Les anticoagulants et autres médicaments de l’hémostase

hémostase =ensemble des phénomènes physiologiques qui

assurent la prévention des saignements et qui aboutissent à l’arrêt des hémorragies en cas de liaison vasculaire.

3étapes: Hémostase primaire => clou plaquettaire

Temps de saignement et num. plaquettaire

Coagulation => caillot de fibrine insolubleTP, TCA

Fibrinolyse: dissolution du caillot

Activation des plaquettes

Thrombus fibrino-plaquettaire

Filet de fibrineClou plaquettaire

Activation des F de la coagulation

ANTI-AGREGANTSANTI-COAGULANTS

THROMBOLYTIQUES

Médicaments de l’hémostase: en traitement préventif et curatifs des maladies thromboemboliques.

THROMBOSE :Formation d'un caillot (thrombus) dans l'appareil circulatoire en grec caillot = thrombus

THROMBOSE VEINEUSE ( fibrine) =PHLEBITE Embolie pulmonaire, AVC séquelles fonctionnelles et risque de récidive.

EMBOLIE :Obstruction d'un vaisseau sanguin par un caillot de sang migrateur ou par toute autre particuleLe plus souvent des veines des membres inférieurs vers l’artère pulmonaire

THROMBOSE ARTERIELLE (athérome) infarctus du myocarde

DEFINITIONS

Les anti-agrégants plaquettaires injectables: anti GP IIb/IIIa

Effets indésirables:hémorragies mineures, rarement grave

Thrombopenieréactions allergiques – arrêt produit

Bilan préalable : NFS avec plaquette, hémostase:TCA, TP, ECG

Surveillance : TCA, surveillance clinique, NFS, ECG, numération plaquettaire

Les anticoagulants

HBPM

HNF

AVK inhibent la formation des facteurs II,VII,IX,X

Les héparines

Les héparines non fractionnées : HNFhéparine sodique IV

Calciparine SC

Les héparines de bas poids moléculaires HBPM

Les héparines de synthèse

Se fixent sur l’antithrombine III inhibition des facteurs II a et Xa

TRAITEMENT CURATIF HEPARI NE SODI QUE CALCI PARI NE

Voie d'administration IV SC

Thrombose veineuse profonde Bolus +perf IV 2 à 3 injections /j

Embolie pulmonaire Bolus +perf IV 2 à 3 injections /j

I nfarctus du myocarde Bolus +perf IV 2 à 3 injections /jPoso en fonction du poids 50 à 100UI /kg en bolus IV 250UI /kg

Puis 400 à 600 UI /kg/ j Puis 500UI /kg/ j

Héparines non fractionnées HNF

Mode d’action : action anticoagulante immédiateAccélère l’action de l’antithrombine III, inhibe la thrombine(II), le facteur de Stuart (Xa) et le facteur de Hageman (XIIa)

Extrait muqueuse intestinale de porc Activation anti-thrombine III Héparine sodique : IV seringue électrique

- ampoule 1 ml = 5000 UI = 50 mg

- ampoule 2 ml = 10 000 UI = 100 mg

- flacon 5 ml = 25 000 UI = 250 mg Action immédiate/brève : demi-vie 90

minutes

HNF : héparine sodique

HNF héparine sodique Prescription en UI :

- diviser par 5000 = quantité en ml Prescription en mg :

- diviser par 50 = quantité en ml 4 ml d’héparine + 44 ml sérum

physiologique (protocole cardio) Posologie : 400 U/kg/24h

Calciparine Sous-cutanée/ceinture abdominale/ à plus de

10 cm de l’ombilic Ampoules 1 ml = 25 000 UI 0,8 ml = 20 000 UI 0,5 ml = 12 500 UI Seringues 0,3 ml = 7500 UI 0,20 ml = 5000 UI Action immédiate, prolongée 8 à 12 heures

Issue des HNF par fractionnement : meilleure BD, moindre risque hémorragiqueMode d’action : action anticoagulante immédiate anti Xa > activité antithrombine II

Héparines de bas poids moléculaires: HBPM

Traitement curatif

TRAITEMENT CURATIFSC

FRAXIPARINENadroparine2inj/jour

FRAXODINadroparine1 inj/jour

FRAGMINEDaltéparine2 inj/jour

INNOHEPTinzaparine1 inj/jour

LOVENOXEnoxaparine2 inj/ jour

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE

oui oui oui oui oui

ANGOR INSTABLE ET IDM sans ONDE Q

oui oui oui non oui

EMBOLIE PULMONAIRE

non non non oui non

POSOLOGIE85 UI/kg en SC

170 UI/ kg 100UI/kg

fonction du poids de 10 000 à 14 000UI/J

100UI/kg

TRAITEMENT PREVENTIF FRAXI PARI NE FRAGMI NE I NNOHEP LOVENOX FRAXODI

_ _ _ _

1 injection /j 1 injection /j 1 injection /j 1 injection /jChirurgie générale

Chir orthopédique du membre supérieur

insuffi sance cardiaque ou respiratoires sévères)

1 injection /j 1 injection /j 1 injection /j 1 injection /j

Chirurgie ortho membre inf érieur,Du bassin, chirurgie carcinologique à à

Chirurgie générale avec plusieurs

f acteurs de risqueRisque moyen avec poids élevé

RISQUE FAIBLE : Bas de contention

RISQUE MOYEN : bas de contention

2850 UI (0,3 mL) 2500 UI (0,2 mL) 2500 UI (0,25 mL) 2000 UI (0,2 mL)

Médecine ( inf ection aiguë ou rhumatismale,

RISQUE ELEVE : bas de contention

3800 UI (0,4 mL) 3500 UI (0,35 mL)

5000 UI (0,2 mL) 4000 UI (0,4 mL)

5700 UI (0,6 mL) 4500 UI (0,45 mL)

Héparines de bas poids moléculaires: HBPM

Traitement préventif

Hémorragies

Risques allergiques

Thrombopénie précoce : du 1er au 5ème jour. Peu grave, réversible, ne pas arrêter le traitement

Thrombopénie tardive : TIH = thrombopénie induite par l’héparine: du 5ème jour au 21 ème jour pic au 10ème jour. Grave, avec thrombose artérielle. Surtout avec HNF. Risque moindre avec HBPM arrêt du traitement et proscrire à vie les héparines

HNF et HBPM: Effets indésirables

Evaluer la fonction rénale surtout chez les personnes de plus de 75 ans pour les HBPM

Utiliser avec prudence en cas d’insuffisance hépatique, HTA, antécédents ulcéreux

Grossesse (1er trimestre) et allaitement déconseillé

Contre-indications : insuffisance rénale pour les HBPM, injections intramusculaires, manifestations ou tendance hémorragique

Surdosage : 1mg de protamine neutralise 100UI anti Xa

Traitement 10 jours max pour préventif

Voie IM A PROSCRIRE

HNF et HBPM: précautions d’emploi et CI

Surveillance clinique HNF

Bilan préalable : TCA, temps de Quick, NFS, Plaquettes TCA : 4h après le début puis 1/jour (1,5 à 2 fois le temps

du témoin) Numération plaquettaire : 1 jour sur 2

HBPM Numération plaquettaire : avant puis 2 fois par semaine Pas de TCA nécessaire Surveillance activité antiXa si traitement curatif

HNF et HBPM: surveillance du traitement

Autres anticoagulants injectables

ARIXTRA REFLUDAN ORGARAN REVASC

DCIFAMILLE

FondaparinuxPolysaccharide

Lepirudinehirudines

Danaparoideheparinoides

Désirudinehirudines

INDICATIONS Préventif et curatif des MTVP

Curatif si TIH Préventif et curatif si TIH

Préventif en chirurgie orthopédique

MODE D’ACTION Anti Xa Anti IIa Anti Xa > anti IIa

Anti IIa

MODE D’ADMINISTRATION ET POSOLOGIE

SC1/jour et poso fonction de l’indication

Bolus + IV continue en fonction du poids

SC ou IV en fonction du poids et indication

SC 15mg * 2/jour

SURVEILLANCE Plaquettes avant et après ttt

TCA répétés et adaptation de doses

Activité antiXa et plaquettes

Aucune systématique

SWITCH HEPARINE-AVK

Jo

HEPARINE: traitement < 10 jours donc relais par les AVK. Association héparine et AVK jusqu'à équilibre INRAction lente des AVK

Héparine

AVK

Min 5 j

3, 6 ou 12 mois

AVK: traitement de 3 à 12 mois selon l’indication

TRAITEMENT PAR AVK

•Action indirecte par inhibition de la vitamine K nécessaire à la synthèse des facteurs de coagulation (II, VII, IX, X)

•Action lente et prolongée pour coumadine et previscan: effet anticoag plus stable

•Marge thérapeutique étroite

Dérivéscoumariniques

COUMADINE2 et 5mg

warfarine1 à 20mg/j

Délai d’action 36 à 72heures,

durée d’action 3à5 jours

SINTROM 4mgAcénocoumarol: ½ vie courte

1 à 8mg/j

Délai d’action de 24 à 48 heures, durée d’action de 2 à 3 jours

MINISINTROM 1mg

Dérivés de l’indane dione

PREVISCAN 20mg

fluindione 5 à 20mg

Délai d’action 36 à 72heures,

durée d’action 3à5 jours

Accidents hémorragiques: surtout si INR>5

Intolérances gastriques: gastralgies, nausées, vomissements, diarrhées

Allergie préviscan +++

•Surdosage: INR>5: Diminuer la posologie de moitié

INR>9: vitamine K per os ou injINR>15 et hémorragie: PPSB (MDS: kaskadil®,

Octaplex®)

•Arrêt du traitement: progressif en 2 à 4 semaines avec surveillance de l’INR

AVK: effets indésirables

o Injections IM, intraartérielles et intraarticulaires contre-indiquées: risque de nécroses cutanées

o Médicament de l’hémostase:prendre avis pour extraction dentaire et interventions chirurgicales.

o Médicament à marge thérapeutique étroite:Utiliser avec prudence en cas d’insuffisance hépatique, rénale, chez le sujet âgé, HTA, antécédents ulcéreux, grossesse.

o Interactions médicamenteuses très nombreusesContre indiqués: Salicylés à forte dose, miconazole = DAKTARIN®, millerpertuis Déconseillés: AINS en général et antiagrégants plaquettaires

o attention aux aliments riches en Vitamine K Abats, asperges, avocats,brocolis, choux, foie, laitue, viandes

AVK: précautions d’emploi

INDICATION DUREE DE TRAITEMENT INR

Thrombose veineuse 3 mois 2 à 3

Embolie pulmonaire 6 mois 2 à 3

1ère récidive de thrombose 12 mois 2 à 3

Valve cardiaque biologique 3 mois 2 à 3

Post IDM compliqué 1 à 3 mois 2 à 3

Fibrillation auriculaire À vie 2 à 3

Valvulopathie À vie 3 à 4,5

Valve cardiaque mécanique À vie 3 à 4,5

TRAITEMENT PAR AVK

Surveillance des AVK

Surveillance clinique

Surveillance biologique

Préalable : NFS, créatinémie, bilan hépatique, TCA, TPINR : 24 à 48h après la première prise

puis tous les 2 jours jusqu’à stabilisation Puis 1 fois par semaine puis 1 fois par mois

action sur l’hémostase primaire: réduction de l’agrégabilité des plaquettes et adhésion des plaquettes à la paroi du vaisseau.

ASPIRINE KARDEGIC (75 à 300mg/j) Effets indésirables : TS augmenté, risques hémorragiques, digestifs, allergiques

TICLOPIDINE TICLID (250mgx2)Effets indésirables : toxicité hématologique, hémorragies, troubles hépatiques

CLOPIDOGREL PLAVIX 75 mg Effets indésirables : risques hémorragiques, digestifs, cutanés

DIPYRIDAMOLE PERSANTINE 75mg (300mg/j) céphalées, bouffées de chaleur, hypotension

Les anti-agrégants plaquettaires po

SURVEILLANCE HEMATOLOGIQUE ET HEPATIQUE LES 3 PREMIERS MOIS.

Les anti-agrégants plaquettaires injectables: anti GP IIb/IIIa

Récepteurs GP IIb/IIIa situés à la surface des plaquettes, rôle important dans l’adhésion des plaquettes.

3 produits: REOPRO® abciximab INTEGRILIN® eptifibatide AGRASTAT® tirofibanMode d’administration IV, bolus + perf continue sur 12 à

72h = seringue électrique

Indications: réduction du risque d’IDM chez les patients souffrant d’angor instable ou IDM sans l’onde Q chez lesquels une intervention coronarienne est programmée

Les anti-agrégants plaquettaires injectables: anti GP IIb/IIIa

Effets indésirables:hémorragies mineures, rarement grave

Thrombopenieréactions allergiques – arrêt produit

Bilan préalable : NFS avec plaquette, hémostase:TCA, TP, ECG

Surveillance : TCA, surveillance clinique, NFS, ECG, numération plaquettaire

Indications: favoriser la reperfusion du vaisseau obstrué en cas de thromboses artérielles et veineuses récentes et en phase aigue de l’IDM

Souvent associé avec l’héparine Mode d’action: transformation du plasminogène en

plasmine active qui détruit la fibrine dissolution du caillot

Plasmine plasminogène

thrombolytiques

lyse du caillot

Les thrombolytiques: traitement de l’IDM

Deux générations de produits réservés aux hopitaux: 1ère génération:d’origine bacterienne ou humaine

molécules plus allergisantes: STREPTASE: Streptokinase et ACTOSOLV: urokinase

2ème génération, recombinaison génétique

ACTILYSE: altéplaseRAPILYSIN: rétéplaseMETALYSE: tecneplase

Effets indésirables: hémorragies

Contres indications liées aux hémorragies

Les thrombolytiques: