Comblements osseux (partie 1) - LS 67

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INTRODUCTIONLe développement de l’implantologie orale expose de plus en plussouvent le chirurgien au problème de l’insuffisance de capitalosseux chez certains patients. S’il n’y a pas assez d’os pour avoirune zone d’ancrage suffisamment solide pour un ou plusieursimplants, il est nécessaire de réaliser une augmentation par greffeosseuse ou par la technique de régénération osseuse guidée ou parexpansion de crête osseuse qui est la technique la plus délicate etnécessite une longue courbe d’apprentissage.

La chirurgie apporte la possibilité de reconstruire des sites osseuxlarges et hauts. Les édentements les plus anciens, les crêtes les plusrésorbées, l’os quasi inexistant ne sont plus des problèmes insur-montables. Un chirurgien est capable de recréer des conditionsidéales, sur le plan anatomique et sur le plan esthétique.

La fonction du futur implant va dépendre de la région concernée.On donnera la priorité à l’ancrage dans les secteurs antérieur man-dibulaire et postérieur ou en cas d’édentement total. Au niveau dusecteur antérieur maxillaire la priorité sera l’esthétisme.

De plus la technique de greffe va dépendre du secteur concerné.Au niveau des secteurs postérieurs maxillaire on préférera réaliser

des levées de sinus, et des greffes alvéolaires pour les secteurs pos-térieurs mandibulaires et antérieurs mandibulaire principalementpour les reconstructions horizontales.

Les implants courts et de faible diamètre sont aussi une alternativede l’insuffisance du capital osseux à ne pas négliger.

La résorption occasionne très vite un changement morphologiquedu site d’avulsion qui peut compromettre la mise en place d’im-plant(s) et/ou un résultat esthétique et fonctionnel.

La Transformation dimensionnelle vestibulaire du sited’avulsion

se traduit par :

-une réduction de 3,1 à 5,9 mm du volume osseux vestibulo-palatinentre 4 et 12 mois post-avulsionnel, soit 50% de perte osseuse.

-une réduction de 0,7 à 1,5 mm du volume osseux Crestal entre 4 à6 mois post avulsion avec pour conséquence une fragilité de lacrête alvéolaire laquelle, se résorbant, favorise la diminution de lahauteur d’os disponible.

Par ailleurs, l’indication d’avulsion d’une racine proéminente ensecteur maxillaire antérieur évoque immédiatement une paroialvéolaire vestibulaire fragile, voire inexistante.

(...)

implantologie

COMBLEMENTS OSSEUX ET ALTERNATIVES AUX COMBLEMENTS

Docteur Pierre BRAVETTI

Maitres de Conférences, Praticien Hospitalier , Docteur d’Université Paris DescartesAncien Doyen de la Faculté d’Odontologie de Nancy,

Directeur du Collegium Santé de l’Université de Lorraine

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Le devenir de cette paroi est évalué par l’exploration scanner avantavulsion pour ensuite envisager une des possibilités thérapeutiquessuivantes :

- action orthodontique,

- mise en place immédiate d’un implant,

- comblement alvéolaire préalable à la mise en place immédiate d’un implant.

- greffe osseuse d’aposition.

1. EVALUATION DU DÉFICIT OSSEUX

La perte osseuse concerne l’os alvéolaire et plus ou moins l’osbasal.

Elle est fonction de la place qu’occupaient les racines dentairesavant la perte des dents.

Les dents monoradiculées ayant une position vestibulaire sur l’ar-cade, leur perte altère essentiellement la table externe. On parlerade déficit horizontal pour le secteur incisivocanin. On retrouve sou-vent une crête en forme de lame de couteau . Ce phénomène existeau niveau des prémolaire.

la crête osseuse est en lame de couteau et la résorption est centri-fuge avec inclinaison linguale .

Cette résorption est du au port de prothèse amovible complète plusadaptée. L’absence de pression osseuse entraine un remodelageosseux de type ostéoclasie

Les dents pluriradiculées occupant la quasi-totalité de l’os alvéo-laire, on retrouvera alors un os basal réduit à une fine corticalejuste en dessous du sinus: on parlera de déficit vertical pour les sec-teurs molaires. Les déficits verticaux s’observent dans les maladiesparodontales .

2 : ETIOLOGIE DES PERTES OSSEUSES

2.1. GÉNÉRALITÉS

Les os maxillaire et mandibulaire sont constitués de deux zones : lecorps et les procès alvéolaires. Bien que la démarcation entre ces


implantologie

(...)

Image D-7 : Os sec d’un maxillaire inférieur résorbé.

Image d8 et D-9 : Patient présentant une forte résorption mandibulairecontre indiquant la pose d’implants.

Image D-13 : Coupe anatomique frontale du secteur incisif maxillaire supé-rieur .la dent est plaquée contre la corticale vestibulaire.

D-DSCN1202 : Coupe anatomique montrant la résorption vestibulaire .lors

de la pose des implants dans le secteur antérieur le forage a toujours une

orientation palatine en l’absence de comblement vestibulaire .

Image D-5 : Os sec mandibulaire avec perte osseuse horizontale et verticale


deux parties ne soit pas nettement marquée et que le tissu osseuxqui les constitue soit identique, chacune a des caractéristiquesanatomiques et fonctionnelles propres (Ouhayoun et coll, 1995).

Dès sa constitution terminée, l’architecture osseuse, cartilagineuseet tégumentaire faciale subit une involution. L’os alvéolaire maxil-laire et mandibulaire est particulièrement touché par ce processus,notamment en cas d’édentation non compensée.

En effet, la perte d’une dent est inévitablement suivis d’une fonteplus ou moins importante de l’os alvéolaire car les procès alvéo-laires naissent avec l’éruption des dents et disparaissent avec leurperte. Cette résorption est variable d’un individu à l’autre, s’effec-tue principalement à partir du côté vestibulaire et affecte considéra-blement la largeur et la hauteur de la crête.

La plupart des dentsprésentent une corticaleosseuse mince et vesti-bulaire, ce qui compro-met le potentiel répara-teur succédant uneextraction dentaire.Ceci aboutit à un modede résorption qui placel’os alvéolaire dans uneposition plus linguale etapicale que celle duparodonte normal.

Nevins et coll. (1994)ont identifié une perteapproximative d’un tiersde la paroi vestibulaireosseuse dans le moisqui suit l’extraction.

La réduction de crête résiduelle est un processus chronique progres-sif dont le cours varie non seulement entre différents individus maiségalement chez un même individu à différents moments.

On observe que la plus grande proportion de perte osseuse arrivela première année de l’extraction dentaire, le processus se prolon-geant à un rythmeplus lent les 25 sui-vantes.

La résorption la plusimportante survientlors des trois premiersmois qui suivent l’ex-traction (environ 80%de la perte osseuseobservable sur deuxans est déjà présentedès le troisième moispost-extractionnel).

La perte osseuse man-dibulaire est quatrefois plus importanteque celle du maxil-laire.

La morphologie des crêtes alvéolaires édentées est très variableselon la situation de l’édentation, son importance quantitative etqualitative. La forme des crêtes édentées varie également selon ledegré de résorption osseuse alvéolaire et selon la perte osseuseaccompagnant l’avulsion dentaire, l’alvéolectomie, la fracturealvéolaire. En dehors de toute pathologie locale, la perte des dentsconstitue l’élément déclenchant de la résorption osseuse maxillaireet/ou mandibulaire .

Un diagnostic précis de la perte de substance doit précéder touteréhabilitation d’un espace édenté. Ainsi la temporisation permetd’évaluer avec précision la « perte de volume ».

2.2. LES DIFFÉRENTES ÉTIOLOGIES

2.2.1.:Origine traumatique

• Expulsion accidentelle avec fracas osseux;

• Fracture radiculaire et osseuse;

• Prothèse amovible partielle mal adaptée;

• Extraction mal conduite.

Le premier acte entraînant l’édentassions étant l’extraction dentaire,il est évident que cet acte doit être réalisé dans des conditions opti-mum de conservation osseuse et il s’impose de prendre diversesprécautions : le maintien des procès alvéolaires entre le pouce etl’index, des pressions progressives exercées sur l’os à l’aide del’élévateur contribuent à prévenir une fracture de la corticale vesti-bulaire lors d’une extraction .

Par exemple, pour les molaires qui comportent souvent des racinesdivergentes, nous procéderons à une séparation de racines à l’aided’une fraise Zekrya chirurgicale afin d’extraire la dent racine parracine et ainsi de limiter les risques de fracture de la corticale. Lorsd’une alvéolectomie, la résection osseuse se réalisera à minimasous une irrigation abondante afin d’éviter tout échauffement del’os, la piézochirurgie eut également être utilisée avec des insertspermettant une luxation moins traumatique

2.2.2.: Origine infectieuse

• Parodontite, surtout à un stade avancé ou terminal;

• Lésion péri-apicale, ou latéraux-radiculaire, d’origine(...)8N°67 - septembre 2015LLSS

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Image D-13 . Les dents maxillaires supérieures incisives et canines sont pla-quées contre la corticale vestibulaire qui s’amincit lors du vieillissement .ilest important de respecter cette corticale lors des avulsions .

Image D-6 . coupe anatomique sagittale inci-sivo-canine mandibulaire .la concavité vestibu-laire, suite à la résorption, contre-indique unepose d’implant sans greffe osseuse .

Image D-23 : Coupe radiologique frontale avecune importante résorption vestibulaire et lin-guale. On visualise une forte corticalisationosseuse entrainée par l’action musculaire del’abaisseur de la lèvre inférieur, le genioglosseet le geniohyoidien .


endodontique, ayant détruit une table osseuse;

• Echec implantaire (péri-implantite)

2.2.3.: Origine Congénitale

• micrognnathie;

• oligodontie;

• fentes.

2.2.4. Origine Physiologique

a) La résorption

Les résorptions consécutives aux pertes dentaires : l’os supporte etamortit les contraintes fonctionnelles que subit l’organisme. Les acti-vités mécaniques stimulent l’ostéo-formation et diminuent la résorp-tion. A l’inverse, l’absence d’activité mécanique comme lors de laperte des dents, aboutit à une résorption. A l’inverse, l’absenced’activité mécanique comme lors de la perte des dents, aboutit àune résorption des crêtes édentées. L’os alvéolaire, perdant toutestimulation, ne peut que se résorber. En effet, la perte d’une dent oudes dents, implique une diminution brutale de la charge transmiseà l’os : la résorption est immédiate et importante

b) Le vieillissement

L’étiologie peut être multifactorielle : plus les cofacteurs sont nom-breux, plus la résorption de la crête devient extensive .

3. LES DIFFÉRENTES POSSIBILITÉSD’AMÉNAGEMENT PRÉ IMPLANTAIREL’implantologie avec le principe d’ostéo-intégration des implants apermis ces dernières années des évolutions considérables dans laprise en charge des traitements prothétiques des patients selon lesdifférents types d’édentements. Les divers comblements osseuxassociés à un traitement implantaire ont permis d’élargir les indica-tions et d’essayer de compenser l’impossibilité anatomique en utili-sant les greffes osseuses et les matériaux de substitution.

Lorsque le volume osseux résiduel dans le secteur à implanters’avère insuffisant pour permettre un ancrage de l’implant satisfai-sant, ou lorsque le volume osseux est suffisant mais conduira à unrésultat inesthétique, une régénération osseuse pré ou per implan-taire devra être envisagée.

3.1: AUGMENTATION DE CRÊTE

On distingue différents types de pertes osseuses:

• Les pertes osseuses verticales qui sont les plus difficiles à recons-truire et gardent un pronostic réservé,

• Les pertes osseuses horizontales, dans ce cas le mur alvéolaireconserve une hauteur suffisante mais son épaisseur est fortementréduite, la crête a alors la forme d’une lame osseuse.

• La mise en place de greffes osseuses autogènes ou de diversmatériaux de substitution sur le versant vestibulaire de l’arcade per-met de pallier au manque d’os et présente généralement un pro-nostic favorable.

3.2.TECHNIQUE CHIRURGICALE

Les techniques Chirurgicales d’augmentation de crête, qu’ellessoient horizontales ou verticales, correspondent aux techniques derégénération osseuse guidée (ROG).

Dans ces techniques un comblement osseux sera utilisé, celui-ci peutêtre de différents origines : autogreffe, xénogreffe ou matériauxsynthétiques. Une membrane sera utilisée afin de réaliser uneexclusion tissulaire pour permettre une régénération osseuse en évi-tant la colonisation par des cellules des tissus gingivaux.

Cependant, on eût également réalisé une augmentation de crêteavec un matériau d’origine synthétique sans utiliser de membrane,dans ce cas seul le lambeau, correctement replacé sur le site opéra-toire permettra le maintien du matériau.

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9N°67 - septembre 2015LLSS (...)

Image D-7231 : Résorption horizontale au niveau antérieur et verticale auniveau molaire sur ce maxillaire sec supérieur .

Image D-7246 au cours du vieillissement normal, on observe une diminu-tion de l’épaisseur de la corticale vestibulaire, au niveau antérieur du maxil-laire supérieur. Les racines antérieures sont plaquées contre la corticale ves-tibulaire.

Image D-1154 : Mandibule peu résorbée au niveau du secteur molaire. Lacorticale est épaisse, l’os spongieux est dense avec une belle trabéculation.Lors de nombreux cas clinique cet os trabéculaire est remplacé par de lamoelle osseuse graisseuse qui donne des image ostéolytique radiologique .ces cellules graisseuse auraient un potentiel de transformation ostéoprogéni-trice en cas de stimulation osseuse.


3.3. LES DIFFÉRENTS MATÉRIAUX : LES ETUDES

3.3.1. Utilisation de ßTCP

Fübinger R et K, ont réalisé une étude en pratique privée concer-nant l’emploi de granules de phosphate tricalcique ß dans la régé-nération osseuse ; celle-ci est basée sur des coupes histologiques etsur la stabilité à long terme des implants dentaires mis en place.Durant 6 ans, 26 patients ont subi 22 augmentations de crête avec40 implantations immédiates, des échantillons ont été prélevés surles zones traitées. La résorption et la transformation du ßTCP ont puêtre mises en évidence lors d’examens histologiques. Les granulesde ßTCP n’ont montré aucune interférence avec le processus denéoformation osseuse. Le moment idéal pour insérer l’implant sesituait vers 4 mois et demi après le comblement. Les implants sontrestés parfaitement intégrés, avec un taux de réussite de 100%. Il aété conclu que les granules de ßTCP constituaient un matériau desubstitution osseuse approprié, même sans l’apport d’os autogèneou de tout autre produit.

Il existe actuellement un mélange de ßTCP et de Collagènes sousforme d’éponge (Matribone®) cas clinique K.

Cas clinique : Patient de 73 ans ayant subi une implantation côtédroit depuis 13 ans. Aucune perte osseuse n’est à signaler dans cesecteur. Une implantation est prévu coté gauche. Le plan de traite-ment retenu est 2 implants dans le secteur 27 avec pose d’unbridge relié à 24, 25. Une éponge composée de collagène, d’hy-droxyapatite et de beta phosphate tricalcique est insérée au niveaude la 26 pour compenser la perte osseuse et permettre un pontiqueprothétique correcte (MATRIBONE, BIOMUP). Le comblement sinu-sien a été écarté car le patient a refusé cette hypothèse d’autantplus qu’il a eu un avc 13 mois auparavant. Le patient est sous anti-agréguant plaquétaire, son état général est satisfaisant malgré uneélocution difficile .

Bridge implantaire posé 13 années auparavant, il n’existe aucunerécession gingivale .

Eponge de biométriaux et collagène (MATRIBONE, BIOMUP ) Ils’agit d’ un mélange d’atelocollagène type 1 et 3 et un mélanged’hydoxyapatite et beta phosphate tricalcique, respectivement 60pour cent pour le premier et 40 pour-cent pour le deuxième;

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Image K-7719 : Incision

décalée sur la crête et

décharge curviligne dans le

secteur 28

Image K- 7721 et Image K-7724 pose des implants longueur 10 mn, dia-mètre 4mn (EuroTeknika type Naturall)

Image K-7726 et Image K-7728 : Glissement du matribone sous le lambeausecteur 26 pour récupérer la perte vestibulaire, le matériau sera imbibé desang avant la fermeture du lambeau, il est important de ne pas tremper ce bio-matériaux dans du sérum physiologique a cause de l’isotonicité.

Image K-7709 : Prescription d’un orthopantommogramme et d’ une 3DAcuitomo avant l’implantation, on observe aucune perte osseuse implan-taire au niveau du secteur droit .au niveau du secteur gauche la hauteurd’os est favorable à la pose d’implants dans le secteur 27, 28 .

Image K-7707 : Coupe sagittale montrant le défaut osseux vertical en 26et présence d’os dans le sens vertical au niveau de 27-28

(...)


PROFILE DESIGNER

Pour plus d’informations :www.euroteknika.com // +33(0)4 50 91 49 20

3 HAUTEURS

1 à 4 mm

5,5 à 7 mm

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B

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3.3.2. Utilisation de Bioverre.

Dans un travail sur le traitement des défauts crestaux, Knapp a étu-dié l’utilisation d’une greffe de Perioglass avec une membranePTFE-e renforcée au titane sur 12 Patients. La surface de l’os corti-cal est perforée en plusieurs points, à l’aide d’une petite fraiseboule, pour faciliter le saignement de l’os et l’implantologie 24 à29 semaines après.

La variation de largeur des crêtes va d’une perte de 1 mm à ungain de 4,5 mm, avec un gain moyen de 1,1mm. La moyenne estde 2mm sur les cas de membranes non exposées. Pour les défautscrestaux, il n’y a pas de différence d’épaisseur de crête entre maxil-laire et mandibule, avec un gain moyen de 1,1 mm. La variation dehauteur des crêtes va d’une perte de 2mm à un gain de 0,5mm.

Les biopsies montrent des résultats très divers, le pourcentageosseux varie de 0% à 79% avec une moyenne de 21,6%.

En conclusion, ils ont observés une grande variabilité entre lespatients. La plupart des particules résiduelles du greffon étantencapsulées dans du tissu conjonctif, les bio verres sont déconseilléspour augmenter le volume des crêtes avant l’implantation.

3.3.3. Utilisation de différents types de matériaux etcomparaison

Lors d’une étude animale, Von Arx et al, ont comparé l’utilisationdu phosphate tricalcique, de l’os lyophilisé déminéralisé et de l’osautogène, avec et sans membrane, en tant que matériau de substi-tution osseuse pour augmenter la crête alvéolaire chez 3 chiens. Lessites greffés par de l’os autogène avec une membrane de protectionmontrent d’excellents résultats, alors que ceux sans membranesubissent une résorption crestale diminuant le résultat du traitement.Les sites greffés avec le phosphate tricalcique ou l’os lyophilisémontrent des résultats inconstant avec parfois une encapsulationdes particules dans le tissu conjonctif.

Toutes ces études sont difficilement comparables, puisqu’elles por-tent sur différents modèles, différents sites,.....Il est donc difficile deconclure.

Cependant, on peut voir que le meilleur moyen d’augmenter unecrête alvéolaire reste l’os autogène, avec un bénéfice d’autant plusimportant que sera utilisée une membrane de protection. Mais l’hy-droxyapatite semble être une alternative offrant des résultats accep-tables : en effet, elle permet combinée à de l’os autogène, d’aug-menter le volume de greffe en ne prélevant qu’une partie du volumeà greffer sans diminuer la qualité du greffon. Il semble même quecela permette de limiter sa résorption au cours du remaniementosseux grâce à ses propriétés ostéoconductrices. Elle peut égale-ment être utilisée comme matériau de comblement unique, éventuel-lement associée à l’utilisation d’une membrane de protection, avecdes résultats acceptables, évitant ainsi le recours à un second siteopératoire pour le prélèvement de l’os autogène.

3.2. LORS DU COMBLEMENT ALVÉOLAIRE

L’extraction d’une dent, si elle conduit à une néoformation osseuseà l’intérieur de l’alvéole dentaire, s’accompagne toujours d’uneréduction du volume alvéolaire tant dans le sens vertical que trans-versal. Cette perte de volume osseux sera évidemment plus consé-quente si l’extraction s’est soldée par l’élimination d’une partie dela paroi osseuse vestibulaire.

La réduction du volume alvéolaire conduit à des problèmes théra-peutiques : difficulté, voire impossibilité de mettre en place desimplants ou d’adapter une prothèse amovible. Cela conduit égale-ment à des intermédiaires de bridges de hauteur significativementsupérieure à celle des dents piliers.

La conservation du volume osseux après extraction constitue doncun objectif prioritaire à atteindre, et l’utilisation de matériaux desubstitution osseuse dans ce cadre paraît à priori tout à fait justi-fiée.

Technique chirurgicale :

Après l’extraction dentaire, on procède à la révision et à la déter-sion de l’alvéole, on récupère alors quelques gouttes de sang quiseront mélangées aux granules de matériaux pour former un coa-gulum. Ceci permet également de rendre le matériau plus facile-ment manipulable. L’ensemble est mis en place à l’intérieur de l’al-véole déshabitée à l’aide d’une spatule et condensé délicatementsur toutes les parois alvéolaires à l’aide d’un fouloir à amalgamestérile et spécifiquement dédié à cet usage. La bonne mise en placedu matériau a pour but d’empêcher une migration apicale des tis-sus mous. Ensuite les berges gingivales de l’alvéole doivent êtresuturées afin d’éviter toute fuite du matériau ainsi qu’une possiblecolonisation bactérienne. Le plus souvent la réalisation d’un lam-beau est nécessaire afin de réaliser des sutures hermétiques desberges. Ces conditions sont essentielles pour obtenir une néo vascu-larisation et une colonisation du biomatériau.

Image I- 12 : Coupe 3D frontaledans le secteur mandibulaire anté-rieur après greffe osseuse, cicatrisa-tion du prélèvement ramique.

Image I- 11 : Coupe 3D frontale

dans le secteur mandibulaire

antérieur avant greffe osseuse

(...)



implantologie

3.3. RÉGÉNÉRATION OSSEUSE GUIDÉE (ROG)

Les techniques de régénération osseuse, servant à traiter desdéfauts osseux avant ou pendant la pose d’implants ont fait l’objetde nombreuses publications. Il apparaît que les résultats sontfiables et prévisibles. Cependant, ces techniques chirurgicales sontdélicates et la mise en œuvre de protocoles opératoires très rigou-reux en assure le succès.

3.3.1.Les principes biologiques.

Les principes biologiques de la régénération osseuse guidée (ROG)sont directement dérivés des principes de la régénération tissulaireguidée, développés en parodontologie. Au cours de la cicatrisationd’un site d’extraction dentaire, l’invagination des tissus mous à l’in-térieur de l’alvéole freine le processus de réparation osseuse et tendà initier une résorption secondaire des rebords osseux résiduels.L’isolement et la protection du caillot sanguin peuvent donc exclureles cellules épithéliales et conjonctives .Ils favorisent la proliférationdes cellules à fort potentiel ostéogénique, accélèrent la maturationosseuse physiologique, évitent la résorption secondaire et aboutirainsi à la formation d’un os cortialisé dont le volume est préservée

3.3.2. Les Indications

Les indications de la ROG sont multiples:

• préservation du volume d’une crête au stade de l’extraction,

• augmentation du volume d’une crête édentée,

• aménagement d’un volume osseux péri-implantaire au stade del’implantation,

• protection d’une greffe osseuse pour éviter sa résorption,

• mise en place immédiate d’un implant dans une alvéole,

• augmentation verticale de la crête osseuse.

La ROG est aujourd’hui bien codifiée. Des membranes spécifiquesont été développées. Les membranes qui font l’objet de plus depublications sont les membranes PTFE (membranes en polytétrafluo-réthylène expansées comme la GTAM); elles sont non résorbableset présentent des qualités de biocompatibilité, d’herméticité cellu-laire, de rigidité et d’intégration tissulaire qui en font un matériaude référence.

Les membranes résorbables actuellement proposées, présentent legrand avantage de ne pas nécessiter de deuxième temps opéra-toire pour leur dépose. Cependant, ces membranes doivent resterocclusives pendant suffisamment de temps (c’est-à-dire plusieursmois) pour remplir leur rôle.

Plus récemment des membranes résorbables très souples ont étéproposées pour maintenir des fragments d’os ou de biomatériaux.Leur utilisation ne déroge pas aux principes généraux de la régéné-ration osseuse guidée.

3.3.3..Les principes techniques

Les principes techniques de la régénération osseuse guidée qui doi-vent être rigoureusement respectés pour assurer la fiabilité de la

méthode peuvent être résumés en deux points :

• Les conditions muqueuses doivent assurer un enfouissement totalde la membrane pendant toute la phase de cicatrisation;

• La membrane doit ménager un espace suffisant qui préfigure laquantité de tissu osseux à régénérer. Parmi les moyens mis à dispo-sition pour créer et maintenir l’espacement, il faut donc distinguerquatre modes différents:

• les membranes renforcées,

• les vis d’espacement,

• l’os autogène,

• les matériaux de substitution osseuse.

Dans tous les cas, la membrane doit être fixée et stabilisée afind’assurer l’herméticité cellulaire. Une mobilisation même minime dela membrane risque d’entraîner une encapsulation fibreuse non pasliée à un processus inflammatoire comme après une exposition pré-maturée, mais à une réaction de type pseudarthrose.

Les techniques de régénération osseuse guidée sont efficaces pouraugmenter horizontalement et de façon moindre verticalement, levolume d’une crête osseuse. Cependant, le plus souvent les mem-branes sont utilisées pour recouvrir, soit une greffe osseuse, soit unmatériau de substitution osseux.

3.3.4. Technique Chirugicale

La réussite du traitement dépend dans un premier temps du bondécollement du lambeau. Cela nécessite donc une incision supracrestale de pleine épaisseur étendue au-delà de deux à trois dentsbordant l’édentement et généralement deux incisions de déchargede part et d’autre du site receveur.

Les incisions de décharge, même si elles retardent la cicatrisation etaugmentent le risque d’exposition de la membrane, permettent lalevée d’un lambeau qui ne subira aucune tension lorsqu’il serareplacé après l’augmentation du volume de crête. Une bonne inci-sion et un décollement atraumatique du lambeau favorisent la fer-meture primaire et la cicatrisation immédiate.

La zone découverte doit alors être débarrassée de tout tissuconjonctif, des débris radiculaires éventuels et des petites irrégulari-tés. Le site receveur doit être le plus propre possible afin d’augmen-ter les chances de réussite du traitement.

Le site osseux doit être perforé, surtout sur les corticales trèsdenses, avec une fraise boule de petit diamètre, afin de permettreune communication avec les espaces médullaires et la migrationcellulaire. Les facteurs de croissance issus du sang et protéinesissues de l’os du patient vont ainsi pouvoir s’accumuler sous lamembrane.

Si l’augmentation verticale est limitée à 1-2mm, l’utilisation d’unemembrane seule est suffisante. Dans le cas où l’on recherche uneaugmentation plus conséquente, la technique de régénérationosseuse guidée seule ne semble pas suffisante et il faut y associerl’apport d’une greffe osseuse.

(...)



implantologie

La taille du défaut est mesurée et la membrane est adaptée afin depermettre un recouvrement des berges osseuses de 3 mm environ.Le contact avec les dents adjacentes sera évité afin de minimiser lesrisques d’exposition de la membrane.

La membrane est alors fixée à la corticale linguale ou palatine, àl’aide généralement de micro vis ou de de micro clou. La mem-brane est alors réclinée du coté où les vis ont été posées, en attentede l’apport osseux. Le substitut osseux généralement présenté sousla forme de particules plus ou moins de gros diamètre, est placésous la membrane, il sera hydraté préalablement avec du sérumphysiologique ou du sang provenant du site receveur puis les gra-nules sont tassées dans de défaut osseux (ceci sans excès afin depermettre un apport suffisant du sang).

Une fois l’apport osseux réalisé, la membrane est rabattue du cotévestibulaire. L’utilisation de vis de fixation permet de maintenir lamembrane dans la position souhaitée, ce qui peut se révéler diffi-cile dans les régions peu accessibles. Toute tension excessive dulambeau peut compromettre le traitement, c’est pourquoi après ladissection du lambeau, un essai de fermeture permettra de s’assu-rer qu’il n’existe pas de tension et qu’il possède une laxité suffisantepour être repositionné sans tension.

Les sutures, enfin, jouent un rôle important dans le recouvrementcorrect du site comblé. Elles vont guider la cicatrisation et assurerl’herméticité du lambeau.

Après une période de 10 à 14 jours, les sutures seront déposées sila cicatrisation semble suffisante. Le praticien optera pour dessutures discontinues, de type matelassier pour fixer le lambeau sanstension, de façon à assurer une cicatrisation correcte et rapide.

Dans tous les cas d’augmentation des structures osseuses, le port deprothèse adjointe à appui muqueux ne sera pas autorisé. La pres-sion de la prothèse peut provoquer une exposition de membrane etdes déhiscences du lambeau, compromettant le résultat de lagreffe.

Cas clinique : Patient âgé de 40 ans qui à subi un traumatismesur la dent 21 avec expulsion, une implantation différé est décidéaprès comblement osseux par chips spongieux et mise en placed’une membrane Covamax (BIOMUP)

Dans le dossier A :

Image A-7342 : Expulsion de 21 etdisparition de la corticale vestibu-laire

Image A-7347 : Détersion de la zone et curetage

Image A-7352 :Mise en place deschips spongieuxaprès broyage

Image A-7355 : Miseen place d’une mem-brane Covamax. Cettemembrane est choisiea cause de sa rigiditéet de son épaisseur etne nécessite pas unefixation par vis .

Image A-7357 : Lamembrane est pla-cée sans interférerdans les espaceinterdentaire et auniveau des dentsadjacentes, il fautl’aposer sèche,ellesera imbibe par lesang

Image A-7359suture du site

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®Bond Apatite


Comblements osseux (partie 1) - LS 67

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