COURS DE PHYSIOPATHOLOGIE

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Chap 11. Gnralits

Rgulation de la natrmie

La rgulation de l'osmolalit plasmatique et son principal dterminant, la concentration plasmatique de sodium est obtenue par des modifications de l'apport en eau ou de son excrtion. Il n'est donc pas surprenant que les altrations de la concentration plasmatique de sodium (que ce soit une hyponatrmie ou une hypernatrmie) ncessitent habituellement une anomalie de l'un ou de l'autre des facteurs qui affectent la balance hydrique : la libration d'hormone antidiurtique et la soif. 2. Principaux dterminants de la concentration plasmatique de sodium Les principaux dterminants de la concentration plasmatique de sodium peuvent tre apprcis partir de calculs simples lis l'osmolalit plasmatique. L'osmolalit plasmatique peut tre estime partir de la formule suivante : osmolalit plasmatique = 2 (natrmie + kalimie) + glycmie. Les valeurs tant exprimes en mmol/l. L'ure est parfois incorpore dans cette formule mais dans la mesure o cette petite molcule diffuse librement travers les membranes, elle ne se comporte pas de faon osmotiquement active.

3. Importance clinique de l'osmorgulation : En raison de la capacit de l'eau diffuser librement travers pratiquement toutes les membranes cellulaires, la maintenance d'une concentration plasmatique de sodium relativement constante ainsi que de l'osmolalit plasmatique est essentielle au maintien du volume cellulaire particulirement dans le cerveau. Ainsi une rduction aigu de l'osmolalit plasmatique et de la concentration plasmatique de sodium sur quelques heures cre un gradient osmotique l'origine d'un mouvement d'eau depuis le secteur extracellulaire vers la cellule responsable dun dme cellulaire. En raison du caractre inextensible de la boite crnienne, l'oedme cellulaire crbral entrane des symptmes neurologiques svres pouvant aboutir la mort. La situation est diffrente lorsque la concentration plasmatique de sodium est modifie lentement. Dans cette situation, l'augmentation du contenu en eau crbrale est nettement moindre et les patients sont cliniquement asymptomatiques. 4. Rgulation des osmolytes et du volume cellulaire :

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La seule faon de maintenir un volume cellulaire crbral normal en face d'une hyponatrmie persistante est dliminer des solutes intracellulaires, ce qui est suivi dune perte osmotique d'eau. Le sodium, le potassium, les solutes organiques (inositol) et certains acides amins comme la glutamine et la taurine contribuent cette rponse adaptative. Le sodium et le potassium rendent compte approximativement de 2/3 de cette perte de solutes cellulaires. Les modifications fractionnelles sont cependant diffrentes puisque seulement 10 % des cations cellulaires sont extruds alors que plus de 60 % des solutes organiques sont limins. Ces solutes organiques jouent un rle physiologique important et ont t appels osmolytes. Bien que la perte de n'importe quel type de soluts tend corriger l'oedme cellulaire, les osmolytes ont un avantage supplmentaires car la modification de leur concentration n'interfrent pas avec les fonctions protiques cellulaires ( la diffrence des modifications de la concentration intracellulaire de sodium et de potassium). Des considrations analogues s'appliquent l'hypernatrmie bien que les mouvements d'eau et de solutes se fassent dans la direction oppose. L'augmentation initiale de la concentration plasmatique de sodium produit un mouvement osmotique d'eau depuis la cellule vers l'extrieur et un contraction crbrale. Ds le premier jour cependant la concentration de solutes cellulaires augmente entranant un mouvement d'eau vers la cellule et la restauration d'un volume cellulaire crbral vers la normale. Les osmolytes rendent compte d'environ 1/3 de cette rponse (accumulation d'inositol, de glutamine et de glutamate dans les cellules). L'augmentation de la capture d'inositol dans le compartiment extracellulaire est mdie par une augmentation du nombre de transporteurs de l'inositol dans la membrane cellulaire. Il n'est pas dtermin si la glutamine et les glutamates proviennent de la dgradation des protines cellulaires ou de la captation dans le liquide extracellulaire.

5. Implications pour la clinique et la thrapeutique Les flux squentiels d'eau induits par les modifications de la concentration plasmatique de sodium et de l'osmolalit ont d'importantes implications la fois pour le dveloppement des symptmes neurologiques et pour le traitement. D'une faon gnrale, seules les hypo ou hypernatrmies aigus sont responsables de symptmes neurologiques (lthargie, comitialit, coma) lis l'oedme crbral et l'atrophie crbrale respectivement. Les adaptations ultrieures qui restaurent le volume crbral vers la normale sont gnralement si efficaces que peu ou pas de symptmes sont observs chez les patients ayant des modifications chroniques de la concentration plasmatique de sodium (survenant sur plus de quelques jours). Ces adaptations sont galement importantes considrer pour la vitesse de correction du traitement. En effet lorsque l'oedme crbral a t partiellement corrig par la perte de solutes cellulaires, une correction rapide de l'hyponatrmie peut rduire le volume crbral en-dessous

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de la normale et produire un syndrome de dmylinisation osmotique incluant notamment une mylinolyse centropontine. Cette affection qui peut aboutir des lsions neurologiques svres et irrversibles est caractrise par une paraparsie, quadriparsie, dysarthrie, dysphagie et coma. Les donnes exprimentales et cliniques suggrent que c'est essentiellement les vitesses de correction dpassant 0,5 mmol/l/jour et surtout 12 mmol/l sur 24 heures qui sont susceptibles de provoquer cette complication. Des constatations analogues s'appliquent l'hypernatrmie chronique dans la mesure o une rduction trop rapide de la natrmie peut entraner un oedme crbral et comitialit. Le but du traitement est diffrent chez les patients ayant une dysnatrmie symptomatique. Dans ce cas, une correction initiale rapide est sans danger et peut mme au contraire viter le dcs. La concentration plasmatique de sodium peut tre normalise une vitesse de 1,5 2 mmol/l/h jusqu' la rsolution des symptmes, puis suivie par une correction plus lente vers la normale, la vitesse de modification maximale de la natrmie ne devant pas dpasser 12 mmol/l et par 24 heures.

Chap 2 Hypovolmie et dshdratation ne sont pas synonymesDshydratation et hypovolmie sont deux concepts frquemment confondus, ce qui peut aboutir des erreurs diagnostiques et thrapeutiques. Cette confusion rsulte d'une mauvaise interprtation de la dfinition des deux termes, notamment dans leurs relations avec la balance hydrique. 1. Dfinitions 1.1. Osmolalit plasmatique L'osmolalit plasmatique est dfinie par le rapport des solutes plasmatiques, essentiellement des sels de sodium sur l'eau plasmatique. La concentration plasmatique de sodium est maintenue dans des limites troites par des variations appropries de l'apport et de l'excrtion de l'eau rsultant de variations de concentration de l'hormone antidiurtique et de la sensation de soif. 1.2. Tonicit plasmatique La tonicit plasmatique la diffrence de l'osmolalit plasmatique est le paramtre directement peru par les osmorcepteurs. La tonicit plasmatique est dtermine par les soluts, essentiellement des sels de sodium dans le fluide extracellulaire qui dterminent la distribution transcellulaire de l'eau. L'ure qui est une osmole inefficace lorsqu'elle s'accumule n'entrane pas

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de mouvement d'eau en-dehors des cellules et ne contribue pas la tonicit plasmatique. Cependant l'ure est l'un des constituant de l'osmolalit plasmatique mesure. 1.3. Volume extracellulaire Le volume extracellulaire liquidien est dtermin par la quantit absolue de sodium et d'eau prsents dans l'organisme. Le volume liquidien extracellulaire reprsente environ 40 % de l'eau totale de l'organisme chez les sujets normaux, la quasi totalit restante tant de l'eau cellulaire. Le volume extracellulaire est rgul par les variations de l'excrtion du sodium qui sont essentiellement rgules par le systme rnine-angiotensine-aldostrone, le systme nerveux sympathique et le systme peptidique natriurtique. 1.4. Dsordres de la balance hydrique et sode Les anomalies de l'osmolalit plasmatique et du volume extracellulaire aboutissent la formation de 4 dsordres lmentaires du bilan de l'eau et du sodium :

L'hyponatrmie reflte un excs relatif d'eau par rapport au sodium. L'hyponatrmie est toujours lie une incapacit de rein excrter l'eau ingre ou perfuse.

L'hypernatrmie reflte un dficit relatif d'eau par rapport au sodium. Ceci peut tre produit exceptionnellement par l'administration de soluts sals hypertoniques et beaucoup plus souvent par l'absence de correction de pertes d'eau ceelles ci tant en quantit habituelle ou augmente. C'est la perte isole d'eau qui est appele dshydratation.

L'hypovolmie ou dpltion volmique est une situation caractrise par une rduction du volume liquidien extracellulaire et qui dans les formes svres entrane une rduction cliniquement perceptible de la perfusion tissulaire. L'hypovolmie peut tre produite par une perte d'eau et de sel (vomissements, diarrhes, diurtiques, saignements ou squestration dans un troisime secteur) ou par des pertes d'eau isoles (dshydratation). L'eau et le sel perdus proviennent essentiellement du compartiment extracellulaire alors que les pertes d'eau pure (dshydratation) proviennent de l'eau totale de l'organisme dont seulement 40 % est extracellulaire. Ainsi pour qu'une dshydratation produise le mme degr de dpltion volumique extracellulaire qu'une perte d'eau et de sel, une quantit 2 fois et demi plus importante de fluide doit tre perdue. La distinction clinique entre une perte d'eau et de sel et une perte d'eau isole peut tre facilement faite par la mesure de la concentration plasmatique de sodium. Les patients dshydrats sont toujours hypernatrmiques alors que ceux ayant une perte d'eau et de sel ont une concentration plasmatique normale ou lgrement rduite. Cependant une hypernatrmie peut survenir

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en cas de perte d'eau et de sel si la perte d'eau est excessive par rapport celle de sel et si l'eau n'est pas remplace. De tels patients doivent tre considrs comme ayant la fois une dshydratation et une hypovolmie et une altration la fois de la tonicit plasmatique et du volume extracellulaire.

L'oedme reflte un excs de sodium et son accumulation dans le secteur interstitiel et parfois vasculaire (hypervolmie). Ces patients ne dveloppent habituellement pas d'hypernatrmie en raison de la stimulation de la libration d'hormone antidiurtique et de la soif qui aboutit la rtention d'une quantit d'eau proportionnelle celle de sel. Lorsque l'excs de sel est li une insuffisance cardiaque, une cirrhose hpatique ou un syndrome nphrotique, l'accumulation de sel et d'eau est souvent prdominante dans le secteur interstitiel ou en tous cas extravasculaire, si bien que ces patients peuvent avoir conjointement une dpltion volmique efficace. 2. Rgulation de l'osmolalit plasmatique 2.1. Rgulation de l'osmolalit plasmatique

Les modifications de la tonicit plasmatique sont perues par des osmorcepteurs dans l'hypothalamus. Les rcepteurs affectent la fois l'entre d'eau et l'excrtion d'eau en influenant respectivement la soif et la libration d'hormone antidiurtique (ADH ou arginine-vasopressine AVP). L'hormone antidiurtique retient l'eau en augmentant la permabilit des tubules collecteurs l'eau donc essentiellement en augmentant l'osmolalit urinaire. L'osmorgulation est donc assure par des modifications du bilan hydrique. 2.2. Rgulation de la volmie

Le volume circulant effectif est dfini par le volume de liquide extracellulaire contenu dans le systme artriel et qui perfuse efficacement les tissus. Ce volume liquidien artriel ne reprsente que 20 % environ du volume liquidien vasculaire total. Diffrents senseurs et effecteurs sont impliqus dans la rgulation et le maintien de la perfusion tissulaire qui vont aboutir rguler essentiellement l'excrtion urinaire de sodium et non pas celle de l'eau. Le volume circulant efficace est une entit non mesurable qui reflte la perfusion tissulaire. Le volume circulant efficace varie habituellement directement avec le volume extracellulaire total. Ces deux paramtres sont normalement proportionnels la quantit totale de sodium de l'organisme dans la mesure o les sels de sodium sont les principaux soluts extracellulaires qui agissent pour retenir l'eau dans l'espace extracellulaire. Ainsi la rgulation de la balance sode par des modifications de l'excrtion urinaire de sodium et la maintenance du volume circulant efficace sont des fonctions trs troitement lies.

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Dans certains cas cependant, le volume circulant efficace peut tre indpendant du volume extracellulaire, du volume plasmatique, voire mme du dbit cardiaque. Par exemple, chez les patients ayant une insuffisance cardiaque congestive, le volume total extracellulaire est augment mais le volume efficace est rduit en raison du bas dbit cardiaque. Cependant, mme le dbit cardiaque ne corrle pas bien avec la notion de volume circulant efficace, comme le montre le cas des patienets avec une cirrhose hpatique avance et une ascite. Dans cette affection, le volume extracellulaire est augment en raison de la prsence de l'ascite. Le volume plasmatique est augment en partie en raison de l'accumulation liquidienne dans le systme veineux splanchnique faible dbit mais fortement dilat et enfin le dbit cardiaque est souvent lev en raison de la cration de multiples fistules artrio-veineuse travers l'organisme dont les angiomes stellaires cutans ne reprsentent qu'une partie visible, ces fistules artrioveineuses court-circuitant la circulation capillaire. Malgr tous les signes suggestifs d'expansion volmique, la plupart de ce fluide en excs est inefficace sur le plan hmodynamique et les patients avec une cirrhose et ascite se comportent comme s'ils taient en dpltion volmique en raison de cette vasodilatation priphrique marque. Ceci se traduit par une rduction de la rsistance vasculaire systmique totale, une hypotension artrielle contrastant avec une vasoconstriction rnale et un dbit d'excrtion urinaire de sodium effondr, souvent infrieur 10 mmol/jour. La rgulation du volume plasmatique vise maintenir la perfusion tissulaire. Il y a 3 principaux systmes de rcepteurs volmiques ou plus exactement de rcepteurs sensibles la pression qui peuvent activer des systmes spcifiques rgulant la fois la rsistance vasculaire systmique et l'excrtion de sodium : des rcepteurs dans l'artriole affrente prglomrulaire qui rgule l'activit du systme rnine-angiotensine-aldostrone, des rcepteurs du sinus carotidien qui rgulent l'activit du systme nerveux sympathique, des rcepteurs cardiaques auriculaires qui rgulent la libration des peptides natriurtiques dont notamment l'ANP. L'angiotensine II, la noradrnaline sont des vasoconstricteurs.

L'angiotensine II, l'aldostrone et la noradrnaline favorisent la rabsorption sode alors que le peptide atrial natriurtique (ANP) est un vasodilatateur qui augmente l'excrtion de sodium. A la suite d'une expansion volmique lie un apport sod lev, la concentration d'ANP augmente alors que le systme rnine-angiotensine-aldostrone est supprim, ces deux modifications favorisant l'excrtion de cet excs de sel. Inversement en cas de dpltion volmique, le systme rnine-angiotensine-aldostrone est sympathique sont activs et l'ANP

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supprim. Ceci aboutit la rtention de sodium et la vasoconstriction permettant ainsi le maintien du volume extracellulaire et de la pression artrielle systmique.

Chap 3 Diagnostic des hyponatrmies,Gnralits L'hyponatrmie est dfinie par une diminution de la concentration plasmatique de sodium en dessous de 136 mmol/l associe une diminution de losmolalit plasmatique (hypotonicit extracellulaire). Chez pratiquement tous les patients l'hyponatrmie reflte une rtention d'eau lie l'incapacit du rein excrter l'eau ingre. Dans la plupart des cas, ces dfauts reprsentent une scrtion persistante d'hormone antidiurtique.

Symptomatologie des hyponatrmies Les symptmes observs au cours de l'hyponatrmie sont essentiellement neurologiques et sont lis la fois la svrit et la rapidit des modifications de la natrmie. Il faut galement signaler que ces patients peuvent manifester des signes lis une dpltion volmique associe ou une maladie neurologique sous-jacente qui prdispose aux anomalies lectrolytiques en particulier qui peut favoriser la scrtion inapproprie d'hormone antidiurtique, la rtention d'eau et l'hyponatrmie. Les symptmes directement attribuables l'hyponatrmie surviennent essentiellement lors de rduction aigu et/ou marque de la natrmie et reflte une dysfonction neurologique induite par l'oedme crbral. Dans cette circonstance, la chute associe de l'osmolalit plasmatique cre un gradient osmolaire favorisant l'entre d'eau dans les cellules. La prsence d'une hyperhydratation crbrale corrle gnralement d'assez prs avec la svrit des symptmes. Les nauses, la sensation de malaise sont les signes les plus prcoces qui peuvent tre observs lorsque la natrmie s'abaisse entre 125 et 130 mmol/l. Ceci peut tre suivi par des cphales, une lthargie, des troubles de la vigilance et ventuellement une comitialit, un coma et un arrt respiratoire lorsque la natrmie descend en-dessous de 115 120 mmol/l. L'encphalopathie hyponatrmique peut tre rversible mais des lsions neurologiques permanentes ou la mort peuvent survenir ce risque sembalnt plus important chez les femmes prmnopauses. Une correction trop rapide de la natrmie peut tre galement dltre, ceci plus spcialement chez les patients avec une hyponatrmie chronique et asymptomatique.

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L'oedme crbral induit par l'hyponatrmie survient essentiellement l'occasion de rduction rapide de la natrmie sur 1 3 jours, comme cela est souvent observ chez les patients en situation post-opratoire recevant de grandes quantits de fluides hypotoniques et chez les patients traits par diurtiques thiazidiques. Des lsions crbrales hypoxiques peuvent galement contribuer au dficit neurologique si un arrt respiratoire est survenu. Evaluation des hyponatrmies Chez pratiquement tous les patients l'hyponatrmie reflte une rtention d'eau lie l'incapacit excrter l'eau ingre. Dans la plupart des cas, l'anomalie en cause est une une scrtion persistante d'hormone antidiurtique. L'excrtion de leau libre peut galement tre limite par une insuffisance rnale avance, indpendamment de l'ADH. En l'absence d'insuffisance rnale, le diagnostic diffrentiel fait appel l'anamnse, l'examen clinique, la recherche d'une des causes d'excs de scrtion d'ADH : hypovolmie vraie (comprenant notamment des pertes rnales ou gastrointestinales), diminution du volume circulant effectif (insuffisance cardiaque congestive, cirrhose hpatique), syndrome de scrtion inapproprie d'ADH, insuffisance surrnale ou hypothyrodie. Trois examens biologiques apportent des informations importantes au diagnostic tiologique d'une hyponatrmie : l'osmolalit plasmatique, l'osmolalit urinaire et enfin la concentration urinaire en sodium. Osmolalit plasmatique : L'osmolalit plasmatique est rduite chez la plupart des patients hyponatrmiques dans la mesure o l'osmolalit est principalement dtermine par la concentration plasmatique de sodium. Dans certains cas cependant, l'osmolalit plasmatique peut tre soit normale, soit leve. L'osmolalit peut tre normale en cas d'hyperlipidmie ou d'hyperprotinmie ou encore de l'absorption de glycine isotonique pendant une rsection transurthrale de la vessie ou de la prostate. Une hyponatrmie avec osmolalit plasmatique leve peut tre observe au cours des hyperglycmies ou de l'administration de manitol hypertonique qui tous les deux induisent un mouvement osmotique d'eau en-dehors de la cellule et diminue la concentration plasmatique de sodium par dilution. Dans la mesure o il n'y a pas d'hypo-osmolalit et donc pas de risque d'oedme crbral, le traitement de l'hyponatrmie n'est pas indiqu dans ces anomalies l'exception de l'administration de glycine. Dans cette situation, l'osmolalit plasmatique peut diminuer avec le temps lorsque la glycine est spontanment mtabolise. Chez les patients ayant une osmolalit plasmatique normale ou leve contrastant avec une hyponatrmie, ceci peut tre

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mis en vidence par la mesure directe de l'osmolalit plasmatique par un osmomtre. Une autre alternative est l'estimation du contenu aqueux du plasma chez les patients avec une hyperlipidmie ou une hyperprotinmie. Le contenu en eau du plasma (en %) peut tre apprci par la formule suivante : Eau plasmatique (%) = 99,1 - (0,1 x L) - (0,07 x P)

o L et P correspondent la concentration totale en lipides et en protines en g/l respectivement.

Osmolalit urinaire : L'osmolalit urinaire peut tre utilise pour distinguer les dfauts d'excrtion d'eau qui sont prsents dans pratiquement tous les cas et la polydypsie primaire au cours de laquelle l'excrtion d'eau est normale mais l'apport hydrique si lev qu'il dpasse les capacits scrtoires rnales. La rponse normale l'hyponatrmie qui est maintenue au cours de la polydipsie primaire est de supprimer compltement la scrtion d'ADH aboutissant l'excrtion d'urine maximalement dilue avec une osmolalit en-dessous de 100 mosmol/kg d'eau et une densit infrieure 1003. Une valeur d'osmolalit urinaire suprieure ce niveau indique une incapacit excrter normalement l'eau libre, ce qui est gnralement li une scrtion persistante d'ADH. La plupart des patients hyponatrmiques ont une altration relativement marque de la dilution des urines, ce qui se traduit par une osmolalit urinaire 300 mosmol/kg ou plus. Il existe deux autres formes d'hyponatrmie en-dehors de la polydipsie primaire au cours de laquelle l'osmolalit urinaire peut descendre en-dessous de 100 mosmol/kg : les situations de malnutrition notamment chez les grands buveurs de bire chez lesquels l'apport en soluts d'origine alimentaire (sodium, potassium, protines) et donc l'excrtion rnale de solut est tellement basse que le dbit d'excrtion hydrique est fortement diminu mme si les capacits de dilution urinaire sont intactes. De mme une modification du seuil de l'osmostat ("reset osmostat") qui supprime de faon approprie la libration d'hormone antidiurtique aprs une charge hydrique. Le principal indice de cette anomalie est la mise en vidence d'une natrmie modrment abaisse, habituellement entre 125 et 135 mmol/l qui est stable sur des prlvements succssifs. Concentration urinaire de sodium En l'absence d'insuffisance surrnale ou d'hypothyrodie, les deux principales causes d'hyponatrmie hypoosmolaire et d'urines concentres de faon inapproprie sont les dpltions volmiques effectives ou le SIADH. Ces affections peuvent gnralement tre distingues par la

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concentration urinaire de sodium qui est typiquement infrieure 25 mmol/l au cours de l'hypovolmie (en-dehors des hypovolmies lies une fuite rnale de sodium, le plus souvent en rapport avec un traitement diurtique) et suprieure 40 mmol/l chez les patients avec un SIADH qui sont normovolmiques et dont l'excrtion sode urinaire est dtermine par (gal ) l'apport sod alimentaire. La mesure squentielle de la concentration urinaire de sodium peut galement tre utile dans certains cas o le diagnostic initial n'est pas clair. Par exemple la chute de la concentration urinaire de sodium de 50 10 mmol/l aprs l'administration d'un ou deux litres de solut sal isotonique fait voquer la possibilit d'une ingestion occulte de diurtiques thiazidiques. La concentration sode urinaire est leve initialement en raison de l'action des diurtiques. Lorsque celle-ci s'attnue l'tat de dpltion volumique sous-jacent est dmasqu par la rhydratation partielle. Inversement un patient dont la concentration urinaire de sodium est basse 5 mmol/l mais qui augmente avec augmentation de l'apport sod peut correspondre SIADH initialement en restriction sode et dont la natriurse augmente proportionnellement l'apport.

Excrtion fractionnelle de sodium L'excrtion fractionnelle de sodium est un indice relativement prcis du volume plasmatique, suprieur la simple dtermination de la concentration urinaire de sodium, chez les patients en insuffisance rnale aigu. Dans lIRA, une fraction d'excrtion de sodium infrieure 1 % suggre une dpltion volmique efficace avec insuffisance rnale fonctionnelle. Le recours la fraction d'excrtion du sodium nest cependant pas aussi pertinent chez les patients avec une fonction rnale relativement normale car la valeur permettant de diffrencier une dpltion volmique et l'euvolmie varie largement en fonction du dbit de filtration glomrulaire. Une fraction d'excrtion du sodium de 1 % ne permet pas de diffrencier les deux situations car cette valeur peut tre observe chez des patients euvolmiques, y compris ceux avec SIADH qui ont une concentration urinaire de sodium suprieure 50 mmol/l et qui excrtent plus de 100 mmol de sodium par jour.

Balance acide-base et potassique L'valuation de l'quilibre acide-base et de la balance potassique peut tre utile chez certains patients hyponatrmiques chez lesquels le diagnostic n'est pas vident. La prsence d'une alcalose mtabolique avec hypokalimie suggre des vomissements ou des diurtiques occultes. L'acidose mtabolique et l'hypokalimie suggrent diarrhes ou abus de laxatifs et une acidose mtabolique hyperkalimique suggre une insuffisance surrnale. Chez les patients avec SIADH, la concentration plasmatique de bicarbonate et de potassium sont typiquement normales. Bien que la rtention hydrique tend diminuer ces valeurs par effet de dilution, des valeurs normales sont restaures par les facteurs qui rgulent normalement la

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balance acide-base et potassique. La sortie de potassium depuis les cellules pour minimiser l'oedme cellulaire induit par l'hypoosmolalit est un facteur supplmentaire normalisant la concentration plasmatique de potassium.

Diagnostic diffrentiel : pseudohyponatrmies La pseudohyponatrmie reprsente une affection au cours de laquelle l'hyponatrmie est associe une osmolalit plasmatique normale ou leve mais en tous cas pas abaisse. Ces patients nont pas de risque de dvelopper des symptmes relis l'hyponatrmie qui sont essentiellement un oedme crbral induit par l'hyposmolalit. Osmolalit plasmatique leve L'hyponatrmie avec une osmolalit plasmatique leve est la plus gnralement rencontre au cours de l'hyperglycmie ou de l'administration et de la rtention de manitol hypertonique. Dans ces conditions, l'augmentation de l'osmolalit plasmatique induite par le glucose ou le manitol chasse l'eau des cellules, ce qui diminue la concentration plasmatique du sodium par dilution. D'une faon gnrale, la natrmie diminue d'1 mmol/l pour chaque augmentation de 3,5 mmol/l (0,6 g./l) d'augmentation de la concentration plasmatique de glucose ou de manitol (qui ont le mme poids molculaire). Une situation similaire peut tre induite par la rtention de maltose lorsque des immunoglobulines intraveineuses sont administres dans une solution de maltose 10 % chez des patients ayant une insuffisance rnale. L'insuffisance rnale est galement une affection au cours de laquelle l'hyponatrmie peut tre associe une osmolalit plasmatique leve lie la rtention d'ure. Cependant l'ure est une osmole inefficace car elle traverse librement les membranes cellulaires. Pour cette raison l'accumulation d'ure n'entrane pas de mouvement d'eau et ces patients n'ont pas vraiment d'hypotonicit.

Osmolalit plasmatique normale L'hyponatrmie avec osmolalit plasmatique normale peut survenir lorsqu'il existe une rduction de la fraction d'eau plasmatique. Chez les sujets normaux, l'eau plasmatique est d'environ 93 % du volume plasmatique, les lipides et protines reprsentant les 7 % restant. Ainsi une concentration plasmatique de sodium normale de 142 mmol/l (par litre de plasma) reprsente en ralit une concentration de 154 mmol/l dans l'eau plasmatique. La fraction d'eau plasmatique peut diminuer en-dessous de 80 %, chez les patients avec une hyperlipidmie marque (srum lactescent dans les diabtes dcompenss) ou une hyperprotinmie (mylome). Dans ces conditions, la concentration sodique dans l'eau plasmatique et l'osmolalit plasmatique sont

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inchanges mais la concentration mesure de sodium dans le plasma total est rduite. L'hyponatrmie isoosmotique peut tre galement produite par l'addition de liquide isoosmotique mais dpourvu de sodium l'espace extracellulaire. Ceci survient essentiellement avec l'utilisation de glycine ou de sorbitol dans des solutions de lavage pendant la rsection transurtrale de prostate ou de vessie car des quantits non ngligeables de cette solution sont absorbes. Ces patients peuvent dvelopper une hyponatrmie marque en-dessous de 110 mmol/l et des symptmes neurologiques. Il n'est pas tabli si ces anomalies neurologiques sont lies la baisse de la natrmie elle-mme ou la toxicit de la glycine ou de l'ammoniaque gnr pendant le mtabolisme de la glycine.

Causes des hyponatrmies hypo-osmolaires

Dans pratiquement tous les cas, l'hyponatrmie rsulte d'un apport d'eau excessif dpassant les capacits d'excrtion rnale. Chez les sujets normaux, une charge hydrique est normalement rapidement excrte car la baisse de l'osmolalit plasmatique supprime la libration d'hormone antidiurtique permettant ainsi l'excrtion d'une urine dilue. Le dbit maximum d'excrtion d'eau sous rgime alimentaire normal est de plus de 10 litres par jour. Sous-jacents tous les tats hyponatrmiques est la limitation de la dilution urinaire. Ceci est gnralement du une scrtion persistante d'ADH malgr l'hypo-osmolalit srique. La scrtion de l'ADH est alors stimule par des mcanismes non osmotiques. Moins couramment une diminution du dbit de fluide dlivr au nphron distal li par exemple une diminution de la filtration glomrulaire et/ou une augmentation de la rabsorption proximale de fluide et de sodium ou encore un dfaut de transport du NaCl dans le segment de dilution du nphron (branche ascendante large de l'anse de Henle et tube distal) ce qui limite la dilution des urines.

1. Hyponatrmies au cours desquelles la concentration d'ADH est leve. Les deux principales causes d'hyponatrmie hypoosmotique sont la dpltion volmique (hypovolmie) et le syndrome de scrtion inapproprie d'ADH (SIADH). a) Hypovolmies (absolues ou relatives) D'une faon gnrale, la diminution de la perfusion tissulaire est un stimulus trs puissant de la scrtion d'ADH. Cette rponse est mdie par les barorcepteurs des sinus carotidiens qui peroivent une rduction de pression ou d'tirement et cette stimulation annule l'effet inhibiteur de l'hyponatrmie sur la scrtion d'ADH. La rponse ADH est inapproprie losmolalit mais adapte la volmie qui constitue un stimulus prioritaire.

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Une dpltion volmique vraie Les vomissements, diarrhes, saignements ou pertes urinaires sont responsables d'hyponatrmie par dpltion volmique. Ces patients ont la fois un dficit en sodium et en eau, le dficit en sodium tant suprieur celui de l'eau. Le mcanisme sous-jacent est une contraction volmique stimulant la scrtion d'ADH avec la poursuite d'un apport hydrique oral ou parentral hypotonique. La mesure de la concentration urinaire de sodium permet de diffrencier l'origine rnale ou extrarnale de la perte de liquide. Il est important de noter que c'est bien lhypovolmie qui est le stimulus principal de scrtion dADH et non pas la perte de sel qui induit l'hyponatrmie. Dans ce cas, la rexpansion volmique par colloides, mme sans apport sod, permet de corriger l'hyponatrmie. Les pertes gastrointestinales lies un troisime secteur sont associes une rtention avide de sodium car le rein rpond la contraction volmique en conservant le NaCl. La concentration urinaire de sodium est habituellement infrieure 10 mmol/l et l'urine est hyperosmolaire. Chez quelques patients ayant des vomissements et une alcalose mtabolique, une bicarbonaturie peut survenir. Le bicarbonate est un anion non rabsorbable favorisant l'excrtion oblige de cations, si bien que dans cette situation la concentration urinaire de sodium peut tre suprieure 20 mmol/l malgr une dpltion volmique svre. Dans ce cas cependant, la concentration urinaire de chlore est infrieure 10 mmol/l. Les diurtiques thiazidiques peuvent occasionnellement provoquer des hyponatrmies aigus et souvent svres. Le traitement diurtique est l'une des causes les plus frquentes d'hyponatrmie hypovolmiques associe avec une concentration urinaire leve en sodium. L'hyponatrmie survient presque exclusivement avec les diurtiques thiazidiques dans la mesure ces mdicaments agissent exclusivement dans le tubule distal interfrant avec la dilution des urines. Les femmes ges, de petit poids, apparaissent davantage susceptibles cette complication qui survient habituellement dans les quinze premiers jours du dbut du traitement. Plusieurs mcanismes ont t imputs pour dclencher cette hyponatrmie induite par les diurtiques, notamment la scrtion d'ADH stimule par l'hypovolmie, l'interfrence avec le mcanisme de dilution urinaire dans le segment cortical de dilution et enfin une altration de la sensibilit aux osmorcepteurs et de la soif, lie la dpltion potassique. Remarque : Inversement, l'hyponatrmie est exceptionnellement observe avec un traitement par diurtique de l'anse. Les diurtiques de l'anse inhibent la rabsorption de NaCl dans la branche ascendante large de l'anse de Henle et interfrent avec la gnration d'un interstitium mdullaire hypertonique et donc le mcanisme de concentration-dilution des urines.

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Les nphropathies avec perte de sel surviennent chez certains patients avec une maladie rnale chronique avance et qui sont incapables de conserver le sodium. Ceci est observ au cours de la nphronophtise, de la polykystose rnale, de la nphropathie des analgsiques, de la pylonphrite chronique et de l'uropathie obstructive. Les patients avec une acidose tubulaire proximale de type 2 ont une perte de sel et de potassium malgr une insuffisance rnale trs modre. Chez ces patients la bicarbonaturie entrane une fuite urinaire de sodium obligatoire. L'hyponatrmie avec contraction du volume extracellulaire associe une concentration urinaire de sodium suprieure 20 mmol/l, notamment associe une hyperkalimie et une augmentation variable de la cratinine suggrent un dficit en minralocorticodes. La diminution du volume extracellulaire plus que le dficit hormonal en lui-mme reprsente la stimulus non osmotique pour la libration de l'ADH. Au cours de la diurse osmotique, des soluts non rabsorbables provoquent une fuite obligatoire de sodium et ceci aboutit une dpltion volmique. L'apport continu de fluides hypotoniques entrane une hypovolmie et une hyponatrmie. La concentration urinaire de sodium est typiquement suprieure 20 mmol/l. Au cours du diabte, la fuite de sodium est accentue par l'actonurie qui cause galement une fuite obligatoire rnale de sodium. Le bta-hydroxybutyrate et l'actoctate sont galement responsables d'une fuite obligatoire d'lectrolytes ce qui aggrave la perte rnale de sodium observe au cours de l'acidoctose diabtique, du jene et de l'acidoctose alcoolique.

Hyponatrmie des syndromes oedmateux (Insuffisance cardiaque congestive, cirrhose hpatique et syndrome nphrotique) Mme si le bilan sod de l'organisme, voire le volume plasmatique peuvent tre fortement augments dans ces affections, la pression-tirement perue au niveau des barorcepteurs du sinus carotidien est rduite en raison de la chute du dbit cardiaque dans l'insuffisance cardiaque et en raison de la vasodilatation priphrique dans la cirrhose hpatique. On parle alors d'hypovolmie efficace ou relative. Les conditions cliniques associes sont l'insuffisance cardiaque, hpatique et rnale et le syndrome nphrotique. Dans ce cas, le contenu total en sodium de l'organisme est augment mais le contenu en eau de l'organisme est augment de faon encore plus importante ce qui aboutit l'hyponatrmie. Dans l'insuffisance cardiaque congestive, la diminution du dbit cardiaque et souvent de la pression artrielle contribuent la libration non osmotique d'ADH. L'augmentation de l'effet rnal de l'ADH est galement reflte par une up-rgulation de l'aquaporine 2 (AQP2), le canal eau rgul par lADH au niveau des tubes collecteurs chez les rats

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ayant une insuffisance cardiaque. L'hyponatrmie est de plus aggrave par une stimulation associe du systme rnine-angiotensine et de la production de catcholamines. Ces facteurs hormonaux en diminuant le dbit de filtration glomrulaire et en augmentant la rabsorption tubulaire proximale de sodium diminuent le dbit de fluide dlivr au tube distal contribuant aussi l'hyponatrmie. Le degr d'activation neuro-hormonale corrle avec la svrit clinique de la dysfonction ventriculaire gauche et le degr d'hyponatrmie est galement de grande valeur pronostique chez ces patients. Les patients avec une insuffisance hpatique et une cirrhose partagent des mcanismes physiopathologiques similaires ceux des patients en insuffisance cardiaque. La caractristique de la cirrhose est la vasodilatation priphrique et splanchnique aboutissant la rtention rnale de sodium. Cependant ces patients ont une augmentation du dbit cardiaque essentiellement en raison de multiples fistules artrio-veineuses du tractus digestif et de la peau. La vasodilatation pourrait tre mdie par l'oxyde nitrique (NO). L'inhibition du NO corrige l'hyporactivit artrielle aux vasoconstricteurs ainsi que l'excrtion anormale d'eau chez les rats cirrhotiques. Lorsque la cirrhose s'aggrave (absence d'ascite, puis ascite, puis ascite avec syndrome hpatornal) on observe une augmentation progressive de la concentration plasmatique de rnine, de noradrnaline et de l'activit ADH. La pression artrielle moyenne, l'excrtion d'eau et la natrmie chutent. L'hyponatrmie est un indicateur puissant d'un mauvais pronostic long terme chez ces patients. L'ADH joue un rle crucial dans la physiopathologie du dfaut d'excrtion d'eau car les rats cirrhotiques gntiquement dficients en cette hormone ne dveloppent pas d'hyponatrmie. L'expression du gne de l'aquaporine 2 rgule par l'ADH est galement augmente chez ces rats cirrhotiques. les patients avec un syndrome nphrotique, tout particulirement lorsque la fonction rnale reste normale, ont une contraction du volume intravasculaire, tout particulirement lorsque lalbuminmie est < 15-20 g/l. Lhypovolmie efficace stimule la libration non osmotique d'ADH ce qui altre l'excrtion de l'eau. Par opposition avec les autres causes d'hyponatrmie au cours desquelles l'expression de l'aquaporine 2 est augmente, dans les modles exprimentaux de syndrome nphrotique, l'expression de cette protine au niveau des tubes collecteurs est diminue.

b) Syndrome de scrtion inapproprie d'ADH (SIADH)

Une rtention hydrique et une libration persistante d'ADH peut tre observe dans un grand nombre de maladies qui ne sont pas associes une hypovolmie. Le syndrome de scrtion inappropri d'ADH (SIADH) est la cause la plus frquente d'hyponatrmie chez des patients hospitaliss. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion.

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L'osmorgulation dfectueuse de l'ADH stimule la concentration plasmatique d'ADH aboutissant des urines concentres inappropries pour le degr d'hypotonicit. Les causes les plus frquentes de SIADH sont les cancers, les maladies pulmonaires et du systme nerveux central. Les saignements crbraux, les tumeurs, les infections et les traumatismes crbraux sont responsables de SIADH par excs de libration d'ADH. Dans les cancers habituellement des cancers pulmonaires petites cellules, du duodnum, du pancras et le neuroblastome du nerf olfactif, il existe une production ectopique d'ADH et ces tissus sont capables de produire et d'augmenter une scrtion d'ADH en rponse une stimulation osmotique in vitro. L'infection par le virus VIH est une cause croissante de SIADH. Jusqu' 35 % des patients avec le SIDA et hospitaliss dveloppent un SIADH. Les pneumopathies Pneumocystis carinii, les infections du systme nerveux central et les cancers en sont les causes habituelles. Chez 1/3 des patients avec un SIADH, la scrtion d'ADH varie de faon approprie avec la natrmie, mais le seuil de libration est anormalement bas suggrant un rajustement de l'osmostat. Ces patients ont une natrmie stable entre 125 et 135 mmol/l. Toute ingestion d'eau libre au-dessus de ce seuil aboutit l'excrtion d'eau maintenant la natrmie. Les patients avec un SIADH ne peuvent excrter une urine dpourvue de solut, si bien que toute l'eau ingre est retenue et entrane une expansion volmique modre, sans oedme et une hyponatrmie de dilution. Cependant l'hyponatrmie est limite par un chappement la vasopressine. Ce mcanisme d'chappement l'antidiurse est li une diminution slective et marque de l'expression des canaux eau aquaporines 2, rguls par la vasopressine sans diminution concomitante de l'expression des autres canaux eau. Le traitement de l'hyponatrmie dans cette condition prcise est la fois inutile car les patients sont asymptomatiques et inefficace dans la mesure o la natrmie atteinte est reconnue par l'organisme comme normale et qu'une augmentation des valeurs de natrmie stimulent la soif. c) Mdicaments/iatrognes Certaines formes de SIADH sont secondaires des mdicaments ou des contextes iatrognes Les patients avec une psychose aigu secondaire une schizophrnie ont une tendance dvelopper une hyponatrmie. Le mcanisme en est multifactoriel comprenant une augmentation de la perception de la soif, menant la polydypsie, un dfaut modr de l'osmorgulation aboutissant une scrtion d'ADH une osmolalit plus basse que normalement et enfin une rponse rnale augmente l'ADH. Les mdicaments antipsychotiques pourraient galement jouer un rle. L'hyponatrmie est frquente aprs chirurgie et caractrise par des concentrations circulantes d'ADH trs leves en raison du stress, de la douleur et des produits anesthsiques. La perfusion de quantits excessives de soluts sans lectrolytes (solut sal hypotonique ou glucos 5%) est

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en cause dans ce cas. Mme des perfusions de soluts sals isotoniques administres dans les 24 heures aprs l'induction d'une anesthsie semblent pouvoir induire une hyponatrmie. Ceci est li essentiellement la gnration d'eau hypotonique par le rein en raison de la persistance d'une scrtion d'ADH. L'hyponatrmie induite par les mdicaments est mdie par des analogues de l'ADH tels que la desmopressine ou par des agonistes de la libration d'ADH ou encore des agents potentialisant l'action de l'ADH au niveau du tubule rnal. Les mdicaments responsables d'hyponatrmie comprennent les agents psychoactifs (fluoxetine, sertraline, thiothixene, halopridol et amitriptiline) ainsi que l'ectasy (une drogue apparente aux amphtamines), certains agents anticancreux (vincristine, vinblastine, cyclophosphamide hautes doses) et diffrents mdicaments tels que la carbabazpine, la bromocriptine, la lorcainide, le chlorpropamide et la vasopressine intraveineuse. d) Endocrinopathies L'hyponatrmie peut tre observe chez des patients en insuffisance surrnale o le dficit en cortisol est responsable de l'hyponatrmie, ainsi quau cours de l'hypothyrodie. L'augmentation de la libration dhormone gonadotrope (HCG) au cours de la grossesse peut tre responsable d'une lgre hyponatrmie d'environ 5 mmol/l attribue une diminution du seuil de l'osmostat. l'insuffisance en glucocorticodes altre l'excrtion d'eau au cours de linsuffisance surrnale, quelle soit primitive et secondaire. L'augmentation des concentrations d'ADH a t dmontre mme en l'absence de contraction volmique. Des facteurs indpendants de l'ADH sont galement impliqus puisque le dficit en glucocorticodes est associ une altration de l'hmodynamique rnale. L'insuffisance en glucocorticodes pourrait aussi augmenter la permabilit l'eau dans le tube collecteur en l'absence d'ADH. L'hypothyrodie avec myxoedme est associe une hyponatrmie. La rponse ADH est diversement apprcie dans cette situation. Dans la mesure o le dbit cardiaque est diminu ainsi que le dbit de filtration glomrulaire, des mcanismes intrarnaux et mdis par l'ADH sont probablement tous deux impliqus avec des contributions variables selon les patients.

2. L'hyponatrmie hypoosmolaire au cours desquelles la concentration d'ADH est supprime de faon approprie. Deux circonstances sont en cause : l'insuffisance rnale avance et la polydypsie primaire. a) Insuffisance rnale avance

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La capacit d'excrter l'eau libre est relativement maintenue chez les patients ayant une insuffisance rnale modre lgre. En cas d'oligurie ou d'insuffisance rnale avance, par contre l'osmolalit urinaire minimale augmente jusqu' 200 ou 250 mosmol/kg malgr une suppression approprie de l'ADH. Ceci est li une diurse osmotique induite par l'excrtion augmente de soluts par nphron restant fonctionnel, ce qui aboutit l'incapacit diluer les urines maximalement. Cette forme d'hyponatrmie peut tre prvenue par l'ajustement des apports hydriques la diurse. Si les apports en eau quotidiens dpassent ce seuil, une balance hydrique positive survient et aboutit l'hyponatrmie. b) Polydipsie primitive La polydipsie primitive est une maladie au cours de laquelle il existe une stimulation primitive de la soif. Ceci est plus gnralement observ chez des femmes d'ge moyen, anxieuses et chez des patients avec des maladies psychiatriques, notamment s'ils prennent des drogues antipsychotiques dont un effet secondaire frquent est la scheresse de bouche, ce qui stimule la soif et l'apport hydrique. La polydipsie peut galement survenir l'occasion de lsions de l'hypothalamus, comme c'est le cas de maladie infiltrant l'hypothalamus (sarcodose par exemple), ce qui stimule directement les centres de la soif. La natrmie est habituellement normale ou seulement faiblement rduite chez les patients avec une polydypsie primitive, car l'excs d'eau est rapidement excrt. Dans de rares cas cependant les apports hydriques excdent 10 15 litres par jour et une hyponatrmie peut survenir malgr des urines dilues de faon maximale avec une osmolalit adapte en-dessous de 100 mosmol/kg. Une hyponatrmie symptomatique peut galement tre induite par une charge hydrique aigu plus modre de 3 4 litres chez des patients anxieux ( loccasion par exemple dune prparation une examen radiologique). La tendance l'hyponatrmie dans cette circonstance est augmente s'il existe galement une altration de l'excrtion d'eau, comme cela peut tre facilit par une libration d'ADH induite par l'tat nauseux ou le stress ou encore un traitement diurtique associ. c) Apports rduits en solutes alimentaires Les buveurs de bire et d'autres patients malnutris peuvent dvelopper une rduction trs importante des capacits d'excrtion de l'eau qui est directement lie la diminution de l'apport alimentaire. Les sujets normaux peuvent excrter 600 900 mosmol/kg de solutes chaque jour essentiellement du sodium, du potassium et de l'ure si bien que l'osmolalit urinaire minimale est d'environ 60 mosmol/kg, ce qui autorise un dbit urinaire maximum de 10 15 litres par jour. La bire contient relativement peu de sodium, potassium, de protines et la charge glucidique supprime le catabolisme protique endogne, si bien que l'excrtion urique devient ngligeable. Il en rsulte que l'excrtion quotidienne de soluts peut diminuer en-dessous de 250 mosmol/kg aboutissant rduire la capacit maximale d'limination des urines 4 litres par jour, mme si

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l'urine est dilue de faon approprie. L'hyponatrmie survient lorsque les apports hydriques dpassent les capacits d'excrtion.

Chap 4 Traitement des hyponatrmies1. Gnralits L'hyponatrmie hypoosmolaire est une affection relativement frquente dont le risque principal est la survenue d'un oedme crbral li l'hyperhydratation intracellulaire et qui est responsable des manifestations neurologiques. L'importance de l'oedme crbral et donc la svrit des symptmes tendent s'attnuer avec le temps si bien que seuls les patients avec une hyponatrmie aigu ou svre sont rellement affects. Il rgne un certain degr de confusion dans la littrature concernant la dfinition de l'hyponatrmie aigu ou chronique. Certains auteurs suggrent qu'une hyponatrmie est aigu lorsquelle survient en moins de 48 heures, avant la survenue d'une adaptation crbrale significative. Toute hyponatrmie se dveloppant sur un intervalle de temps plus long est considre comme chronique. La notion dhyponatrmie symptomatique ou asymptomatique est probablement plus utile. La plupart des patients avec une hyponatrmie aigu symptomatique ont une baisse rapide de la natrmie sur 2 3 jours. Parfois une priode plus longue est ncessaire, comme par exemple chez les patients ayant une hyponatrmie svre et symptomatique induite par les diurtiques thiazidiques et chez lesquels l'oedme crbral peut se dvelopper plus lentement sur une deux semaines. Le traitement de l'hyponatrmie dpend largement de la condition clinique sous-jacente. Dans certains cas, la baisse de la natrmie reste relativement modre (125 130 mmol/l) et la maladie sous-jacente ne peut tre corrige, comme c'est le cas dans l'insuffisance cardiaque ou la cirrhose hpatique. Chez ces patients, il n'y a pas de traitement spcifique autre que la restriction hydrique pour prvenir une aggravation ultrieure de l'hyponatrmie. Inversement chez d'autres patients symptomatiques, un traitement est ncessaire pour corriger l'hyponatrmie.

2. Risques de dmylinisation osmotique

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L'hyponatrmie svre, notamment lorsque son dbut est aigu peut entraner un oedme crbral avec le risque de lsions neurologiques irrversibles ou de dcs. Cette situation survient essentiellement lorsque de grandes quantits de fluide hypotonique ont t administres, notamment chez des patients en situation postopratoire chez lesquels les douleurs, l'hypotension, la nause et les mdicaments peuvent favoriser la scrtion d'ADH et limiter les capacits rnales d'excrter l'eau ou encore l'occasion d'une hyponatrmie aigu induite par un traitement thiazidique. Ds le premier jour d'hyponatrmie aigu cependant, le cerveau s'adapte en liminant de l'eau extracellulaire dans le LCR et en liminant de l'eau intracellulaire, en extrudant du sodium et du potassium ainsi que certains solutes organiques appels osmolytes afin de diminuer le volume crbral vers la normale. Il en rsulte qu'une hyponatrmie de dveloppement progressif sur plus de 2 3 jours est a priori moins susceptible de provoquer des symptmes neurologiques. Inversement dans cette situation au cours de laquelle le volume crbral en excs a t normalis, la correction trop rapide d'une hyponatrmie svre (concentration plasmatique de sodium infrieure 110 - 115 mmol/l) peut aboutir au dveloppement de lsions neurologiques appeles dmylinisation osmotique ou encore improprement mylinolyse centro-pontine (car la dmylinisation peut tre plus diffuse et peut ne pas forcment atteindre la rgion pontine). Ces lsions dmylinisantes, qui ne sont pas observes lors de correction lente de l'hyponatrmie, peuvent tre dtectes par scanner ou mieux RMN. Cependant les signes radiologiques peuvent tre retards jusqu' 4 semaines. Ainsi une imagerie initialement ngative chez un patient qui dveloppe des symptmes neurologiques aprs la correction trop rapide d'une hyponatrmie n'exclut pas la dmylinisation osmotique. Le mcanisme responsable de cette dmylination osmotique n'est pas lucid. Vraisemblablement l'lvation rapide de la natrmie entrane un mouvement d'eau en-dehors du cerveau et un rtrcissement osmotique des cellules crbrales dans la mesure o le cerveau ne peut raccumuler rapidement les osmolytes qui ont t perdus pendant la phase d'adaptation l'hyponatrmie. Il semble y avoir une susceptibilit individuelle la dmylinisation osmotique. Les femmes notamment en priode prmnopausique semblent plus haut risque de dvelopper des lsions. Inversement les patients psychiatriques avec une polydipsie primitive semblent relativement rsistants ces lsions dmylinisantes en raison d'une capacit normale d'excrtion rnale de l'eau. Cette protection relative ne stend pas cependant au patients polydipsiques et alcooliques chroniques. Les manifestations cliniques de la dmylinisation osmotique sont typiquement retardes pendant 2 6 jours aprs l'lvation de la natrmie. Les symptmes, qui sont souvent irrversibles ou seulement partiellement rversibles, comportent dysarthrie, dysphagie, paraparsie ou quadraparsie, lthargie, coma, convulsions. En accord avec les donnes exprimentales, les observations clinique suggrent que le risque de dmylinisation dpend davantage de la vitesse de correction au cours des 24 premires heures, que du taux maximum de

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correction atteint n'importe quel moment. Ces lsions de dmylination osmotique sont gnralement limites aux patients dont la natrmie augmente de plus de 12 mmol/l au cours de la premire journe ou de 18 mmol/l au cours des 2 premiers jours.

3. Vitesse de correction de l'hyponatrmie

La vitesse de correction de la natrmie dpend donc essentiellement de la prsentation clinique. Lors d'une hyponatrmie chronique asymptomatique, il y a peu de risque de signes neurologiques en raison de l'adaptation crbrale. Il ny a pas de traitement urgent envisager et lanomalie sous-jacente doit tre recherche et corrige. Chez ces patients avec une hyponatrmies chronique svre, le contenu en eau crbrale nest augment que de 10% environ. Une correction rapide n'est pas indique et peut mme tre dangereuse. La vitesse maximale de correction de la natrmie ne devrait pas dpasser 10 12 mmol/l et par jour (ou 0,5 mmol/l/h). Mme ces vitesses de correction relativement faibles, certains patients peuvent dvelopper des signes neurologiques. Le traitement fait gnralement appel la restriction hydrique complte selon les cas par des inhibiteurs pharmacologique de lADH ou du furosemide pour augmenter la clairance de leau libre (voir le chapitre SIADH). En cas d'hyponatrmie symptomatique, une correction initiale plus agressive une vitesse de 1,5 2 mmol/l/h est indique pendant les 3 ou 4 premires heures ou jusqu' rsolution des symptmes chez des patients qui se prsentent avec des convulsions ou d'autres anomalies neurologiques svres. Le risque principal chez ces patients est l'oedme crbral et le retard thrapeutique est plus grave qu'un risque potentiel d'une correction trop rapide. Mme dans cette situation, la natrmie ne doit pas tre augmente de plus de 12 mmol/l au cours des 24 premires heures car une adaptation crbrale partielle est dj intervenue. Chez les patients avec une hyponatrmie aigu symptomatique, le traitement fait gnralement appel des soluts sals hypertoniques (NaCl 30, 1 5 ml/kg/heure selon la symptomatologie), et/ou par du furosmide pour augmenter lexcrtion deau libre. Une surveillance attentive des lectrolytes sanguins et urinaires doit tre ralise. La perte nette deau peut tre calcule de la faon suivante : o PDC est le poids en kg et PNa la concentration plasmatique de sodium. 4. Cas particuliers En cas d'hypokalimie associe l'hyponatrmie (ce qui est observ au cours par exemple des hyponatrmies lies aux diurtiques thiazidiques ou aux vomissements), il est ncessaire de

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prendre en compte l'effet osmolaire de la dpltion potassique. En effet le potassium est osmotiquement aussi actif que le sodium et l'administration de potassium augmente la natrmie et l'osmolalit chez un sujet hyponatrmique. Dans les situations de dpltion potassique svre, l'administration de chlorure de potassium seul corrige la fois l'hyponatrmie et l'hypokalimie. L'administration supplmentaire de sodium peut aboutir une lvation trop rapide de la natrmie et de l'osmolalit plasmatique. Chez un patient en dpltion volmique vraie, l'administration de solut sal isotonique peut aboutir une augmentation trop rapide de l'osmolalit plasmatique et de la natrmie. En soi le solut sal augmente peu et lentement la concentration plasmatique de sodium mais par contre la restauration de la normovolmie supprime le stimulus hypovolmique de la libration d'ADH (un rsultat comparable peut tre obtenu avec ladministration de colloides sans NaCl). Ceci aboutit l'excrtion rapide de l'eau en excs avec une urine maximalement dilue. Une surveillance minutieuse de la natrmie doit donc tre effectue chez ces patients pendant la phase de correction. Chez les patients en insuffisance cardiaque, la restriction hydrique est essentielle pour prvenir laggravation ultrieure de lhyponatrmie. La restriction spode est aussi imprative (il ne sagit pas de donner du sel ces malades en surcharge hydrosode!). Une combinaison dinhibiteur de lenzyme de conversion et de diurtique est souvent bnfique. Laugmentation du dbit cardiaque sous IEC diminue lactivation neurohormonale qui limite lexcrtion deau. Les diurtiques de lanse diminuent laction de lADH sur le tube collecteur et diminuent la rabsorption deau. Les thiazides doivent tre vits car ils altrent lexcrtion deau et peuvent aggraver lhyponatrmie. La dmeclocyline peut dans certains cas jouer un rle complementaire, de mme que les antagonistes des rcepteurs V2 de la vasopressine en cours dinvestigation. Dans le cirhose hpatique, la restriction en eau et en sel est indispensable. Un diurtique de lanse doit souvent tre utilis en complment. Chez les patients en insuffisance rnale terminale et hmodialyss contre un dialysat riche en sodium, une correction trop rapide de la natrmie peut tre observe. Ainsi une dialyse contre un dialysat avec une concentration sode de 145 mmol/l augmente la natrmie de 110 130 mmol/l en 4 heures. Ces patients peuvent tre partiellement protgs de la dmylinisation osmotique en raison de la soustraction parallle d'ure qui tend diminuer l'osmolalit plasmatique. Cependant il y a probablement un certain risque de corriger trop rapidement l'hyponatrmie chez un sujet dialys asymptomatique. Il est donc recommand que la concentration en sodium du dialysat ne soit pas suprieure de plus de 15 20 mmol/l celle du plasma.

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Chap 5 Syndrome de scrtion inapproprie de l'ADH (SIADH)1. Prsentation clinique : Le SIADH doit tre systmiquement suspect chez tous patients ayant une hyponatrmie, une hypoosmolalit, une osmolalit urinaire leve de faon inapproprie, suprieure 100 mosmol/kg et trs souvent suprieure 300 mosmol/kg, une concentration urinaire de sodium habituellement suprieure 40 mmol/l (en fait quivalente aux apports de sel quotidiens), une concentration plasmatique de cratinine relativement normale, une balance acide-base et potassique normale et une fonction thyrodienne et surrnalienne normale et trs souvent une concentration plasmatique d'acide urique abaisse. Une lvation inapproprie de la libration d'ADH quelle qu'en soit la cause provoque une hyponatrmie en interfrant avec le mcanisme de dilution des urines et prvenant l'excrtion de l'eau ingre. Au cours du SIADH un chappement partiel se dveloppe qui tend protger contre l'aggravation progressive de l'accumulation d'eau et de l'hyponatrmie.

2. Etiologie des SIADH :

1. Maladies du systme nerveux central : n'importe quelle maladie du systme nerveux central y compris un accident vasculaire, une hmorragie, une infection, un traumatisme, une psychose peut stimuler la libration d'hormone antidiurtique.

2. Tumeurs : une production ectopique d'ADH par une tumeur est le plus souvent lie un carcinome petites cellules du poumon mais il peut galement tre observ avec d'autres tumeurs pulmonaires. D'autres causes de scrtion ectopique d'ADH sont reprsentes par le cancer du duodnum, du pancras ou un neuroblastome du nerf olfactif. Dans ces situations, la preuve d'une scrtion ectopique provient de la mise en vidence d'une capacit scrtoire des cellules tumorales in vitro.

3. Mdicaments : certains mdicaments peuvent augmenter la libration d'ADH ou son effet tubulaire rnal. Il sagit notamment de la chlorpropamide (un sulfamide hypoglycmiant gure plus utilis) et de la carbamazpine, ces deux mdicaments augmentant la rponse rnale l'ADH, et enfin le cyclophosphamide hautes doses intraveineuses. Le SIADH li au cyclophosphamide (Endoxan) fortes doses peut poser des problmes particuliers chez les patients qui sont souvent fortement hydrats

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pour prvenir la cystite hmorragique. Cette complication du cyclophosphamide fortes doses est habituellement observe au cours des traitements des cancers ou des prparations de greffe de molle mais peut galement survenir aux plus faibles doses (10 15 mg/kg) utilis dans le traitement de certaines maladies auto-immunes, comme la nphropathie lupique. L'effet nauseux induit par la chimiothrapie pourrait jouer un rle favorisant dans la mesure o celui-ci est une stimulation trs puissante de la libration d'ADH. La baisse de la natrmie peut tre minimise par le recours une perfusion de solut sal isotonique plutt qu'un solut hypotonique afin de maintenir un dbit urinaire lev. Le SIADH peut tre observ avec un grand nombre de mdicaments, essentiellement des inhibiteurs slectifs de la capture de la srotonine (IRS) comme la fluoxtine ou la sertraline. Les patients gs de plus de 65 ans semblent plus susceptibles cette complication. D'autres mdicaments encore peuvent induire des SIADH comme la vincristine, la vinblastine, le tiothixne, la thioridazine, l'halopridol, lamitriptiline, les inhibiteurs de la mono-amine-oxidase (IMAO), la bromocriptine, la lorcainide et l'ectasy, une drogue rcrative drive de l'amphtamine (3-4 mthylne-doxymtamphtamine). L'hyponatrmie peut galement tre induite par l'administration d'ADH exogne, notamment de la vasopressine intra-veineuse pour contrler les saignements gastrointestinaux, la DDAVP (desmopressine, Minirin) pour traiter un diabte insipide central ou une anomalie de la fonction plaquettaire (temps de saignement allong) ou encore loxytocine pour dclancher les accouchements.

4. Chirurgie : une chirurgie importante abdominale ou thoracique est souvent associe une hyperscrtion d'ADH, un effet qui est probablement li la stimulation des affrences nociceptives. L'hyponatrmie est galement une complication frquente (environ 30 % des cas) et tardive d'une chirurgie hypophysaire transphnodale.

5. Maladies pulmonaires, notamment pneumopathie, qu'elle soit virale, bactrienne, tuberculeuse peuvent entraner un SIADH dont le mcanisme n'est pas parfaitement dtermin. Une rponse similaire peut tre observe plus rarement avec au cours de l'asthme des atlectasies, des insuffisances respiratoires aigus et du pneumothorax.

6. L'infection VIH symptomatique, soit SIDA avr, soit infection symptomatique prcoce est une cause de plus en plus frquente de SIADH. Les mcanismes en sont souvent multiples et intriqus (pertes gastro-intestinales, insuffisance surrnale infectieuse, pneumopathie pneumocystis, infection du systme nerveux central et

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affection maligne).

7. SIADH idiopathique : certains patients semblent avoir un SIADH en apparence idiopathique. Il s'agit habituellement de tumeurs non encore symptomatiques, le plus souvent un cancer petites cellules du poumon ou un neuroblastome du nerf olfactif et chez des patients plus gs, une artrite temporale giganto-cellulaire.

3. Traitement de l'hyponatrmie du SIADH L'hyponatrmie du SIADH rsulte d'une rtention de l'eau ingre, sous l'influence de l'hormone antidiurtique. Il s'agit d'une anomalie de rgulation du bilan hydrique mais pas de celle du sodium dont la rgulation du bilan reste normale et il n'existe pas d'altration du systme rnineangiotensine aldostrone ou du systme des peptides natriurtiques atriaux. Le mcanisme de l'hyponatrmie du SIADH est le suivant : l'hyponatrmie est initialement mdie par la rtention d'eau sous la stimulation de l'ADH. Il s'ensuit une expansion volmique qui active les mcanismes secondaires de natriurse avec perte de sodium et restauration d'une volmie presque normale. Il en rsulte qu'au cours du SIADH chronique, la perte de sodium est plus importante que la rtention d'eau. Une perte en potassium associe contribue galement la rduction de l'osmolalit plasmatique car une partie du potassium provient des cellules et reprsente une partie de la rponse rgulatoire l'hyperhydratation cellulaire. La vitesse initiale de correction est essentiellement dtermine par la prsence ou l'absence de signes neurologiques attribuables l'hypoosmolalit. Seuls les patients ayant des symptmes ncessitent une correction initiale rapide. Une correction trop rapide doit tre vite chez tous les patients dans la mesure o cela peut favoriser la survenue de complications neurologiques, comme la dmylination osmotique. Plusieurs modalits thrapeutiques peuvent tre utilises pour traiter l'hyponatrmie du SIADH. 1. La restriction hydrique est la pierre angulaire du traitement de l'hyponatrmie asymptomatique du SIADH chronique. La balance hydrique ngative augmente la concentration plasmatique de sodium vers la normale. Cela peut galement dmasquer une dpltion volmique moins d'un apport sod alimentaire suffisant. Le calcul de la restriction hydrique ncessaire pour maintenir une natrmie donne se fait de la faon suivante. Le volume urinaire maximal (et donc lapport hydrique autoris quotidien) est gal la charge osmolaire quotidienne divise par losmolalit urinaire minimale (qui dpend de la svrit de lanomalie de dilution). En rgime habituel, la charge osmotique est denviron 10 mosm/kg et chez un sujet normal en labsence totale

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dADH, losmolalit urinaire peut descendre jusqu 50 mosm/kg permettant un volume urinaire de 14 litres par jours. Au cours du SIADH o losmolalit urinaire ne peut tre abaisse en dessous de 500 mosm/kg, la mme charge osmolaire nautorise quun volume urinaire de 1,4 litre/jour. Dans ce cas un apport deau suprieur 1,4 l/j positive le bilan hydrique et conduit lhyponatrmie.

2. L'administration de sel est souvent ncessaire au cours de l'hyponatrmie svre symptomatique ou rsistante. Pour lever la natrmie, il faut administrer des soluts dont l'osmolalit est suprieure celle de l'urine. Les effets de l'apport en sel sous forme de soluts hypertoniques ou de supplments oraux de NaCl peuvent tre augments si ils sont administrs simultanment un mdicament qui diminue l'osmolalit urinaire et augmente l'excrtion d'eau libre en altrant la rponse rnale l'ADH. Un diurtique de l'anse (furosmide 20 mg une deux fois par jour, Lasilix) est relativement efficace dans ce contexte (ces mdicaments interfrent directement avec le mcanisme de concentration des urines en diminuant la rabsorption de NaCl dans la zone mdullaire de l'anse de Henle.

3. La dmclocycline est maintenant le mdicament de choix et doit tre prfr au lithium en raison dune rponse et dune efficacit plus rgulire (Le lithium est par ailleurs plus toxique). La dmclocycline peut tre utilise chez les rares patients qui ont une hyponatrmie marque persistante ou qui ne peuvent tolrer une restriction hydrique, un apport sod lev et un diurtique de l'anse. La dmclocycline () agit en inhibant la formation et laction de lAMPc dans le tube collecteur et donc en diminuant sa rponse l'ADH et en augmentant l'excrtion d'eau. La dose est de 300 600 mg x 2 par jour et lefficacit commence 3 6 jours aprs le dbut du traitement. Le mdicament doit tre administr 1 2 heures aprs les repas et les antacides base de calcium, magnsium et aluminium doivent tre vits. La polyurie peut rendre certains patients non compliants. Une nphrotoxicit doit tre soigneusement recherche en particulier chez les patients avec maladie hpatique en raison de laltration du mtabolisme de la dmclocycline.

4. L'augmentation de l'excrtion de solutes urinaires sous forme d'osmoles permet de ngativer la balance hydrique. Ceci peut tre obtenu par un rgime riche en sel et en protines. Cependant la plupart des patients avec un SIADH chronique ont une maladie sous-jacente qui ne permet pas ces apports alimentaires enrichis.

5. L'administration d'ure (30 g par jour environ) est un autre moyen d'augmenter l'excrtion d'eau libre. Ce traitement est gnralement bien tolr mais doit tre utilis uniquement

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chez les patients avec une hyponatrmie marque qui ne rpondent pas au traitement antrieur.

6. Les antagonistes des rcepteurs V2 de la vasopressine (rcepteurs spcifiques pour l'antidiurse sont en cours d'exprimentation chez l'homme mais pas disponibles comme mdicament). Ces mdicaments sont slectivement aquartiques n'affectant ni l'excrtion de sodium, ni celle de potassium.

La plupart des SIADH sont transitoires, se corrigeant avec le traitement de la condition sousjacente (mningite, pneumopathie, tuberculose par exemple). Un traitement chronique peut cependant tre ncessaire chez les patients ayant une hyponatrmie persistante.

4. Rajustement de l'osmostat ("reset osmostat")

L'hyponatrmie peut tre lie un rajustement de l'osmostat (seuil de libration de l'ADH) pour les stimuli osmotiques avec pratiquement toutes les causes de SIADH classiques et reprsente environ 30 % de ces cas. Cette forme de SIADH doit tre suspecte chez un patient ayant une hyponatrmie relativement modre (natrmie entre 125 et 135 mmol/l) qui reste stable sur plusieurs jours malgr des variations de l'apport alimentaire en eau et en sel. Le diagnostic peut tre ventuellement confirm cliniquement par la rponse une charge hydrique 10 15 ml/kg administrs oralement ou par voie intraveineuse. Les sujets normaux et ceux avec un rajustement de l'osmostat excrtent plus de 80 % de la charge hydrique en 4 heures alors que cette excrtion reste altre chez les patients avec une forme classique de SIADH. L'identification de cette forme de SIADH est importante car les recommandations thrapeutiques "classiques" du SIADH ne s'y appliquent pas. Ces patients ont une hyponatrmie de faible degr, asymptomatique. Les tentatives d'augmenter la natrmie stimulent la production d'ADH surtout le mcanisme de la soif. L'augmentation de la natrmie est donc la fois inutile compte tenu de l'absence de symptme et de l'absence de risque d'hyponatrmie svre et d'autre part inefficace en raison de la stimulation de la soif. Le traitement doit tre dirig principalement la maladie sous-jacente, comme par exemple une tuberculose.

Chap 6 Diagnostic et traitement des hypernatrmies,28

1. Gnralits et signes cliniques L'hypernatrmie est dfinie par une augmentation de la concentration plasmatique de sodium audessus de 146 mmol/l. L'augmentation de la natrmie et de l'osmolalit induit un mouvement d'eau aigu depuis les cellules crbrales. La diminution du volume crbral peut causer une rupture des veines crbrales avec la constitution d'hmorragie focale intracrbrale et mninge et la survenue de lsions neurologiques irrversibles. Les manifestations cliniques de cette affection sont une lthargie, une faiblesse, une confusion qui peuvent progresser vers la comitialit et le coma ou une agitation. Des manifestations svres ncessitent habituellement une lvation aigu de la natrmie au-del de 158 mmol/l. Des valeurs au-dessus de 180 mmol/l sont associes un taux de mortalit trs lev en particulier chez l'adulte.

2. Diagnostic de l'hypernatrmie

L'hypernatrmie reprsente un dficit relatif en eau par rapport aux solutes. Quoique l'hypernatrmie puisse tre induite par l'administration de sodium en excs d'eau (par exemple perfusion de bicarbonate de sodium hypertonique pendant un arrt cardiaque), une concentration plasmatique de sodium leve reflte le plus souvent une perte d'eau libre. Ceci peut tre li soit l'absence de remplacement des pertes insensibles d'origine cutane ou respiratoire, soit des pertes diarrhiques (diarrhes induites par le lactulose, malabsorption, certaines diarrhes infectieuses) ou des pertes urinaires lies un diabte insipide central ou nphrognique soit encore une diurse osmotique rsultant d'une limination augmente de glucose au cours d'un diabte incontrle ou par l'ure l'occasion d'une alimentation riche en protines. Au cours des pertes diarrhiques ou urinaires, le degr de perte d'eau libre et donc la tendance dvelopper une hypernatrmie est dtermin par le rapport de la concentration de sodium + potassium dans le fluide perdu par rapport celle du plasma. La simple comparaison des osmolalits n'est pas suffisante : l'urine et les liquides intestinaux contiennent de l'ure et d'autres solutes organiques qui contribuent l'osmolalit totale mais qui sont osmotiquement inefficaces, et qui ne contribuent donc pas la rgulation de la concentration plasmatique de sodium. Le principal mcanisme de protection contre le dveloppement d'une hypernatrmie est l'augmentation de l'apport d'eau, l'augmentation initiale de la natrmie stimulant la soif via les osmorcepteurs hypothalamatiques. Ainsi l'hypernatrmie survient essentiellement chez des enfants ou chez des adultes, notamment des sujets gs, avec une fonction suprieure altre ou des sujets qui ont un mcanisme de la soif intact mais qui sont, pour une raison ou une autre, incapables de demander de l'eau. Inversement une lsion hypothalamique affectant les centres de

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la soif doit tre fortement suspecte chez un patient valide avec une concentration plasmatique de sodium suprieure 150 mmol/l.

3. Diagnostic tiologique

La cause de l'hypernatrmie est habituellement vidente partir de l'histoire clinique. Si cependant cette tiologie est peu claire, le diagnostic correct peut tre habituellement tabli par l'valuation de l'intgrit de l'axe rein hormone anti-diurtique par une simple mesure de l'osmolalit urinaire. Une augmentation de la natrmie est un stimulus puissant de la libration d'ADH de mme que de la soif. De plus une osmolalit plasmatique suprieure 295 mosmol/kg, ce qui reprsente une natrmie suprieure 145 - 147 mmol/l, aboutit gnralement une scrtion d'ADH suffisante pour stimuler maximalement la concentration des urines. Si la fois la fonction rnale et hypothalamique sont intactes, l'osmolalit urinaire en prsence d'une hypernatrmie doit tre suprieure 700 - 800 mosmol/kg et l'administration exogne d'hormone antidiurtique ne doit pas produire d'augmentation supplmentaire de l'osmolalit urinaire. Dans ce contexte, des pertes insensibles gastrointestinales non compenses, une surcharge en sodium, ou plus rarement un dfaut primitif de la soif sont la cause la plus vraisemblable de l'hypernatrmie. La mesure de la concentration urinaire de sodium peut permettre de diffrencier ces affections : elle doit tre infrieure 25 mmol/l en cas de dpltion en eau et volmique mais suprieure 100 mmol/l la suite d'une ingestion ou d'une perfusion d'un solut sal hypertonique. Si d'un autre ct, l'osmolalit urinaire est infrieure celle du plasma il faut voquer un diabte insipide, soit central avec dficit en ADH, soit nphrognique par rsistance rnale l'ADH. Ces deux conditions peuvent tre distingues facilement par l'administration d'ADH exogne (DDAVP 10 g par inhalation ou 5 U de vasopressine aqueuse en voie sous cutane). L'osmolalit urinaire augmente habituellement de plus de 50 % au cours du diabte insipide central alors qu'il n'y a pas ou peu d'effet dans le diabte insipide nphrognique. L'histoire clinique est souvent informative puisque le diabte insipide nphrognique svre chez l'adulte est tout fait inhabituel en l'absence d'une utilisation chronique de lithium ou d'une hypercalcmie. De nombreux patients hypernatrmiques ont des valeurs intermdiaires avec une osmolalit urinaire entre 300 et 800 mosmol/kg. Ceci peut tre li diffrentes conditions avec des rponses variables l'ADH exogne : Diabte insipide central relativement svre au cours duquel la perte en eau fait monter l'osmolalit urinaire. Dans cette situation l'administration d'ADH induit une augmentation apprciable de l'osmolalit urinaire.

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Diabte insipide central partiel ou nphrognique qui peut tre distingu par la rponse l'ADH. L'osmolalit urinaire augmente d'au moins 50 mosmol/kg dans le diabte central et reste stable dans le diabte nphrognique.

Une diurse osmotique au cours de laquelle l'augmentation d'excrtion de solutes urinaires (glucose ou ure dans la plupart des cas) est responsable de la polyurie. Outre la recherche de glucose et d'ure dans les urines, la diurse osmotique peut tre confirme par la mesure de l'excrtion totale de solutes qui est gale au produit de l'osmolalit urinaire et du volume urinaire. La valeur normale en rgime habituel est de 600 900 mosmol/jour compose essentiellement de sodium, potassium, de sels d'ammonium et d'ure. Des valeurs suprieure 1000 mosmol/jour suggre une contribution ou la responsabilit d'une augmentation de l'excrtion de soluts urinaires. Les patients avec une diurse osmotique et une hypernatrmie ne rpondent pas l'ADH exogne dans la mesure o la rponse endogne est dj maximale. Le diabte insipide nphrognique partiel est une situation extrmement frquente chez des sujets hospitaliss et gs ; ceci en raison d'une diminution de la filtration glomrulaire lie l'ge. Il faut cependant noter qu'une diminution lgre modre de la capacit de concentrer les urines avec une osmolalit maximale de 300 800 mosmol/kg n'est habituellement pas suffisante pour induire une polyurie et une perte d'eau libre suffisante pour induire une hypernatrmie. Cependant l'incapacit concentrer maximalement les urines peut jouer un rle contributif dans la mesure o le rein est moins capable de minimiser les pertes en eau libre.

4. Causes des hypernatrmies

L'hypernatrmie est un dsordre relativement frquent qui peut tre induit soit par l'administration de soluts sods hypertoniques, soit dans la plupart des cas par la perte d'eau libre. Une hypernatrmie prolonge ne peut survenir chez des sujets normaux parce que l'augmentation de la tonicit plasmatique stimule la fois la libration d'hormones antidiurtiques et la soif. Ce systme de rgulation est si efficace que l'osmolalit plasmatiques est maintenue dans des valeurs trs troites de 1 2 % malgr des variations trs larges de l'apport en sel et en eau. Il en rsulte que l'hypernatrmie survient essentiellement chez des patients qui ne peuvent exprimer la soif normalement, les enfants et les adultes avec une fonction neurologique altre. Chez les patients hospitaliss quel que soit leur ge l'hypernatrmie est le plus souvent iatrogne et rsulte de la prescription d'apports hydriques insuffisants ou d'un mcanisme de la soif altr. De nombreux patients gs sont de plus hypovolmiques en raison des pertes en eau ou en sel lies aux diurtiques, vomissements ou la diminution de l'apport alimentaire. Inversement chez un patient valide dont la concentration plasmatique de sodium est suprieure 150 mmol/l qui n'exprime pas de soif, doit faire voquer une lsion hypothalamique

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affectant le centre de la soif. L'hypernatrmie lie une perte d'eau est appele dshydratation, ce qui est diffrent de l'hypovolmie au cours de laquelle la fois de l'eau et du sel sont perdus.

4.1. Pertes d'eau non compenses La perte d'eau sans soluts, si elle n'est pas compense, aboutit l'lvation de la concentration plasmatique de sodium. C'est essentiellement la composition en sodium + potassium du fluide perdu qui dtermine l'effet final sur la natrmie. Ainsi une perte de liquide par diarrhe dont la composition en concentration de sodium + potassium et osmolalit sont proches de celles du plasma entrane une dpltion volmique et en potassium mais n'a pas d'effet direct sur la concentration plasmatique de sodium. A l'inverse un grand nombre de diarrhes d'origine virale (gastroentrite), la diarrhe osmotique induite par le lactulose dans le traitement de l'encphalopathie hpatique ou l'administration de charbon-sorbitol pour traiter des surdosages en mdicaments sont associes une diarrhe osmotique dont la concentration en sodium + potassium est entre 40 et 100 mmol/l. Des pertes de cette nature tendent donner une hypernatrmie parce que la perte d'eau est suprieure celle de sodium + potassium. Il en est de mme pour les pertes urinaires lies une diurse osmotique induite par le glucose, le manitol ou l'ure. De mme les pertes insensibles d'origine cutane ou respiratoire (vaporation et sueur) sont des liquides hypotoniques qui peuvent aboutir l'hypernatrmie en cas d'augmentation de ces pertes insensibles par la fivre, l'exercice et l'exposition de hautes tempratures. 4.2. Diabte insipide central ou nphrognique La diminution de libration de l'ADH ou la rsistance rnale son effet conduit l'excrtion d'une urine relativement dilue. La plupart de ces patients ont un mcanisme de la soif normal. Il en rsulte typiquement un syndrome polyuro-polydipsique et au minimum une concentration normale haute plasmatique de sodium. Cependant une hypernatrmie marque symptomatique peut survenir si une lsion centrale altre la fois la libration d'ADH et la soif prvenant la correction des pertes urinaires d'eau.

4.3. Lsions hypothalamiques affectant la soif et l'osmorgulation L'hypernatrmie peut galement survenir en l'absence d'augmentation des apports en eau lorsqu'il existe une lsion hypothalamique primitive altrant la soif (hypodypsie). Deux syndromes diffrents ont t dcrits qui sont le plus souvent lis des infiltrations tumorales ou granulomateuses (sarcodose) ou encore des maladies vasculaires. Dans le premier cas, il y a un dfaut de la soif avec ou sans un diabte insipide associ. Dans ce cas, un apport hydrique forc est gnralement suffisant pour maintenir une natrmie normale quoiqu'un diabte insipide central associ doive galement tre trait. D'autres patients hypodypsiques ne rpondent pas une charge en eau qui est limine dans l'urine sans modifier la natrmie. Dans ce cas a t postul un rajustement de l'osmostat vers le

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haut (hypernatrmie essentielle avec reset osmostat) si bien que la nouvelle natrmie leve est reconnue comme normale. Les patients avec une expansion volmique chronique telle qu'observe au cours des excs en minralocorticodes (hyperaldostronisme primitif) sont responsables d'une discrte augmentation du seuil de libration de l'ADH, la natrmie est rgule chez ces patients des valeurs comprises entre 143 et 147 mmol/l. 4.4. Pertes d'eau par transfert intracellulaire Des hypernatrmies transitoires au cours desquelles la natrmie peut monter de 10 15 mmol/l en l'espace de quelques minutes peut tre induite par l'exercice intense ou des crises convulsives qui sont associes galement une acidose lactique. Dans cette situation le glycogne est dgrad en petites molcules osmotiquement actives, comme le lactate, qui augmentent l'osmolalit cellulaire et le transfert d'eau osmotique l'intrieur des cellules. La concentration plasmatique de sodium retourne la normale en 5 15 minutes aprs l'arrt de l'exercice.

4.5. Surcharge en sodium : Une hypernatrmie aigu est souvent marque au cours de laquelle la concentration plasmatique en sodium peut dpasser 175 200 mmol/l, peut tre induite par l'administration de soluts sals hypertoniques. Ceci survient par exemple au cours des intoxications, accidentelles ou non, chez l'enfant, au cours de la perfusion de bicarbonate de sodium hypertonique pour traiter une acidose mtabolique et lors de l'ingestion massive de sel chez des sujets ingrant des soluts mtiques trs richement concentrs en sel. L'hypernatrmie dans ce cas se corrige spontanment si la fonction rnale est normale dans la mesure o l'excs en sodium est rapidement limin dans l'urine. Ceci peut tre facilit en induisant une diurse hydrosode par un diurtique de l'anse et en remplaant le volume urinaire uniquement avec de l'eau. Une correction trop rapide doit cependant tre vite si les patients sont asymptomatiques. Le risque de dvelopper un oedme crbral pendant la correction est cependant limit dans la mesure o l'hypernatrmie est gnralement extrmement aigu et laisse peu de temps pour une adaptation crbrale. Mme avec un traitement optimal le taux de mortalit extrmement lev chez l'adulte ayant une natrmie qui a augment de faon aigu au-del de 180 mmol/l. L'hypernatrmie semble par contre mieux tolr chez les jeunes enfants. Chez les patients avec une insuffisance rnale associe, l'hypernatrmie peut tre traite par une dialyse pritonale ou une hmodialyse avec un dialysat appauvri en sodium.

5. Traitement des hypernatrmies

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Le traitement des hypernatrmies doit rpondre deux questions : - quel est le dficit en eau ? - quelle vitesse faut-il normaliser la natrmie ? Le dficit en eau peut tre estim par la formule suivante :

dficit en eau = contenu en eau de l'organisme du malade x natrmie observe / natrmie souhaite (140 mmol/l) - 1.

Le contenu en eau reprsente habituellement 60 et 50 % du poids total chez l'homme et la femme respectivement. Chez les patients hypernatrmiques dplts en eau, il est prfrable de choisir des valeurs diminues de 10 %. Par exemple, une femme de 60 kg avec une natrmie de 168 mmol/l, le dficit en eau est calcul comme : dficit en eau = 0,4 x 60 x (168 : 140 - 1) = 4,8 litres Cette formule estime seulement la quantit d'eau ajouter pour permettre le retour une natrmie de 140 mmol/l. Ceci ne tient pas compte des pertes supplmentaires isoosmotiques qui sont souvent prsentes lorsqu'il existe des pertes supplmentaires en eau et en sel, comme par exemple au cours des diurses osmotiques ou des diarrhes.

Vitesse de correction Une correction trop rapide est potentiellement dangereuse dans l'hypernatrmie. L'hypernatrmie entrane initialement une fuite d'eau en dehors du cerveau et la contraction crbrale est responsable des symptmes neurologiques. En l'espace de 1 3 jours cependant, le volume crbral est restaur en raison de mouvements la fois d'eau depuis le LCR et par la captation de solutes par les cellules crbrales. Une baisse rapide de la natrmie alors que cette adaptation a eu lieu induit un transfert d'eau intracellulaire avec le risque d'oedme crbral de comitialit et de squelles neurologiques permanentes, voire de dcs. Cette squence de rponse dltre lors du traitement a t essentiellement dcrite chez les enfants dont l'hypernatrmie est corrige avec une vitesse dpassant 0,7 mmol/l/h. Inversement aucune squelle neurologique n'est rencontre lorsque la natrmie est diminue une vitesse infrieure 0,5 mmol/l/h. Le soluts de substitution peut tre administr soit oralement, soit par perfusion intraveineuse sous forme de glucos hypotonique. Du sodium et du potassium peuvent tre ajouts lorsqu'il existe des pertes associes de ces ions. Cependant l'addition de solutes diminue la quantit d'eau libre qui est ajoute. Si par exemple 1/4 de soluts

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isotoniques est perfus, seulement 3/4 de litre de la solution est compos d'eau libre. Il en rsulte que 4/3 d'une telle solution doit tre administr pour apporter la mme quantit d'eau libre. Si du potassium est galement ajout, alors une quantit d'eau libre encore plus faible est administre. Lorsque l'hypernatrmie est lie un diabte insipide chez lequel la natrmie est habituellement proche de la normale, chez les patients avec des lsions hypothalamiques altrant le mcanisme de la soif et chez les patients avec une surcharge primitive en sodium, d'autres formes de traitement doivent tre considres.

Chap 7 Syndromes polyuro-polydipsiques,Gnralits La polyurie peut tre dfinie arbitrairement par un dbit urinaire dpassant 3 litres par jour. Ceci doit tre diffrenci des signes fonctionnels beaucoup plus frquents que sont la pollakiurie et la nycturie qui ne sont pas associes une augmentation du volume total des urines. En l'absence d'une diurse osmotique induite par une glycosurie au cours d'un diabte non contrl, il y a 3 causes principales de polyurie chez un patient non hospitalis, chacun de ces troubles tant li une anomalie de la balance hydrique aboutissant l'excrtion de larges volumes d'urines dilues avec une osmolalit urinaire habituellement en-dessous de 150 mosmol/kg. 8. La polydipsie primitive appele galement polydipsie psychogne est caractrise par une augmentation primitive de l'apport en eau. Cette affection est le plus souvent observe chez des femmes anxieuses, d'ge moyen et chez les patients ayant une maladie psychiatrique, y compris ceux traits par phnothiazine qui peut favoriser la sensation de bouche sche. La polydipsie primitive peut galement tre induite par des lsions hypothalamiques affectant directement le centre de la soif, comme cela s'observe au cours des maladies infiltratives, telle que la sarcodose.

9. Le diabte insipide central est li un dficit de scrtion en hormone antidiurtique. Cette affection le plus souvent idiopathique est probablement lie des lsions autoimmunes des cellules produisant l'ADH ou peut tre induit par un traumatisme, une chirurgie hypophysaire ou une encphalopathie hypoxmique ou ischmique.

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10. Le diabte insipide nphrognique est caractris par une scrtion normale d'ADH mais un degr variable de rsistance rnale l'effet de rtention de l'eau. Dans les formes modres, cette anomalie est relativement frquente en particulier chez des patients gs ou qui ont une maladie rnale sous-jacente en raison de la rduction de la capacit de concentration maximale des urines. Ces anomalies habituellement ne sont pas suffisamment svres pour induire une augmentation symptomatique du dbit urinaire. Une polyurie vraie lie une rsistance l'ADH est essentiellement observe dans 3 circonstances : le diabte insipide nphrognique hrditaire li l'X chez l'enfant au cours duquel il y a une anomalie du rcepteur V2 de l'ADH dont la fonction est antidiurtique ; l'utilisation chronique de lithium qui peut entraner une polyurie chez 20 % des patients et enfin l'hypercalcmie.

Toutes ces anomalies comportent une augmentation du dbit urinaire et l'excrtion d'une urine relativement dilue. Au cours de la polydipsie primitive, la polyurie es