonctionnelles du patient.

• Examen des membres

- Inspection : Recherche d’un processus inflammatoire (rouge, chaud, douloureux), épanchement

articulaire liquidien, synovite, déformation (ex : polyarthrite rhumatoïde)

- On mobilise ensuite les membres du patient suivant deux modalités : mobilité active (le patient

bouge lui-même) et mobilité passive (on bouge le patient). Si le mouvement est douloureux quand

on le bouge, il s’agit d’un problème articulaire. Si le mouvement est douloureux uniquement

lorsqu’il bouge lui-même, il s’agit d’un problème musculo-tendineux.

• Examen du rachis

- Inspection : posture, axe (ex scoliose ou cyphose dorsale) photo - Mobilité : raideur

G. Examen hématologique

• Inspection cutanéo-muqueuse

- Pâleur, ictère

- Purpura thrombopénique = points rouges tachetés qui ne

disparaissent pas quand on appuie dessus (sang hors des

vaisseaux)

- Ecchymoses (bleus) : problèmes de coagulation

• Examen des organes lymphoïdes

- Aires ganglionnaires : cervicales, sus-claviculaires, axillaires, inguinales

Beaucoup d’adénopathies autour des aires jugulaires

- Rate : détection d'une splénomégalie par palpation de la rate à l'inspiration juste sous le grill

costal gauche

H. Examen ORL

Inspection et palpation

* sinus (signes fonctionnels)

* des fosses nasales

* des tympans (grâce à un otoscope)

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* des glandes salivaires (parotide et sous maxillaire)

* de la thyroïde

Image = parotidite (oreillon)

I. Examen ophtalmologique

Il est parfois révélateur de maladies générales, voici des exemples visibles à l’examen clinique sans

instrument.

• Uvéite : inflammation de l’uvée (chambre antérieure de l’œil), pus dans l’œil

• Ictère muqueux : conjonctive jaune, problème d’hémolyse ou hépatique

• Xanthélasma : Dépôt graisseux sur les pourtours de l’œil

(hypercholestérolémie familiale)

• Maladie de Wilson : Dépôts de cuivre sur le pourtour de l’iris

J. Examen stomatologique

C'est la discipline qui s'intéresse à la langue, aux gencives, aux muqueuses jugale et palatine ainsi

qu'à l'état dentaire. Exemples :

- La candidose linguale est une mycose fréquente chez les immunodéprimés

- Les aphtes gingivaux peuvent être un signe de la maladie de Crohn ou de la maladie de Behçet

K. Examen cutané

Zona métamérique intercostal

Purpura vasculaire

77

Déshabiller le patient !

Les mains : souvent révélatrices

* Peau : sclérodermie, vitiligo (maladie auto-immune, décoloration de la peau en plaque) * Pouls (fréquence cardiaque)

* Vascularisation : syndrome de Raynaud (doigts blancs et froids, signe de certaines maladies auto-

immunes comme la sclérodermie), ischémie marbrure

* Articulations : synovites (polyarthrite rhumatoïde), arthrose, tophus goutteux (petites boules

blanches qui correspondent à des dépôts de cristaux d’acide urique)

* Ongles : psoriasis, canrences, macrocapillaires, hypocratisme digital (ongles courbés, en cas

d’hypoxie chronique ou en cas d’insuffisance hépatique cellulaire), cyanose (ongles

bleus, hypoxie chronique)

* Force musculaire

* Amyotrophie : sclérose latérale amyotrophique (fonte musculaire), « mains de

singe » (main toute plate, plus d’héminence thénar ou hypothénar)

Résumé des variables quantitatives à recueillir

- Poids

- Taille

- Fréquence cardiaque

- Pression artérielle

- Fréquence respiratoire

- Saturation en oxygène (oxymètre de pouls)

- Bandelette urinaire

- EVA (Echelle Visuelle Analogique) pour mesurer la douleur

Ictère

Urticaire

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Objectifs et recommandations pour les stages :

Apprendre à réaliser un examen clinique complet

Se faire une idée de la normalité et voir le plus grand nombre de signes possible

Durant les stages :

• Apprendre l’examen standard de routine

• Observer vos ainés et demander si besoin à ce qu’on vous montre les bons gestes

• Examiner vous-mêmes le plus grand nombre de malades possibles

• Examiner les malades entièrement, même s’ils sont adressés pour un problème ciblé

Toujours avoir le matériel nécessaire avec vous :

• Personnel : stéthoscope, marteau a reflexe, lampe de poche

• Commun, à emprunter au service : abaisse langue, tensiomètre, balance

• Optionnel mais très utile : otoscope, diapason, monofilament

Connaitre par cœur le plan de l’examen clinique : interrogatoire et examen physique

Pour s’entrainer avant, pendant et après le stage pratique :

• MEDIASEMIO (Médiad médecine sémiologie)

• http://campus.cerimes.fr/semiologie/

• www.e-semio.org

• Sites des collèges des enseignants de spécialité

Exemple http://www.cen-neurologie.fr/videotheque

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Fiche récapitulative : L’examen physique

L’examen physique est un acte difficile qui nécessite expérience et connaissance de la

sémiologie.

Examen clinique = examen médical + examen physique

Conditions pour un bon examen physique

o Avoir fait l’examen médical au préalable (Attention : c’est un examen subjectif,

long et délicat)

o Connaissance du dossier médical

o Disponibilité du patient

o Limiter au maximum la présence de l’entourage pendant

o Expliquer ses gestes

o Respect de la dignité du patient

Plan général de l’examen physique

1. L’état général : c’est l’appréciation de l’état de santé global du patient pour estimer

la gravité de la situation

Il faut s’intéresser aux signes subjectifs (douleur, fatigue …), aux signes objectifs (fièvre,

amaigrissement …) et à leurs retentissements social, psychologique et physique global.

Dans certains cas, un diagnostic éclair peut être fait.

2. L’examen appareil par appareil

Précautions :

- A réaliser de manière systématique pour n’oublier aucune étape

- Faire attention à la pudeur du patient : ne découvrir que la partie à examiner

Appareil cardiovasculaire

- Paramètres hémodynamiques : FC, PA, hypotension orthostatique ?, signes de choc ?

- Examen cardiaque : signes fonctionnels et physiques

- Auscultation cardiaque (stéthoscope) 4 foyers : aortique, pulmonaire, tricuspide et

mitral

- Examen vasculaire : artériel 4 pouls du membre inférieur : fémoral, poplité, tibial postérieur, pédieux ET veineux varices ? phlébite ? dermite ocre ?

Appareil pulmonaire

- Inspection : dyspnée, toux, crachats, hypoxie, détresse respiratoire …

- Auscultation : crépitants, râles bronchiques, sibilants, frottements …

- Percussion pulmonaire : son creux

- Palpation pulmonaire pour vérifier symétrie des vibrations vocales

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Hépato-gastro-entérologie

- Inspection

- Palpations abdominales par quadrant et déterminer taille foie

- Auscultation (avec stéthoscope) des bruits hydro-aériques

Variables quantitatives à recueillir

- Poids

- Taille

- Fréquence cardiaque

- Pression artérielle

- Fréquence respiratoire

- Saturation en oxygène (oxymètre de pouls)

- Bandelette urinaire

- EVA (Echelle Visuelle Analogique) pour mesurer la douleur

Equipe Tortues Ninchattes #FeuxD’ArtificeChampagneDevantLaPiscine

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UE2 Sémiologie générale, psychologie

Psychologie Cours n°4 12 octobre 2017

Pr. P. Gorwood

p.gorwood@ch-sainte-anne.fr

RT : Amélie Mireau

RL : Daniela Nylund

Les tests psychométriques ; évaluation quantitative : échelles et questionnaires cliniques

Introduction

I. Définitions et vocabulaire A. La mesure B. La validité et la fiabilité de la réponse C. La quantification de la réponse

II. La construction d’un instrument de mesure A. Création d’un instrument de mesure B. Les différents types d’instruments

i. Hétéro évaluation

ii. Auto évaluation

C. La validation de l’instrument D. Vérification de la validité E. Vérification de la fiabilité

Abréviations : vdt : validity

Mot du RT : Diapo en rouge à vraiment savoir « par cœur » Terminologie anglaise utile pour la recherche d’article Exemples sont hors programme (en italique dans la ronéo) càd pas au programme des examens Commentaires du professeur hors programme précédés d’un « HP » ( ! ) : attention ou précision

82

Introduction

Il faut comprendre que l’humeur peut être vue sur une courbe normale (ex : moral en fonction du moment de la journée). Elle connaît une variation normale comme toute variable. On repère alors des cas extrêmes dans les humeurs, dits pathologiques. Mais comment faire un diagnostic sur quelque chose d’aussi flou qu’une émotion => Intérêt de la psychométrie.

I. Définitions et vocabulaire

A. La mesure

En médecine, on a beaucoup de mesures mathématiques (ex : le tensiomètre donne un chiffre,

des marqueurs biologiques...), de mesures opérationnelles (=marqueurs indirects) ou

représentationnelles (=représentation numérique des faits empiriques).

En psychiatrie, on ne peut pas avoir de mesures aussi fiables car les émotions sont des

émanations personnelles construites par le cerveau => la psychométrie sert à diagnostiquer, à

identifier des sujets à risques, et permet l’intégration des patients, entre autres.

Des processus psychologiques sont impliqués dans toute mesure subjective, mais la mesure

subjective (psychologique et psychiatrique) EST bien scientifique.

Dans cette mesure du ressenti, la variabilité est importante (ex : le moment de la journée, la

personnalité expressive/introvertie...) car le domaine analysé est flou, car il existe un écart entre

le ressenti (réel) et le délivré (mesuré) et car la subjectivité est parfois évaluée par un

investigateur (externe) et donc retranscrite.

B. La validité et la fiabilité de l’instrument

Définitions à connaître +++ :

Instrument « valide » (validity) : l’instrument mesure ce qu’il est censé mesurer

Instrument « fiable » (reliability) : donne une mesure cohérente en soi (la fiabilité

d’un instrument ne dépend pas de la maladie)

HP-> pour coter la fiabilité on utilise souvent le coefficient de Cronbach (moyenne des

corrélations des réponses aux questions différentes d’un même questionnaire mesurant une

même dimension) (>0,7 : acceptable)

Ex de fiabilité dans le diagnostic de la dépression : proposer des items qui vont dans le même sens,

comme l’humeur, la perte d’appétit, la dégradation du sommeil...

83

C. La quantification de la réponse

La mesure doit être faite en fonction de ce que l’on cherche à « capturer » (terme utilisé en

psychiatrie), elle peut être :

nominale : le patient décrit son humeur lui-même sans valeur numérique. ex : triste,

anxieux...

ordinale : le patient choisit une classe appartenant à un ordre représenté

numériquement. Ex : 1=je suis souvent triste, 2=parfois, 3=jamais.

dans un intervalle qui permet à la fois un gradient de sévérité et des mesures

comparables

de rapport : les écarts similaires sont de même ordre.

II. La construction d’un instrument de mesure

HP : La construction d’une nouvelle échelle prend 10 ans.

Echelles = critères les plus stringents pour valider une hypothèse. ( !) La simplicité d’un

instrument ne doit PAS être au dépend de la fiabilité. Ex : demander au patient frontalement s’il

est déprimé est effectivement facile à comprendre mais n’apportera pas une réponse de qualité.

A. Création d’un instrument de mesure

- Choix du concept à mesurer : intérêt, originalité, simplicité (sinon personne ne les utilise, donc

toujours créer plus simple que les instruments déjà existants)

- Choix des items : nombre de questions, questions spécifiques, toujours contextualiser les

informations à récupérer pour augmenter la pertinence du test et la finesse de la conclusion. Il

faut aussi tenir compte de la diversité des réponses possibles. Ex : ressenti de la tristesse.

- Création d’un algorithme de calcul du score qui donnera le score final. Il permet notamment

de donner plus de poids à certains items qu’à d’autres.

En tenant compte de :

- Instruments existants : toujours faire plus simple

- Cibles particulières : pour la compréhension

- Exigences attendues : temps court, populations handicapées spécifiques (ex : étude de la

dépression chez les personnes aveugles) pour adapter les items du questionnaire,

évaluateurs/cotateurs formés

- Complexité de l’entité mesurée : donc d’items et de dimensions

- Utilisations attendues : observationnelle (repérage des personnes malades dans la pop),

décisionnelle (développement d’une nouvelle indication de mise sur le marché pour un

médicament).

B. Les types d’instruments

i. Hétéro évaluation (réalisée par un investigateur)

84

- entretien libre : laisser le patient élaborer.

- entretien semi structuré : pour évaluer l’état des émotions à un moment donné et enrichir le

discours du dialogue.

- entretien structuré (surtout aux USA) : tout est noté pour que tout le monde ait les mêmes

questions et que la prise en charge soit standardisé. (!) Se fait au dépend du relationnel et

entraine une perte de finesse de l’évaluation.

=> les questions sont plus ou moins précises et l’investigateur doit tenir compte du niveau de

compréhension du patient pour obtenir une réponse de qualité. Il faut aussi faire attention aux

facteurs pouvant influencer la cotation comme l’heure (matin ou soir), et le lieu (rassurant ou

non), ainsi que la taille du formulaire (= notice du questionnaire). Il faut aussi bien former les

cotateurs.

ii. Auto évaluation

Intéressant car ne nécessite pas de cotateurs externes, MAIS :

- les consignes doivent être courtes, claires et simples => il est difficile de rendre des items

simples pour toutes les populations/cultures différentes.

- les réponses doivent être exhaustives et exclusives.

- face aux problèmes de désirabilité = facilité d’un patient à accueillir une question et à vouloir

y répondre.

Ex : « avez vous été victime d’un viol ? » Difficulté de répondre oui ou non au médecin, or si on

remplace « oui et non » par « A et B » sans que le médecin sache à quoi chacun correspond, le

patient répond beaucoup plus facilement.

- face au déni, notamment dans les pathologies addictives. ex : minimisation de l’alcoolisme par le

consommateur, mieux vaut demander l’avis de l’entourage « qu’en pense votre famille ? »

- face à l’incompréhension (la langue de l’instrument doit être comprise par le patient), - en tenant compte de l’état général du patient, notamment sa fatigue pour les déprimés.

C. La validation de l’instrument

Diapo HP sur la stratégie de validation d’un instrument de mesure en intro : schéma complexe,

résumé : nécessité d’unidimensionnalité càd bien se focaliser sur une chose cohérente et précise.

La démarche de validité comprend 5 étapes principales :

1. Modèle de mesure (des items au score global) : somme de questions proches

2. Unidimensionnalité de la mesure : un seul domaine 3. Validité de la mesure : qui est bien celui qui m’intéresse 4. Précision de l’instrument : qui fonctionne correctement

5. Sensibilité au changement : qui me permet de repérer des améliorations/aggravations

( !) Cette sensibilité au changement est très importante dans le traitement de la dépression car la

prescription doit être finement adaptée.

HP : Questionnaire DETA pour l’alcoolisme

85

D. Vérification de la validité

Dans l’étape 3 de la démarche de validité, on étudie 6 aspects principaux de la validité de

l’instrument de mesure :

Validité de contenu ou de

face

Content validity, face validity, intrinsec vdt, circular vdt, relevance,

representiveness

Les items rendent-ils comptent de tous les aspects du (seul) concept

analysé ?

ex : « êtes-vous stressé en règle générale » a une bonne validité de contenu

pour l’anxiété. Le test de Rorschach (reconnaître des formes dans des tâches :

test projectif) est un item de mauvaise qualité dans le cadre de l’anxiété.

Évaluation souvent par consensus.

Validité de structure Structural validity, factorial vdt, trait validity

Les items forment-ils une famille unidimensionnelle ?

On veut une organisation autour d’un seul concept homogène, clair et précis.

( !) On peut avoir des instruments avec plusieurs dimensions mais dans une

organisation homogène et corrélée à un seul concept.

Ex : dans la dépression, la dimension somatique est bien caractéristique mais

elle se différencie de la dimension cognitive et de la dimension émotionnelle.

En général, on teste la validité de structure avec des analyses factorielles et

des analyses en composantes principales (ACP) pour mettre en évidence les

groupes d’items similaires.

Validité convergente Convergent validity

Comparaison des cotations à une autre approche, ou à un autre groupe

de sujets.

On cherche une convergence des éléments positifs vers une validité de

l’outil.

Ex : le score de dépression de la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)

remplis par les médecins est fortement corrélé aux scores de la Hospital

Anxiety Depression scale (HAD) rempli par les patients. Les résultats pour

l’échelle HDRS étant similaires à ceux de HDA, on a donc une bonne validité

convergente.

Validité divergente ou

discriminante

Divergente validity

Permet à l’instrument de se distinguer de ce qu’il n’est pas.

Ex : il faut bien distinguer le test de la dépression et de l’anxiété même si on

retrouve de l’anxiété dans la dépression, càd que l’anxiété ne doit pas être

mesurée à travers le test de la dépression car ce test ne sert pas à cela.

Ex : Test FROGS (fonctionnement psychosocial dans la schizophrénie) et échelle

GAF (fonctionnement psychosocial dans les critères internationaux) :

corrélation forte mais divergente.

Validité prédictive Predictive validity, empirical vdt, statistical vdt

Le score généré permet-il de prédire (distinguer) une évolution ou un

86

événement spécifique ?

Ex : URICA prédit la demande lors de sevrage alcoolique.

Validité concourante ou

critérielle

Criterion-related validity

Donne le résultat (objectif) attendu avec un instrument de référence

(étalon).

Les scores obtenus sont fortement corrélés à un critère externe reconnu qui

mesure le même domaine de connaissance ou de capacité.

Ex de critère : anorexie mentale corrélée ++ avec un IMC faible et permet

d’objectiver la présence du trouble mental.

E. Vérification de la fiabilité

La dernière étape est de vérifier la fiabilité (=fidélité, reliability) de notre instrument, càd sa

reproductibilité et sa consistance interne. Rappel : la fiabilité de l’instrument lui est intrinsèque

et ne dépend pas de la maladie.

- La fiabilité inter-juges : concerne uniquement les hétéro-questionnaires : pour un

même test, les différents cotateurs sont censés trouver les mêmes résultats. La fiabilité

de test est donc souvent privilégiée aux dépends de la finesse des mesures qui sont

rendues plus simples pour être surs d’arriver à une cotation non différente selon

plusieurs cotateurs.

- La fiabilité test-retest : en faisant passer le même test à un même patient mais à

différent moment de la journée ou à un intervalle de temps plus ou moins long. On juge

le test fiable si le résultat ne change pas. On arrive à une cotation non différente selon

les différents moments de l’évaluation.

HP : mesure de l’accord entre les cotateurs = échelle kappa (entre 0 et 1) MAIS un kappa=1 reste

suspect car toute mesure médicale dépend d’une part subjective.

HP : la MADRS évalue la tristesse apparente du patient chaque item (regard fuyant, difficulté de

s’exprimer...) et est coté de 1 à 7, bonne fiabilité, validité convergente, sensibilité forte aux

changement (bon repérage des répondeurs après traitement) et validité de structure : un seul

facteur.

Ex : processus mnésiques de types narratif : échelle des fumeurs

On a un nouvel instrument :

- valide : mesure des domaines bien liés à la dépendance au tabac

- fiable : caractéristiques de bonne qualité : De structure -> 3 dimensions : consommation, symptômes de sevrage et manque Convergente -> corrélé au score de Fagerström existant déjà Divergente -> n’est pas une mesure de l’anxiété comme l’HAD

Validité prédictive -> score plus élevé dans le groupe qui a une bronchite due à la consommation de tabac

Validité concourante -> plus élevé chez ceux qui ont le diagnostic de dépendance au tabac

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FICHE RECAPITULATIVE :

Les tests psychométriques ; évaluation quantitative : échelles et questionnaires cliniques

La mesure peut être mathématique, opérationnelle, ou représentationnelle. La mesure subjective (psychologique et psychiatrique) est scientifique, sachant que le

domaine analysé est flou, qu’il existe un écart entre le ressenti et le délivré, et que la subjectivité est parfois évaluée par un investigateur. 2 types d’instruments : auto- ou hétéro- questionnaire, si le patient fait lui-même, ou si un clinicien fait l’évaluation du patient. Validité/ Fidélité des instruments : -Validité : un instrument valide va bien mesurer ce qu’il est censé mesurer (basé sur la maladie) - Fiabilité : un instrument fiable, fidèle, effectue une mesure cohérente en soi (basé sur les chiffres). La quantification de la réponse : -Les mesures nominales -Les mesures ordinales (index d’un ordre) -Les mesures d’intervalles (les écartes entre cotations sont comparables) -Les mesures de rapport (les écarts similaires sont de même ordre) La construction d’un instrument de mesure : Choix du concept à mesure, choix des items, création d’un algorithme de calcul du score. On tient compte des instruments existants, de la cible particulière, des exigences attendues, de la complexité de l’entité mesurée, et de l’utilisation attendue. Comment mesurer la validité de mon item : 1. Validité de contenu ou de face : : les items rendent ils comptent de tous les aspects du seul concept analysé ? (Identité, unité) 2. Validité de structure : les items forment-ils une famille unidimensionnelle ? 3. Validité convergente : comparaison des cotations à une autre approche, ou un groupe de sujets 4. Validité divergente : se distingue de ce qu’elle n’est pas 5. Validité prédictive : le score généré permet-il de prédire (distinguer) une évolution ou un évènement spécifique ? 6. Validité concourante : donne le résultat (objectif) attendu avec un instrument de référence (étalon) 7. Fidélité (inter-juges, test-retest), fiabilité, reproductibilité, consistance interne. Le même sujet donne-t-il une cotation non différente selon les évaluateurs et selon le moment de l’évaluation ?

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Plan :

• Introduction

A. Définition B. Place de l’interrogatoire dans la réalisation d’une observation médicale C. Apprentissage de l’interrogatoire D. Intérêt de l’interrogatoire E. Limites de l’interrogatoire F. Comment mener l’interrogatoire

II. Démarche à suivre au cours d’un interrogatoire

A. Renseignements d’ordre administratifs B. Antécédents personnels

1. Traumatiques et chirurgicaux 2. Gynécologiques 3. Médicaux 4. Allergiques 5. Vaccins

C. Antécédents familiaux D. Habitus et mode de vie E. Traitement en cours F. Histoire de la maladie

III. Rappel déontologique et législatif

A. Serment d’Hippocrate B. Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades

IV. Conclusion

UE2 - Sémiologie générale,

psychologie - Sémiologie n°3

12/10/2017

Luc Mouthon

luc.mouthon@aphp.fr

RT : Ferdinand Pot

RL : Amélie Mireau

L’interrogatoire

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I. Introduction : A. Définition de l’interrogatoire : L’interrogatoire est un acte médical indépendant de la spécialité. Il représente le premier contact de n’importe quel médecin vis à vis de n’importe quel patient. Il s’articule autour de questions types, codifiées pour chaque patient. C’est un outil précieux qui ne saurait être remplacé par les examens complémentaires offert par la technologie. Il constitue la base, le début, l’initiation du soin.

B. Place de l’interrogatoire dans la réalisation d’une observation médicale 1. Renseignements fournis par l’interrogatoire 2. Renseignements fournis par l’examen physique ‐‑ > Deux points absolument essentiels sans lesquels on ne peut faire de bonne observation 3. Renseignements fournis par les examens complémentaires (Scanner, IRM…) 4. Principaux éléments de pronostic (à court, moyen ou long terme) (difficile en début de carrière) 5. Indications thérapeutiques et surveillance du traitement (Pas forcément tout de suite un traitement de fond mais soulager les symptômes le temps d’affiner le diagnostic) 6. Incidences personnelles que peut entrainer la maladie (mais aussi le traitement de celle-­ci) pour le patient (pas les mêmes répercussions en fonction du contexte et de la personne) 7. Conclusion d’ensemble : diagnostique, étiologique ou nosologique, pronostique, thérapeutique (traitements) et médico­socio­psychologique. ‑ > Retentissement, ex : prescription de corticoïdes chez un malade bipolaire possédant de nombreux antécédents psychiatriques : risque de rechute.

C. L’apprentissage de l’interrogatoire On apprend en permanence à interroger, tout au long de sa carrière. Il est difficile et long d’avoir l’ensemble des informations du premier coup, cela demande beaucoup d’attention et il ne faut pas hésiter à revenir sur ce que dit le patient, c’est le fait «d’apprendre à écouter». On se trouve face à une histoire complexe et on peut se confronter à la volonté par le patient de cacher certaines informations. 1. Ecouter le patient raconter son histoire (à sa manière, en interprétant de temps en temps de

manière erronée) mais en général, les médecins coupent le patient. Il est pour cela nécessaire d’instaurer un climat de confiance. La communication non verbale est aussi très

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importante dans l’échange, des deux partis. 2. Suivre la visite du médecin : écoute des malades quand on les interroge. On peut y trouver

une information qui change tout : le diagnostic, le traitement et le pronostic. 3. Assister à la consultation: c’est dans ces consultations que l’on voit le plus de patients: on a une vision

pratique des choses. Il faut être efficace sans être expéditif avec le patient, passer assez de temps avec lui pour ne pas rater d’informations cruciales.

4. Jeux de rôle : permet l’apprentissage de l’utilisation des mots (éviter la contrariété du malade, le

manque de tact). 5. Pratiquer encore et toujours : à rédiger des observations, à mener des interrogatoires complets...

l’apprentissage se fait tout au long de la carrière du médecin, toutefois les meurs et les habitudes changent avec les générations.

6. Récemment ajouté au programme d’enseignement pratique du DES de Médecine Interne

D. Intérêt de l’interrogatoire : Lors de l’examen systématique d’un malade, l’interrogatoire représente un élément d’orientation fondamental, même si le diagnostic paraît évident. - Base essentielle du diagnostic - Outil fondamental de la surveillance thérapeutique (savoir si le patient prend son traitement, ce qui n’est jamais sûr) - Permet d’apprécier les retentissements (maladie et traitement). L’étudiant ne devra jamais oublier que le patient N’EST PAS l’illustration pratique d’un chapitre théorique mais un cas individuel et singulier aux yeux duquel sa maladie et les incidences de cette dernière représentent un problème personnel. Tout n’est pas dans les livres médicaux il faut savoir interroger, rédiger l’observation pour voir un aspect particulier d’une maladie vue de façon théorique, ou l’association de deux maladies.

Attention : le patient peut avoir ses propres opinions ou des positions face au corps médical qui peuvent compliquer le déroulement d’un interrogatoire. Ex : la question « Qui est le président de la République ? » est souvent posée pour évaluer l’état cognitif du patient. Un patient braqué a répondu « Flamby ». Difficile pour un étudiant de gérer ce genre de situation, d’où l’apprentissage.

E. Les limites de l’interrogatoire : il est entaché d’une double subjectivité

La rencontre donne lieu à un premier jugement des deux parties, la première impression. Elle se fait bien des deux côtés, à la fois par le médecin mais aussi par le patient. Cette rencontre conditionne le bon déroulement de la prise en charge. La subjectivité est le piège de l’interrogatoire, même inconsciemment.

a. La subjectivité du malade - Il ne faut pas considérer l’opinion personnelle du patient comme une information a priori fausse (même

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si celle ci peut l’être) : notamment ses déductions et interprétations. Ce changement est notamment du à l’accès à de grandes quantités d’informations notamment sur Internet ; ce changement doit être pris en compte pour adapter nos mœurs et nos habitudes en temps que médecin. - Il ne faut pas lui dire que c’est faux au risque de le braquer. - Il faut éviter les fautes de tact, de vocabulaires et les paroles imprudentes car celles-­ci pourraient vexer le patient et ainsi altérer la relation médecin­malade. Il est nécessaire de maintenir un cadre de confiance. Exemple : ne pas répondre « ce n’est pas un cancer » pour rassurer le patient avant tout examen complémentaire et ensuite le regretter car ce sont des paroles que le patient n’oublie pas. - Aussi, on fait une première impression au patient en entrant dans sa chambre ou en l’accueillant dans son cabinet. Le patient arrive avec des attentes sur le médecin, car il le choisit rarement au hasard.

b. La subjectivité du médecin

- La subjectivité du médecin face au patient doit être réduite mais doit quand même être présente. Exemple : une dame qui est très agitée et qui se plaint énormément consulte. On lui dit qu’elle n’a rien car elle semble juste un peu extravagante (elle arrive en faisant de grands mouvement, elle parle beaucoup), alors que quand on l’examine enfin, elle a effectivement 120 de pouls et fait des embolies pulmonaires.

F. Comment mener l’interrogatoire 1. Dirigé : Le médecin dirige l’interrogatoire vers les éléments organiques de la maladie. - Il faut d’abord orienter le patient aux choses importantes parce qu’il y a quand même une contrainte temporelle importante (il y a d’autres patients à voir). Au fur est à mesure qu’on lui demande de raconter, il se rend compte de ce qu’il a est se met à raconter des choses plus riches. - Il faut le questionner sur les conditions de réalisations : schématisation, clarification. - Distinguer l’essentiel de l’accessoire. 2. Non dirigé : on laisse libre le patient. Il faut écouter, laisser parler, relancer et y revenir. Ce temps où on laisse le patient élaborer est important et nécessaire. L’intensité des détails permet de récupérer des informations importantes. Il est nécessaire d’adapter son interrogatoire face à chaque cas. Il faut reprendre l'interrogatoire par des personnes différentes ou à différents intervalles, certaines informations ne ressortiront qu’au deuxième, troisième interrogatoire.

Exemple n°1 : une jeune femme de 19 ans qui se plaignait de syndrome douloureux des membres inférieurs et de sensations de brulures au niveau des pieds. Le médecin suspecte une douleur de type neuropathie et décide de faire une sérologie pour la maladie de Lyme (elle avait fait beaucoup de camps scouts). Le test est positif mais devant le doute que la sérologie puisse être un faux positif, il décide de reprendre l’interrogatoire, il lui donne des précisions quand aux différents symptômes qu’elle aurait pu omettre. Elle se souvient finalement « ah oui en fait en Espagne il y a deux ans j’avais eu une plaque rouge au niveau

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du dos, etc ». Elle avait bien la maladie de Lyme qui a pu être prise en charge à un stade précoce. Cela montre l’importance de « l’intensité » qu’on met dans nos questions pour permettre au patient de se remettre dans le contexte de l’époque.

Il faut adapter son langage à son interlocuteur (niveau d’éducation ou barrière de la langue) et éviter l’utilisation du langage médical. Plus la question est compliquée, plus les chances que le patient la comprenne diminuent, plus cela peut conduire à des informations erronées. (Il faut parfois utiliser des mots plus courants mais faire attention à ne pas offusquer le patient qui pourrait se sentir infantilisé)

Exemple n°2 : une femme de 85 ans avec une suspicion d’occlusion intestinale. On lui demande si elle a des gaz et elle répond « non ». Finalement on lui demande « est ce que vous pétez ? » et elle répond « oui bien sûr ».

Exemple n°3 : on demande à un homme de 35 ans s’il a déjà fait une prise de sang pour

faire une sérologie pour le virus de l’immunodéficience humaine, il répond que non. Lorsqu’on reformule en demandant s’il a déjà fait une prise de sang pour détecter le SIDA il répond « oui et le résultat était positif ».

Il faut toujours penser à vérifier l’état des fonctions cognitives et supérieures du patient, lui demander pourquoi il est hospitalisé, l’année en cours... Des questions simples pour vérifier la fiabilité des informations acquises.

Exemple n°4 :: une dame de 97 ans hospitalisée en 2008 et qui répond « je vais très bien ». On lui demande en quelle année on est, elle répond « 1896 » et ensuite on lui demande qui est le président de la République : « René Coty ». Dans ce cas là, il est tr ès important de na pas rire et de garder son sérieux, faire comme si de rien n’était pour ne pas braqué le patient.

Exemple n°5 : une dame de 93 ans qui affirme avoir déjà rencontré le médecin (alors que

ce n’est pas le cas, déjà suspect) mais ne sait plus comment il s’appelle. Lorsqu’il lui dit qu’il s’appelle « Mouthon » elle répond « Beeeeeeeeh » ce qui montre un problème de désinhibition probablement lié à une lésion dans le lobe frontal.

Il faut toujours maîtriser ses émotions face au patient durant l’interrogatoire, face aux examens complémentaires ou à un symptôme. Cale passe par un contrôle de la communication verbale (choix des mots) mais aussi de la non-verbale (ne pas prendre un air choqué, ne pas rire...). Attention à toutefois laisser une place pour l’empathie (qui n’est pas de la sympathie).

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II. Démarche de l’interrogatoire :

A. Informations administratives : - Très importants notamment pour contacter le patient. Exemple : on fait un test de grossesse à une femme qui n’a pas eu ses règles depuis 2 mois et c’est positif. Elle est partie de l’hôpital mais il faut pouvoir lui annoncer. Nom, prénom, sexe, date, pays, ville de naissance, courriel, téléphone (attention, changements de numéro fréquents). A noter en première page de l’observation clinique. Noms et coordonnées du médecin traitant et des médecins spécialistes prenant en charge le patient pour la transmission des informations car à la sortie de l’hôpital, le patient va directement retourner chez son généraliste qui doit donc avoir reçu les informations.

B. Antécédents personnels : - Malgré l’interrogatoire, aussi complet et exhaustif qu’il soit, il subsiste de l’ombre sur des épisodes pathologiques. - Il faut savoir tenir compte des imprécisions chronologiques et des fluctuations ou contradictions de l’interrogatoire très fréquemment observées. - Récupérer les comptes rendus détaillés des hospitalisations antérieures (dossier informatisé), les ordonnances, et demander au patient son carnet de santé (dans le cas d’un enfant, d’un ado, d’un adulte jeune à condition qu’il soit tenu à jour). - Dégager l’essentiel de l’accessoire sans se laisser influencer par la subjectivité du patient (NB: On le fait dans sa tête, pas besoin de dire au patient qu’il raconte des trucs inutiles).

1. Antécédents traumatiques et chirurgicaux :

- Interventions chirurgicales banales : amygdales, végétations adénoïdes, appendicite, ... (compliquées ou non) - Interventions chirurgicales viscérales : le malade a-t-il été transfusé ? A-t-il eu des complications postopératoires (phlébite, embolie pulmonaire, pathologies infectieuses) - Fractures : notamment les fractures du crâne (accidents de la voie publique). S’il y a eu perte de connaissances, le patient a-t-il séjourné en réanimation ? Y a-t-il eu des complications en réanimation ?

2. Antécédents gynécologiques :

- Dans le cadre général : date des premières et dernières règles, régularité des cycles, durée et abondance des règles, contraception orale ou autre (Attention : si on est face à une femme âgée on ne commence évidemment pas par ça, cf toujours adapter son interrogatoire). Il est dangereux de rater une grossesse surtout si la consultation se termine par la prescription de médicament (pas toujours adaptés à une femme enceinte) ou d’examens complémentaires (de type radio).

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- Pendant la grossesse : HTA, albuminurie, cystite, pyélonéphrite (infection rénale) et autres variables à surveiller - L’accouchement : a-t-il eu lieu à terme ? Par voie basse ou césarienne ? Y a t-il eu une épisiotomie ou une réfection périnéale ? (poids psychologique important du déroulement de l’accouchement pour la femme aussi). - Après la naissance : Présence de complications de type phlébite, embolie pulmonaire, varices des membres inf, abcès du sein ... Déterminer le poids du nouveau né à la naissance et la présence d’éventuels incidents. Il est important de déterminer aussi le poids de la femme car après plusieurs grossesses, on arrive vite à une surcharge pondérale. Avant, il arrivait que femmes ayant accouché fassent des phlébites, après deux semaines d’alitement, elle se levaient, criaient et tombaient raides mortes à cause d’embolie pulmonaire. Aujourd’hui en prévention des phlébites, on fait les fait se lever dès le lendemain de l’accouchement et le temps d’hospitalisation est beaucoup plus court. - Nombre de grossesses, intervalle entre les grossesses, mêmes questions concernant les autres enfants. -Y a t il eu un ou plusieurs IVG ? Attention à user du tact et de la discrétion nécessaire pour aborder ce domaine. -Y a tel eu des fausses couches spontanées ? (Si oui préciser contexte traumatique, termes et circonstances). Pareil, se remémorer ces moments peut être particulièrement difficile pour la patiente, même des années après. => Mener l’interrogatoire avec le tact et la discrétion nécessaire et apprendre à écouter, avoir de l’empathie.

3. Antécédents médicaux :

Il ne faut pas seulement se contenter de demander au patient s’il a fait des maladies. Mais l’interroger en détail sur des maladies fréquentes qu’il aurait pu oublier de signaler : HTA, phlébite, diabète, ulcère duodénal - Dans le cas de la tuberculose : vaccination par le BCG, si oui, quand ? Notion de primo-infection tuberculeuse (diagnostiquée ou non) ? Le patient a-t-il présenté une tuberculose pulmonaire ? Quels traitements ont été effectués ? - Antécédents de MST/IST. Si oui en préciser la nature, type, traitement et durée de ce dernier. - Maladies génétiques, métaboliques ou évolution à l’âge adulte de maladies pédiatriques: utiliser le carnet de santé surtout chez les enfants quand la maladie se déclare. Les pédiatres font très souvent des arbres généalogiques (moins courant chez l’adulte) (cf : antécédents familiaux) - Antécédents de dépression : prise de psychotropes ? Avec hospitalisation ? Tentative d’autolyse ? - Surcharge pondérale : Poids le plus élevé dans la vie du patient, poids habituel, poids récent ? A la suite d’une grossesse ? Peut être mis en évidence comme principal problème du patient s’il y a un vrai dysfonctionnement pondéral, notamment dans les troubles du comportement alimentaire.

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- Médecine du travail : HTA, sucre ou albumine dans les urines, ECG, NFS et autres dépistages ayant pu être réalisés.

4. Antécédents allergiques : Il faut rechercher les terrains atopiques (antécédents d’asthme, d’eczéma ou de rhinite allergique). Le patient a-t-il déjà fait des accidents allergiques? Si oui, de quelle nature ? S’il existe un antécédent d’accident allergique vrai, il doit être inscrit sur la couverture de l’observation médicale et sur la pancarte du malade. Notamment la pénicilline et l’iode, très souvent prescrits en traitement ou pour des examens complémentaires.

5. Vaccins :

Vérifier qu’ils sont en règles. Chez le sujet âgé : vaccin anti-­tétanique et anti-­grippale. Chez l’immunodéprimé : vaccination anti-­grippale et anti-pneumococcique. En ce moment il y a une polémique autour des vaccins, mais avec des mots simples on peut convaincre des patients anti-vaccins de se faire vacciner.

C. Antécédents familiaux : Directs : âge des parents, maladies qu’ils ont présentées, âge et cause de leur décès (Attention questions à poser avec délicatesse !), fratrie (allogreffe de moelle), maladie des frères et sœurs à demander. Plus éloignés : grands parents, oncles, tantes, cousins germains et descendants : arbres généalogiques si nécessaire tout en se limitant à l’essentiel Notion de maladie métabolique (diabète, goutte), de terrain atopique (asthme, rhume des foins, eczéma, allergies), lithiase vésiculaire (anémie hémolytique) ou rénale. Antécédents tuberculeux et contacts avec des malades tuberculeux. Attention aux fautes de tact lors de cette partie de l’interrogatoire

Exemple : Monsieur T., 60 ans, consulte pour asthénie et amaigrissement. Lors de l’interrogatoire on apprend que son père est décédé d’un cancer, sa mère décédée à 62 ans d’un cancer et que sa sœur souffre d’un cancer du sein. Il faut alors changer de sujet et repartir sur sa fatigue et sa perte de poids avant qu’il ne se mette à penser qu’il a lui aussi un cancer alors qu’aucun examen complémentaire n’est encore fait.

-> Entre les antécédents et les conclusions qu’on fait, il y a nécessité de faire une pause (parler des modes de vie) pour éviter de déclencher l’anxiété du patient.

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D. Habitudes et mode de vie : Il faut prévenir le patient qu’on va poser des questions intimes, il sera ainsi plus à l’aise. - Profession exercée actuellement ? dans le passé ? On recherche un contact avec l’amiante en pneumologie par exemple, ou une exposition à des produits radioactifs en hématologie. De même on recherche des contraintes physiques qui peuvent expliquer des symptômes comme des efforts de porter/maux de dos. - Absorptions de médicaments (hypnotiques notamment). - Éthylisme, avoué ou non. On tente de quantifier l’intoxication. NB : Dans l’esprit des gens, l’alcool est associé à l’alcool fort (whiskey, vodka, pas le temps de niaiser). Vin et bière ne sont pas considérés comme de l’alcool, notamment dans la culture française.

Exemple : on suspecte l’alcoolisme d’un patient et on veut quantifier sa consommation, il faut insister

pour aller jusqu’au bout des choses 1) Buvez vous ? « Non » 2) Même pas de la bière ? « Ah si ! Comme tout le monde » 3) Combien de demis par jour ? « 30 » 4) Et du vin ? « 5 à 8 litres par jour » 5) Et ensuite ? « 5 Ricard par jour » Bilan : en médecine il ne faut jamais laisser transparaître sa surprise mais s’adapter à la situation

en continuant à poser des questions pour progresser dans la découverte du patient

- Tabagisme : quantification en paquet-année (nombre de paquet par jour x nombre d’années d’intoxication), se renseigner sur la date d’arrêt, s’il dit ne pas fumer : bien vérifier qu’il n’a pas arrêté récemment et faire attention à la cigarette électronique. - Comportements à risques : Facteur de risque de l’infection par le VIH : sexualité non protégée (dé-li-ca-tesse !), antécédents de transfusion (rechercher la date) ou de produits dérivés du sang (comme le facteur VIII chez les hémophiles). Toxicomanie intraveineuse et inhalée : nature des produits consommés, date de début, tentative de sevrages ? S’il est sevré, rechercher date, modalité et prise d’un traitement substitutif.

Exemple : une femme de 36 ans ayant accouché d’un fils de 3 ans et sans fausse couche spontanée n’a plus ses règles depuis un an alors qu’avant elle les avait et elles étaient régulières. Quand on insiste un peu : « en fait j’ai pris une grosse dose d’ecstasy il y a un an et depuis je dors mal et je n’ai plus mes règles »

Tatouages, piercings : date de réalisation et résultats d’éventuelles sérologies faites (VIH, hépatites…)

Exemple : la sérologie VIH : deux manières de poser la question

1) Dans un interrogatoire systématique « je demande cela à tous le monde, veuillez m’en excuser, est ce que vous avez déjà fait une prise de sang pour détecter une infection par le VIH ? »

2) Dans un interrogatoire orienté en fin de consultation « je ne sais pas si c’est grave mais au fait, avez vous fait une sérologie VIH ? »

Deuxième forme beaucoup plus anxiogène !

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- Situation familiale. - Conditions de vie : logement, nombre de personnes sous le même toit, nombre d’étages (avec ou sans ascenseur). - Prise en charge sociale, mutuelle (il faut préciser la situation sociale). - Lieu de naissance si le patient n’est pas né en France et date de l’arrivée en France (précisez la raison de votre demande : recherche de maladies génétiques, tropicales...). - Identifier les voyages : est ce que le patient a vécu outre mer ? Si oui, combien de voyages ? Maladies présentées à cette occasion ? - Animaux de compagnie (notamment dans le contexte infectieux). Attention : les poissons rouges sont bien des animaux. Bilan : A l’issue de tout cela, demander au patient si rien n’a été oublié, et surtout si aucun ATCD médical, chirurgical ou allergique n’a pas été omis.

E. Traitement en cours -« Quel traitement prenez-vous ? » - Interrogation sur l’observance. - Indispensable de récupérer les ordonnances MAIS cela ne suffit pas: interrogatoire sur ce qu’il prend vraiment, ce qui diffère parfois de l’ordonnance (peur des effets secondaires…)

Exemple : polémique en ce moment sur le Lévothyrox, beaucoup de patients ont arrêté de le prendre par peur des effets secondaires

F. Histoire de la maladie - Un point important à définir et à ne pas oublier, c’est la raison pour laquelle le patient a été hospitalisé, a consulté.

Exemple: un patient se présente avec un mal au dos, on lui découvre des métastases osseuses d’un cancer de la prostate. On se focalise sur sa prostate et on oublie que la raison principale de sa venue c’est son mal de dos et le patient se sent délaissé et non-écouté ?

- Reprendre le passé lointain et les éléments de l’histoire récente pour laquelle le patient a été adressé à l’hôpital ou en consultation, le tout avec critique. - Contexte de la venue : urgences, SAMU, pompier, médecin, dans quel état est-il venu ? - Bien lire la lettre du médecin traitant et ne pas hésiter à le contacter par téléphone. Car seul le médecin traitant est susceptible de communiquer les infos mal connues ou même inconnues du malade.

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- Recueillir les coordonnées des différents médecins intervenants de manière à les contacter si besoin et à les informer des investigations qui seront pratiquées à l’hôpital. Attention : certaines choses ne s’écrivent pas : les troubles somatoformes (on écrit pas « cette patiente est hystérique ») et de même on ne raconte pas la vie sexuelle du patient sur la lettre. - Toujours donner le compte rendu au malade. - Quelque soit le symptôme présenté par le malade, il ne faut pas hésiter à analyser les choses en les divisant en quatre grandes rubriques : 1) Où ? (localisation des symptômes) 2) Quand ? (date précise et circonstances de survenue) 3) Comment ? 4) Pourquoi ? => Rédiger une observation en mettant l’essentiel en évitant tout le superflu. NB : A l’ère du numérique le patient fait son diagnostique de sa maladie sur Internet et peut ne pas être d’accord du tout avec le diagnostique médical ce qui est problématique parce que le patient n’a souvent pas tous les éléments.

III . Rappel déontologique et législatif:

A. Serment d’Hippocrate (IVème siècle avant J.C.) : Il correspond au secret médical. Ce qu’on entend, déduit ne doit pas sortir Attention ; l’étudiant en médecine ne prête serment qu’à sa dixième année (voire plus) d’étude, il est donc évident que le secret médical n’attend pas et se pratique durant tout le cursus ! Cet aspect est maintenant légalisé par la loi du 4 mars 2002.

B. Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades :

- Importance du consentement du malade. Il y a un droit fondamental à la protection de la santé en développant la prévention, en garantissant l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et en assurant la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible :

- Droit au respect de la dignité du malade. - Absence de discrimination des patients dans l’accès à la prévention ou aux soins. - Droit au respect de la vie privée. - Droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. - Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir des risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. (primum non nocere +++) - Droit de recevoir des soins visant à prendre en charge la douleur

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Très important : quand on se présente à un patient il faut toujours préciser qu’on est étudiant. Rarement, un patient chroniquement malade va nous envoyer balader et très souvent ils vont être flattés et vont avoir tendance à donner encore plus de détails.

- Procurer des soins adaptés aux malades.

IV. Conclusion :

A. Il n’y a pas de sensation fausse : si l’examen clinique et les examens complémentaires sont normaux, il n’y a pas « rien » pour autant.

Exemple : MME C, 36 ans, vient pour fatigue, fourmis dans les pieds, nausées et malaise

au travail Son examen clinique est normal, ses examens complémentaires aussi. Qu’est-ce qu’on fait à ce moment là ? On reprend interrogatoire. On se rend compte qu’elle a accouché d’un nouveau-né et qu’elle est la seule à se réveiller la nuit ; en plus elle travaille : elle est surmenée. On lui prescrit du repos !

B. Tout ce qui est anormal n’est pas pathologique

Exemple : Une femme présentait des lésions cutanées sur le ventre, à cause de la

bouillotte qu’elle utilisait trop souvent

C. On ne trouve que ce que l’on recherche.

Exemple : Une femme de 36 ans présentant une dissection carotidienne, on lui demande

si elle a déjà eu un traumatisme par le passé, elle répond « non » dans un premier temps avant de se lâcher que son ancien compagnon, violent, avait essayé de l’étrangler, quand on redemande.

D. NE FAIS CONFIANCE QU’À TOI MÊME. Eh ouais ma gueule.

Exemple : Un patient de 54 ans faisait une fibrose pulmonaire pour une raison

inexpliquée, les chefs voulaient le renvoyer chez lui mais le médecin a insisté pour continuer à chercher. En reprenant l’interrogatoire lui même, il s’est rendu compte que le patient s’était battu avec son frère il y a trois mois et avait chuté ce qui avait abimé un de ses poumons, il précise même qu’il n’avait pas réussi à se lever pendant trois jours.

Mot du RT :

1) Le prof a dit qu’on pouvait lui envoyer un mail pour venir voir une consultation dans son service de médecine interne à Cochin pendant l’année. Il a toutefois précisé qu’il fallait être prêt à ce que ça soit le samedi matin et donc à sacrifier un week end entre potes…

2) Cours non relu par le prof !! Eh oui, il m’a dit qu’il avait pas le temps le bougre..

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Fiche récapitulative : l’interrogatoire

I. Intro - L’interrogatoire = base, début et initiation du soin. Outil précieux qui ne saurait

être remplacé par les examens complémentaires technologiques. - L’observation médicale : 1) interrogatoire +/- important 2) examen physique 3) examens complémentaires (suspect si le patient ne les présente pas) 4) pronostic 5) indications thérapeutiques et surveillance du traitement 6) incidence perso de la maladie et du traitement proposé 7) => CONCLUSION - L’apprentissage de l’interrogatoire : 1) écouter le patient et voir 2) suivre la visite 3) assister à des consultations 4) jeux de rôles 5) pratiquer encore et toujours

ATTENTION : L’étudiant ne devra jamais oublier que le patient N’EST PAS l’illustration pratique d’un chapitre théorique mais un cas individuel et singulier.

- La double subjectivité du patient et du médecin entache l’interrogatoire. - Mener l’interrogatoire : dirigé PUIS très important, non dirigé (mais cadré si

besoin).

II. Démarches à suivre au cours d’un interrogatoire A) démarches administratives : pour contacter le patient -> 1ere page de l’obs

clinique B) antécédents personnels : traumatiques et chirurgicaux (plus ou moins banals),

gynécologiques (cadre général, avant, pendant ou après grossesse), médicaux ( tous types de maladies déjà contractée ou en contact ; somatique comme psychiatrique), allergies (surtout iode et pénicilline -> en couverture de l’obs clinique et sur la pancarte), vaccins.

C) Antécédents familiaux : directs et plus éloignés avec construction d’un arbre généalogique si besoin. Attention aux fautes de tact ++ dans cette partie.

D) Habitudes et mode de vie : profession (actuelle et passé pour rechercher des contacts avec des toxiques ou des contraintes physiques pouvant expliquer des symptômes) , médicaments (hypnotiques ++), éthylisme (confrontation à une culture de la boisson donc déni), tabagisme (durée ET quantité), comportements à risques (sexuels, toxicomanie, autres), situation familiale, conditions de vie (logement, nombre d’habitants...), prise en charge sociale (important de se renseigner avant de prescrire pour adapter), voyages effectués (contact avec des maladies exotiques) et animaux de compagnies (même le poisson !).

E) Traitement en cours : Interroger ++ sur l’observance F) Histoire de la maladie : raison de l’hospitalisation/ de la consultation. OÙ ?

QUAND ? COMMENT ? POURQUOI ?

102

III. Rappel déontologique et législatif A) Le serment d’Hippocrate : le secret médical tout au long de la carrière ET

pendant les études. B) Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades : importance du

consentement.

IV. Conclusion A) Il n’y a pas de sensation fausse chez le malade B) Tout ce qui est anormal n’est PAS pathologique C) On ne trouve que ce qu’on cherche D) Ne faire confiance qu’à soi-même.

103

UE3 – Génétique – Cours n°1

Jeudi 12 Octobre 2017

Pr. Lyonnet

stanislas.lyonnet@inserm.fr

RT : Céline Ravaïau

RL : Alois Grivet

Génomique médicale : variabilité, conservation, pathologie moléculaire

I. Génome humain : un paysage pauvre mais très variable A. Bien moins de gènes qu’attendus B. Distribution irrégulière des gènes humains C. Conservation évolutive bien au-delà des séquences codantes

II. Bases moléculaires « traditionnelles » des maladies

génétiques A- Situation d’une mutation B- Nature d’une mutation C- Effet d’une mutation

III. Mutations, polymorphismes, variants rares ?

IV. Homogénéité ou hétérogénéité allélique ?

V. Germinal ou mosaïque ?

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I. Génome humain : un paysage désert, complexe et variable

Le génome humain a été séquencé en 2003 : c’est une séquence de référence du génome humain qui est une moyenne de très nombreuses séquences individuelles. Cette séquence n’est pas parfaite. Il peut toujours y avoir des variants rares ou des variants qui peuvent donner des pathologies, mais en général ces variants ont été enlevés.

A- Bien moins de gènes qu’attendus

Projet Encode : pour décoder la signification du génome, notamment ces régions non codantes. Le nombre des gènes (codants) du génome humain n’est pas très élevé : environ 20000 gènes. Voici d’autres exemples :

- Mouche: 13000 gènes.

- Ver elegans : 18000 gènes

- Levure : 6000 gènes.

- Arabidopsis (plante) : 25000 gènes.

Ce n’est donc pas le nombre qui fait la complexité. C’est ainsi la multiplicité et la

variabilité des gènes non codants qui fait cette complexité, ainsi que le rôle des

séquences non géniques.

Il existe des gènes non codants (ils peuvent avoir un rôle important dans la régularisation de la chromatine par exemple) : 11000 gènes pour du long ARN non codant, 8000 gènes pour les petits ARN et 1700 gènes pour les micro ARN. Les petits ARN et les micro-ARN sont transcrits mais ne codent pas pour une protéine.

Il y a autant de gènes qui codent pour des protéines que de gènes qui ne codent pas pour des protéines

Complexité des gènes à produits multiples : en moyenne, pour un gène, il y a quatre transcrits différents. A partir d’une séquence, on peut arriver à plusieurs options. On peut avoir par exemple :

- un intron qui est retenu ou pas dans le messager

- deux sites de polyadénylation qui vont terminer la transcription

- un exon qui est retenu ou pas dans le messager.

A chaque fois, c’est donc de la pathologie moléculaire possible: des mutations qui sont dans des introns peuvent avoir un effet. On obtient ainsi avec ces mécanismes 81 000 transcrits pour les gènes codants ce qui est moins étonnant que les 20 000 initiaux.

B- Distribution irrégulière des gènes humains

Les gènes codants pour les protéines sont distribués de façon aléatoire Le chromosome 22 est l’un des plus petits des chromosomes chez l’homme. En rouge : région de l’hétérochromatine (télomères). En bleu : cadres ouverts de lecture (gènes codant pour les protéines). Il y a des régions sans gènes codants pour des protéines, et d’autres où il y en a plein. C’est donc une représentation assez anarchique du génome humain.

105

Le paysage moyen génétique est donc assez désertique : 100 kb d’ADN.

Taille du locus génique moyen : 27kb Taille moyenne des exons (pas forcément codants) : 122 nucléotides Nombre moyen d’exons : 7 Séquence codante moyenne : 367 acides aminés.

C- Conservation évolutive bien au-delà des séquences codantes

Nous avons un génome où nous trouvons beaucoup de traces de mécanismes évolutifs qui l’ont changé : il y a eu des facteurs de sélection qui se sont imposés (le plus apte va survivre) et cette sélection va opérer sur un répertoire de variabilité, sélectionnant les différences les plus promues à un moment donné par le climat, les prédateurs etc. Théorie synthétique : l’évolution opère par une sélection naturelle sur la variabilité du génome. Certains variants sont avantageux, d’autres moins. S’ils le sont moins et qu’ils se produisent, l’espèce (ou l’individu muté) peut disparaitre et elle ne les transmettra pas. Si on observe des régions de forte conservation entre les espèces, c’est qu’elles sont présumées importantes. Prenons l’exemple du chromosome 21 pour le gène PWP2 entre l’homme et la souris. Le pourcentage est le taux de similitude entre l’homme et la souris : il y a environ 80% de similitude (au niveau des exons) et une faible similitude au niveau des introns. A chaque fois que l’exon a muté, l’allèle a été perdu car la mutation était délétère, alors que l’intron a plus muté car la pression de sélection était moindre. Une séquence qui se ressemble entre les espèces est donc une séquence qui a un potentiel d’être important. 100 millions d’années nous séparent de notre ancêtre commune entre souris et homme, et il y pourtant une grande ressemblance. Il y a plus de 90% de gènes qui ont été conservés entre homme et souris.

En rouge : codant. En bleu : non codant. L’augmentation de la complexité ente espèces (estimées sur le nombre de types cellulaires) n’est plus accompagnée par une augmentation de la taille du codant. Le non codant devient plus important. Si cette complexité est dans le non codant, il doit y avoir donc des anomalies du non codant qui donnent des maladies.

Proportion des séquences du génome :

- Séquence répétitive (ADN répétitif avec LTRs, SINEs, LINEs) : 53%

- Séquence unique : 47%%, comprenant 20% de séquences intergéniques, 25% d’introns,

et 1,3% d’exome (exons = gènes codants pour les protéines).

106

- Seulement 8% de notre génome est très conservé et 37% du génome a une

fonction (produire un ARN, avoir des marques de régulation de la chromatide,

etc.)

Notion de variabilité : tous les 100-200 nucléotides, il y a un variant. Un variant est une différence par rapport à la séquence de référence. Il n’implique pas la notion de maladie, il faut trouver parmi les variants celui à l’origine de la maladie. Plus on séquence, plus il y a de différence, plus les différences pathologiques sont difficiles à identifier.

Le paysage génomique moyen est donc assez désertique mais très variable.

Quelques définitions : Variant (variation) : changement de séquence d’ADN par rapport à la séquence de référence d’un génome ; le variant est stable et héritable. Polymorphisme : Variation (variant) commune (fréquence de l’allèle le plus petit, MAF>1%,) de la séquence d’ADN, stable et héritable sur un mode mendélien. Mutation : i) (hérédité) Variation nouvelle, survenue par changement de séquence par rapport aux génomes hérités des parents. ii) (médecine) Variation pathogène conduisant à un phénotype, qui donne une maladie

Si MAF<1% : variant rare. Si MAF>1% : polymorphisme.

Les variations génomiques sont classées selon leur nature et leur fréquence. La fréquence va nous déterminer les variants fréquents polymorphismes aux variants rares, et la fonctionnalité va nous déterminer ceux dont vous êtes certains ne donnent rien (variant rare silencieux). Ceux qui donnent une maladie, c’est une mutation, et ceux dont on n’est pas sûr, c’est un VUS (variant de signification inconnue) Différence, fréquence, fonctionnalité Variants ponctuels : SNP/SNV, VNTR, CNP/CNV Il y a 0.1 à 0.5% de différences entre deux humains pris au hasard. Cela fait environ 3.2 millions de différences entre deux individus par rapport à la séquence de référence. La plupart sont des SNV. On a donc à la fois un génome qui est ultra semblable (99.9%) et ultra différent.

1er graphe. Courbe de kilobases de séquences par jour par machine. Il y a une accélération astronomique, une révolution de la capacité à séquencer de l’ADN. 2ème graphe. En vert : coût de la gigabase. Le coût baisse, la production augmente énormément donc c’est facile. Problème plus tard : par exemple une personne vient pour un problème d’épilepsie, on fait son exome, on fait le diagnostique d’une autre mutation favorisant une autre maladie. Comment le lui annoncer ? Comment l’informer à l’avance de ce type de découvertes « incidentes » ?

A partir du moment où il y a eu la séquence de nouvelle génération, le rythme de découverte des gènes de maladie a fortement augmenté. C’est bénéfique, mais tout progrès, évidemment très

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souhaitable, n’est pas forcément transposable si facilement en clinique. On trouve environ un variant par gène (22000 gènes, 22000 variants) dans un exome. Dans un exome (1,3% du génome), on trouve:

- 20000 SNV

- 500 SNVs rares

- 240-300 variants rare « perte de fonction » (souvent sans effets par compensation)

- 1 SNV de novo (survenu entre parents en enfants) par génération

Dans ces variants rares, il y a en donc 200 qui vont altérer la protéine (ex : codon stop), mais on tolère les mutations sévères (car pathogènes que à l’état homozygote) grâce à la compensation. Les principaux défis aujourd’hui sont l’interprétation de ces variants pertes de fonction et l’interprétation des VUS : - interprétation des variants perte de fonction dans les gènes sans phénotype établie - interprétation des VUS dans les gènes dont on connait le phénotype

II. Bases moléculaires « traditionnelles » des maladies

génétiques

Comment distingue t’on un variant rare d’une mutation ?

A- Par sa localisation

Si le variant rare est dans un intron, il y a moins de chance qu’il soit responsable d’une maladie. Si par exemple il touche le codon d’initiation à la traduction, il y a en revanche plus de chance. D’autres exemples sont les mutations régulatrices « d’amont », les mutations exoniques de séquence codantes (faux-sens, non-sens) et non codantes, et les mutations introniques.

B- Par sa nature

Mutations ponctuelles vs. Mutations avec modification de taille Table 1 : base de données des mutations connues dans le génome, c’est-à-dire des variants rares qualifiés comme mutations délétères. Il y a environ 70% de mutations ponctuelles chez l’homme et 30% des mutations qui perturbent la taille de l’ADN.

C- Par son effet

Il y a des mutations qui vont aboutir à la transcription ou traduction pour aboutir à une protéine absente ou tronquée. Mutations tronquantes : stop, excision/épissage, insertion/délétion. Mutations non tronquantes : variants rares, qui vont perturber la traduction en introduisant un faux-sens par exemple, ou une délétion en phase de lecture (-3, -6, -9).

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Estimation : La moitié des mutations chez l’homme sont des mutations tronquantes, et

l’autre moitié sont des faux-sens.

III. Homogénéité ou hétérogénéité

Pour une maladie qui correspond à un gène unique, il peut y avoir un seul allèle qui donne la maladie. Mais, en général, les maladies génétiques à gène unique ont un répertoire d’allèles mutants différents ; exemple : mucoviscidose (il n’y a pas une seule mutation possible, mais des centaines, des milliers). Hétérogénéité allélique : Pour une même maladie à un même locus, il y a plusieurs options possibles de mutations (plusieurs allèles mutants). Homogénéité allélique : une maladie donnée peut être causée spécifiquement par une seule mutation donnée La situation d’homogénéité allélique (une seule mutation entraine un phénotype et ce phénotype est exclusivement lié à cette mutation) est une situation rare. En général, la pathologie moléculaire des gènes humains donne une situation d’hétérogénéité allélique, c’est-à-dire plusieurs allèles mutants peuvent donner le même phénotype. Exemples d’homogénéité allélique totale:

- Maladie mendélienne monogénique la plus fréquente au monde : la drépanocytose. Les

parents sont porteurs d’un allèle de la globine béta, qui au codon 6 par une mutation

ponctuelle (GAG donne GTG), va donner une hémoglobine anormale. A l’état

hétérozygote cette hémoglobine est normale. A l’état homozygote, cela donne la

drépanocytose : le globule rouge se transforme en faucille. Pourquoi cette maladie est-

elle très fréquente chez les populations d’origine africaine ? Les hétérozygotes ne sont

pas malades et ils sont un peu plus résistants que les autres au paludisme. La pression

sélective négative du paludisme fait donc qu’il y a un enrichissement en hétérozygotes.

Les enfants de deux hétérozygotes ont une fois sur quatre la maladie récessive, atteints

de drépanocytose.

- Amyotrophies spinales infantiles : maladie neurologique chez l’enfant qui détruit les

motoneurones dans la moelle, autosomique récessive, dans 95% des cas c’est une

délétion du gène.

- Achondroplasie : petit tronc, raccourcissement des membres. Mutation dominante du

récepteur FGFR3. Tous les achondroplases ont une même mutation.

IV. Mutations, polymorphismes, variants rares ?

Problématique : Plus on séquence, plus l’interprétation est difficile, et à quel prix ! Si le coût de la séquence d’ADN baisse et qu’on augmente donc le nombre de variants à la suite d’un test génétique, l’annotation (le savoir) augmente, mais beaucoup plus lentement. Donc, le « gap » interprétatif (le différentiel de qualité d’interprétation) grandit au fur et à mesure des temps modernes ; donc attention à l’interprétation ! Un des éléments majeurs de l’interprétation est le savoir connu.

On arrive alors à une notion capitale en génétique : les bases de données, car l’annotation, si elle n’est pas partagée, ne sert à rien. Il faut donc mettre les variants qui sont pathogènes dans la Human Gene Mutation Database (HGMD), et les variants qu’on n’a pas réussis à qualifier s’il est pathogène ou pas, dans la base de VUS. ExAC est une autre grande base de données, répertoriant tous les variants individuels identifiés dans les séquences d’exomes ou de génomes. Aujourd’hui

109

il y a une distriution de 7,5 millions de variants dedans, et on sait aussi combien de fois ils ont

été trouvés. Il faut faire donc attention car la différence augmente entre le savoir et les données.

Problème pour qualifier les VUS ou mutations :

- D’un point de vue clinique, les arguments suivants vont aider à classer un variant de

signification inconnue (VUS) en variant pathogène :

o On sait que le gène testé est connu pour correspondre au phénotype du malade

o La variation est de novo

o Il y a des analyses de co-ségrégation familiale des VUS avec la maladie. (Par

exemple : le père est atteint et le fils est atteint. On trouve un variant rare dans

un gène, la clinique colle mais le variant est hérité de la mère, alors que c’est le

père qui est atteint. L’allèle qui est candidat pour vous vient en fait du parent qui

n’est pas atteint. On rejette évidemment cette hypothèse.)

- D’un point de vue de génétique moléculaire, les arguments suivants vont aider à classer

un variant de signification inconnue (VUS) en variant pathogène :

o Le VUS touche un segment génétique bien conservé dans l’évolution, donc

fonctionnel, et donc important

o Le VUS conduit à des modifications des propriétés physico-chimiques de la

protéine prédite

o La fréquence du VUS est minime ou nulle dans les bases de données de témoins,

et/ou il exise dans les bases de données de malades

o Le VUS conduit à un transcrit anormal ou à un manque de transcrit

o Analyses fonctionnelles quand disponibles

o Modèles animaux

V. Germinal ou mosaïque

Une mutation n’est pas forcément présente dans toutes les cellules d’un individu. Elle peut survenir dès la naissance ou plus tard dans la vie, et se trouver dans une certaine partie des cellules ou des tissus. Abréviations : Kb = kilobases MAF = Minor Allele Frequency SNP = Single Nucleotide Polymorphism SNV = Single Nucleotide Variant VNTR = Variable Number of Tandem Repeats CNP = Copy Number Polymorphism CNV = Copy Number Variation VUS = Variant of Unknown Significance

Mot du RT : Le Professeur Lyonnet a mentionné le parcours « génétique », qui permettrait par la suite de poursuivre le master 2 européen de génétique P5/P7 puis un doctorat de trois ans. Il n’a pas traité la partie « Germinal ou Mosaïque »

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Fiche récapitulative : Génomique médicale : variabilité, conservation, pathologie moléculaire

Le génome humain est entièrement séquencé depuis 2003, la séquence de référence est une moyenne des différents séquençages effectués. Il comporte 20 000 gènes codant, et de nombreux gènes non codant pour une protéine mais traduit pour autant (LNC RNA, S RNA, Micro RNA) Les gènes a produits multiples : un même gènes peut aboutir à plusieurs protéines, via des mécanismes excision epissages multiples etc.. Les genes sont distribue s de maniere ale atoire et he te rogenes dans les chromosomes en comparant les ge nomes des diffe rentes especes on retrouve des se quences communes. Leur changement par mutation entraine la perte de celui qui les porte (on ne parle donc pas de protection car pas de me canisme en sois mais il est reste par de faut) Les introns eux sont beaucoup plus variables d’une espece a une autre et intra espece Un variant est une diffe rence par rapport a la se quence de re fe rence il n’implique pas la notion de maladie, il faut trouver parmi les variants celui a l’origine de la maladie Plus on se quence, plus il y a de diffe rences, plus les diffe rences pathologiques sont difficiles a identifier Polymorphisme : Variation commune (fréquence de l’allèle le plus petit, MAF>1%,) de la séquence d’ADN, stable et héritable sur un mode mendélien. Mutation :

i) (hérédité) Variation nouvelle, survenue par changement de séquence par rapport aux génomes hérités des parents.

ii) (médecine) Variation pathogène conduisant à un phénotype, qui donne une maladie

➔ Si MAF<1% : variant rare. Si MAF>1% : polymorphisme. Certaines mutations sont délétères mais pas à l’origine d’une maladie par mécanisme de compensation Pour distinguer un variant rare et une mutation on s’attarde successivement sur sa localisation, sa nature et par son effet L’hétérogénéité allélique correspond au fait que une maladie puisse être due à différentes mutations à l’inverse de l’homogénéité allélique (la drépanocytose) La facilité et l’accessibilité du séquençage sont un progrès pour la recherche comme pour la médecine mais ne sont pas « un remède miracle », cela peut être à l’origine d’une difficulté d’interprétation

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UE2 – Sémiologie générale, psychologie - Psychologie - cours n°5

Jeudi 10 octobre 2017

Cedric Lemogne

Cedric.lemogne@parisdescartes.fr

RT : Constantin ARMENIADES

RL : Lucy de LANNOY

Psychologie de la sante

Plan :

Introduction

I. Emotions et autoregulation des comportements

II. Etapes du changement

III. Representation de la maladie

IV. Balance décisionnelle et résistance au changement

A. Présentation de la balance décisionnelle

B. Etude de la viande rouge dans l’alimentation

C. Présentation de la théorie des choix rationnels

V. Approche motivationelle

VI. Stress et Coping ou ajustement au stress

VII. Croyances de santé

VIII. Alliance therapeutique

Abbeviation : HTA = HyperTension Arterielle

Mot du RT : Si un homme a la queue verticale, c’est qu’il est en confiance.

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Introduction La psychologie de la santé est un domaine important car l’un des défis de la médecine est l’observance des traitements. Dans les pathologies chroniques il est estimé (OMS) que la moitié des patients suivent leur traitement, et il est aujourd’hui plus important de trouver des moyens d’améliorer cette observance (à travers la psychologie de la santé par exemple) que de trouver des nouvelles molécules.

I. Emotions et autorégulation des comportements

Le mot émotion vient du latin ex + motere = qui pousse à agir. Une émotion nait de la comparaison entre un état actuel et un état désiré. Quand il y a un écart entre ces deux états, il naitra une émotion. Sans émotion, pas d’action. Par exemple, si le cancer ne suscitait aucune émotion chez personne, il n’y aurait pas d’institut national du cancer ou de recherche contre le cancer.

Les émotions ne poussent pas toujours à agir pour résoudre un problème. En médecine par exemple, lors du diagnostic d’une HTA, grande cause de pathologies, le patient a tendance à minimiser le problème car jusque là il était asymptomatique. Le diagnostic d’une HTA donne un nouveau symptôme : l’inquiétude, qu’il n’avait pas avant. Le patient peut alors s’engager dans le traitement tel que le recommande le professionnel de santé, ou relativiser sa nouvelle maladie en réduisant l’écart perçu. Les émotions peuvent donc aussi mener à l’inaction quand elles agissent à l’encontre de la logique (déni) réduisant ainsi l’écart perçu.

II. Etapes du changement

Ex : arrêt du tabac On passe par plusieurs étapes : cycle de Prochaska

- pré contemplation : « je ne sais même pas qu’il y a un problème, je ne suis pas concerné»

- contemplation : on est conscient qu’il a un danger : pose un constat. « Je sais qu’il y a un problème, je devrai changer. » Le passage entre la 1ere et la 2eme étape est le plus dur à passer

- préparation « je vais changer » - action « je change » - maintient « je poursuis » voir « je n’y pense même plus »

Il est important d’accompagner le patient tout le long du cycle avec un obstacle toujours en

tête : la peur associée au déni et à la dévaluation de l’information. Il pense ne pas pouvoir surmonter cette épreuve et ne veut pas assimiler l’information menaçante qu’on lui a donnée.

L’information ne suffit pas à changer les comportements donc il faut se laisser informer par le patient. Il est très facile de passer sous silence ce que la maladie représente, de façon personnelle pour le patient. Qu’est-ce que ça représente pour le patient d’être atteint de VIH, d’avoir de l’HTA : savoir ce qu’il associe à cette maladie permet de mieux pouvoir lui parler.

Le déni est un symptôme de la peur. La plus grande fausse croyance des médecins est que quand on délivre l’information au patient, il sera convaincu. L’information seule n’est pas suffisante car le patient peut être dans le déni.

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III. Représentation de la maladie

Quelle idée se fait-il de sa maladie ? - Identification de la maladie, quelles connaissances a-t-il de la maladie ? sont-elles

scientifiques ou traditionnelles ?

- Quelle est la cause de la maladie ? Le malade s’imagine-t-il des causes qui ne sont pas les

vraies, peut-être par superstition ou autre, par exemple la croyance très répandue qu’on

s’enrhume à cause du froid. Certaines personnes pensent que les cancers peuvent

parvenir à la suite d’un grand épisode dans sa vie bien que ce soit épidémiologiquement

faux. Ils peuvent penser qu’ils payent le prix pour une faute qu’ils ont commis par

exemple.

- Evolution : aigüe, chronique, épisodique etc…

- Conséquences de la maladie : on ne sait pas ce que les conséquences peuvent

représenter pour le patient : on oublie souvent les conséquences sexuelles de certains

actes (impuissance à la suite d’interventions sur la prostate)

- Curabilité. Le patient pense-t-il pouvoir guérir de cette maladie, que les choses peuvent

s’améliorer ?

Quand les croyances ne freinent pas le projet de soin (e.g. un patient demande des antibiotiques car il a attrapé un rhume à la suite d’une exposition au froid ; aucune relation entre ces trois choses), rien ne sert de brusquer le patient en le confrontant à l’inexactitude de ses propos. Il faut estimer l’écart entre la perception par le patient et la « réalité » connue par le médecin. Rien ne sert d’essayer de lui faire perdre foi en ses croyances. En le poussant dans ses retranchements il perdra foi en vous.

La qualité de l’information que vous délivrez a votre patient n’est rien sans la qualité de la relation que vous entretenez avec lui.

IV. Balance décisionnelle et résistance au changement

A. Présentation de la balance décisionnelle

Le but est de convaincre le patient que la balance entre « ce que ça vous apporte » versus « les efforts que vous devez fournir pour changer » pousse en faveur du changement. Cela revient à essayer de s’imaginer la balance bénéfice-risque que se représente le patient, dans laquelle peuvent participer des choses assez inattendues et très personnelles au patient. Par exemple on peut paradoxalement parler de l’intérêt d’une HTA. Le patient peut, grâce à cette HTA, accéder a un statut de malade, statut qui peut parfois être recherché par le patient. Sa maladie peut aussi légitimer ses plaintes, ou lui donner l’impression qu’il paye le prix par exemple d’un ordre social inégalitaire ou d’une lutte courageuse contre l’adversité.

B. Etude de la viande rouge dans l’alimentation

Il est très clairement prouvé, et au-delà de tout doute rationnel, que la viande rouge est cancérigène. Pourtant nous continuons à en manger ; les patients ne sont pas les seuls à refuser les arguments logiques. Nous le faisons presque tous pour la viande rouge. Quand on refuse de recevoir une information, on tente de la décrédibiliser et de relativiser. Aussi, interdire des choses à un patient peut le mener à ne pas vous aimer, entravant ainsi la relation medecin-

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patient. Le patient est énervé quand on lui dit qu’il ne devrait plus manger de viande rouge, sentiment qu’il rejette sur vous.

C. Présentation de la théorie des choix rationnels

Les conséquences lointaines de nos actions sont souvent dévaluées par rapport aux

conséquences directes. e.g. : si je vous propose 200 euros dans un an et 250 euros dans un an et 1 mois, vous prenez les 250 euros. Si je vous propose 200 euros aujourd’hui ou 250 euros dans un mois, le choix est beaucoup plus dur. Au bout d’un moment les gens préfèrent la petite récompense maintenant à la grande récompense plus tard. Ceci est assez directement applicable à la médecine. Imaginons un patient diabétique. Lors de l’entretien avec son médecin, il est convaincu qu’il va arrêter les desserts gras et sucrés car il y a un facteur plus important qui rentre en jeu : la santé. Contrainte immédiate et certaine pour des résultats incertains et lointains. Mais quand il se retrouve en face du gâteau, le gâteau devient plus important que la santé. L’être humain a du mal à tenir des choix sur la durée.

Un ajout à l’expérience des 250 euros c’est rappeler au patient, quand il est prêt à prendre les 200 euros, que dans 2 mois il doit faire un voyage à Prague. Il pensera alors au fait qu’il doit faire des économies et envisagera les 250 euros avec plus de sérieux. Se projeter par rapport à quelque chose qu’on aime nous aide à prendre des décisions qui redonnent du poids aux conséquences lointaines de nos actions. Dans le cas du médecin, ça peut être rappeler à son patient que s’il continue à manger une motte de beurre par jour, il risque de ne pas voir ses petits-enfants grandir. Plus vous connaitrez vos patients, plus vous serez à même de leur faire comprendre les enjeux de leur maladie avec des termes et des exemples qui leur sont proches, qui leur tiennent à cœur.

V. Approche motivationnelle

L’entretien motivationnel est à opposer à l’entretien classique. Cette approche s’appuie sur la subjectivité du patient. Il nécessite d’avoir un discours centré autour du patient, d’identifier et de renforcer les raisons personnelles du changement, et de prendre en compte la position du patient. Cette décision partagée, contrairement à une décision paternaliste, a une bien plus grande chance de réussite. Le médecin essaye de comprendre ce qui compte pour le patient. Il faut aussi comprendre qu’un refus de traitement n’est pas un refus de soin. Le patient peut refuser un traitement mais rester dans l’alliance thérapeutique avec vous.

VI. Stress et coping ou ajustement au stress

Coping = ajustement au stress. Le stress nait d’un déséquilibre entre contraintes et ressources, entre ce que l’on nous demande et ce que l’on est à même de fournir. On parle surtout de stress quand la chose sort de nos schémas habituels. Il y a de nombreuses stratégies différentes pour lutter contre le stress qui tombent dans deux catégories :

- stratégies actives (recherche d’information, de solution, de compromis, participation

aux décisions, recherche de soutien social, etc…). Le patient s’implique dans ses soins.

- stratégies passives (auto-accusation, déni, fatalisme, réévaluation positive(e.g. si je

n’avais pas eu cet accident de voiture, je n’aurai pas rencontré cette fille à l’hôpital, je

n’aurai pas découvert le handisport, je ne serai pas devenu un slammeur célèbre etc…), le

déplacement (e.g. le patient se plaint de tout et tente de déplacer le problème), exposition

à des évènements positifs (nager avec les dauphins, abandonner les obligations quand on

a plus que 30 jours à vivre))

115

VII. Croyances de santé

Dans le modèle classique de Rosensthock, le patient va se soigner s’il adhère à 4 croyances : le fait qu’il est concerné par la maladie, qu’il en apprécie la gravité, que le traitement proposé est utile, qu’il est capable de vaincre la maladie.

Attente de résultats ≠ sentiment d’efficacité personnelle : j’ai déjà essayé, ça n’a pas marché, pourquoi est-ce que ça marcherai encore une fois ? Un argument utile contre ce genre de réflexions est l’utilisation d’exemples passés qui ont réussit (un proche, une célébrité, etc…)

Le coping actif présente néanmoins des limites : certaines maladies sont incurables. Le patient peut être aussi impliqué qu’il veut dans la maladie, ça ne résoudra rien et cela peut même être une source de douleur pour lui ; ainsi dans certains cas, le coping passif peut être le plus adapté.

VIII. Alliance thérapeutique

Cf. Cours sur l’alliance thérapeutique Il y a deux grands types d’écueils dans l’alliance thérapeutique :

- Relation trop asymétrique : révolte contre la soumission au pouvoir médical (e.g.

un chef d’entreprise qui refuse de se faire soigner par un externe d’une vingtaine

d’années)

- Relation trop symétrique : Rejet du modèle de l’autonomie du patient par souci

d’être rassuré et guidé. Nécessité d’une certaine forme de paternalisme sans lequel

le patient peut être angoissé.

Il y a trois composantes dans l’alliance thérapeutique : la qualité du lien, l’accord sur les buts et l’accord sur les tâches. C’est le patient qui définit les buts. Certaines interventions contre le cancer de la prostate donnent des plus grandes chances de survie mais aussi des plus grandes chances d’impuissance. C’est au patient de voir (avec l’aide du médecin) s’il considère que le risque d’impuissance justifie la légère augmentation de qualité du traitement. Plus l’alliance thérapeutique est grande, plus la réussite des traitements est grande, surtout dans le cadre des ALD. Ceci est prouvé par double aveugle. Par exemple on améliore significativement l’hémoglobine glyquée chez les patients ayant eu une formation à l’alliance thérapeutique dans le cas du diabète. Dans la représentation des objectifs il faut être spécifique (Au lieu de dire « faites plus de sport » dites « marchez plus »), donner des objectifs mesurables (marcher 75 minutes par jour), atteignable, qu’il y ait une récompense attendue. Par exemple, plutôt de dire marchez plus souvent, dites à votre patient de descendre du métro un arrêt avant ; c’est concret et facilement applicable. Il faut anticiper les faux-pas et ne pas juger les échecs des patients. Si les patients ont peur de vous avouer qu’ils suivent mal leur traitement, c’est détrimentaire pour l’alliance thérapeutique.

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Fiche Récapitulative : Psychologie de la santé

Une émotion nait de la comparaison entre un état actuel et un état désiré. S’il y a un écart

entre ces deux états, alors une émotion se développe. Sans émotion, il n’y a pas d’action. Les

émotions peuvent aussi mener à l’inaction quand elles réduisent l’écart perçu et minimise

l’importance d’un problème.

Le changement suit un certain nombre d’étapes décrites par le cycle de Prochaska, qui

doivent toutes être accompagnées par le médecin :

- pré contemplation : « je ne sais même pas qu’il y a un problème, je ne suis pas concernée »

- contemplation : on est conscient qu’il a un danger : pose un constat. « Je sais qu’il y a un problème, je devrai changer. » Le passage entre la 1ere et la 2eme étape est le plus dur à passer

- préparation « je vais changer » - action « je change » - maintient « je poursuis » voir « je n’y pense même plus

Il est très important de comprendre comment le malade se représente la maladie,

représentation souvent entachée de superstitions et de fausses idées qu’il est utile de comprendre sans forcément toujours rechercher à les déprouver quand ces croyances ne nuisent pas au traitement.

Les conséquences lointaines de nos actions sont souvent dévaluées par rapport aux conséquences directes. Se projeter par rapport à quelque chose qu’on aime nous aide à prendre des décisions qui redonnent du poids aux conséquences lointaines de nos actions.

L’entretien motivationnel est à opposer à l’entretien classique et s’appuie sur la subjectivité du patient dans le but de retirer de lui une meilleure adhésion au traitement.

Le coping concerne tous les mécanismes d’ajustement au stress. Il existe sous deux formes principales, le coping actif et le coping passif.

Les deux écueils d’une alliance thérapeutique sont d’un côté une relation trop asymétrique : le patient refuse la soumission au pouvoir médical, de l’autre une relation trop symétrique : le patient se donne complètement au médecin et refuse de participer aux choix.

Quand le médecin donne des objectifs a ses patients (diététiques, sportifs etc…), il faut être le plus spécifique possible.

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Réunion des projets SI le mercredi 25 octobre à

18h en Pavillon 4 ! Si vous souhaitez faire un projet de SI, votre présence est fortement recommandée. Les participants des différentes missions seront présents pour vous raconter leur expérience ; vous pourrez y poser toutes les questions que vous souhaitez.

Réunion ARPEJ le mercredi 25

octobre à 13h en salle 110 ! Venez découvrir la mission ARPEJ, association qui soutient les familles dans l’accompagnement à la scolarité et à l’orientation professionnelle, par le biais de soutien scolaire.

Ouverture des inscriptions pour le WEPS le Jeudi

26 octobre (WEPS le 3, 4 et 5 novembre) : les places partent très vite et sont au shotgun : à 18h pétantes soyez vifs !

Bon WEI à tous !

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