UE8 – DiabétologiePr JuliaLe 15/12/2017 à 13h30Ronéotypeur : Jessica Kempf / Maud DauphantRonéoficheur : Jessica Kempf / Maud Dauphant

Cours 3 : Sémiologie des complicationschroniques du diabète

Le prof a annoncé que l’ensemble des connaissances à connaître pour les partiels étaient sur les diapos, iln’y aura aucun piège. Il a précisé qu’il n’y aurait pas de questions rédactionnelles sur son cours le jour J,mais UNIQUEMENT des QCMs.Le prof est ouvert aux questions, son adresse e-mail : jeanbaptiste.julla@outlook.fr(La fiche comporte toutes les diapos, elle devrait donc être suffisante pour les partiels).

SOMMAIRE

Introduction

I/ Microangiopathie

A) Généralités

1) Physiopathologie des complications microangiopathiques2) Déterminants de l’apparition et de la progression de la microangiopathie3) Sémiologie des complications de la microangiopathie

B) Rétinopathie diabétique

1) Epidémiologie2) Physiopathologie3) Clinique4) Signes de la rétinopathie diabétique5) Stades de la rétinopathie6) Causes de baisse de l’acuité visuelle

C) Néphropathie diabétique

1) Généralités2) Mécanismes de la néphropathie diabétique3) Histoire naturelle de la néphropathie diabétique4) Sémiologie

D) Neuropathie diabétique

1) Neuropathies sensorimotrices2) Neuropathies végétatives3) Le pied diabétique

II/ Macroangiopathie

1) Les complications macrovasculaires du diabète2) Epidémiologie des complications macroangiopathiques3) Physiopathologie de la macroangiopathie diabétique4) Sémiologie de la macroangiopathie diabétique

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Introduction

Rappel : Le diabète est caractérisé par une hyperglycémie chronique. Il se diagnostique de deux manières : - Soit par 2 glycémies veineuses a jeun ≥ 1,26 g/L - Soit par une glycémie > 2 g/L.La définition de l’OMS prend en compte la mesure de l’HbA1c. L’hémoglobine glyquée est un marqueur dela glycémie moyenne, et le reflet de l’équilibre du diabète sur les 3 mois précédents son dosage (>6,50%).

Les étiologies du diabète sucré sont variées : majoritairement il s’agit du diabète de type I (DT1) ou dudiabète de type II (DT2). Mais il existe également d’autres causes comme des causes iatrogènes ougénétiques.

Il existe 2 grands types de complications chroniques liées au diabète :1. La microangiopathie (atteint les microvaisseaux)2. La macroangiopathie (atteint les macrovaisseaux)

I/ MICROANGIOPATHIE

A) Généralités Elle se caractérise par une atteinte de la microcirculation et provoque 3 complications :

• Sur le rein : une néphropathie (1ère cause de cécité acquise)• Sur la rétine : une rétinopathie (2ème cause de mise en dialyse)• Sur les nerfs : une neuropathie (1ère cause d’amputation)

→ Associé a un risque de mortalité prématurée

1) Physiopathologie des complications microangiopathiques

Il existe une relation directe entre l’hyperglycémie, qui est délétère a long terme, et l’apparition demicroangiopathies. En effet, les cellules endothéliales et les cellules musculaires lisses vont permettrel’entrée de glucose dans la cellule grâce a GLUT1 (indépendant de l’insuline). L’ augmentation intra-cellulaire de glucose (= l’hyperglycémie) est a l’origine de l’activation de certaines voies métaboliques quientraînent une accumulation intra-cellulaire de composés toxiques, conduisant par la suite a une perte defonction des cellules.

Exemple de voies métaboliques : la voie des polyols (l’aldose réductase transforme le glucose en sorbitol),la voie des hexosamine, la voie de la Protéine Kinase C ou encore la voie AGE.

Suite a l’activation de ces voies par l’hyperglycémie, on observe :

➢ Un épaississement de la membrane basale

➢ Des troubles de la perméabilité vasculaire.

➢ Conséquences : une pseudo-hypoxie locale (capacité altérée des cellules a capter et a utiliser l’oxygène), ainsi qu’une hypertension intra-capillaire

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Pour démontrer tout cela, on réalise des expériences de relation de cause a effet démontrée grâce a des :

➢ Observations prospectives

Les diabétiques développent ces complications alors que les non-diabétiques ne les développent pas :l’hyperglycémie en est probablement l’origine. Mais ces observations ne sont pas suffisantes.

➢ Médecine expérimentaleElle apporte des arguments scientifiques pour expliquer la relation entre l’hyperglycémie et complicationschroniques du diabète. On utilise 2 groupes de souris : un groupe a glycémie élevée, l’autre a glycémie bassepuis on regarde quelles souris développent des complications.

➢ Essais thérapeutiques

Il a été démontré que lorsqu’on corrige le facteur en cause (hyperglycémie) on diminue l’apparition descomplications.

2) Les trois déterminants de l’apparition et de la progression

a) La durée d’exposition (durée du diabète)

Plus la durée d’exposition au diabète est grande, plus le risquemicroangiopathique augmente.

Les complications chroniques du diabète mettent du temps a sedévelopper. Plus les années passent et plus le risque de développer descomplications chroniques augmente.

b) L’équilibre glycémique (HbA1c)

Plus la glycémie est élevée (donc plus l’HbA1C est élevée), plus le risquemicroangiopathique augmente. La relation est exponentielle.

c) L’équilibre tensionnel

Il faut normaliser la tension du diabétique

3) Sémiologie des complications de la microangiopathie

Il existe une forte concordance entre les différents types de complications : un patient atteint de rétinopathieaura de fortes chances d’avoir une atteinte rénale et neurologique également (diagnostic étiologique deprobabilité). La présence d’une complication microangiopathique est donc fortement associée au risque d’endévelopper une autre.

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B) Rétinopathie diabétique

1) Épidémiologie

La rétinopathie diabétique constitue la 1ère cause de cécité acquise dans le monde chez les patients < 50 ans.La cécité reste cependant relativement peu fréquente en France notamment grâce aux traitements efficaces.

La rétinopathie concerne 30 % des diabétiques, soit 1 million de personnes en France. Elle touche toutautant les personnes atteintes de DT1 que de DT2. Cependant, il existe des différences entre les 2 types :

Chez les patients atteints de DT1 : - Elle apparaît généralement quand le diabète est installé depuis 7 ans - Elle a une prévalence de 90 a 95 % après 20 ans.

Chez les patients atteints de DT2 : le patient est peut être diabétique depuis des années sans le savoir car la maladie est longtemps asymptomatique. A la découverte de la maladie, la rétinopathie peut être présente depuis des années, avec déjà l’apparition de complications chroniques. - 20 % ont déja une rétinopathie lors du diagnostic du diabète car celui-ci est détecté plus tard - Risques d’oedèmes maculaires (d’OM) +++

2) Physiopathologie

Cette physiopathologie est caractérisée par 2 formes distinctes quipeuvent coexister :

• Un phénomene ischémique d’occlusion capillaire et unenéovascularisation. L’hyperglycémie conduit a l’obstruction despetits vaisseaux rétiniens, avec une ischémie rétinienne

• Une forme œdémateuse : l’atteinte due a l’hyperglycémieconduit a la perte de la perméabilité capillaire avec rupture de labarrière hémato-rétinienne, qui provoque une fuite de liquidedans la rétine. C’est l’œdeme maculaire

3) Clinique

La rétinopathie diabétique est totalement asymptomatique jusqu’a l’apparition des complications sévèresassociées a une baisse de l’acuité visuelle (BAV) . Il est donc nécessaire de réaliser des dépistagessystématiques réguliers, se faisant par un examen de la rétine. Ces examens peuvent être réalisés pardifférentes méthodes :

• Le fond d’œil

• La rétinographie

Le dépistage annuel est systématique chez tout diabétique.

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4) Signes de la rétinopathie diabétique

Il existe différents signes permettant le diagnostic de la rétinopathie, par gravité CROISSANTE :

➢ Microanévrismes rétiniens→ Dilatation localisée des capillaires formant des petits pointsrouges

➢ Hémorragies rétiniennes punctiformes

➢ Nodules cotonneux→ Tâche blanche sur la rétine : petits oedèmes. → Ce sont les produits de dégradation des neurones. Ils entraînentune souffrance de l’axone

➢ Hémorragies intra-rétiniennes « en tâche »

➢ Dilatation veine irréguliere « en chapelet »

➢ Anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR)→ Il s’agit de néovaisseaux intrarétinens fragiles

➢ Néovaisseaux pré-rétiniens et pré-papillaires

Les néovaisseaux sont le dernier stade de la rétinopathie. Les occlusions rétiniennes provoquent unesécrétion de facteurs pour produire des néovaisseaux, cependant ils sont fragiles et anarchiques.Les néovaisseaux empêchent la lumiere d’arriver sur la rétine, ce sont eux qui provoquent lescomplications de la maladie (+++)

5) Stades de la rétinopathie

La rétinopathie est définie par 3 stades qui conditionnent le traitement :

➔ Rétinopathie diabétique (RD) non proliférante (avant l’apparition des vaisseaux)- RD non proliférante minime → microanévrismes isolés- RD non proliférante modérée → nombreux microanévrismes, hémorragies punctiformes, nodules cotoneux- RD non proliférante sévère/préproliférante → signes opthalmoscopiques évocateurs d’ischémie rétinienne sévère notamment avec des hémorragies intra-rétiniennes étendues en tache, anomalies veineuses et AMIRs.

➔ Rétinopathie diabétique proliférante

➔ Rétinopathie diabétique proliférante compliquée

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Ex : hémorragie par tâches

6) Causes de perte de baisse de l’acuité visuelle

➢ Oedèmes maculaires

L’hyperperméabilité capillaire entraine un œdème de la macula. Les oedèmes maculaires se définissent parune accumulation de liquide dans la rétine centrale maculaire et entraînent au fil d’une temps uneMALVOYANCE.

On constate la présence d’exsudats (= épanchement de liquide dû a une modification de la perméabilité de lamembrane) qui forment des dépôts lipidiques.

➢ Rétinopathie proliférante

- Hémorragie intra vitréenne : présence de sang dans le corps vitré. Le sang opacifie le corps vitré. Il y adonc une diminution du passage des rayons lumineux jusqu’à la rétine, ce qui entraine la baisse de l’acuitévisuelle (BAV)

- Décollement de la rétine. Les néovaisseaux poussent sur du tissu conjonctif rétinien qui va se rétracter. Ily a ainsi une mise en tension de la rétine jusqu’à son décollement. La rétine perd le contact avec le tissunerveux sous-jacent empêchant ainsi la transmission du message nerveux et donc une baisse de l’acuitévisuelle.

- Glaucome néovasculaire (l’oeil est rouge et douloureux). Les néovaisseaux progressent en avant de larétine jusqu’a atteindre l’angle iridocornéen qui se bouche. Il n’y a plus de réabsorption de l’humeur aqueusequi continue a être produite. Le volume d’humeur aqueuse augmente dans le globe oculaire qui ne peut pasêtre évacué. Il y a alors une augmentation de la pression intraoculaire ce qui retentit sur le nerf optique,jusqu’a la perte de la vue

.

A retenir ++ sur la rétinopathie :

• Asymptomatique jusqu’a la baisse de l’acuité visuelle

• Dépistage systématique

• Stades de gravité

• Complications liées aux néovaisseaux

C) Néphropathie diabétique

1) Généralités

La néphropathie glomérulaire est une maladie du glomérule. Elle est la deuxième cause d’insuffisancerénale chronique et de dialyse dans le monde (la première étant l’HTA). Cependant la néphropathieglomérulaire et l’HTA sont très liés, on parle de néphropathie mixte. C’est une pathologie progressive etasymptomatique.

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2) Mécanismes de la néphropathie diabétique

a) Facteurs hémodynamiques

L’hyperglycémie va provoquer une vasoplégie del’artère afférente (qui est une suppression du tonusdes parois vasculaires). De ce fait, l’artère afférenteva augmenter de volume et cela va provoquer uneaugmentation de la pression intraglomérulaire.S’en suit une hyperfiltration. Le glomérule va sedéfendre et sa taille va augmenter. On assiste alors aune expansion mésangiale, a un épaississement de lamembrane basale glomérulaire et a uneaccumulation de la matrice extra-cellulaire. Lespersonnes diabétiques ont donc des reins de taillesnormales ou augmentées.

b) Facteurs métaboliques

Les effets de l’hyperglycémie sont directs. Elle active les voiesmétaboliques entrainant l’accumulation de composés toxiques. Ils’en suit une accumulation des produits, des facteurs decroissance et des médiateurs de l’inflammation.

Les conséquences sont : une accumulation de la matrice, unefibrose et une perte de podocytes.

c) Facteurs génétiques (pas détaillés)

3) Histoire naturelle de la néphropathie diabétique

Il existe différents stades dans l’évolution de la néphropathiediabétique :

• Stade 1 et 2 : Asymptomatiques (cliniquement etbiologiquement)

• Stade 3 : Biologiquement symptomatique. → Micro-albuminurie

• Stade 4 : Diminution du DFG et macro-albuminurie

• Stade 5 (=terminal) : Insuffisance chronique terminale nécessitant une mise en dialyse

(Le prof n’a pas parlé de cette diapo, mais on vous la détaille un peu pour mieux comprendre).

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4) Sémiologie

L’hyperglycémie est une pathologie cliniquement asymptomatique.

Afin de dépister une hyperglycémie, il faut réaliser l’un des dosages suivants :

➢ Excrétion urinaire d’albumine EUA

Dans les urines normales, la barrière glomérulaire filtre les cellules, les protéines, le sang... Si l’on retrouvede l’albumine dans les urines, cela atteste d’une atteinte glomérulaire.

➢ Mesure de la créatinémie et calcul du débit de filtration glomérulaire (DFG)

La mesure de la créatinine dans le sang (créatinémie) permet de déterminer le DFG qui est un reflet defiltration rénale et donc de la capacité du glomérule a filtrer le sang. Plus ce débit est bas, plus la capacité defiltration est diminuée. Ainsi, la mesure de la créatinémie et le calcul du débit de filtration glomérulaire(DFG) permettent une estimation de la fonction rénale. Ce dépistage est systématique et annuel.

La néphropathie diabétique est une maladie a évolution lente. Au début, on observe une hyperfiltrationglomérulaire. L’augmentation de la filtration abime le glomérule qui perd progressivement sa fonctionnalité.La détérioration du glomérule aboutit a une diminution progressive de la filtration, jusqu’a l’incapacité totalede filtration glomérulaire (stade nécessitant une dialyse).

Excrétion urinaire d’albumine

Ce dépistage nécessite une bandelette urinaire qui détecte la protéinurie supérieure à 300 mg/l.

Si la bandelette urinaire indique un résultat positif, il faut procéder : - Soit a la mesure de l’albuminurie/créatininurie (sur échantillon) - Soit au recueil de l’albuminurie des 24h.

Si la bandelette urinaire indique un résultat négatif, il faut procéder : - Soit a la mesure de la microalbuminurie/créatininurie (sur échantillon) - Soit au recueil de la microalbuminurie des 24h.

→ Le rapport albuminurie/créatininurie est plus simple que le recueil sur 24h car il y a un risque que le patient ne le fasse pas correctement.

Attention : Pour confirmer le résultat, il faut réaliser un deuxième dosage (nécessité de 2 dosages positifs sur 3).

Ce tableau est à connaître, il peut faire l’objet de QCMs.

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Quand faut-il remettre en cause le diagnostic de néphropathie diabétique (ND) ?

• Lorsque la durée du diabète est inférieure a 10 ans

• Lors d’une absence de rétinopathie diabétique (Si ND, il y a 100% de risque de rétinopathie diabétique)

• Lors d’une augmentation rapide de l’excrétion urinaire d’albumine et/ou de créatinine

• Lors de sédiment urinaire (hématurie, leucocyturie)

• Lors de signes extrarénaux (on fait alors une biopsie pour trouver une autre étiologie)

D) NEUROPATHIE DIABETIQUE

La neuropathie diabétique est due a la toxicité de l’hyperglycémie. La microvascularisation nerveuse aun rôle important. La particularité de la neuropathie diabétique, c'est qu'elle perturbe considérablement lasensibilité a la douleur

On remarque que 50% des patients diabétiques souffrent de neuropathie diabétique après 20 ans d’évolution.

Il existe deux types de neuropathie diabétique : les neuropathies sensorimotrices et végétatives.

1) Les neuropathies sensorimotrices :

a) La polyneuropathie périphérique (80-85%) :

Elle est distale et symétrique (si asymétrie, il faut remettre en cause le diagnostic). Elle entraine desparesthésies et une diminution de la sensibilité. Elle est rarement sévère (hyperalgiques, motrice). Sonévolution est ascendante (elle peut aller jusqu’aux mains après des années d’évolution).

Les signes cliniques : - Présence de paresthésies (ce sont des sensations subjectives pénibles, voire douloureuses comme les fourmillements, les crampes, marche sur du coton…) - Perte de la sensibilité - Trouble bilatérale, symétrique et distale.

Diagnostic différentiel : la claudication sur Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI)

Les risques : Lésions podologiques, et un mal perforant plantaire.

Dépistage : il faut réaliser le test du monofilament sur des sites prédéfinis de la face plantaire. Lorsque lepatient ne regarde pas, le médecin pique a un endroit et demande au patient où il a ressenti la douleur. Lemédecin peut également réaliser le test du « pique/touche » ou du « chaud/froid ».

b) Les mononévrites aiguës (10-15%)

Elles entrainent un déficit moteur ou une douleur aiguë. Le patient souffre de cruralgie (douleur a la cuisse)et de paralysies oculomotrices (due a une atteinte des nerfs III et VI).

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2) Les neuropathies végétatives

Elles entrainent des complications a plusieurs niveaux :

➢ Cardiaque : Hypotension artérielle orthostatique ainsi qu’une dénervation cardiaqueparasympathique.

➢ Sudorale : Hypersudation du haut du corps, et anhydrose du bas du corps (favorisant les crevasses).

➢ Digestive : Gastroparésie (paralysie digestive de l’estomac : sentiment de satiété car les alimentssont bloqués). La diarrhée est un diagnostic différentiel de la néphropathie digestive.

➢ Urogénitale : Impuissance, éjaculation rétrograde ainsi qu’une atteinte vésicale.

3) Le pied diabétique (pathologie multifactorielle)

Il existe de nombreuses conséquences de l’hyperglycémie sur lepied diabétique :

➢ Neuropathie → Diminution de la sensibilité (lésions +++) → Déformation du pied (due a un frottementinhabituel)

➢ Artériopathie avec retard de cicatrisation et gangrène

➢ Infection (= mycose, abcès, ostéo-arthrite)

➢ Traumatisme (chaussure, pédicurie) est un facteur de risque associé

Un mal perforant plantaire est défini par une déformation associé a une neuropathie.

La diminution de sensibilité peut poser problème car si le patient ne sent rien, il ne peut pas se rendrecompte d’éventuelles lésions (ex : s’endormir les pieds sur un radiateur et se réveiller les pieds brûlés caron est devenu insensible à la chaleur).

Il est obligatoire de passer par une décharge (ce sont des chaussures thérapeutiques a usage temporaire) pourobtenir une rémission. Le patient ne devra donc pas poser le pied au sol.

Afin de permettre la guérison, un curetage quotidien estpréconisé. En cas d’infection, des antibiotiques devront êtreprescrits. En général, il n’y pas de pus, donc pas d’infection.

Mais dans certains cas, si cela s’infecte : on peut noter laprésence de pus. Dans ce cas, l’amputation s’impose.

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II/ MACROANGIOPATHIE

Il s’agit d’une maladie athéromateuse.

Le diabète est un facteur de risque cardiovasculaire des maladies coronariennes, des maladiescérébrovasculaires et des artériopathies des membres inférieurs.

1) Les complications macrovasculaires du diabete

Les complications de la macroangiopathie ne sont pas spécifiques du diabète. Il existe d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire tels que l’HTA, les anomalies des lipides ou les troublesde l’hémostase. Le diabète potentialise l’effet néfaste des autres facteurs de risque cardio-vasculaire (ilmultiplie le risque par 2 ou 3). Le diabète ainsi que les autres facteurs de risque cardio-vasculaires sontfavorisés par l’obésité.

2) Epidémiologie des complications macroangiopathiques

Les complications macroangiopathiques sont plus fréquentes, plus précoces et plus graves. On peut les retrouver chez les diabétiques ainsi que chez les non-diabétiques. La macroangiopathie est peudépendante de la durée et de l’importance de l’hyperglycémie (à la différence de la microangiopathie).

3) Physiopathologie de la macroangiopathie diabétique

Il existe une agrégation entre le diabète de type II et les autres facteurs de risque cardio-vasculaires(syndrome métabolique ou d’insulinorésistance).

La microangiopathie diabétique conditionne le lit vasculaire en aval des sténoses. Il existe donc uneinteraction entre la microangiopathie et la macroangiopathie.

D’après les différents essais thérapeutiques, il n’existe pas de relation de cause à effet prouvée entre laréduction de l’hyperglycémie et une éventuelle diminution de risque d’un infarctus du myocarde.

4) Sémiologie de la macroangiopathie diabétique

La macroangiopathie peut être de deux types :

a) Soit classique

- Liée a l’effort (angine de poitrine, claudication intermittente…)

b) Soit atypique et pauci-symptomatique :

- Révélation par des complications tardives (AVC, infarctus du myocarde, mort subite…), - Rôle de la neuropathie. - Il est préférable de faire un dépistage systématique chez tous les diabétiques.

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