Cours 29B : Anatomopathologie des tumeurs cérébrales · 2020-05-04 · Ronéo 12 UE 8 cours 29B...

Ronéo12UE8cours29B 1/14

UE 8 - Système Neurosensoriel Pr Homa Adle-Biassette, Michel Wassef Jeudi 30 avril 2020 15h30 17h Ronéotypeur : Lorraine Le Mesre de Pas Ronéoficheur : Deborah Haziza

Cours 29B : Anatomopathologie des tumeurs cérébrales


I - Généralités et sémiologie

II - Conséquences loco-régionales des processus expansifs intracrâniens

1) Les conséquences locales

2) Les conséquences régionales

3) Les différents types d’engagements cérébraux

4) Exemples

II - Classification histogénétique et moléculaire des tumeurs intracrâniennes

1) Tumeurs dérivées des cellules gliales

2) Méningiomes

3) Métastases cérébrales

Objectifs :

• connaître les conséquences loco-régionales des tumeurs cérébrales

• Connaître la définition, les mécanismes, les variétés et les conséquences des engagements

cérébraux

• Connaître les principaux caractères morphologiques macroscopiques, histopathologiqueset

moléculaires des gliomes

• Connaître les critères diagnostiques des méningiomes

• Connaître les critères diagnostiques des métastases cérébrales, les principales étiologies des

tumeurs primitives


I - Généralités et sémiologie

Les tumeurs cérébrales sont fréquentes mais il y a une grande diversité histopathologique car toutes les composantes anatomiques du cerveau peuvent en donner. Cependant les conséquences sont communes +++, dépendant de la taille et de la rapidité du processus expansif intracrânien, qui par effet de masse peut donner des complications plus ou moins sévères. Les conséquences dépendent de la taille de la tumeur et de sa topographie qui est très importante car détermine le retentissement fonctionnel et donc la symptomatologie clinique précise. De plus, les possibilités d’exérèse neurochirurgicale sont dépendantes de la localisation tumorale.

Concernant la sémiologie clinique des tumeurs intracrâniennes, elle est multiple. On peut avoir :

• une atteinte parenchymateuse : avec sémiologie diffuse (sans signe de localisation) ou focale avec compression tumorale cliniquement parlante qui donne une irritation (épilepsie) ou des signes déficitaires +++ (compression d’une zone fonctionnelle du cerveau)

• un retentissement mécanique loco-régional : hypertension intracrânienne (dont les signes sont les céphalées, les vomissements, la raideur méningée (surtout quand il y a une hémorragie), la douleur de la nuque et l’œdème pupillaire au FO) ou engagement

• une évolution progressive en “tâche d’huile” avec signes focaux très localisés puis diffus : plus la tumeur augmente de taille et plus les signes cliniques apparaissent.

Conséquences parenchymateuses des tumeurs intracrâniennes :

Les tumeurs extraparenchymateuses/extracérébrales (tumeurs osseuses ou méningées) peuvent entraîner une compression et un refoulement du parenchyme nerveux avec des signes particuliers plus ou moins déficitaires ou irritatifs, elles n’envahissent pas le parenchyme.

Celles qui sont intraparenchymateuses/intracérébrales sont plus ou moins bien délimitées pouvant donner une invasion et destruction du parenchyme nerveux avec signes déficitaires associés.


II - Les conséquences loco-régionales des processus expansifs intracrâniens

1) Les conséquences locales

Les conséquences locales sont une modification de la masse tumorale et des conséquences parenchymateuses.

Modification de la masse tumorale

Ces modifications se soldent en général par une augmentation plus ou moins rapide du volume de la masse tumorale intracrânienne.

Il peut s’agir:

–D’une extension progessive locale de la tumeur

–D’une augmentation brutale de volume par hémorragie intratumorale (photo en bas à droite) ou développement de kyste intratumoraux (dégénéréscence kystique, photo en bas à gauche)


Conséquences parenchymateuses

• Compression et refoulement du parenchyme nerveux par une tumeur extra-parenchymateuse (gauche)

• Conséquences parenchymateuses des tumeurs intracrâniennesInvasion et destruction du parenchyme nerveux par une tumeur intra-parenchymateuse (droite)

2) conséquences régionales

Les conséquences régionales sont : œdème cérébral, trouble de circulation du LCR, engagements et

hernies cérébrales.

Oedème cérébral

- augmentation de volume de la lésion expansive: œdème ou HTIC ècompression è engagements

- hémorragie intra-tumorale avec formation d’un hématome superficiel: inondation hémorragique sur le pourtour tumoral


Trouble de circulation du LCR

- Blocage du trou de Monro et hydrocéphalie unilatérale : tumeur

péri et intraventriculaire

=> Noter le déplacement de la ligne médiane et la dilatation de

la corne ventriculaire temporales du côté du blocage

VL : ventricule laéral V3 3e ventricule, AS : acqueduc de Silvius,

M : trou de Monro

- hydrocéphalie triventriculaire par compression de l’aqueduc de

Sylvius

Engagements et hernies cérébrales

Définition engagement : il y a engagement cérébral lorsqu'il y a déplacement d'une structure cérébrale

au travers d'un orifice

nature

La boite crânienne est rigide, compartimentée par la faux du cerveau et la tente du cervelet. L’augmentation du volume du contenu intracrânien (quelque soit son origine) entraine l’engagement de la masse cérébrale dans les orifices où elle peut trouver de la place (engagements ou hernies cérébrales).

=>La seule solution pour le cerveau en cas d’expansion est donc de s’engager par le foramen ovale (ou passe le tronc cérébral) ou le trou occipital.


3) Les engagements cérébraux

Si le cerveau passe à travers ces ouvertures, alors on parle d’engagement cérébral. C’est donc un déplacement ou un refoulement d'une structure cérébrale au travers d'un orifice naturel. Voici les différents types d’engagement cérébral dont les conséquences sont fonction de la taille de la tumeur:

Tumeurs hémisphériques :

On peut avoir un déplacement des structures médianes sous la faux du cerveau.

- engagement cingulaire ou sous-falcoriel : engagement du gyrus cingulaire ou circonvolution frontale (qui repose sur le corps caleux) sous la partie inférieure du bord libre de la faux du cerveau.

- engagement centre-encéphalique ou trans-tentoriel: encéphale qui s’engage au niveau de la tente du cervelet.

- engagement temporal : l’hippocampe et le lobe temporal vont passer à travers la tente du cervelet et s’engager dans le foramen ovale et comprimer le tronc cérébral et le cervelet.

Tumeurs du cervelet :

- engagement du cervelet à travers le foramen ovale vers le haut

- engagement amygdalien (photos) : engagement des amygdales cérébelleuses autour de la moelle épinière dans le trou occipital (foramen magnum). Cela entraîne une compression du bulbe et des centres neurovégétatifs (risque de déficience respiratoire majeure ou de mort subite).


Quelques exemples d’engagements cérébraux :

Ø En b : 1. engagement cingulaire=sous falcoriel (=sous la faux du cerveau), 2. engagement et déplacement des structures médianes sous la faux du cerveau ; 3. engagement du diencéphale à travers le foramen ovale, 4. engagement du lobe temporal dans le foramen ovale sous la tente du cervelet

Ø En c : 5 : tumeur hémisphérique avec rupture de la boîte crânienne (sur volet neurochirurgical ou par

fracture très rare++) Ø En d : 3 : tumeur médiane avec engagement centro-

encéphalique dans le foramen ovale Ø En e : 4 : tumeur hémisphérique bilatérale avec

engagement centro-encéphalique et latéral Ø En f : 7 : engagement des amygdales cérébelleuses

dans le trou occipital, 6 : engagement du cervelet ou du mésencéphale dans le foramen ovale Pour interpréter les signes cliniques, il faut connaître l’anatomie et la fonction des nerfs crâniens

èsignes de localisation, sachant que l’atteinte du VI ne donne pas de signe de localisation.

4) Exemples de différents engagements et leurs conséquences sémiologiques (illustrés par des coupes

sur les diapos de la prof):

- Une tumeur hémisphérique peut donner un

engagement sous falcoriel et temporal avec

déplacement des structures médianes et

compression du trou de Monro avec dilatation

de la corne temporale droite et compression du

III avec mydriase aréactive homolatérale et sd

pyramidal controlatérale.


- Engagement temporal avec infarctus

hémorragique de l’artère cérébrale

postérieure (signes visuels) à cause de

l’engagement, un déplacement des structures

médianes et une compression de la voie

pyramidale (signes déficitaires

controlatéraux) ainsi que du nerf III

(mydriase aréactive homolatérale).

- Engagement temporal avec hémorragie du

pied du pédoncule controlatéral comprimé

contre le bord libre de la tente du cervelet (encoche de

Kernohan)èdonne un faux signe de localisation.

- Engagement centre-encéphalique ou trans-tentoriel descendant:

étirement du tronc basilaire qui peut se déchirer, les veines péri-

mésencéphaliques se déchirent ou se thrombosent pouvant

donner des hémorragies médianes du tronc : «

Hémorragies de Duret » qui sont mortelles

immédiatement.

Tableau récapitulatif des complications des tumeurs cérébrales +++


III - La classification histogénétique et moléculaire des tumeurs intracrâniennes.

Toutes les structures contenues dans la boîte crânienne peuvent donner des tumeurs : Tumeurs dérivées d’éléments normalement présents dans la boite crânienne, Tumeurs développées à partir de reliquats embryonnaires, Tumeurs secondaires Métastases, Tumeurs osseuses

Tumeurs dérivées d’éléments normalement présents dans la boite crânienne

- Cellules dérivées du tube neural :

• Cellules gliales (astrocytes, oligodendrocytes) => gliomes • Précurseurs des neurones => méduloblastomes (tumeur du cervelet très fréquentes chez

les enfants) • Pinéalocytes (glande pinéale) => pinéalome

- Cellulles dérivées des crètes neurales :

• C .de Schwann => schwannome • C. arachnoidienne => méningiome

- Autres cellules : C .hypophysaire => adénome hypophysaire

1) Tumeurs développées à partir des cellules gliales (gliome au sens large) :

�Les gliomes au sens large sont des tumeurs développées à partir des cellules gliales. Les cellules gliales sont les oligodendrocyte, les astrocytes et les cellules épendymaires.

Diagnostic des gliomes diffus : classification histomoléculaire

• Signe cliniques, IRM : indispensables au diagnostic

• Microscopie :

– Evaluer la représentativité de l’échantillon par rapport à l’IRM : la biopsie peut être faite en dehors ou en bordure de la lésion +++ : Tissu normal ou tumoral ? Nécrose ? Prise de contraste : suggère une prolifération microcapillaire

– Types cellulaires – Gradehistologique : Atypies cytonucléaires, Mitoses, Nécrose, Prolifération microcapillaire

•Immunohistochimie sur coupe tissulaire :

– Facteurs pronostiques (Ki67...) – Mutations : classification (IDH1-R132H, ATRX) ou thérapies ciblées...

•Biologie moléculaire : mutationsIDH1&2 (meilleur pronostic), codélétion1p19q (Oligodendrogliomes), Mutation d’ATRX (astrocytomesIDH mutés), etc...


Ø Tumeurs de « bas grades » : – Astrocytomes (Grade II OMS)

– Oligodendrogliomes (Grade II OMS) – Ependymomes (Grade I)

Ø Tumeurs Malignes : – Oligodendrogliomes anaplasiques (III)

– Astrocytomes anaplasiques (III) – Glioblastomes (IV)

La biologie moléculaire est cruciale au diagnostic : La classification en oligodendrogliome repose sur une co-délétion du bras 1p et du bras q du chromosome 19 (si co-délétion 1P19Qèdiagnostic posé) La mutation des gènes IDH1 et IDH2 (isocitrates déshydrogénases) caractérise des gliomes de meilleur pronostic, on peut le voir en immunohistochimie. La mise en évidence d’une mutation du gène ATRX (gène du retard mental de l’alpha- thalassémie liée à l’X) permet la classification de la tumeur en astrocytome. Ce gène est un composant du complexe de remodelage de la chromatine jouant un rôle dans la biologie des télomérases et quand il est muté il donne une instabilité génomique. Les traitements sont très différents en fonction de ces résultats de biologie moléculaire !

Le glioblastome (astrocytome grade IV)

C’est la tumeur gliale la plus fréquente avec un pronostic catastrophique. Elle est invasive (invasion intra-parenchymateuse) et a une évolution très rapide (on a entre 6 mois à 2 ans de survie à partir du diagnostic en fonction des traitements !) Il peut être primaire : de novo (sans ATCD, apparition de céphalées avec HTIC) ou bien secondaire à un astrocytome ou oligodendrogliome de bas grade qui se transforme au bout de quelques années (environ 5-6 ans).

C’est une tumeur volumineuse, infiltrante et mal délimitée dont les signes histologiques et cytologiques de malignité sont +++: atypies cyto-nucléaires (noyau plus volumineux que le cytoplasme), mitoses , foyers de nécrose (car mauvaise perfusion vasculaire) et d’hémorragies, prolifération microcapillaire qui se caractérise par une prise de contraste à l’IRM car la BHC n’est plus étanche.

Il existe une lésion nécrotique typique « en aile de papillon » qui infiltre le corps caleux de manière bilatérale et symétrique (cette lésion est caractéristique de 2 diagnostics : le glioblastome ou le lymphome, les traitements ne sont pas les mêmesènécessité de biopsier).

On va demander au neuropathologiste de confirmer le diagnostic, de donner des indications pronostics et thérapies ciblées : index mitotique, index de prolifération (IHC Ki67), la mutation des gènes IDH, la mthylation du promoteur MGMT 0(6)-méthylguanine-DNA-méthyltransférase…


3) Les Méningiomes

• Représentent en population générale environ 37 % des tumeurs cérébrales primaires et constitue le type de tumeur cérébrale primitifle plus courant à partir de 35 ans (pic 45 ans)

•Le genre féminin, l’âge, l’exposition aux radiations ionisantes et les hormones sexuelles endogènes sont les facteurs de risque classiquement identifiés du méningiome

•Tumeurs extra-parenchymateuses (envahissement cérébral très rare)

•Scanner : parfois spontanément hyperdense (calcifications), prennent le contraste•Expriment les récepteurs hormonaux

•En règle bénignes (grade I)

•Traitement neurochirurgicale (dépend du siège+++)

Les principaux sièges des méningiomes intracrâniens sont les méningiomes de la convexité (méningiome de la faux du cerveau, méningiome parasagittal (entre faux du cerveau et sinus sagittal)) et les méningiomes de la base du crâne (méningiome olfactif, méningiome du clinoïde et méningiome du trou occipital).

L’acétate de cyprotérone (androcur)

Ø progestatif de synthèse qui possède une puissante action anti-gonadotrope et anti-androgène. Ø Depuis 2007, plusieurs séries de cas de méningiomes ont été rapportées dans la littérature

scientifique lors d’exposition pendant plusieurs années à de fortes doses d’acétate de cyprotérone(25 à 100 mg par jour)

Ø Cette étude confirme et précise l’ampleur du risque de méningiome : augmenté de l’ordre de 7 fois pour des expositions à de fortes doses d’acétate de cyprotéronene dépassant pas 8 années.


4) Les métastases cérébrales :

Les métastases cérébrales sont les plus fréquentes des tumeurs intracrâniennes (+/- 20%). Elles viennent plus fréquemment des poumons (34%) et des seins (17%). Cela donnent des tumeurs uniques (gauche) ou multiples (en « lâché de ballons » à droite).

Les tumeurs uniques sont bien délimitées +++ L’exérèse est plus facile qu’une tumeur diffuse. L’Indication est posée en fonction de la taille, du siège, du nombre de métastases, et duu stade de la maladie

On demande au neuropathologiste ; la confirmation du diagnostic, l’orientation quand à la nature de la tumeur primitive (IHC, biologie moléculaire) et de caractériser les mutations génétiques pour les thérapies ciblées.

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