Comprendre la coagulation - JIVD · Met en jeu des protéines plasmatiques (facteurs de la...

Comprendre la coagulation

NOUGIER Christophe

Hôpital Edouard Herriot

Lyon, FRANCE

Congrès "Actualités en Réanima�on 2013

OBJECTIFS: -‐  Immédiat: diminuer

la perte sanguine

-‐  Quasi-‐immédiat: colmatage de la brèche vasculaire

-‐  Différé :

cicatrisa�on, re-‐perméa�on

Les différentes étapes de la coagulation

Coagulation   activation des facteurs de coagulation

(secondes)   fibrinoformation (minutes)

Fibrinolyse   activation des facteurs fibrinolytiques

(immediat)   lyse du caillot (heures)

Hémostase Primaire   vasoconstriction (immediat)

  Adhésion plaquettaire (secondes)

  Agrégation plaquettaire

(minutes)

LESION

VASCULAIRE

Hémostase I

Coagulation

La coagulation: une entreprise de maçonnerie!

Fibrinolyse

Plaquettes

Clou plaquettaire

Réseau de fibrine

PDF= produit de dégradation de la Fibrine

Hémostase Primaire

  Phase vasculo-plaquettaire   Formation du clou plaquettaire   3 acteurs principaux

ü  La paroi vasculaire

ü  Les plaquettes

ü  Protéines plasmatiques : facteur von Willebrand et le fibrinogène

La lésion vasculaire

Lésion vasculaire

Vascoconstriction réflexe et localisée

Structure schématique de la paroi d’un vaisseau (Trzeciak et al. Encycl.Med Chir 1997)

Photo Inserm

Collagène

Hémostase I: adhésion Plaquettaire

GPIb-‐V-‐IX (recepteur Willebrand) Plaquette d

d

a GPIaIIa

GPIIb-‐IIa

VWF VWF

d

d

a

VWF VWF

d d a

VWF

a d

1. Rolling

2.Immobilisation 3.Activation

4.Agrégation

Collagène


GPIb-‐V-‐IX (recepteur Willebrand) Plaquette d

d

a

VWF VWF

d

d

a

1. Rolling

•  Liaison du VWF au collagène du sous-e n d o t h é l i u m

  Intéraction des GP plaquettaire:

•  G P I b - V - I X / V W F

VWF

Collagène


Plaquette d

d

a GPIaIIa

GPIIb-‐IIa

VWF VWF

d

d

a

VWF VWF

d d a

1. Rolling

2.Immobilisation

  Intéract ion GPVI/co l lagène, GPIaIIa/co l lagène

Collagène

Hémostase I: activation Plaquettaire

Plaquette d

d

a

VWF VWF

d

d

a

VWF VWF

d d a

VWF

a d

1. Rolling

2.Immobilisation 3.Activation

  Changement de conformation des plaquettes - passage d’une forme discoïde à une forme sphérique -  é m i s s i o n d e p s e u d o p o d e s

  Libération du contenu granulaire et libération de substances activatrices (granules denses: ADP, Ca2+, sérotonine; granules alpha: Willebrand, Fibrinogène, facteur V) permettant le recrutement d’autres plaquettes

Collagène

Hémostase I: agrégation plaquettaire

VWF VWF VWF VWF VWF

a d VWF

a d

Interaction entre les plaquettes via la GPIIb/IIIa plaquettaire et le fibrinogène/v W F

GPIIb/IIIa

Fibrinogène

Plaquette

Collagène

Hémostase I: agrégation plaquettaire

VWF VWF VWF VWF VWF

a d VWF

a d

VWF

Formation du clou plaquettaire

Thrombus blanc

Coagulation

  Cascade enzymatique   Met en jeu des protéines plasmatiques (facteurs de la

coagulation), des protéines transmembranaire (facteur tissulaire), des ions Calcium et des phospolipides

  La coagulation plasmatique aboutit à la génération de

thrombine (Facteur IIa) qui transforme le Fibrinogène en Fibrine composant majeur du caillot fibrino-plaquettaire insoluble

  3 phases

  Initiation de la coagulation

  Amplification et propagation

  Fibrinoformation

  I n V i v o , l a c o a g u l a t i o n e s t i n i t i é e p a r l e facteur tissulaire (FT) présent dans le sous endothélium

COAGULATION 1. Phase d’initiation

VII

  Le FT fixe à la fois le FVII et le FVIIa, à l’état de trace dans le sang c i r c u l a n t .

  Autoactivation en présence du FT du F V I I e n F V I I a


VII

  Le complexe binaire FT/FVIIa active le FX et l e F I X


  Le FXa, en présence de F V a t r a n s f o r m e l a prothrombine et génère a i n s i l e s p rem ières traces de thrombine


Prothrombine

Complexe Prothrombinase

Formation des premières traces de thrombine

La faible quantité de thrombine générée entraine:  L’ activation et le

recrutement de nouvelles plaquettes

 L’ activation des cofacteurs FV et FVIII

  L’activation du FXI

Le FXIa active le FIX

KHPM et PK activent le FXII en FXIIa capable d’activer le FXI

COAGULATION 2. Phase d’amplification

XI

XIIa

XII PK KHPM

Le complexe tenase active le FX à la surface des plaquettes activées.

Le FXa, en association au FVa, transforme d’importantes quantités de prothrombine en thrombine, engendrant ainsi un “pic de thrombine”.

Le “pic de thrombine” provoque la transformation du fibrinogène en fibrine aboutissant à la formation d’un caillot de fibrine Stable après action du FXIIIa

COAGULATION 2. Phase d’amplification

PRP Déficit en AT PRP Témoin PRP Hémophile A (FVIII:C<1%)

Regnault V. et al, 2007

Déficit en facteur de coagulation ex: déficit en FVIII= hémophilie A


Amplification de la génération de thrombine Défaut d’ amplification de la génération de thrombine: allongement du TCA

Hémophilie A Coagulation physiologique


Témoin Patient hémophile

Moins organisé, moins dense, plus épais et donc moins solide

  Manifestations cliniques hémorragiques en fonction de la sévérité du déficit   Forme sévère (FVIII<1%) = Risque d’accidents hémorragiques ”spontanés ‟

  70 % articulaires : genou, cheville, coude (hémarthrose)

  25 % musculaires   5 % hémorragies intracavitaires (Hématuries, Hémorragies digestives, Hémorragies intra cérébrales)

photos Dr A.Lienhart


  C o a g u l a t i o n : phénomène limité

  P r é s e n c e d’inhibiteurs de la coagulation:

  Antithrombine

COAGULATION Inhibiteurs de la coagulation

XI

AT


XI

Protéine C

Protéine S

  C o a g u l a t i o n : phénomène limité

  P r é s e n c e d’inhibiteurs de la coagulation:

  Protéine C

  Coagulation: phénomène limité

  Présence d’inhibiteurs physiologiques de la coagulation:

  TFPI


XI

TFPI

Les différentes étapes de l’hemostase

Coagulation   activation des facteurs de coagulation

(secondes)   fibrinoformation (minutes)

Fibrinolyse   activation des facteurs fibrinolytiques

(immediat)   lyse du caillot (heures)

Hémostase Primaire   vasoconstriction (immediat)

  Adhésion plaquettaire   (secondes)

  Agrégation plaquettaire

(minutes)

LESION

VASCULAIRE

FIBRINOLYSE

Plasminogène

Sécré�on

PAI

PLG Plasmine

PLG

PLG

tPA tPA

tPA

tPA

tPA

PAI

PAI PAI

Plasmine

Produit de Dégradation de la Fibrine

AP

AP

α2An�plasmine

Plasminogen Activator Inhibitor

TAFI

Tissu Plasminogen Activator

Balance hémostatique

Hémorragie Thrombose

  Déficit en inhibiteur(s) de la coagulation

  Déficit en facteur(s) de la coagulation

  Anomalie de l’hémostase I

Explorations Biologiques de l’hémostase

INTERETS DES

TESTS DE

LABORATOIRE

Diagnostic des affections

hémorragiques et thrombotiques

Bilan pré-opératoire

Monitoring Thérapeutique

(substitutif ou anticoagulant)

Mise en œuvre des tests diagnostiques   Après évaluation clinique du syndrome hémorragique:

  Congénital: rare, survenant tôt dans la vie, antécédents familiaux   Acquis: commun, chez l’adulte, étiologie définie

  Orienter le diagnostic:   Pathologie de l’hémostase I:

  Symptomatologie hémorragique riche, disséminée, cutanéo-muqueuse   Purpura   Lésions spontanées   Hémarthroses exceptionnelles

  Pathologie de la coagulation:   Symptomatologie hémorragique parfois latente   Touche les tissus profonds   Pas de purpura   Lésions provoquées par traumatismes minimes   Hémarthroses plus fréquentes

HEMOSTASE PRIMAIRE COAGULATION FIBRINOLYSE

Numéra�on Plaque�aire

(Temps de saignement)

Temps d’occlusion: PFA-‐100

Bilan de coagula�on:

•  Temps de Quick

•  Temps de Céphaline ac�vé

•  Fibrinogène

D-‐dimères

Temps de lyse des euglobulines

Thromboélastogramme

Test de généra�on de Thrombine (TGT)

Tests d’agréga�on plaque�aire

Cytométrie en flux

Dosage du VWF: •  An�génique

•  Ac�vité: cofacteur de la ristocé�ne

Dosage des facteurs de la coagula�on:

•  II, V, VII, X (TP)

•  VIII, IX, XI, XII (TCA)

Recherche d’ACC (TCA)

Dosage du plasminogène

Dosage du t-‐PA

Dosage du PAI-‐1

Dosage de l’alpha2 an�-‐plasmine

Outils diagnostiques

Merci de votre attention

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