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FLANDRES DUNKERQUE-ARMENTIERES Rapport d’activité Conciliation
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FLANDRESDUNKERQUE-ARMENTIERES
Rapport d’activité Conciliation
Introduction
La lettre de la directrice......................................................................................................................6L’édito du conciliateur............................................................................................................................7
Chapitre 1 : Les temps forts et les faits marquants de l’année
I - les temps forts et les faits marquants de l’année..........................................9
Chapitre 2 : Bilan de la conciliation
A -Bilan quantitatif et activité en chiffres............................................................14B - Bilan qualitatif................................................................................................................22C- Conclusions et perspectives................................................................................23
ANNEXE 1Les cas concrets............................................................................................................... ..........................................26
ANNEXE 2Les documents de référence........................................................................................................................28
ANNEXE 3Charte interne de la conciliation de l’Assurance Maladie.......................................32
ANNEXE 4Charte de la Conciliation de l’Assurance Maladie...........................................................43
Annexes
Introduction
La Lettre de la Directrice
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Cadrée encore d’avantage par la charte nationale de la conciliation, la fonction de conciliateur détient un fort enjeu d’amélioration du service rendu, d’écoute et d’accompagnement plus particulièrement de nos assurés et professionnels de santé.
Elle permet également de mesurer l’incompréhension de nos publics face aux démarches administratives, à la réglementation en vigueur et, par conséquence, nous oblige à nous questionner sur nos procédures internes.
L’année 2015 fut marquée par la nomination de M. Geneste en tant que conciliateur après validation du Conseil en séance du 18 septembre 2015.
On remarque pour la deuxième année consécutive, une diminution signifi cative des saisines qui s’explique en partie par une clarifi cation des règles de défi nitions Conciliations/Réclamations.La politique menée sur la qualité des traitements de dossiers, de simplifi cation administrative et d’information des publics, avec notamment la promotion des bonnes pratiques auprès des professionnels de santé, a sans aucun doute un effet positif bien que peu mesurable.L’accueil généralisé en rendez-vous des assurés les plus vulnérables ou affrontant des situations complexes a également une incidence.
A l’avenir, nous devrons veiller à développer l’analyse partagée des causes de saisine en lien avec celles des réclamations. En 2016, la mise en place de la commission «Relations avec les usagers » émanant du conseil sera utile pour l’atteinte de cet objectif. Les actions PLANIR et d’accompagnement en santé dans le cadre de la PFIDAS permettront surement de réduire encore le nombre de conciliations traitées.
Ghislaine Liekens
L’édito du Conciliateur
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Suite au départ en retraite de Monique Berton, le passage de témoin à eu lieu au 1er juillet 2015. Celle-ci a apporté sa contribution pendant cinq années à la fonction Conciliation.
Elle a notament mis en application les principes de la Charte parue en novembre 2014 et qui aura pris son plein effet à compter de début 2015.
Fondée sur différentes circulaires et lettres-réseau publiées par la CNAMTS depuis 2005, la charte constitue un référentiel qui consolide la fonction conciliation présentant ses objectifs, son organisation et ses principes de fonctionnement.Les termes de la Charte visent à clarifi er et améliorer l’articulation réclamations/recours en CRA/Conciliation et au-delà à développer une fonction d’accompagnement du requérant face à des situations souvent complexes.
La mise en place des recommandations de la Charte, en permettant de mieux distinguer la véritable saisine d’une simple réclamation, a engendré une baisse du volume des saisines directes par rapport à l’année 2014.
A l’inverse, certaines réclamations en Direction ont pu être requalifi ées en saisines, le conciliateur étant désormais rattaché à la Directrice.
La fonction Conciliation bénéfi cie d’un réseau régional bien structuré qui permet des échanges d’informations sous l’égide de sa référente, au fi l de l’information et à l’occasion de rencontres trimestrielles. Ainsi le 29 mai, le site de Dunkerque a accueilli l’une de ces rencontres.
Par ailleurs les conciliateurs des caisses primaires ont été invités à la 2ème Rencontre Annuelle de la Conciliation et de la Médiation en région Nord-Pas de Calais. L’organisation de cette manifestation répond aux objectifs de la convention signée avec la CNAF et la CNAV en octobre 2014 pour mieux faire travailler les réseaux ensemble.
La fonction du conciliateur le positionne clairement comme un observateur transverse qui doit intervenir en lien étroit avec les partenaires internes autant qu’externes et comme un acteur privilégié de la qualité de service.
Alain Geneste
Chapitre I
Les temps forts et lesfaits marquants de l’année
I/ Les temps forts et les faits marquants de l’année
POINT DE SITUATION DE LA FONCTION CONCILIATION
La fonction Conciliation a été mise en place à la CPAM des Flandres le 1er août 2005.Depuis le 1er octobre 2013, le conciliateur était rattaché à la Relation Clients.
Nommé depuis le 1er juillet 2015, le nouveau conciliateur est placé sous l’autorité de la Directrice de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Flandres, c’est avec celle-ci qu’il traite en direct les dossiers particuliers. Il gère également les réponses aux courriers adressés directement à la Directrice.
Il participe aux réunions concernant les nouveaux outils ainsi que les échanges d’informations avec la cellule Ecoute Clients.
Le 1er décembre 2015, le conciliateur a participé à la 2ème rencontre annuelle de la conciliation et de la Médiation en région Nord-Pas de Calais.
Cette manifestation organisée par la CAF Nord et le Médiateur régional Pôle Emploi réunissait les conciliateurs, Médiateurs et Délégués du Défenseur des Droits qui ont pu chacun présenter leur activité.
Par ailleurs, le conciliateur a la faculté de s’adresser à la mission conciliation de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie pour tous les dossiers qui demandent une position nationale (absence de textes réglementaires, attente d’avis ministériels …).
Rappelons également que les enjeux de la conciliation sont importants, notamment dans l’amélioration des relations avec le public. La réussite de cette fonction est largement conditionnée par l’aide apportée par les services techniques de l’organisme (accès aux dossiers, explications données, recherches d’archives, volonté de résolution rapide des litiges…).
Le conciliateur entretient des liens étroits avec le service social de la CARSAT. Il est ainsi sollicité par les assistantes sociales qui se rapprochent du conciliateur pour réétudier des dossiers sensibles. Par exemple des cas de refus de prise en charge pour droits non ouverts au-delà des 6 mois, ou un refus administratif pour un dossier de mise en invalidité par le service médical. A ce sujet, un protocole a été signé avec les deux services en 2013 et une annexe technique « contribution à la mission de conciliation des CPAM » a été rajoutée à la convention régionale tripartite déjà signée entre les CPAM, la CARSAT et la DRSM (Direction Régionale du Service Médical Nord-Picardie) concernant le renforcement de la synergie institutionnelle du réseau de l’assurance maladie au service de la lutte contre les exclusions.En sens inverse, il peut signaler aux assistantes sociales une situation qui lui est apparue précaire au cours de l’instruction d’une saisine.
RELATIONS AVEC LES PARTENAIRES
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Le conciliateur a participé aux deux réunions régionales sur la conciliation tenues par le correspondant régional de la CPAM de l’Artois. Cette rencontre enrichissante permet également d’échanger avec les collègues conciliateurs sur les diffi cultés du métier tout en permettant de tisser des liens pour échanger sur les dossiers particuliers rencontrés.Le 25 mai la réunion s’est tenue à Dunkerque et le 9 octobre à la CPAM de l’Artois, site de Lens. Les thèmes abordés au cours des réunions :
Point sur les diffi cultés rencontrées pour l’accès au Médecin Traitant. les soins aux assurés CMU/C et refus de soins Médecin Traitant pour tout autre raison. les saisines à l’Ordre des Médecins. Le départ d’un médecin traitant dans une commune fait en principe l’objet d’une information par le service RPS auprès des patients. Il convient d’examiner le contenu des courriers afi n de travailler en coordination sur ce type de saisine en conciliation. L’articulation réclamations/conciliation : sujet développé dans le diaporama présenté par la Conciliation CNAMTS Les dépassements d’honoraires Examens de situations diverses pour avis collectif CMUC, ACS et AME; échange également sur les cas particuliers rencontrés dans nos organismes respectifs.
Le conciliateur est inscrit à une formation sur la conciliation et la communication écrite dans les locaux SFR à PARIS.
Une rubrique conciliation a été crée et mise en ligne sur le site Ameli.frUn dépliant de service à remettre en direct aux usagers se déplaçant à l’accueil a été élaboré.
En interne :
En externe :
Avec les autres conciliateurs :
L’Intranet local TROMPETTE présente, dans son espace Relations Clients, la mission du Conciliateur : on retrouve dans la note de processus associée le champ de compétence, le rôle du conciliateur ainsi que les modalités de saisine.La Direction de la Conciliation a élaboré une Charte Interne de la Conciliation de l’Assurance Maladie qui constitue un référentiel de l’exercice de cette fonction au sein de l’organisme ; cette Charte a été intégrée au niveau du processus relation clients pour la Conciliation et rappelle les règles déontologiques qui s’appliquent au métier de Conciliateur. On retrouve cette Charte dans les documents de référence à la fi n du présent bilan. (Annexe 3)Chaque saisine est tracée dans l’outil national de réclamations MEDIALOG qui s’agisse d’un contact téléphonique, par courriel, par courrier, d’un passage de l’usager à l’accueil de la CPAM.Le conciliateur participe au COSTRAT, aux réunions de Cadres, réunions avec la cellule Ecoute Clients et aux revues de processus.
COMMUNICATION SUR LA FONCTION
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Chapitre II
Bilan de la conciliation
2/ Bilan de la conciliation
A- Bilan quantitatif et activité en chiffres
1 - Evolution du nombre de saisines
2 - Saisines traitées par publicsévolution 2011/2014
Assurés PS Employeurs
Une nette baisse des saisines a été observée dans le second semestre, passant d’une moyenne de 24 dossiers par mois à une moyenne de 6.
Comme tous les ans, la majorité des saisines est effectuée par les assurés, viennent ensuite les professionnels de santé pour des demandes de renseignements (cotation NGAP) en réaction à des courriers GDR.
Les saisines employeurs restent très marginales.
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3 - Auteurs des saisines
Toutes les saisines sont enregistrées dans MEDIALOG ou transitent par ce biais, qu’il s’agisse d’échéances reçues ou réclamations.En 2015, la répartition des demandes de saisine reste globalement identique à celle des années précédentes.Les transmissions des saisines par la Direction de la conciliation CNAMTS représentent cette année :7 dossiers contre 12 en 2014, mais le pourcentage reste à peu près identique (autour de 4%)
Requêrants directs Médiateurs Institutionnels Transmission par CPAM Autres partenaires
84,4 82,2588
96 9693 93
854
242 2 21 1 11 11,15 2
8 9,7513,3
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Les saisines de 1ére intention sont les saisines conventionnelles, les demandes de dispense de photos, les refus de soins, les contestations des décisions du CNSE.Les saisines de 2nde intention sont les réclamations insatisfaites, les confl its PS/assurés, les critiques réglementaires.Les autres saisines sont marginales et peuvent concerner par exemple un problème avec un organisme complémentaire.
5 - Répartition des saisines
Saisines de traitement en première intention
21 dossiers sont des saisines de première intention contre 57 en 2014.143 dossiers sont des saisines de seconde intention contre 228 en 2014.
4 - Canal de contact
Comme tous les ans, la majorité des saisines vient de la Plateforme de Service, il s’agit : soit des réclamations réitérées, non solutionnées et transmises par le technicien de la PFS. soit des demandes d’informations ou de renseignements sur la législation appliquée.
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Zoom sur les saisines « refus de soins » :
Refus de tiers payantRefus de prise en charge (cause techniques ou délais de remboursement évoqués par les médecins impliqués)Non respect des tarifs opposables (dépassement d’honoraires, actes hors nomenclature)Refus de soins non motivéRendez-vous abusivement tardifRefus de la carte vitaleRefus de devis
Conformément à la circulaire 33/2008 et à la lettre réseau DC03/2014, les refus de soins concernant les bénéfi ciaires de la CMUC et de l’ACS sont défi nis comme suit :
Aucune saisine n’a été enregistrée à la CPAM des Flandres en 2015.
De même pour les contrats ACS et les dossiers d’Aide Médicale Etat, il n’y a pas de saisines ayant pour motif un refus de tiers payant sur la part obligatoire de l’assurance maladie.
6 - Repartition par processus et sous processus
Prestations en espèces
Prestations en nature
Gestion des bénéfi ciaires
ASS
Invalidité
Risques professionnels
Les saisines les plus fréquentes concernent toujours les prestations en nature, avec des demandes de renseignements.
Conformément aux prescriptions de la CNAMTS, les répartitions ci-après sont données en %. Cette répartition occulte la baisse des volumes.
2015 2014
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6.1 - Les prestations en nature
6.1.1 - Détail des prestations en nature
Soins
Transports
Autres
Soins à l’étranger
Materiel
6.1.2 - Les prestations en nature
Motif principal en % 2011 2012 2013 2014 2015envoi décomptes 2 3 7 1,5 1,9
information délai de paiement 3 1 2 1 1,9
information montant remboursé 50 44 26 22 28,3
demande d’accord préalable 0 1 1 0,5 0
droits du patient et carte vitale 0 0 0 0 0
généralités 45 51 64 75 67,9
A noter sur la période estivale quelques remboursements minorés pour absence d’enregistrement de médecin-traitant (géné-ralement due à une mauvaise manipulation de la part du praticien lors de l’enregistrement). Après une « mini-enquête » sur les circonstances exactes, une demande de régularisation est effectuée auprès de l’unité Prestations.
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6.2 - Revenus de substitution
6.2.1 - Détail des prestations en espèces
Risques professionnels
Le pourcentage des demandes concernant les Risques Professionnels est passé de 13% en 2014 à 29,5% en 2015. La ventilation montre une hausse de 15% pour les accidents du travail et de 2% pour les maladies profes-sionnelles ; on enregistre par contre une baisse de 13% sur les saisines Rentes.
On note cette année une chute des demandes portant sur des généralités et les montants remboursés, qui se reporte sur une forte hausse sur l’instruction et les délais de paiements des dossiers. On passe ainsi respectivement de 5 à 24% et de 3 à 39% ! A relativiser tout de même par le volume de dossiers concernés (21).
Motif principal en % 2011 2012 2013 2014 2015Information montant remboursé 36 38 41 45 8,7
Information délai de paiement 12 8 4 3 39,1
Instruction du dossier 8 10 10 5 19,6
Demande d’accompte/ paiement urgent 1 4 2 1,5
Envoi/ remise attestation IJ 4 1
Généralités 43 36 42 45,5 32,6
6.2.2 - Motifs des prestations en espèces
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On note en 2015 un changement de tendance, le motif changement de situation représentant les 2/3 des motifs, contre 26% l’année précédente.
Motif principal en % 2011 2012 2013 2014 2015Immatriculation/ affi liation/ OD 25 43,75 39 48 17
Changement de situation(mutation, création de bénéfi ciaires,déménagement) 18,75 25 44 26 67
Carte vitale 56,25 31,25 17 26 17
Indus en nbre de dossiers 2011 2012 2013 2014 2015Prestations en nature 5 1 8 10 3
Prestations en espéce 3 3 9 13 5
7- Suites données aux saisines
6.3 - La gestion du dossier client
6.4 - Les indus (prestations en nature et en espèces)
pas de saisine pour désaccord persistant.
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RÉSOLUTION PAR EXPLICATION DONNÉE
DÉCISON INITIALE RÉVISÉE/ SOLUTION TROUVÉE
2011 79 23
2012 167 30
2013 267 38
2014 175 88
2015 77 61
7.1- Résolutions en nombre de dossiers
Orientation CONTENTIEUX AUTRES RÉGIMES, ORGANISMES POUR TRAITEMENT
2011 2 1
2012 4 8
2013 2 16
2014 3 15
2015 5 8
7.2- Orientations en nombre de dossiers
8- Délai de traitement des saisines
Délai 21 JOURS ET MOINS 22 À 31 JOURS SUPERIEUR À 1 MOIS DÉLAIS
2011 99 4 8 9 jours
2012 211 9 7 7 jours
2013 339 4 3 4 jours
2014 273 8 7 4 jours
2015 168 5 8 7 jours
Nous avons réceptionné moins de saisines qu’en 2014, suite à l’application des critères de la Charte. Mais certaines saisines, plus complexes, nécessitent plusieurs échanges avec les interlocuteurs concernés.
Les canaux de contacts tels que le mail et le téléphone sont privilégiés depuis 2013 par souci de rapidité et d’économie dans le traitement des dossiers. Toutefois, chaque décision est transmise au demandeur par courrier postal.
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B- Bilan qualitatif
Participation aux réunions du COSTRAT.
Les saisines, nécessitant une action sur le dossier, sont transmises au Référent Technique avec copie au Chef de Service du secteur concerné. Ces demandes sont traitées en priorité par les Techniciens sensibilisés aux dossiers du Conciliateur.
Toutes les saisines réceptionnées sont tracées dans l’outil national de réclamations MEDIALOG ainsi que les demandes reçues par mail avec l’outil EPTICA ; ainsi tout le personnel peut suivre les demandes saisies et les dossiers en cours de traitement par le service conciliation (l’indication RESERVEE apparaît pour les dossiers en cours).
Une étude est en cours avec le service Informatique pour une scannérisation des pièces en archivage après traitement de la saisine, afi n d’affi cher un historique le plus complet possible pour les services.
Le conciliateur connaît les enjeux de l’organisme en matière de délai de traitement des dossiers, il s’attache à traiter le plus rapidement possible les saisines qui lui sont confi ées :
L’objectif est de 100 % des dossiers traités dans les 21 jours , avec un socle de 90 jours.
92% des dossiers ont été traités dans les 21 jours en 2015.
Le Conciliateur a en charge également à la CPAM des Flandres, l’exploitation de l’actualité réglementaire journalière de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, il se tient à jour au niveau des nouvelles consignes réglementaires qui arrivent (lettre-réseau, circulaire, journal offi ciel, bulletin offi ciel, …).
Il a participé à la mise en place à compter du 1er octobre 2015 d’un nouveau dispositif de veille réglementaire (DRV), élaboré par la caisse du Finistère. Ce système permet la répartition des directives et textes nationaux, par processus, direction, avec désignation de cadres responsables du suivi et de contributeurs. Cela permet une plus grande traçabilité des suivis et offre une possibilité de consultation grâce à un moteur de recherche.
Le Conciliateur travaille également avec le réseau (la mission conciliation de la CNAMTS, le conciliateur régional ainsi que les collègues des groupes de travail).
Au-delà de la mise en œuvre des protocoles avec le Service Médical et le Service Social, le Conciliateur n’a pas de diffi culté particulière dans ses relations de travail avec les assistantes sociales de la CARSAT ; le service social se trouve au siège de l’organisme et celles-ci peuvent contacter directement le Conciliateur.
Avec le service médical, en adressant une liaison au Médecin Chef de l’ELSM ou en le contactant directement, le conciliateur a une réponse à ses demandes très rapidement.
Le conciliateur étant par ailleurs chargé d’effectuer le suivi des courriers adressés à la Directrice et d’en rédiger la réponse, un certain nombre de ces courriers peuvent passer dans le domaine Conciliation.
Actions issues de la conciliation ayant contribué à l’amélioration de l’organisation et de la qualité de service
Actions portant sur l’application de la réglementation :
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C- Conclusions et perspectives
À chaque saisine le conciliateur vérifi e si l’assuré et les enfants de + de 16 ans ont un médecin traitant enregistré au fi chier.
Il vérifi e également si l’assuré a une mutuelle ainsi que les dates de fi n CMU dans le dossier, éventuellement la question des ressources est posée.
En travaillant sur la saisine, le conciliateur en profi te pour renseigner l’assuré sur ses droits dans certains cas.
Actions pour aider à l’accès aux soins :
La fonction de Conciliateur réclame une réelle diplomatie. Celui-ci se doit d’adapter sa réponse en fonction de l’interlocuteur, avec clarté et simplicité. Souvent en effet les désaccords résultent d’incompréhensions de décisions par trop techniques pour l’usager.
Le rôle du Conciliateur s’inscrit donc au premier chef dans la démarche PLANIR. L’enjeu sera ainsi d’améliorer le suivi et le traitement des cas sensibles dans le cadre d’une gestion attentionnée des saisines, en identifi ant bien les griefs redondants.
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Annexes
Les cas concrets
Annexe 1
1er cas :Madame X. est femme d’entretien. Elle est en arrêt de travail le 15 janvier 2015 pour un problème de ligaments croisés du genou.Elle a été indemnisée jusqu’au 03 juillet 2015 et un refus lui a été notifi é car à la vérifi cation de l’ouverture de droits aux six mois, il s’est avéré qu’elle justifi ait de 546 heures de travail sur la période de de mai à décembre 2014.Or les textes prévoient que pour les arrêts de travail dont le 1er jour de 7ème mois débute à compter du 1er février 2015. (LR-DDGOS-21/2015 du 25/03/2015) il faut avoir : Soit avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2030 fois le SMIC horaire au cours des 12 mois civils précédant la date d’examen des droits Soit avoir effectué 600 H de travail salarié ou équivalentes au cours des 12 mois civils ou des 365 jours consécutifs précédant la date d’examen des droits
Et la personne a précédemment été en Arrêt :Maladie professionnelle du 17/06/2013 au 18/05/2014Maladie professionnelle du 16/04/2013 au 02/06/2013Maladie du 12/01/2013 au 19/01/2013
Les périodes d’indemnisation au Risque Professionnel ne sont pas assimilables. Il manquait donc 54 heures pour justifi er de la poursuite de l’indemnisation.Le Service Social est intervenu pour signaler la situation diffi cile de la famille et les graves problèmes qu’engendrerait le non versement des indemnités journalières.Le Conciliateur a donc soumis le dossier à la Directrice qui a donné un accord exceptionnel à la reprise de l’indemnisation, et en préconisant un suivi dans le cadre de prévention de la désinsertion professionnelle.
2ème cas :Le 3 juin 2015, le service Prestations informe le Conciliateur de la situation de Mme Y. dont les remboursements ont été minorés pour défaut de déclaration de médecin-traitant, avec notifi cation en ce sens. Elle est par ailleurs reconnue en Affection de Longue Durée.Cette assurée a été invitée à adresser un courrier d’explications au Conciliateur. Le médecin aurait établi une déclaration papier que l’assurée serait venue déposer à sa permanence d’accueil. Une petite « enquête » est alors effectuée, permettant de tracer les démarches de l’assurée.Il a été établi qu’elle avait effectivement entrepris plusieurs démarches à l’accueil suite à son arrivée dans la circonscription en octobre 2013, après un déménagement de la région parisienne.Il existait un faisceau d’indices permettant d’établir la bonne foi de Mme Y. De ce fait, le conciliateur a donné son accord pour une prise en compte de la désignation du médecin-traitant Ce sont ainsi 37 décomptes qui ont été régularisés sur une période de 2013 à 2015.
3ème cas :Par courrier Mme M. saisit le Conciliateur, déplorant la modicité des remboursements effectués par le Centre National des Soins à l’Etranger. Cela concerne des soins dispensés à ses enfants au cours d’un séjour en Algérie. Le conciliateur s’est rapproché du CNSE afi n de faire un point sur le montant des remboursements effectués.Après nouvel examen des dossiers la base de remboursement n’a pu qu’être confi rmée.En effet, les frais pharmaceutiques ont été remboursés selon un forfait. Celui-ci correspondant au tiers de la dépense. Quant aux consultations médicales, aucune prise en charge ne pouvait intervenir enl’absence de facture.Pour information, les Caisses d’Assurance Maladie ont uniquement, la possibilité d’accorder, aux assurés ayant séjourné en dehors de l’Union Européenne ou de l’Espace Économique Européen, un remboursement forfaitaire dans la limite des tarifs et selon les conditions de la réglementation française.
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4ème cas :La Conciliatrice pour la CPAM des Hautes-Alpes a été saisie par la plateforme téléphonique pour un assuré en très grande précarité, Monsieur H.La plate-forme indique : Pouvez-vous prendre contact avec l’assuré, qui est en grande diffi culté fi nancière, n’a pas perçu d’indemnité journalière entre le 14/10 et le 30/10 car son dossier a été muté à partir du 15/10 . Mais le dossier pour l’instant n’a pas été effectivement muté, seule une adresse provisoire est enregistrée. Pouvons-nous faire une mutation en urgence à l’adresse du 59 pour que cette caisse paie la suite des ij ? »L’assuré joint au téléphone par la Conciliatrice a donné comme adresse l’Armée du Salut à Dunkerque. Avant d’être dans les Hautes -Alpes, il a été dans le Morbihan, où il ne s’est pas rendu à une convocation médicale. Un avis technique impossible a été notifi é, ce qui a bloqué l’indemnisation et il devait être hospitalisé dans les jours suivants pour une opération. La conciliatrice demande de faire le lien entre nos services (Médical et Administratif) et la CPAM des Hautes Alpes pour débloquer la situation. L’indemnisation a pu ainsi être débloquée et le dossier médical réceptionné.Cet exemple illustre la résolution de cas diffi ciles en collaboration avec 3 organismes et échelons médicaux.
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Annexe 2
La mise en place de la fonction conciliation dans les Caisses primaires s’appuie sur la loi de réforme du 13 août 2004, qui impose sa création dans chaque organisme.
Loi du 13 août 2004 :
« Les réclamations concernant les relations d’un organisme local d’assurance maladie avec ses usagers sont reçues par une personne désignée par le directeur après avis du Conseil au sein de cet organisme afi n d’exercer la fonction de conciliateur pour le compte de celui-ci.Son intervention ne peut être demandée si une procédure a été engagée devant une juridiction compétente par l’usager la sollicitant. L’engagement d’une telle procédure met fi n à la conciliation.
Pour toutes diffi cultés persistantes dans sa relation avec sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie.(explication : Le conciliateur intervient sur les réclamations de second degré, c’est-à-dire après que toutes les procédures internes de traitement ont été mises en œuvre, faute de quoi la demande de conciliation n’est pas recevable ; dans cette hypothèse, elle est transférée au service chargé de traiter la réclamation).
Restriction : le conciliateur ne peut intervenir si l’usager a déjà saisi une juridiction (Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale, Contentieux Technique, Commission Paritaire Locale).
Il ne peut revenir sur une décision prise par la Commission de Recours Amiable, le Conseil, une décision Paritaire Départementale ou une décision de justice devenue défi nitive. Il doit toutefois dans une ultime démarche de qualité de service examiner le dossier afi n de vérifi er si toutes les informations susceptibles de permettre un règlement amiable du dossier ont bien été recherchées, communiquées et prises en compte par le service chargé du contentieux (LR-DDO-61/2010).
Convention médicale (sous titre 5 « Eviter les refus de soins ») :
La convention médicale conclue le 26 juillet 2011 et publiée au Journal offi ciel du 25 septembre 2011 du 12 janvier 2005 attribue au conciliateur un rôle de facilitateur dans la mise en place du parcours de soins et dans la déclaration du médecin traitant.
«Tout assuré rencontrant des diffi cultés dans l’accès aux soins a la possibilité de saisir un conciliateur chargé d’examiner sa demande conformément à l’article L. 162-15-4 du code de la sécurité sociale. Ce conciliateur peut être amené à intervenir notamment quand le patient est confronté à l’impossibilité de choisir un médecin traitant ou encore se voit imposer un délai important d’obtention de rendez-vous d’un médecin correspondant».
L’objet de cette conciliation est de favoriser la mise en œuvre d’une réponse adaptée à l’état de santé des patients, en lien avec les services médicaux de la Caisse.
Les documents de référence
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« Il a également un rôle majeur pour examiner les refus de soins dont peuvent être victimes certains patients.A ce titre, la Haute Autorité de lutte contre les discriminations a rappelé que les refus de soins tant pour les bénéfi ciaires de la CMU-C que pour ceux de l’aide médicale d’état (AME) constituent une discrimination au sens de la loi ainsi qu’une violation des principes déontologiques.»
Depuis 2008, de nouvelles procédures ont été mises en place par l’assurance maladie afi n de mieux prendre en charge les plaintes formulées par les assurés sociaux s’estimant victimes d’un refus de soins. Ces plaintes sont traitées par les conciliateurs intervenant dans chaque caisse ».
Article L 1110-3 du Code de la Santé Publique
« Aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins. Un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne pour l’un des motifs visés au premier alinéa de l’article 225-1 du code pénal ou au motif qu’elle est bénéfi ciaire de la protection complémentaire ou du droit à l’aide prévus aux articles L. 861-1 et L. 863-1 du code de la sécurité sociale, ou du droit à l’aide prévue à l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles. Toute personne qui s’estime victime d’un refus de soins illégitime peut saisir le Directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le président du conseil territorialement compétent de l’ordre professionnel concerné des faits qui permettent d’en présumer l’existence. Cette saisine vaut dépôt de plainte. Elle est communiquée à l’autorité qui n’en a pas été destinataire. Le récipiendaire en accuse réception à l’auteur, en informe le professionnel de santé mis en cause et peut le convoquer dans un délai d’un mois à compter de la date d’enregistrement de la plainte. Hors cas de récidive, une conciliation est menée dans les trois mois de la réception de la plainte par une commission mixte composée à parité de représentants du conseil territorialement compétent de l’ordre professionnel concerné et de l’organisme local d’assurance maladie.
En cas d’échec de la conciliation, ou en cas de récidive, le président du conseil territorialement compétent transmet la plainte à la juridiction ordinale compétente avec son avis motivé et en s’y associant le cas échéant. En cas de carence du conseil territorialement compétent, dans un délai de trois mois, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut prononcer à l’encontre du professionnel de santé une sanction dans les conditions prévues à l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale. Hors le cas d’urgence et celui où le professionnel de santé manquerait à ses devoirs d’humanité, le principe énoncé au premier alinéa du présent article ne fait pas obstacle à un refus de soins fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l’effi cacité des soins. La continuité des soins doit être assurée quelles que soient les circonstances, dans les conditions prévues par l’article L. 6315-1 du présent code.Les modalités d’application du présent article sont fi xées par voie réglementaire. »
Toute personne qui s’estime victime d’un refus de soins peut saisir le Directeur et, dans l’attente du décret d’application, les conciliateurs prennent en charge les plaintes de cette nature.
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Circulaire CIR-33/2008 du 30/06/2008
Les nouvelles procédures décrites par cette circulaire ont pour objectif de mieux prendre en charge les plaintes formulées par les bénéfi ciaires de la CMUC mais aussi de suivre les réclamations portées par les professionnels de santé pour tenter d’éradiquer les facteurs générateurs de refus de soins et favoriser la compréhension réciproque des droits et devoirs de chacune des parties.
Le champ d’application est le suivant :
Plaintes et signalements des bénéfi ciaires de la CMUC :
En cas, de la part du professionnel de santé, de refus de soins stricto sensu, mais aussi en cas de fi xation tardive d’un rendez-vous, d’orientation répétée et abusive, vers un autre confrère, un centre de santé ou la consultation externe d’un hôpital sans raison médicale énoncée, de refus d’élaborer un devis, de non-respect des tarifs opposables, d’attitude discriminatoire.
Réclamations portées par les professionnels de santé en l’encontre des bénéfi ciaires de la CMUC :
En cas de retard injustifi é aux rendez-vous, de rendez-vous manqués et non annulés, de traitements non suivis ou interrompus, d’exigences exorbitantes.
Lettre Réseau CNAMTS LR-DDO-48/2008 du 14/03/2008 complétée par la LR-DDO- 67/2009 du 12/05/2009
Ces instructions informent le Conciliateur de la procédure à suivre en matière de dispense de fourniture de la photographie pour la Carte Vitale 2.
Lettre Réseau CNAMTS LR-DDO-11/2010 du 26/01/2010
Les demandes de dispense de photographie pour la carte AME sont confi ées au conciliateur qui les traite selon les mêmes procédures que celles prévues pour les cartes vitales.
Lettre Réseau CNAMTS LR-DDO-61/2010 du 29/03/2010
Celle-ci a pour objet d’actualiser les orientations en matière de Conciliation et de répondre aux interrogations les plus fréquentes de Conciliateurs, notamment en ce qui concerne les saisines relatives aux refus de soins.Elle précise également « la conciliation reste le seul recours possible de l’usager pour les décisions non susceptibles de recours notamment en CRA, telles que les décisions prises par la Commission d’Action Sanitaire et Sociale ou les refus de soins hors Union Européenne confi rmés par le Centre National des Soins à l’Etranger (CNSE).
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Lettre Réseau CNAMTS LR-DDO-61/2011 du 31/03/2011
Elle présente les évolutions relatives à la procédure de gestion des réclamations et rappelle que la 3ème demande d’un client (après des réclamations réitérées 2 fois) relève du recours au conciliateur
Lettre Réseau CNAMTS LR-DDGOS-99 /2011 du 7/12/2011
Cette lettre réseau défi nit le périmètre fonctionnel du Centre National des Soins à l’Etranger de VANNES (CNSE).
En cas de refus de prise en charge de soins dispensés hors UE, les notifi cations établies par le CNSE mentionnent la possibilité pour les assurés concernés de contacter le conciliateur de leur caisse d’affi liation s’ils souhaitent avoir des explications sur ces décisions.
Lettre Réseau CNAMTS LR-DDO-41/2012 du 14/03/2012
Portant sur la création du Centre National de l’AJAP, elle défi nit le conciliateur compétent pour le traitement des saisines portant sur l’AJAP (Allocation Journalière d’Accompagnement d’une Personne en fi n de vie).
Lettre Réseau CNAMTS LR-DC-1/2013 du 17/01/2013
Elle présente les orientations défi nies à l’issue de la mission déléguée du CNG sur la conciliation.
Lettre Réseau CNAMTS LR-DDO 129/2013 du 24/07/2013
Portant sur la mise en œuvre du contrôle des dossiers signalés par l’échange de données sur les non résidents fi scaux, elle défi nit les situations qui doivent amener à la saisine du conciliateur local.
Lettre Réseau CNAMTS LR-DDO-102/2013 du 20/06/2013 complétée par la LR-DDO-118/2013
Elles fournissent l’ensemble des éléments d’information nécessaires à l’utilisation optimale de MEDIALOG pour la conciliation.
Lettre Réseau CNAMTS LR-DDO-228/2013 du 26/12/2013
Elle présente le Centre National des Retraités Français de l’Etranger (CNAREFE) en précisant qu’il gère également la conciliation.
Lettre Réseau CNAMTS LR-DC-5/2014 du 14/11/2014
La Direction de la Conciliation a élaboré une Charte Interne de la Conciliation de l’Assurance Maladie qui constitue un référentiel d’exercice à la fonction de Conciliateur au sein de l’organisme.
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Annexe 3
Charte internede la conciliationde l’Assurance Maladie
Octobre 2014
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PREAMBULELa loi de réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004 article 58, a créé la fonction de conciliateur dans les caisses d’assurance maladie (article L162-15-4 du code de la sécurité sociale).
La convention médicale signée entre l’Assurance Maladie et les syndicats de médecins libéraux prévoit que le conciliateur peut être directement saisi pour les diffi cultés d’accès à un médecin traitant ou de délai d’obtention d’un rendez-vous chez un médecin correspondant.
Différentes Circulaires et Lettres-Réseau publiées par la CNAMTS depuis 2005 précisent les missions et l’organisation du dispositif de conciliation au sein de la branche.
Fondée sur ces textes, la charte interne constitue un référentiel d’exercice de la fonction conciliation qui présente ses objectifs, son organisation et ses principes de fonctionnement.
Elle intègre les règles déontologiques qui s’appliquent à l’exercice du métier de conciliateur.
Ce document de référence a vocation à être diffusé à l’ensemble des personnels concernés au sein des organismes et services de l’Assurance Maladie.
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Sommaire
1. La fonction de la conciliation page 35 1.1: Rôle et champ d’intervention 1.2: Déontologie, droits et obligations des conciliateurs
2. Instruction des saisines page 37
2.1: Sollicitations après réclamation 2.2: Saisines en première intention
3. Modes de résolutions page 37
3.1: Réponse explicative et personnalisée au requérant permettant de redonner du sens
3.2: Demande au service concerné de revoir sa position sur le plan réglementaire
3.3: Présentation d’une solution d’accompagnement
3.4: Présentation d’une proposition en vue d’une modifi cation de la décision initiale
4. Conciliation et autres voies de recours page 38
4.1: Conciliation et commission de recours amiable
4.2: Conciliation et contentieux juridictionnel
5. Dispositions d’organisation interne page 39
5.1: La Direction de la Conciliation
5.2: Les correspondants régionaux des conciliateurs
5.3: Les conciliateurs locaux
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1. La fonction de la conciliation
1.1: Rôle et champ d’intervention
Le rôle de la fonction conciliation est de garantir aux assurés, aux employeurs et aux professionnels de santé un nouvel examen de leurs réitérées, par une écoute active, visant à rétablir le lien entre l’usager et l’Institution, ainsi que de prendre en charge l’analyse de situations sensibles ou signalées.
Il s’agit d’un mode alternatif de règlement des litiges évitant la judiciarisation des désaccords.
Le conciliateur est le médiateur, le facilitateur de l’Assurance Maladie. A ce titre, il est le garant d’une prise en charge de la situation globale de l’assuré.
Dans le cadre d’une approche transverse, il est compétent pour traiter tous les types de différends, qu’ils soient d’ordre administratif ou qu’ils portent sur une décision fondée sur un avis du service médical.
Sur la base d’une analyse approfondie des dossiers qui lui sont soumis, le conciliateur peut apporter l’une des réponses suivantes :
Confi rmer la décision prise avec un apport d’explications personnalisées.
Demander le rétablissement de la règle de droit qui a pu être mal appliquée.
Rechercher une solution d’accompagnement interne ou externe.
Favoriser l’accélération du processus de décision.
Proposer une modifi cation de la décision prise.
Acteurs de la relation client et observateurs privilégiés des incompréhensions et des insatisfactions, ils doivent, au-delà de leur rôle d’instruction des dossiers individuels, détecter et évaluer les diffi cultés rencontrées par les requérants du fait de l’organisation et du fonctionnement de l’organisme et des dispositions de la réglementation.
Les conciliateurs ont toute légitimité pour proposer des actions correctives et/ou préventives dans le cadre des politiques d’amélioration des processus de traitement, participer aux dispositifs de détection des situations des risques de rupture des droits ou de non accès aux soins, faire remonter à la Direction de la Conciliation les diffi cultés ou insuffi sances de la réglementation susceptibles de permettre la présentation de propositions d’évolution.
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1.2: Déontologie, droits et obligations des conciliateurs
Règles professionnelles
Le métier de conciliateur est exercé au sein de l’Assurance Maladie dans le respect des règles et devoirs qui régissent la profession.
Les conciliateurs s’engagent à respecter les règles déontologiques qui découlent des valeurs communes inscrites dans la Charte des Médiateurs du Service Public.
Ils doivent être animés par les valeurs du Service Public, exercer leur mission avec neutralité et indépendance d’esprit, prendre en compte le contexte propre à chaque cas, avec une écoute équilibrée et impartiale, en veillant au respect de la confi dentialité.
Leur démarche tend à trouver des solutions amiables aux différends.
Les engagements de service, d’écoute et d’équité doivent être repris sous forme de «signature institutionnelle» (référence à la création de la fonction par la loi de 2004 et aux valeurs essentielles) dans les mails et courriers adressés par les conciliateurs.
Compte-tenu des exigences de leur métier, les conciliateurs doivent suivre un programme de formation adapté et entretenir leurs compétences.
Respect du droit
Les conciliateurs interviennent en étroite collaboration avec les services de l’Assurance Maladie. Ils s’appliquent à concilier une analyse globale situations et le respect du droit, en s’attachant à la logique voulue par le législateur certains cas particuliers n’ayant pu être prévus explicitement.
Accès aux services et aux informations
Les conciliateurs doivent avoir accès à l’ensemble des services administratifs, médicaux et sociaux qui ont traité le dossier afi n de recueillir les éléments leur permettant decomprendre les décisions prises. Dans ce cadre, ils peuvent accéder à toutes les pièces et informations utiles, notamment au moyen d’habilitations qui leur sont données sur les applicatifs nécessaires (à l’exclusion des données couvertes par le secret médical). Ils peuvent également solliciter les expertises internes nécessaires à l’instruction de leursdossiers.
Les conciliateurs doivent exercer leur fonction dans le cadre d’un partenariat actif avec le Service Médical et le Service Social, permettant une réciprocité des apports et éclairages nécessaires à l’identifi cation des solutions aux différends, formalisé dans des conventions locales.
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2. Instruction des saisines
2.1: Sollicitations après réclamation
Tout assuré, professionnel de santé, employeur, qui estime ne pas avoir obtenu une réponse satisfaisante à la suite d’une réclamation peut saisir le conciliateur. La saisine du conciliateur n’a pas d’effet suspensif et n’interrompt pas le délai d’exercice des autres voies de recours.
Les sollicitations peuvent être adressées directement par les intéressés, mais aussi par l’intermédiaire de tiers intervenants (institutionnels ou habilités).
Les saisines transmises au conciliateur doivent avoir été précédées d’une première réclamation auprès de la Caisse. Dans les cas de réitération d’une réclamation, les services de la Caisse doivent l’orienter vers le conciliateur.
2.2: Saisines en première intention
Le Conciliateur est directement compétent pour traiter des demandes portant sur :
L’accès aux soins : saisines conventionnelles (recherche de médecin traitant, diffi cultés à obtenir un rendez-vous avec un médecin correspondant) et les refus de soins opposés aux publics vulnérables (bénéfi ciaires de la CMU-C, de l’ACS, de l’AME, …).
Une dispense de photo sur la Carte Vitale et la carte AME.
Un refus de remboursement de soins à l’étranger émanant du CNSE.
3. Modes de résolutions
3.1: Réponse explicative et personnalisée au requérant permettant de redonner du sens
Le réexamen complet du dossier conduit à constater que la règle de droit a bien été appliquée, qu’il n’existe pas de marge pour proposer une solution d’accompagnement, ni de possibilité de présenter une proposition d’évolution de la décision : le conciliateur fournit des explications personnalisées avec une démarche pédagogique permettant au requérant de comprendre la décision prise.
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3.2: Demande au service concerné de revoir sa position sur le plan règlementaire
Le réexamen complet du dossier conduit à constater que la règle de droit a été mal appliquée : le conciliateur présente une demande de modifi cation de la décision.
3.3: Présentation d’une solution d’accompagnement
En complément de l’explication personnalisée, le conciliateur fournit au requérant des informations sur les dispositifs d’aides ou recherche une autre solution en interne ou en externe (orientation vers une demande d’aide ASS, un autre organisme social, intervention auprès des professionnels de santé, du délégué local du Défenseur des droits…).
3.4: Présentation d’une proposition en vue d’une modifi cation de la décision initiale
Lorsque la décision contestée est prise conformément à la réglementation mais produit, en raison de caractéristiques spécifi ques à la situation examinée, des effets disproportionnés, manifestement injustes ou iniques ou encore contraires à l’esprit du texte, le conciliateur a, dans ces cas excep-tionnels, la possibilité de proposer une solution en équité. La décision fi nale appartient au Directeur de la Caisse.
La prise en compte des propositions du conciliateur ne crée pas de précédents. Par nature, celles-ci sont uniques, exceptionnelles, voire dérogatoires, elles tiennent à la particularité de la situation en cause et ne font pas jurisprudence.
4. Conciliation et autres voies de recours
4.1: Conciliation et Commission de Recours Amiable (CRA)
Lorsqu’un requérant saisit la CRA avant ou en parallèle de sa saisine :
le conciliateur instruit le dossier jusqu’au jour de la CRA.
Une solution adaptée en conciliation évite un recours inutile devant commission.
La CRA est informée de l’issue du traitement de l’affaire par le conciliateur.
Lorsqu’un requérant saisit le conciliateur après la décision de la CRA
Le conciliateur ne formule pas, auprès de l’usager, un avis contradictoire avec la décision rendue.
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Cependant, dans une ultime démarche de qualité de service, il examine la situation et vérifi e notamment que tous les éléments susceptibles de permettre un règlement amiable ont bien été pris en compte.
Ainsi les rôles de la CRA et du conciliateur sont complémentaires dans la recherche de solutions amiables aux différends.
Trois modes de résolution sont alors possibles :
Explicitation de la décision de la CRA permettant notamment de dissuader le requérant d’engager une action contentieuse.
Proposition en vue d’une révision du dossier par le service concerné lorsque les éléments matériels recueillis par le conciliateur permettent de rendre la situation conforme à la régle mentation (ex : production d’un bulletin de paie permettant de satisfaire aux conditions d’OD aux IJ). La CRA en est informée.
Présentation d’un rapport par le conciliateur pour un nouvel examen en CRA lorsque les informations recueillies, éventuellement assorties d’un nouvel avis du service médical ou du service social, sont susceptibles de faire évoluer la position de la commission.
4.2: Conciliation et Contentieux Juridictionnel
Les principes d’intervention précédents s’appliquent lorsque le conciliateur est saisi parallèlement à une juridiction.
L’obligation de réserve ne dispense pas du devoir de vérifi cation ultime et d’explications.
5. Disposition d’organisation interne
5.1: La Direction de la Conciliation
Rattachée au Directeur de la CNAMTS, elle exerce les rôles et responsabilités suivants :
Interlocuteur direct des intervenants institutionnels
Présidence de la République, Défenseur des Droits, Médiateur de la Direction de la Sécurité So-ciale, Permanence sociale des cabinets ministériels, SOLVIT France…
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Elle apporte aux conciliateurs locaux, en liaison avec les Directions compétentes de la CNAMTS, les éléments d’orientation pour l’analyse des cas complexes et sensibles, et offre un soutien à l’élaboration des locales.
Lorsqu’à la suite d’une instruction réalisée au niveau local, les éléments recueillis par la direction de la Conciliation font apparaître que des diffi cultés particulières subsistent, le Directeur de la Conciliation peut, le cas échéant, après échange avec le Directeur de l’organisme sur les éléments présentés, et à partir d’un argumentaire conséquent, formuler une recommandation. La décision fi nale appartient au Directeur de la caisse.La Direction de la Conciliation a accès à toute l’information et à tous les services des Caisses locales et des Directions de la CNAMTS, qui s’engagent à lui répondre dans le meilleur délai.
Défi nition et organisation générale du traitement des saisines par les conciliateurs locaux.
Coordination et animation du Réseau des conciliateurs locaux en utilisant le relais des correspondants régionaux.
Participation à l’élaboration et à l’animation du dispositif de spécifi que des conciliateurs.
Intervention dans la défi nition de leur référentiel métier.
Analyse de la cohérence des moyens dédiés.
Promotion du dispositif de conciliation au sein du Réseau.
Présentation chaque année au Conseil de la CNAMTS du Rapport Annuel retraçant l’activité de la conciliation au sein de la branche.
Présentation à la Direction Générale de la Caisse Nationale, dans le cadre des travaux menés avec son Réseau et ses partenaires associés, et en concertation avec les Directions de la CNAMTS, des préconisations d’évolution des textes et des procédures, issues des cas traités en conciliation.
Développe les partenariats externes dans le but d’identifi er avec d’autres acteurs de la sphère sociale des problématiques partagées et des propositions communes d’évolutions règlementaires. Ces partenariats visent également à développer et permettree bon fonctionnement des réseaux locaux de médiation/conciliation, notamment pour le traitement commun des dossiers qui font intervenir plusieurs législations de Sécurité Sociale.
Apport d’expertise et appui au Réseau
Animation, coordination et professionnalisation du réseau
Reporting national et rôle de proposition
Développement des partenariats externes
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Un correspondant régional des conciliateurs locaux est nommé dans chaque région par les Directeurs des Caisses de la région.
Il a un rôle d’interface entre la Direction de la Conciliation et les conciliateurs locaux.
Il organise la remontée au niveau national des situations et questions qui impactent la conciliation, participe aux réunions nationales, diffuse les informations aux conciliateurs locaux et anime des réunions régionales.
Il assure le pilotage des revues de conciliation et de groupes de travail sur des thèmes défi nis par la Direction de la Conciliation.
Le conciliateur doit être rattaché au Directeur de l’organisme et, dans l’hypothèse où il exerce cette fonction à temps partiel, ne pas cumuler cette mission avec celle de responsable d’un service producteur de décisions, de chargé de contentieux ou pré contentieux, ou de lutte contre la fraude.
Les diffi cultés qui peuvent intervenir dans le cadre de son positionnement et/ou de l’exercice parallèle d’une autre fonction doivent être remontées à la Direction de la Conciliation pour défi nir une solution.
Décide de la recevabilité des requêtes, les instruit et formule des propositions.
Travaille dans le cadre d’échanges formalisés avec les Services de l’écoute Client et de la qualité de service,
Est associé aux revues de directions, projets et dispositifs d’optimisation de la qualité de service lorsque, du fait de son expertise, il peut fournir un apport et être force de proposition sur les thèmes abordés.
5.2: Les correspondants régionaux des conciliateurs
5.3: Les conciliateurs locaux
Un conciliateur est nommé dans chaque Caisse par le Directeur avec avis du Conseil. La nomina-tion d’un suppléant est obligatoire.
La Caisse informe les usagers de l’existence et de la mission du conciliateur.Le recrutement se fait sur la base d’un référentiel métier publié sur le site de l’UCANSS.
Acteur incontournable de la qualité de service, le conciliateur :
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Il fonctionne en partenariat :
Interne :
Des conventions doivent être signées entre les Caisses locales et le Service Social de la CARSAT et le Service Médical.Elles doivent conduire à une coopération dynamique pour comprendre les décisions prises et pou-voir apporter des éléments et des éclairages permettant de donner des explications ou d’envisager des solutions ou révisions de décisions.
Externe :
Le conciliateur est le correspondant local des délégués locaux du Défenseur des Droits.Il noue des partenariats avec les autres organismes de la sphère sociale : CAF, CARSAT-Vieillesse, MDPH, Conseil de l’ordre, Commissions Paritaires Locales dans le cadre de conventions locales ou nationales.Le conciliateur réalise le reporting de son activité et présente, au Conseil de sa Caisse, le Rapport d’Activité selon le modèle type diffusé par la Direction de la Conciliation.
Ont participé à l’élaboration de la charte : Publication et impression : Caisse nationale d’Assurance Maladie des travailleurs salariés - 50, avenue du Professeur André Lemierre - 75986 Paris cedex 20 //Directeur de la publication : Frédéric van Roekeghem // Directeur délégué de la publication : François Meurisse // Rédactrice en chef : Annie-Claude Laloum // Équipe de rédaction : Direction de la conciliation, Groupes de directeurs partenaires et de conciliateurs de caisses de l’Assurance Maladie // Coordinatrice : Julia Manzat (Dicom interne et réseau) // Conception : Alice Fromange (DGMET/DSS) // 250 exemplaires. Contact : Annie-Claude Laloum - Direction de la conciliation - Tél. : 01 72 60 19 81 E-mail : [email protected]
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Charte de la Conciliation de l’Assurance Maladie
Institué par l’article 58 de la loi du 13 août 2004, un dispositif de conciliation est proposé par l’Assurance Maladie à l’en-semble de ses assurés, aux professionnels de santé et aux employeurs. Ce mode alternatif de règlement des confl its vise à régler à l’amiable les désaccords persistants.
Un conciliateur, nommé au sein de chacune des caisses d’assurance maladie, peut être saisi après une première récla-mation restée insatisfaite.
Le conciliateur peut également aider en cas de diffi cultés d’accès à un médecin traitant, d’obtention d’un rendez-vous avec un médecin spécialiste dans un délai raisonnable, en cas de différend entre un professionnel de santé et un assuré en situation de précarité.
La saisine du conciliateur peut se faire par tout moyen et notamment par courriel à l’adresse suivante : conciliateur@cpam-fl andres.cnamts.fr Cette saisine ne suspend aucun délai de recours.
L’action du conciliateur respecte des règles professionnelles et déontologiques. Les situations sont analysées dans leur globalité avec impartialité, neutralité, confi dentialité et esprit d’indépendance.
Après un examen attentif, si l’affaire relève de sa compétence, le conciliateur prend en charge son traitement jusqu’à sa résolution. L’objectif est de faire émerger, dans le respect de la règle de droit, une solution acceptable par les deux parties, assortie de toutes les explications nécessaires à une bonne compréhension.
Si le dossier n’est pas de son ressort, il l’oriente vers le service compétent de la caisse d’assurance maladie, en informe le requérant et veille à ce qu’une réponse adaptée lui soit apportée.
Soucieuse d’instaurer des relations durables de confi ance avec les assurés, les professionnels de santé et les em-ployeurs, l’Assurance Maladie réaffi rme par cette charte son attachement à ses valeurs de solidarité et de service public, dont le dispositif de conciliation est un des garants.
Annexe 4
