cours ifsi anticoagulants octobre...

Les ANTICOAGULANTS

IFSI Ambroise Paré

Octobre 2011

B.Politis

Les ANTICOAGULANTS

� Rappels sur l’hémostase et la coagulation

� Généralités sur les traitements anticoagulants

� Les différents traitements anticoagulants

� Les antiagrégants plaquettaires

Les ANTICOAGULANTS

� Rappels sur l’hémostase et la coagulation� Généralités sur les traitements anticoagulants



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Rappels sur l’hémostase et la coagulation

� Phénomène physiologique complexe, en cascade, faisant intervenir de nombreuses protéines plasmatiques (facteurs de la coagulation) et aboutissant à la formation d’un caillot afin d’arrêter l’hémorragie.

� Intérêts de la coagulation :� Prévenir les saignements spontanés,

� Arrêter les hémorragies en cas de lésions vasculaires.

� Phénomènes intervenant dans l’hémostase et la coagulation :� la vasoconstrictionva diminuer le calibre du vaisseau lésé,

� l' hémostase primaire= adhésion des plaquettes au vaisseau lésé et entre elles (agrégation plaquettaire),

� l' hémostase secondaire= correspond à la coagulation,

� le caillot attire et stimule la croissance de fibroblasteset de cellules de muscle lisseau sein de la paroi vasculaire et entame le processus de réparation qui résultera finalement en la dissolution du caillot (fibrinolyse).

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Hémostase primaire

Hémostase secondaire ou coagulation

Désagrégation du caillot par fibrinolyse

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� Hémostase secondaire (ou coagulation)= formation d’un réseau fibrillaire dans lequel sont emprisonnés les PQ, les GR et les GB.

-> Formation d’un thrombus (ou caillot sanguin).

L’ensemble est maintenu grâce à des filaments de fibrine.

� La formation de la fibrine résulte d’une cascade de réactions enzymatiques faisant intervenir des facteurs de la coagulation plasmatiques d’origine hépatique et plaquettaire. L’étape finale est la transformation du fibrinogène solubleen fibrine insoluble, sous l’action de la thrombine.

Fibrinogène Fibrine

Prothrombine Trombine

Facteurs plaquettaires + Ca 2+

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Activation endogène

(contact avec le collagène)

Activation exogène

(blessure)

Voie commune

Les différents facteurs de la coagulation :

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� Lorsque la cicatrisation est terminée, le caillot se désagrège par fibrinolyse (dégradation de la fibrine). Les cellules endothéliales intactes libèrent le tPA (activateur tissulaire du plasminogène) qui va activer la voie de la fibrinolyse.

tPA

Plasminogène Plasmine

FibrineRésidus de

fibrine

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� Exploration de l’hémostase primaire� Temps de saignement � Numération des plaquettes� Dosage du facteur de von Willebrand

� Exploration de l’hémostase secondaire� Temps de céphaline activé(APTT, Temps de céphaline kaolin) � Taux de prothrombine (TP, Temps de Quick, INR)� Temps de thrombine – temps de reptilase� Dosage des facteurs de coagulation

� Pathologies de l’hémostase primaire� thrombocytopénie

� Thrombopathie

� Maladie de von Willebrand

� Pathologies de l’hémostase secondaire� Hémophilies

� Déficit en vitamine K

� Insuffisance hépato-cellulaire

� Anticorps anti-facteurs

Les ANTICOAGULANTS

� Rappels sur l’hémostase et la coagulation

� Généralités sur les traitements anticoagulants� Les différents traitements anticoagulants


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Généralités sur les traitements anticoagulants

� Indications :� Traitement de la phase aiguë : lors d’une thrombose veineuse ou artérielle

pathologique� Phlébite, embolie pulmonaire

� Embolie artérielle (fibrillation auriculaire)

� Thrombophlébite cérébrale

� En prophylaxie primaire :� Prophylaxie péri-opératoire de la chirurgie orthopédique

� Alitement prolongé avec ATCD thrombo-emboliques

� Valve cardiaque mécanique

� En prophylaxie secondaire :� Anomalies constitutionnelles de la coagulation

� ATCD thrombo-emboliques

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� Contre-indications :� Saignements en cours

� Ulcère gastro-duodénal non cicatrisé

� Anomalies de la coagulation à risque hémorragique (hémophilie, etc.)

� Insuffisance hépatique et rénale sévères

� Post-chirurgie à risque (ex: neurochirurgie)

� Patient incapable de gérer correctement le traitement (démence, troubles psychiatriques)

� Risque de chute (personnes âgées, malvoyants, mobilité réduite +++)

� Interactions médicamenteuses (AVK +++)

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� Bilan minimum avant instauration d’un traitement anticoagulant :� Rechercher les contre-indications

� Réaliser une NFS

� Réaliser une exploration sommaire de l’hémostase

� TP (taux de prothrombine) ou TQ (temps de Quick)

� TCA (temps de céphaline activée)

� TP, TQ et l’INR = tests de laboratoire utilisés pour explorer la voie extrinsèque de la coagulation impliquant les facteurs de coagulation suivants : facteurs I (fibrinogène), II, V, VII et X. Un TP normal est compris entre 70 à 100 % et un Le temps de Quick normal se situe entre 12 et 15 secondes.

� TCA = test de la coagulation sanguine permettant de mesurer le temps de coagulation d'un plasma sanguin recalcifié en présence de céphaline (substitut plaquettaire) et d'un activateur particulaire (silice, kaolin, acide ellagique...). Il explore la voie intrinsèque de la coagulation(facteurs VIII, IX, XI, XII), la prékallicréine, le kininogène de haut poids moléculaire et dans une moindre mesure le fibrinogène et les facteurs II, V et X. Le TCA normal varie entre 25 et 39 secondes suivant le réactif utilisé. Le ratio du TCA doit être inférieur à 1,2 (valeur cible = 1).

ISI : l'indice de sensibilitéinternational spécifique du réactif thromboplastine utilisé.

Les ANTICOAGULANTS� Rappels sur l’hémostase et la coagulation


� Les différents traitements anticoagulants� Les héparines

� Les inhibiteurs sélectifs du facteur Xa

� Les hirudines recombinantes

� Les inhibiteurs directs de la thrombine

� Les AVK

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Les héparines

� 2 types d’héparine :�Les héparines non fractionnées :

� Héparine sodique -> héparine standard par voie IV

� Héparine calcique = CALCIPARINE® -> héparine standard par voie SC

�Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) : voie SC

� Enoxaparine sodique = LOVENOX®

� Daltéparine sodique = FRAGMINE®

� Tinzaparine sodique = INNOHEP®

� Nadroparine calcique = FRAXIPARINE®, FRAXODI®

� Danaparoïde = ORGARAN®

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Les héparines

� Mécanisme d’action :Fixation de l’héparine sur l’antithrombine ce qui augmente son action inhibitrice sur la thrombine et le facteur Xa. Il en résulte une activité anticoagulante puissante.

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Les héparines

� Effets indésirables : � Risque hémorragique

� Thrombopénies précoces

� Avant le 5èmejour

� Modérées (PQ > 100 000/µL)

� Spontanément résolutives

� N’imposant pas l’arrêt de l’héparinothérapie

� TIH = thrombopénies induites à l’héparine

� Elle est tardive (entre le 6èmeet le 25èmejour)

� Thromboses artérielles ou veineuses fréquentes

� Chute importante des PQ (+ de 40%)

� Arrêt impératif de l’héparine sans réintroduction ultérieure

� Mise en route d’un traitement par AVK per ossi thrombose ou prescription d’héparinoïde de synthèse (ORGARAN®).

� Réalisation d’un bilan biologique avec test d’agrégation plaquettaire (recherche Ac anti-PQ dépendants de l’héparine

� Risque d’hématome local (lors des inj SC quand PQ < 50 000/µL

� Surdosage : administrer 1mg de protamine (antidote) en IV lente pour 100UI d’héparine

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Les héparines

� Indications : � Les héparines non fractionnées :

� Traitement curatif

- TVP ou EP constituées à la phase aiguë

- IDM avec ou sans onde Q et angor instable à la phase aiguë

- Embolies artérielles extra-cérébrales

- Certains cas de coagulopathies

� Traitement préventif

- Prévention des accidents thrombo-emboliques artériels en cas de :- Cardiopathie emboligène,

- De thérapeutique endovasculaire,

- De chirurgie vasculaire artérielle.

- Prévention de la coagulation dans les circuits de CEC et d’épuration extra-rénale.

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Les héparines

� Posologies et surveillance : � Les héparines non fractionnées :

� Héparine sodique

Délai et durée d’action :délai -> qques minutes, durée -> 3 heures

Posologies :bolus de 50 à 80UI/kg en IVD puis perfusion IV en seringue électrique de 12 à18UI/kg/h en fonction des indications en curatif. Peu utilisée en préventif.

Surveillance :1er prélèvement 6h après l’instauration du traitement puis toutes les 4-6h après chaque modification de posologie + surveillance du taux de PQ.

Objectif du traitement :TCA entre 50 et 70sec ou 1,5 à 2,5 fois le témoin et héparinémie 0,3 à0,7UI/mL.

� CALCIPARINE®

Délai et durée d’action :délai -> 1 à 2 heures, durée -> 8 à 12 heures

Posologies :

En curatif -> 2 à 3 inj SC/j, 500UI/kg/j (3 inj si vol>1,2mL)

En préventif -> 2 à 3 inj SC/j, 150UI/kg/j

Surveillance :1er prélèvement 4 ou 6h après l’instauration du traitement si 3 ou 2 inj/j, seulement en curatif+ surveillance du taux de PQ.

Objectif du traitement :TCA entre 50 et 70sec ou 1,5 à 2,5 fois le témoin.

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Les héparines

� Indications : � Les HBPM :

� Traitement curatif

- TVP constituées à la phase aiguë

- EP constituées à la phase aiguë

- IDM sans onde Q et angor instable à la phase aiguë

- IDM aigu avec décalage du segment ST et traitement thrombolytique

� Traitement préventif

- Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse :- en chirurgie

- en médecine (patient alité)

- chez les patients atteints de cancers

- Prévention de la coagulation dans les circuits de CEC et d’épuration extra-rénale.

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Les héparines

� Posologies des HBPM en traitement curatif :

AAS = acide acétylsalicylique

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Les héparines

� Posologies des HBPM en traitement préventif :

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Les héparines

� Principe du traitement et surveillance des HBPM en traitement curatif :� 1 (innohep® et fraxodi®) ou 2 (lovenox®, fraxiparine®, fragmine®) injections SC/j

� Mesure de l’activité anti-Xa 3-4h après la 3èmeinjection (objectif : 0,5-1UI/mL)

� Durée du traitement : 10 jours maximum puis si possible, relais par les AVK

� Principe du traitement et surveillance des HBPM en traitement préventif : � 1 injection SC/j

� Doses à adapter au risque

� Pas de surveillance du TCA et de l’activité anti-Xa

� Pas d’adaptation posologique

� Surveillance des PQ 2 fois/semaine

� Durée du traitement selon le risque

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Les héparines

� Le danaparoïde = ORGARAN®

� Seule HBPM indiquée en cas d’ATCD de TIH

� Traitement préventif des manifestations thromboemboliques : en SC� < 90kg : 750UI 2 ou 3 fois/j (3 fois si TIH sans thrombose)

� > 90kg : 1250UI 2 ou 3 fois/j (3 fois si TIH sans thrombose)

� En préopératoire, la dernière injection doit être effectuée 1 à 4h avant l’intervention

� Le traitement préventif sera poursuivi après l’intervention pendant 7 à 10j ou jusqu’à ce que le risque thromboembolique ait diminué

� Traitement curatif des manifestations thromboemboliques :� 2500UI en bolus IV puis 2000UI 2 fois/j en SC

� Adapter la posologie en fonction du dosage de l’activité anti-Xa (objectif : 0,4 à 0,8 UI anti-Xa/mL) si IR ou surpoids ou cachexie

� Traitement de 5 à 7 jours

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Les héparines

� Conseils aux patients

� Contention élastique associée au traitement anticoagulant

� Surveillance biologique +++ (taux de PQ, TCA, act anti-Xa)

� Éviter l’automédication (aspirine, AINS)

� Avertir le médecin en cas de saignements inhabituels (épistaxis, gingivorragies…)







� Les AVK�Les antiagrégants plaquettaires

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Les inhibiteurs sélectifs du facteur Xa

� Le fondaparinux = ARIXTRA ®

� Molécule de synthèse représentant la plus petite séquence polysaccharidique de l’héparine capable d’inhiber sélectivement le facteur Xa en se liant uniquement àl’antithrombine n’inhibant pas la thrombine. Molécule indiquée en cas d’ATCD de TIH.

� Indications en traitement préventif :� Evénements thromboemboliques veineux :

� en chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur,

� en chirurgie abdominale chez des patients à haut risque (cancers),

� Chez les patients alités pour une affection médicale aiguë et jugés à haut risque

� Traitement curatif des TVP aiguës et des EP aiguës

� Syndrome coronarien aigu non ST sus à risque intermédiaire ou faible

� Posologies :� Traitement préventif : en SC, 2,5mg/j

� Traitement curatif : en SC

� < 50kg : 5mg/j

� > 50kg : 7,5mg/j

� > 100kg : 10mg/j

� Syndrome coronarien aigu : en SC, 2,5mg/j

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Les inhibiteurs sélectifs du facteur Xa

� Le rivaroxaban = XARELTO ®

� Inhibiteur direct, compétitif, réversible et spécifique du facteur Xa sans effet inhibiteur direct sur la thrombine. Il provoque un allongement du TQ et du TCA.

� Indications :

Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients bénéficiant d’une intervention chirurgicale programmée pour PTH ou PTG.

� Contre-indications :

hypersensibilité, saignement évolutif cliniquement significatif ou risque de saignement grave (Hie cérébrale < 6 mois), atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement clinique significatif

� Posologie : CP -> VOIE ORALE

10mg/j à débuter 6 à 10h après l’intervention à condition qu’une hémostase ait pu être obtenue.

durée du traitement :2 semaines pour la PTG et 5 semaines pour la PTH.

pas de surveillance des paramètres de la coagulation en routine

pas d’ajustement de la posologie en fonction du poids, du sexe, de l’âge, si

Cl créat>30mL/min.

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Les hirudines recombinantes

� La désirudine = REVASC®

� Antithrombotique agissant comme un inhibiteur spécifique de la thrombine en masquant l’accès à son site actif.

� Indications :

prévention des TVP après chirurgie orthopédique.

� Contre-indications

� Effets indésirables fréquents

� Précautions d’emploi :

traitement antérieur par hirudines -> patient à risque +++ de choc anaphylactique

� Posologie : voie SC abdominale

15mg 2 fois/j pendant 9-12 jours.

objectif : TCA < 2.

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� La bivalirudine = ANGIOX ®


� Indications :

indiquée chez les patients subissant 1 intervention coronaire percutanée.


� Posologie :

� Précautions d’emploi :traitement antérieur par hirudines -> patient à risque +++ de choc anaphylactiquesurveiller le TCA 5 minutes après le bolus, injecter un nouveau bolus de 0,3mg/kg si TCA < 225 sec.IR modérée (Cl créat entre 30 et 60mL/min) -> réduire la vitesse de perfusion à1,4mg/kg/h.

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� La lépirudine = REFLUDAN ®


� Indications :

inhibition de la coagulation chez les patients adultes atteints d’une TIH et d’une maladie thromboembolique nécessitant un traitement antithrombotique par voie parentérale (le diagnostic de TIH doit être confirmé par un test d’activation plaquettaire induite par l’héparine).


� Effets indésirables :

- hémorragies (39% dont 11% d’hémorragies sévères)

- anémie ou baisse du tx d’hémoglobine sans cause hémorragique évidente (12%)

- fièvre (7%), réactions allergiques de tout type (réactions anaphylactiques 4%)

- IR (2%)

- réaction au point d’injection

� Posologie � Précautions d’emploi :

traitement antérieur par hirudines -> patient à risque +++ de choc anaphylactique

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� Place des hirudines parmi les traitements anticoagulants � Concernant la désirudine = REVASC® :

� coût important de ce nouveau médicament (environ six fois le coût journalier d'un traitement par HBPM),

� absence d'une supériorité démontrée sur des critères cliniques.

-> A réserver pour les malades à haut risque thromboembolique et/ou avec des antécédents de TIH.

� Concernant la lépirudine = REFLUDAN® :

� risque d'hémorragie grave beaucoup plus important qu'avec l'Orgaran®,

� difficulté du suivi biologique avec le TCA.

-> Utilisation en « 2èmeintention », uniquement en cas de réactivitécroisée Orgaran®/héparines.

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Les inhibiteurs directs de la thrombine

� Le Dabigatran = PRADAXA®

� Inhibiteur direct, compétitif, puissant et réversible de la thrombine et également de l’agrégation plaquettaire induite par la thrombine.

� Indications :

Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients bénéficiant d’une intervention chirurgicale programmée pour PTH ou PTG.


� Posologie : CP -> VOIE ORALE

< 75 ans : 220mg/j en 1 prise (1/2 dose si instauration < 24h post intervention)

> 75 ans : 150mg/j en 1 prise (1/2 dose si instauration < 24h post intervention)

durée du traitement :10 jours pour la PTG et 28 à 35 jours pour la PTH.

pas de surveillance des paramètres de la coagulation en routine

pas d’ajustement de la posologie en fonction du poids, du sexe, de l’âge, en cas d’insuffisance hépatique modérée.

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Les anti-vitamines K (AVK)

� Dérivés coumariniques � Warfarine = COUMADINE® 2 ou 5mg

� Délai d’action 36 à72h

� Durée d’action 3 à 5 jours

� Acénocoumarol = MINISINTROM® 1mg et SINTROM® 4mg� Délai d’action 24 à 48h


� Dérivés de l’indane-dione� Fluindione = PREVISCAN® 20mg

� Délai d’action 36 à 72h


Traitement à prendre de préférence le soir pour que la dose puisse être modifiée sans délai dans la journée, si nécessaire.

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� Propriétés -> Inhibition de la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants : facteurs II, VII, IX et X et les protéines C et S (facteurs anticoagulants).

-> Pas d’effet anticoagulant immédiat.

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� Principe du traitement le traitement par AVK doit être suivi avec une grande vigilance car il expose à 2 risques principaux :

- le risque d’hémorragie lié à un surdosage,

- le risque de thrombose lié à un sous-dosage.

� Indications et cible thérapeutique de l’INRl’INR mesure le temps de coagulation d’un patient et le compare à un sujet qui ne reçoit pas d’AVK. Chez un sujet non traité, l’INR = 1. Chez un patient traité par un AVK, plus le temps de coagulation s’allonge, plus l’INR augmente. La « cible » de l’INR dépend de la pathologie nécessitant l’INR

Modalités du relais héparine – AVK :

- Introduction des AVK le plus tôt possible (1-3j après le début de l’héparinothérapie)

- Administration simultanée jusqu’àobtention de 2 INR successifs > 2

- Durée totale de l’héparinothérapie jamais < 5 jours.

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� Surveillance biologique d’un traitement par AVK� Prélèvement :tube citraté

� Tube prélevé en second si prélèvement multiple,

� Acheminement au laboratoire en moins de 2 heures,

� Renseigner sur la fiche de demande le nom de l’AVK, le dosage et la posologie exacte

� L’indication pour laquelle l’AVK a été prescrit,

� Les traitements associés en cours et les éventuelles modifications récentes,

� Les maladies intercurrentes

� Le rythme des contrôles

� Bilan d’hémostase pré-thérapeutique :pour dépister un trouble de la coagulation qui pourrait contre-indiquer le traitement,

� Phase d’équilibration : INR mesuré tous les 2-3 jours afin d’adapter la posologie (durée minimum d’équilibration du traitement par AVK = 1 semaine)

� 1er mois de traitement :INR mesuré toutes les semaines,

� 2èmemois de traitement :INR mesuré toutes les 2 semaines,

� Traitement équilibré : INR mesuré tous les mois,

� Contrôle de l’INR 3 jours après l’introduction ou la suppression d’un médicament.

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� Interactions médicamenteuses et alimentaires des AVK� Les médicaments susceptibles d’interagir avec les AVK et donc de modifier l’INR

sont très nombreux.

-> toujours contrôler l’INR 3-4 jours après l’ajout ou la suppression d’un médicament.

� L’automédication est dangereuse(ex : aspirine, AINS) :

toujours demander un avis médical avant de prendre un médicament même dans des situations très banales (rhume, douleur, rhumatisme, infections : fièvre, grippe, angine).

� Il faut être attentif à l’apparition de signes évocateurs d’un surdosage:

- signe banal : gingivorragie, épistaxis, hémorragie conjonctivale, hématome, règles inhabituellement abondantes,

- signe plus inquiétant : hématurie, rectorragie ou méléna, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant,

- signe trompeur : fatigue, dyspnée, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué.

� Alimentation :

aucun aliment n’est interdit. L’apport du régime alimentaire en vitamine K doit être régulier et sans excès. Les aliments les plus riches en vitamine K sont : les brocolis, le chou, le chou-fleur, les épinards, la laitue.

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� Accidents hémorragiques des AVK� Epidémiologie :

� Environ 900 000 personnes traitées par AVK (donnée AFSSAPS 2009),

� accidents hémorragiques mortels -> 0,25 à 0,8% par an,

� hémorragies graves -> 1,1 à 4,9% par an.

� Survenue des accidents hémorragiques � Traumatisme

� Saignement d’une lésion méconnue (ulcère, fibrome, anévrisme)

� Surdosage (risque hémorragique +++ quand INR > 5)

� Contre-indications des AVK

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� Surdosage en AVK : conduite à tenir

INR < 5 Pas de saignement, pas de chirurgie prévue

Supprimer la prochaine prise puis réduire les doses ultérieures

INR entre 5 et 9 Pas de saignement

Saignement mineur

Chirurgie semi-urgente (délai > 12h)

Supprimer les 2 prochaines prises puis réduire les doses ultérieures. INR quotidien.

Supprimer la prochaine prise et administrer de la vitamine K1 (1 à 2mg per os). INR quotidien.

Arrêt des AVK. Administrer de la vitamine K1 (2 à 4mg per os ou 1 à 2mg IV lente). INR 6h après. Renouveler la vitamine K1 si besoin.

INR > 9 Pas de saignement ou saignement mineur

Arrêt des AVK. Administrer de la vitamine K1 (3 à 5mg per os ou 2 à 4mg IV lente). INR 6h après. Renouveler la vitamine K1 si besoin. Reprendre l’AVK à dose moindre quand l’INR sera revenu dans la zone thérapeutique

Quelque soit l’INR

Saignement majeur ou chirurgie urgente (délai < 12h)

Arrêt des AVK. Administrer de la vitamine K1 (10mg IV lente). INR 6h après. Renouveler la vitamine K1 si nécessaire toutes les 6-12h. Selon la gravité, administrer KANOKAD® et/ou plasma frais congelé.

Rq: après administration de fortes doses de vitamine K, l’AVK est inefficace pendant plusieurs jours -> utiliser l’héparine, ne pas augmenter les doses d’AVK.

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� Messages à transmettre aux patientsLe bon usage des AVK dépend également du patient qui doit connaitre :

� La raison pour laquelle ce médicament lui a été prescrit,

� Son INR cible,

� Les principes d’équilibre du traitement,

� Les risques hémorragiques (surdosage) et thrombotiques (sous-dosage) liés au traitement,

� Les signes annonciateurs d’un surdosage.

� Intérêt +++ du carnet de suivi :




�Les antiagrégants plaquettaires

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Les antiagrégants plaquettaires

� Propriétés

Les antiagrégants plaquettaires entrainent une inhibition de l’agrégation plaquettaire responsable de la formation du clou plaquettaire.

L’hémostase primaire : adhésion puis agrégation

des plaquettes

Formation d’ un THROMBUS BLANC qui colmate la lésion

vasculaire

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� Acide acétylsalicylique (aspirine) = KARDEGIC® ou ASPEGIC®

� Clopidogrel = PLAVIX ®

� Dipyridamole = CLERIDIUM ®, PERSANTINE®

� Ticlopidine = TICLID ®

� Antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa � Abciximab = REOPRO®

� Eptifibatide = INTEGRILIN®

� Tirofiban = AGRASTAT®

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� Propriétés

Les antiagrégants plaquettaires entrainent une inhibition de l’agrégation plaquettaire responsable de la formation du clou plaquettaire.

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� Acide acétylsalicylique (aspirine) = KARDEGIC® ou ASPEGIC®

Indications :Antiagrégant plaquettaire de 1ère intention réduisant :

- le risque d’IDM ou de récidive d’IDM et la mortalité dans les cas suivants :

� Angor

� IDM

� Accident neurologique ischémique transitoire ou constitué

- Le risque d’embolie en cas de fibrillation auriculaire lorsque les AVK ne sont pas indiqués

Posologies :de 75 à 325mg/j

Effets indésirables :réactions allergiques (2/1000), troubles digestifs (gastralgies, ulcérations gastriques, hémorragies digestives occultes patentes)

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� Clopidogrel = PLAVIX ®

Indications : - Réduction des événements liés à l’athérosclérose (IDM, AVC, décès d’origine

vasculaire) chez les patients ayant des manifestations cliniques d’athérosclérose (artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, AVC ischémique datant de plus de 7 jours et de moins de 6 mois).

- Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (angor instable, IDM sans onde Q), en association à l’aspirine.

- IDM aigu avec sus-décalage du segment ST, en association avec l’aspirine.

Posologie :75mg/j en 1 prise (dose de charge possible dans certaines indications)

Effets indésirables fréquents :hémorragies, troubles digestifs (douleur abdominale, dyspepsie, diarrhées, nausées), troubles neurologiques (céphalées, vertiges, paresthésies)

Précautions d’emploi :- Ne pas utiliser dans les 7 premiers jours suivant un AVC ischémique

- Utiliser avec prudence en cas de risque hémorragique (traumatisme, intervention chirurgicale, lésion susceptible de saigner) et en cas d’IHC modérée ou d’IR

- Arrêter le traitement 1 semaine avant les interventions chirurgicale,s les ponstions ou les biopsies

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� Dipyridamole = CLERIDIUM ®, PERSANTINE®

Indications : - Prévention des accidents thromboemboliques systémiques en association aux

anticoagulants oraux chez les patients porteurs de prothèses valvulaires.

- Prévention de l’AVC après un AVC ischémique transitoire ou constitué lié àl’athérosclérose, datant de moins de 3 mois, association avec l’aspirine.

Posologie :instauration progressive du traitement, 300mg/j en 2-3 prises

Effets indésirables :nausées, vomissements, diarrhées, céphalées, vertiges

Précautions d’emploi :l’instauration progressive du traitement et le fractionnement des prises permettent de diminuer les effets indésirables (surtout les céphalées)

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� Ticlopidine = TICLID ®

Indications : - Prévention des accidents ischémiques majeurs, en particulier coronariens, chez les

patients présentant une artériopathie des membres inférieurs au stade de claudication.

- Prévention des complications thrombotiques artérielles (AVC, IDM, mort de cause vasculaire) après un 1er AVC lié à l’athérosclérose.

- Prévention de la thrombose subaiguë sur stent (endoprothèse coronaire), prévention et correction des troubles plaquettaires induits par l’hémodialyse.

Posologie :250mg 2 fois/j au cours des repas

Effets indésirables :toxicité hématologique (leucopénie, thrombopénie, anémie, aplasie médullaire) -> arrêt immédiat du traitement, troubles digestifs (diarrhées, vomissement), hémorragie

Précautions d’emploi : - Surveillance de l’hémogramme tous les 15 jours pendant les 3 premiers mois

- Si survenue d’une hémorragie -> arrêter le traitement et rechercher une agranulocytose

- Intervention chirurgicale -> arrêter le traitement 10 jours avant

- Administration au cours du repas pour diminuer les troubles digestifs

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� Antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa � Abciximab = REOPRO®

� Eptifibatide = INTEGRILIN®

� Tirofiban = AGRASTAT®

Indications :angioplastie, coronarographie

Modalités d’administration :

- Utilisation en bolus et en perfusion IV.

- Temps de retour à une coagulation normale après arrêt de ces produits :6-8h

Précautions d’emploi :

- traitement nécessitant une surveillance médicale spécialisée et un environnement diagnostique et thérapeutique approprié en raison du risque hémorragique

- prévention des hémorragies gastro-intestinales par administration préalable d’antiacides ou d’antihistaminiques H2 et d’antiémétisants pour éviter tout vomissement

- réaliser un bilan préalable : NFS, temps de coagulation activé, TP, TCA, ECG

- surveillance : TCA, surveillance clinique, NFS, ECG, numération plaquettaire

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