UE 3 Appareil Digestif Dr. Dominique Berrebi 03/10/2019 à 13h30 Ronéotypeuses : Philippine Maindreville / Lea Dupont Ronéoficheuses :Philippine Maindreville / Lea Dupont

Cours n°10 : Pathologie de l'intestin grêle et du colon

Ronéo n°2_UE3_Cours n°10

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SOMMAIRE I. Les prélèvements dans l’intestin

a) Intestin grêle b) Colon

II. Les pathologies du colon et de l'intestin grêle

1. Pathologies non tumorales a)Maladies inflammatoires non infectieuses

-LA MALADIE COELIAQUE, particulière à l’intestin grêle

-LA MALADIE DE CROHN

-LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE:

b) Pathologies inflammatoires et infectieuses

2. Pathologies tumorales-Particularités des polypes intestinaux en pédiatrie:

-Polypes adénomateux et polypose adénomateuse familiale

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Au début du cours, la professeur a fait un rappel sur son précédent cours d’anapath: => comment fait-on le diagnostic clinique d'une oesophagite à éosinophiles? Qu’est ce qui est évocateur ? -> terrain allergique, atopie Symptômes? dysphagie : le blocage alimentaire En endoscopie ? Elle peut être normale, ou un aspect avec des ulérations ( comme lors d’une oesophagite virale herpétique) , dépôts blanchâtres ( comme lors d’une oesophagite candidosique), aspect trachéal évocateur, on peut tout avoir! Où fera-on les biopsies? => biopsies étagées multiples, aux 3 étages. Les lésions seront présentes au niveau moyen et supérieur (les lésion inférieures sont présentes lors des oesophagites par RGO) Que voit-on? Cellules principales = éosinophiles +++ (> 15-20/champs x 40) + abès à éosinophiles en superficie

I. Les prélèvements dans l’intestin Des Biopsies: on s’intéresse alors à la muqueuse a) L’intestin grêle peut-être exploré par 2 façons:

Le duodénum peut être exploré par endoscopie haute : une fibroscopie oeso-gastro-duodénale permet de réaliser des biopsies duodénales.

L’exploration du jujénum n’est pas possible en endoscopie

L’iléon peut être exploré par endoscopie basse : une iléo-coloscopie permet de réaliser des biopsies iléales. Seuls les 10 derniers cm de l’iléon peuvent être examinés !!

L’ensemble du colon et rectum sera exploré également par voie basse : une coloscopie permettra de réaliser des biopsies rectales et coliques étagées.

Comment explorer le reste l’intestin grêle? par exemple le jujénum?

- Les enteroscopies double-ballon, hautes & basses permettent d’explorer toute la muqueuse du grêle, cela permet de réaliser des biopsies. (Le principe de cette technique n’a pas été très explicité durant le cours mais il s’agit d’un endoscope particulier muni d’un surtube (« overtube ») avec à l’extrémité des ballons gonflables qui permettent la progression de cet endoscope dans l’intestin grêle. Le principe consiste à raccourcir l’intestin grêle sur le surtube, « effet accordéon » par une manoeuvre de retrait, il devient possible de raccourcir l’intestin grêle sur le surtube. Par voie haute, il est ainsi possible de parcourir le jéjunum et la première partie de l’iléon.)

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- Les vidéo- capsules endoscopiques : elles doivent être avalées donc cette technique n’est possible qu’à partir de 8 ans. Principe : un appareil photo numérique prend 2 à 8 images/sec qui sont envoyées vers des capteurs cutanés reliés à un boitier enregistreur Elles ne permettent pas de faire de biopsie; toute la muqueuse est examinée de manière macroscopique.

- Chirurgie : une pièce opératoire permet l’étude de toute la paroi contrairement à la biopsie —> segment d’intestin grêle prélevé par chirurgie —> résection iléo-caecale

Aspect macroscopique du grêle, fermé à gauche et ouvert à droite:

On peut voir des plis muqueux régulièrement espacés, le calibre est régulier (2 à 3 cm diamètre), la muqueuse est « lisse », sauf dans l ’iléon où l’on peut voir les plaques de Peyer (flèche sur image de droite) qui sont physiologiques, ce sont des follicules lymphoïdes. (une étudiante avait proposé « polype » lorsque la prof a demandé à l’oral ce que c’était , ce à quoi elle a répondu que l’on pouvait dire cela mais que ce n’était pas un terme histologique; toute surélévation de la muqueuse peut être considéré macroscopiquement comme un polype. Mais il s’agit ici de follicules physiologiques -et non pathologique comme dans une gastrite infectieuse à Hélicob. Pylo.-)

Aspect endoscopique normal de la muqueuse : notez la différence

duodénum/ Iléon

Rappel histologique:

Biopsies normales :

-Muqueuse intestinale avec présence de tissus lymphoïde ++ de follicules contenant des lymphocytes dans l’iléon (bleu sur l’image de la coupe)

-En-dessous, une musculaire muqueuse & la sous-muqueuse avec des cellules ganglionnaires, des structures vasculaires

-Musculeuse avec deux couches et un plexus nerveux

-Sous-séreuse avec présence de tissus adipeux

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Qu’est-ce qui caractérise une muqueuse intestinale par rapport à une muqueuse colique? -> les villosités

Petit rappel (encore une fois pour être sur..), la présence des gros follicules lymphoïdes est caractéristique de l’iléon (FL) (=PP=> Plaques de Peyer) Le tissus conjonctif entre les villosité est appelé le chorion

Présence de glandes de Brunner dans le duodénum (peu important selon la prof)

De quoi sont constituées les villosités intestinale?

2 types cellulaires: a) entérocytes avec une bordure en brosse (positivité à PAS) b) cellules caliciformes à pole muqueux ouvert (également colorées par PAS)

Il y a également des lymphocytes intra-épithéliaux: 20 pour 100 cellules épithéliales, CD3 et 8

L’axe des villosité est fait de tissus conjonctif.

Description de la biopsie : architecture villositaire, avec un rapport villosités/cryptes de 3 / 1

Qu’y a-t-il comme population dans le chorion à l’état normal?

Dans les topographies du tube digestif autres que l’oesophage (où l’on trouve seulement des cellules de l’épithélium malpighien), on trouve une population cellulaire mononuclée (pas de polynucléaire neutrophile) à l’état physiologique/ normal:

-lymphocytes : T CD3+ , 4+ -plasmocytes, souvent à IgA -PN eosinophiles (rares, dispersés, non dégranulés) -macrophages , -mastocytes Et s’il y a une pathologie inflammatoire =>il y aura un afflux de cellules inflammatoire que l’on caractérisera alors.

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Dans les glandes (« alors glandes et cryptes c’est pareil hein! ») :

c’est là que l’on va trouver les mitoses car c’est à cet endroit que se trouvent les cellules souches

Il y a également des cellules endocrines visualisable grâce à l’ac anti-chromogranine A situées au niveau de ces glandes

Il y a aussi des cellules de Paneth au fond des glandes, impliquées dans l’immunités innée => sécrètent des défensines

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b) Le colon: 1m50 de long, impliqué dans des pathologies inflammatoires et tumorales

Caractérisé par une muqueuse sans villosités , muqueuse « plate »

II. Les pathologies du colon et de l'intestin grêle 1. Pathologies non tumorales

Rappel : l’intestin grêle fait 3m de long in vivo, est composé du duodénum, jéjunum et iléon ; il est très touché par des pathologies inflammatoires ou non Les lésions peuvent être : soit diffuses à l ensemble du grêle, soit à localisation prédominante Des exemples de pathologie seront étudiées touchant entre autre le grêle: -> La maladie Coeliaque qui touche essentiellement le duodénum (duodéno-jujénale) -> La maladie de Crohn qui peut toucher le grêle (iléon++) mais qui peut atteindre TOUT le tube digestive (oesoph., estomac, colon…) Les symptômes qui évoquent une malabsorption intestinale -retard de croissance, diarrhée chronique, anémie par carence martiale- vont nous orienter vers le schéma suivant : endoscopie digestive haute => des biopsies => diagnostic anatomo-pathologique => Choix du traitement

a) Maladies inflammatoires non infectieuses

1. LA MALADIE COELIAQUE, particulière à l’intestin grêle : Attention aux effets de mode, le diagnostique est important! Il s’agit d’une maladie auto-immune multisystémique et qui se caractérise par une intolérance au gluten contenu dans le seigle, blé, l’orge (+ou-avoine). Elle touche 0,3 à 1% des enfants. Il existe une prédisposition génétique. Elle apparait lors de la diversification alimentaire avec l’introduction du gluten chez l’enfant ++ entre 1 et 2 ans (peut également survenir à l’âge adulte). Il s’agit d’une entéropathie avec malabsorption: -> Un retard de croissance s’observe, avec une cassure de courbe d’abord staturale. puis pondérale -> Présence de diarrhée chronique/ de selles molles Les enfants sont souvent tristes et sont métamorphosés après un régime sans gluten, de gros ventres comme en situation de malnutrition peuvent être observés.

Le mécanisme est immunologique : fabrication d’auto-anticorps tissulaires (tTG, EM) dans le duodénum, qui ciblent les entérocytes. Cette maladie peut s’associer à d’autres maladies auto-immunes comme le diabète auto-immun par exemple L’épithélium intestinal est détruit, donc la muqueuse est atrophiée. La rémission après le suivi d’un régime sans gluten est un critère diagnostique.

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Comment s’effectue le diagnostique de la m. Coeliaque?

-> Il est multidisciplinaire!

-> Les signes cliniques sont les suivants: diarrhées, amaigrissement, douleurs abdominales, et syndrome de malabsorption (20% des cas). Dans 80% des cas, la symptomatologie est atypique (parfois extra digestive : ostéo-articulaires, cutanés, ostéoporose)

-> Il y a des moyens sérologiques coeliaques très puissants : recherche d’anti-corps anti-transglutaminase et anti-endomysium et anti-gliadin (pas à retenir)

-> Il peut aussi avoir lieu au cours d’un dépistage si il y a un terrain génétique (statut HLA ! (DQ2.5 ds 90% cas, 10% sont DQ2.2 ou DQ8) (pas dit à l’oral)

Les biopsie duodénales sont très importantes et doivent être réalisées même si les tests sérologiques sont très sensibles & spécifiques : Il est important que le diagnostique soit certain (on ne peut pas se passer des anapath => il faut identifier des lésions) Pourquoi? Car le régime est à vie (on ne va pas mettre un enfant sous régime sans gluten sans être sur); de plus, la maladie coeliaque peut donner des lymphomes par la suite… —> Les biopsies duodénales sont donc indispensables pour la mise en route du traitement

Quels sont les aspects endoscopiques de la muqueuse duodénale au cours de la maladie coeliaque?

En D2 , on voit une muqueuse « émoussée » , on ne voit pas bien les villosités:

Les 4 signes majeurs sur la biopsie duodénale sont:

1) atrophie villositaire totale ou subtotale 2) augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux 3) augmentation de la cellularité du chorion : infiltrat inflammatoire 4) allongement des cryptes avec augmentation du nombre des mitoses pour essayer de compenser la perte cellulaire

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On voit bien l’atrophie, l’absence de villosité, les glandes ( cryptes ) très allongées avec ++ mitoses, l’infiltrat inflammatoire de lymphocytes intra-épithéliaux : lymphocytes T CD3 (—> normes (hématéine éosine) : > 40 (30 si cd3) (pas à connaitre)

Le diagnostique se fait par la confrontation anatomo-clinique : avec la présence des symptôme énoncés ci-dessus, une sérologie positive et des biopsies pathologique.

Que se passe-t-il sous régime sans gluten ? -> si l’on refait une biopsie après : cela devient plus compliqué d’établir le diagnostique: La Muqueuse sera d’architecture normale au bout d’1 an L’atrophie villositaire va diminuer dans un premier temps, puis diminuera l’infiltrat inflammatoire, puis diminueront les lymphocytes intra-épithéliaux. Il y a très peu d’échec du traitement, il s’agira d’une non-observance du régime sans-gluten.

à gauche : biopsie duodénale pathologique, D2 normal à droite

Les diagnostiques différentiels de la maladie coeliaque sont :

Les pathologies infectieuses : Lamblia, Cryptosporidiose si immunodéprimé L’allergie aux protéines de lait de vache (éosinophiles+++)chez les enfants

2. LA MALADIE DE CROHN

Signes & symptômes digestifs : -diarhée chronique qui peut-être glairo-sanglante , -rectorragies, -AEG

=> Elle peut toucher tout le tube digestif, de la bouche à l’anus, avec une prédilection pour la région iléo-caecale

La physiopathologie n’est pas encore connue. C’est une maladie multi-factorielle. Il s’agit d’une réponse immunitaire anormale vis-à-vis du microbiote chez des sujets génétiquement prédisposés et sous l’influence de facteurs environnementaux (tabac = facteur aggravant et déclencheur) Certains gènes ont été identifiés.

Lorsqu’un syndrome inflammatoire est présent chez les patients : => on réalise une endoscopie haute et basse en commençant toujours, dans un premier temps, par un examen de la marge anale. On regarde s’il y a présence de fissures, des ulcères..puis on introduit l’endoscope. Des biopsies étagées multiples sont effectuées, en muqueuse saine et pathologique Le diagnostique est rarement effectué sur pièce opératoire car le recours à la chirurgie n’a lieu qu’en cas de complications : sténoses, fistules, abcès, échec traitement

Topographie et répartition des lésions = ++ iléo-colique droite surtout

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L’alternance de zones saines et pathologiques, visible macroscopiquement à l’endoscope est très évocateur de la maladie de Crohn. Certains territoires présenteront à l’endoscopie des ulcérations, d’autres non. De plus, ce qui est très évocateur, c’est l’alternance d’ulcérations aphtoïdes (superficielles) et profondes

Sur les biopsies : -> un infiltrat inflammatoire du chorion, polymorphe avec essentiellement des cellules de l’immunité: lymphocytes, plasmocytes, éosinophiles et quelques neutrophiles Les biopsies vont présenter le granulome épithélioïde et/ou giganto-cellulaire, qui est non nécrosant

On voit bien les cellules épithelioïdes, géantes et la couronne de lymphocytes

Sur pièce opératoire : atteinte discontinue avec alternance de zones pathologiques et zones saines On peut voir perte de substance longitudinale

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Il y a une atteinte transpariétale : présence : -d’une inflammation de toute la paroi, -de granulomes épithélioides et / ou giganto-cell, -d’ulcérations -d’une hyperplasie lymphoïde -la paroi est épaissie du fait de cet infiltrat inflammatoire et du fait de la fibrose (« dure ») -parfois d’une infiltration de graisse mésentérique

Complications: Il peut y avoir une sténose, rétrécissant la lumière, du fait de l’intensité de la fibrose et de l’infiltrat inflammatoire, + des fistules (communications) + des abcès non guéri par traitement médical => on opèrera dans ces cas là, et s’il y a échec du traitement

(il peut y avoir des aphtes dans la bouche)

3. LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE:

Maladie inflammatoire chronique du gros intestin Elle touche l’adulte jeune. Cette maladie va toucher constamment le rectum, + ou - étendu au colon

L’atteinte est cette fois-ci continue sans intervalle de muqueuse saine (contrairement à Crohn) Il n’y aura pas d’atteinte inflammatoire iléale.

Histologie: Il est important de réaliser une ileo-coloscopie & d’explorer les 10 derniers cm de l’iléon afin d’exclure le diagnostique (car le fait que l’iléon soit touché est un critère d’exclusion ++) => on biopsie l’iléon même si la muqueuse paraît normale.

Cette maladie se caractérise par:

-un infiltrat inflammatoire dans la muqueuse, diffus, de lymphocytes et plasmocytes, quelques neutrophiles -des ulcérations, -des pseudo-polypes (ce n’est pas une prolifération épithéliale ici, mais c’est le fait que la muqueuse se soit régénérée de manière un peu trop importante au-dessus d’une ulcération) -des abcès cryptiques (= glandes qui renferment plein de PNN) -PAS de granulome -PAS de fibrose dans la paroi,

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=> Il est important de savoir que l’atteinte dans la RCH est superficielle et se limite à la muqueuse => donc la paroi est souple, (pas de fibrose dans la paroi), l’infiltrat est limité et il n’y aura donc pas de complication par sténose, -Tout est atteint, de manière continue (pas forcément avec la même intensité, mais tout est pathologique!) Sur pièce opératoire: -la muqueuse est hémorragique (« pleure le sang »), -on peut voire des ulcérations en sillon

Quizz: ci-dessous: Crohn ou RCH?

réponse : Crohn : Du fait de l’alternance sténose/normale, Le meso est aussi inflammatoire, avec des ganglions lymphatiques, des granulomes peuvent y être trouvés; on peut aussi observer un épaississement de la graisse mésentérique

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Récap

Il est très important, dans les deux cas, de faire des biopsies haute et basse. Dans certains cas le diagnostic entre Crohn et RCH est difficile: -> il sera important de bien analyser les signes cliniques, biologiques, l’imagerie, l’aspect à l’endoscopie, l’aspect histologique avec l’importance diagnostique des granulomes épithélioides et giganto-cellulaires dans la maladie de Crohn vs RCH, mais visible dans 30% des biopsies!

Diagnostique différentiel de la maladie de Crohn

La tuberculose iléo-caecale est source de diagnostique différentiel pour la maladie de Crohn C’est rare mais il faut y penser! Elle est caractérisée par: -une localisation digestive, iléo caecale -macroscopiquement : sténose, ulcérations -histologiquement : des granulomes épithélioides et giganto-cellulaire avec cette fois-ci de la nécrose caséeuse

=> rechercher BK +++

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Autre diagnostique différentiel de la maladie de Crohn: (non développé à l’oral)

L’infection à Yersin 2 bactéries en cause : Y enterocolitica & Y pseudo- tuberculosis -> Adénite mésentérique +/- atteinte de l’iléon terminal et de l’appendice -> L’Histologie sera proche du Crohn (plus histiocytaire au début) sauf pour les micro-abcès

En analyse Bactério: les colonies sont Gram - Il y a une possibilité d’extension au colon (Y enterocolitica) ... avec de rares cas mortels

Diagnostique différentiels de la RCH :

Maladie chronique atypique, Colite infectieuse prolongée (non spécifique, amibienne, bilarharziose); Colite pseudo-membraneuse aux ATB ou aux AINS

Maladie inflammatoires chroniques intestinales => cancer colorectal ? Le risque est élevé (5 à 10%),

Risque de pancolite Sur une évolution > 10 ans, Aussi bien pour Crohn que pour la rectocolite hémorragique => Cela justifie donc une surveillance systématique chez l’adulte : on surveille l’apparition d’une dysplasie

Pour conclure sur cette partie, la professeur insiste sur l’importance : de la clinique, de la biologie, de l’examen parasitologique des selles, de la réalisation de coprocultures, de l’analyse sémiologique de l’endoscopie : description des lésions, de leur étendue qui guide les biopsies, de l’analyse sémiologie de l’anatomopathologie: décrit les lésions et leur étendue, avec la recherche des signes spécifiques; granulomes, agent pathogène...

b) Pathologies inflammatoires et infectieuses

cette partie a été très rapidement traitée en cours. Peu de questions seront posées sur les infections nosocomiales

Les pathologies infectieuses intestinales sont rares mais permettent d’illustrer les diagnostiques anatomo-pathologiques. Elles touchent le grêle et/ou le colon. Il faut être vigilant chez les patients immunodéprimés. Elles peuvent être sources de diagnostics différentiels des autres maladies inflammatoires intestinales

L’infiltrat inflammatoire sera cette fois à prédominance de PNN (contrairement aux maladies inflammatoires non infectieuses vues précédemment à prédominance de cellules inflammatoires mononuclées) (+ difficile de différentier les deux en phase chronique qu’aiguë )

- Les parasites: ils peuvent loger dans le duodénum, et poser un diagnostique différentiel Exemples :

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cas clinique 1 :

Petit garçon 3 ans avec retard de croissance staturo-pondéral, diarrhée, hyperéosinophilie sanguine et oeso-gastro-duodénoscopie normale => sur la biopsie du duodénum: on retrouve un infiltrat inflammatoire du chorion avec excès de polynucléaires éosinophiles => parasitose diagnostiqué = Lamblias

attention: c’est un diagnostique différentiel de la maladie coeliaque, avec l’atrophie villositaire sévère et l’augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux

cas clinique 2 : Petit garçon de 5 ans: transplanté hépatique, avec des diarrhée et une déshydratation l’oeso-gastro-duodénoscopie est normale => les biopsies du dodénum montrent : => parasitose diagnostiquée: cryptosporidioses duodénales

cas clinique 3:

Petit garçon de 13 ans: il revient d’un séjour en côte d’Ivoire, présente des diarrhées sanglantes. À la recto-sigmoidoscopie on peut voir des granulations blanchâtres => sur les biopsies du recto-sigmoide: on diagnostique une parasitose à tropisme colo-rectale: la Bilharziose Question posée à l’oral: —> pourquoi on ne fait, dans ce cas, qu’une recto-sigmoidoscopie et pas une ileo-coloscopie, pourquoi ne va-t-on pas explorer plus haut? réponse: parce qu’on est dans une situation aiguë, qui ne perdure pas! il faut que les troubles soient présents depuis plus de 3 mois pour que l’on pense à une maladie inflammatoire chronique de tube digestif. Ici, le terrain est évocateur d’une parasitose, la clinique indique les examens à effectuer.

-Les virus:

-Le cytomégalovirus +++ chez les personne immunodéprimées

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-L’adénovirus +++ chez les transplantés et les immunodéprimées

-Les colites inectieuses:

Colite « aigue » la plus fréquente chez l’enfant. On réalise des coprocultures; les prélèvement pour l’anapath sont rares. Présence de PNN+++ dans l’épithélium de surface, des glandes et dans le chorion

-Colite aigue infectieuse Campylobacter, Salmonella et shigelle :

-Colite à clostridium difficile:

Il s’agit d’une cause fréquente de diarrhée, sa sévérité est variable. 15 à 25 % des cas de diarrhées sont associées aux antibiotiques. Il s’agit d’un pathogène nosocomial, d’une bactérie gram+ anaérobie. Certains patients sont porteurs sains de la bactérie -Chez le nourrissons de - de 6 mois : 80% et chez l’adulte

Aspect macroscopique évocateur de la muqueuse colique en coloscopie : pseudo-membranes jaunâtres qui recouvre la muqueuse

===> Forme typique d’une colite pseudo-membraneuse : -Nécrose superficielle -mucus et exsudat -inflammation à PNN

Le diagnostique de colite pseudo-membraneuse repose sur le terrain, la clinique, l’endoscopie, les biopsies coliques mais surtout sur les études microbiologiques avec présence de toxines dans les selles, souche toxinogène de clostridium difficile par culture et par méthodes moléculaires.

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=> Confrontation antomo-clinique

-Pathologies ischémiques:

-volvulus du grêle :par anomalie de rotation, qui engendre une nécrose & dissociation hémorragique

2. Pathologies tumorales Bénigne & malignes La prof est passé très rapidement dans les détails car nous avons un cours spécialisé sur les tumeurs du tube digestif ensuite. Nous vous transcrivons les informations contenues dans les diapo:

-Particularités des polypes intestinaux en pédiatrie: (non évoqué à l’oral)

Les cancers digestifs chez l’enfant sont rares/exceptionnels (1,2% des cancers ped. vs 22% des cancers chez l’adulte) Les polypes sont plutôt peu fréquents à l‘exception du polype juvénile hamartomateux qui est observé +++ -> Le polype juvénile « classique » est le plus souvent solitaire, mais 23 à 50% des enfants avec polype juvénile ont plus d’un polype . => il faudra mentionner s’il y a des secteurs adénomateux associés. Présence de rectorragies, diarrhée, prolapsus du polype, invagination...

-Polypes adénomateux et polypose adénomateuse familiale

•Les polypes adénomateux sporadiques sont rares chez l’enfant (suspicion de PAF)

•PAF: – héréditaire, AD – Gene APC ++ (adenomatous polyposis coli) (5q21) – 1/8000 N – Plusieurs membres de la famille atteints – Rectorragies, anémie, diarrhée – Nombreux polypes colo-rectaux avec risque de 100% de developper un cancer colorecta avant l’âge « moyen » adulte – un colectomie prophylactique peut être réalisée – Lésions extra-digestives telles que : adénomes, tumeurs, kystes

épidermiques, hyperplasies...

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