CONCILIATION MEDICAMENTEUSE EN SERVICES DE CHIRURGIE ET DE SOINS DE SUITE AU CENTRE HOSPITALIER DE LANDERNEAU: évaluation de 3 mois1/2 de fonctionnement

Pascale MAHEFVHPB, le 13 mars 2017

Présentation du CH Ferdinand Grall- landerneau et des équipes impliquées dans le projet

� 471 lits d’hospitalisation et 30 places d’hôpital de jour soit:

� 104 lits MCO (51 médecine, 30 Chirurgie, 18 obstétrique, 5 UHCD) et 11 places

� 30 lits de Soins de suite (SSR)

� 47 lits et 19 places de psychiatrie

� 290 lits d’Ehpad

Equipe pharmaceutique

4 Pharmaciens pour 2,5 ETP

En chirurgie:

1 médecin généraliste, 1 chirurgien orthopédique et 4 anesthésistes

En SSR:

3 médecins gériatres

Projet de Pharmacie Clinique

� Porté par les 4 pharmaciens seniors� Un pharmacien monte en Chirurgie et SSR tous les matins.(même

étage, bureau au milieu)� Il effectue la conciliation médicamenteuse d’admission et de sortie

pour les patients sélectionnés et validés par le médecin selon des critères d’iatrogénie médicamenteuse

� Il gère le traitement personnel du patient en sortie (tri, dispensation pour 24/48H dans certaines situations) et lui explique son traitement lors d’un entretien de sortie

� Il effectue également l’analyse d’ordonnance des patients de ces deux services

� Il renseigne les critères d’évaluation� Début : novembre 2016� Présentation aux professionnels de la ville (médecins, pharmaciens)

lors d’une rencontre le 3 novembre 2016

Conciliation médicamenteuse: description du projet

� Le pharmacien sélectionne avec le médecin les patients à concilier en entrée et en sortie

� La conciliation est effectuée directement dans le logiciel de prescription Sillage (pas de fiche manuscrite)

� les patients conciliés à la sortie (ou au transfert) ont bénéficié d’une conciliation d’entrée.

� L’ordonnance de sortie et la fiche de conciliation sont transmises au pharmacien d’officine et au médecin traitant et au pharmacien et au médecin de l’EDS d’accueil en cas de transfert

� La conciliation d’admission est réalisée a posteriori: après rédaction de la 1° ordonnance

� La conciliation de sortie est réalisée de préférence avant rédaction de l’ordonnance de sortie.(nécessité d’anticiper les sorties)

Critères de sélection des patients

� En SSR

� Admission: patients > 75 ans ou > 65 ans polymédiqués entrant directement (sauf de notre Ehpad) ou des urgences (rare)

� Sortie: Patients ayant bénéficié d’une conciliation d’entrée en Soins de suite ou en chirurgie avant séjour en Soins de suite, rentrant à domicile ou transférés dans une autre structure y compris notre Ehpad.

Extension de ces critères pendant quelques temps aux patients ayant séjourné en médecine avant passage en SSR (13 patients) puis abandon car cela obligeait à doubler la conciliation de sortie d’une conciliation d’entrée dans le même temps.

� En chirurgie

� Admission et sortie : Patients de plus de 75 ans avec fracture de hanche (lien avec les patients sélectionnés pour la Réhabilitation Rapide après Chirurgie (RRAC)

Indicateurs du projet

� Indicateurs de processus :� P1: nombre de patients conciliés/nombre de patients éligibles� P2: Taux de patients ayant bénéficié d’un entretien

� Indicateur de résultat :� R1 : Nombre de patients conciliés dans les 24 h/nombre de patients conciliés ; cible 100%

� Indicateurs d’impact :� I1: Nombre de DNI corrigées/ Nombre total de DNI� I2: Nombre de DNI majeure/critique/catastrophique corrigées/ Nombre total de DNI

majeure/critique/catastrophique� I3: Taux d’Interventions Pharmaceutiques acceptées par le médecin

� Questionnaires d’évaluation � satisfaction des professionnels de l’hôpital� satisfaction des professionnels de ville� satisfaction des patients

Evaluation de la conciliation

� L’évaluation de la conciliation est arrêtée au 14 février soit après 3 mois ½ de fonctionnement

� Nombre de conciliations: 84 (57 patients conciliés)

� Durée moyenne : 54 mn

� 48 mn à l’admission

� 67 mn à la sortie

� Moyenne d’âge des patients: 84 ans

� 70% de femmes/30% d’hommes

� Recrutement insuffisant (critères trop restrictifs, présence d’une BHRe, peu d’entrées en SSR)

� Les sources d’information les plus utilisées à l’admission sont l’ordonnance du patient, le dossier patient, le pharmacien d’officine et le médecin traitant.

Répartition des patients par service de soin

SSR44%

Chirurgie56%

Répartition globale

SSR30%

Chirurgie70%

conciliation d'admission

SSR60%

Chirurgie40%

Conciliation de sortie

Provenance des patients à l’admission et destination en sortie

Urgences70%

Chirurgie5%

entrée directe

16%

médecine 7%

autres EDS2%

Provenance des patients à l'admission

Domicile62%

autre38%

Destination des patients en sortie

Origine de l’ordonnance d’admission utilisée pour la comparaison au BMO

Dans 50% des cas, la conciliation d’admission est réalisée en comparaison à l’ordonnance d’un urgentiste, avant rédaction de l’ordonnance par le médecin du service

urgentiste50%

médecin chir ou SSR

43%

NC7%

P1: nombre de patients conciliés/nombre de patients éligibles

� Taux de patients conciliés à l’admission parmi les patients éligibles : 100%

� A la sortie: Taux de patients conciliés en sortie parmi les patients conciliés en entrée: 71%

conciliés en sortie71%

sortis sans conciliation

29%

P2: Taux de patients ayant bénéficié d’un entretien d’admission et/ou de sortie

oui68%

impossible32%

68% des patients ont bénéficié d’un entretien d’admission et/ou de sortie

R1: Nombre de patients conciliés dans les 24h/nombre de patients conciliés

<24h59%24 à 48h

9%

48 à 72h32%

Le taux de patients conciliés dans les 24h après l’admission est de 59% (cible à 80%)

Réalisation de la conciliation de sortie avant rédaction de l’ordonnance de sortie

Avant62%

Après38%

Dans 62% des cas, la conciliation de sortie est réalisée avant la rédaction de l’ordonnance de sortie

Remarques concernant les résultats

� Pas d’indicateur relatif à la gestion du traitement personnel du patient car dans l’immense majorité des cas, le patient ne l’apporte pas.

� Communication avec les professionnels de la ville surtout par téléphone, fax ou messagerie non sécurisée via Télésanté Bretagne. Par messagerie sécurisée quand elle est disponible.

� Information de sortie souvent sommaire vu l’âge et l’état des patients.

� Aucun patient n’a bénéficié jusqu’à présent d’une dispensation pour 24/48h car ne rentrant pas dans les critères d’inclusion pour en bénéficier.

Indicateurs d’impact

A l’admission et à la sortie:

� I1: Taux de divergences non intentionnelles (DNI) totales corrigées:

54/58= 93%

� I2: Taux de DNI majeure, critique ou catastrophique corrigées : 3/3= 100%

� I3: Taux d’interventions pharmaceutiques (IP) acceptées parmi les IP rédigées: 76/85= 89% (90% à l’admission; 87% en sortie)

Autres indicateurs d’impact à l’admission

� Nombre moyen de DNI corrigées par patient concilié :

� 50/44= 1,14

� Nombre moyen de DNI corrigées par patient concilié dans les 24h:

� 32/26= 1,23� Tend à démontrer qu’on est plus efficace lorsqu’on intervient plus rapidement après l’admission du

patient.(?)

� Cet indicateur n’est pas pertinent en sortie puisque la majorité des conciliations sont effectuées volontairement avant rédaction de l’ordonnance de sortie (62%)

� Nombre total d’interventions (IP+DNI) par patient concilié : 107/44= 2,4

Indicateurs du SOP Med’Rec

Indicateurs utilisés lors de l’étude Med Rec selon le Protocole Opérationnel Standard (SOP) (cf rapport d’expérimentation de la HAS: initiative des High 5s Médication réconciliation, par 9 EDS français; septembre 2015)

� Nombre moyen de DNI non résolues par patient concilié dans les 24h (MR3): 1/26= 0,04%

(cible < 0,3%)

� Pourcentage de patients conciliés dans les 24h ayant au moins une DNI non résolue (indicateur MR4): 1/26= 0,04% (cible =0)

Améliorations et Perspectives

� Extension des critères d’inclusion :� Extension en admission au SSR aux patients ayant séjourné en Médecine

jusqu’à 1 semaine avant d’être admis en SSR� Extension en chirurgie aux patients polymédiqués quelque soit

l'âge (même < 65 ans) avec traumatisme quelque soit le site (fémur, épaule, etc...)

� Engager un travail de communication et d’aménagement des postes de soin afin que le patient apporte son traitement personnel à l’hôpital

� Communiquer davantage par messagerie sécurisée avec les professionnels de la ville

� Développer et harmoniser les outils pour l’entretien de sortie du patient� Développer le lien avec les autres professionnels de ville (IDE)� Prévoir une évaluation

� De la satisfaction des professionnels de l’hôpital� De la satisfaction des professionnels de ville