COLLOQUE DES CII-CIR 2013Culture de qualité et gestion des risques1er et 2 mai 2013

Marie-Andrée TremblayPh. D. éthique, présidente du comité

régional d’éthique clinique, professeure associée, Université de Sherbrooke, chargée de cours UQAC

Introduction et objectifs Définition des certains termes Obstacles au dialogue éthique :

intervenant, gestionnaire, organisation

Moyens pour favoriser l’expression Règles et conditions en vue d’un

dialogue éthique Stratégies d'interventions Conclusion

Les images sont toutes tirées d’internetChagall lutte de l’ange

Comment agir quand le discours ou encore les informations à donner à la clientèle vont à l'encontre de nos propres valeurs?

Comment se traduit notre agir éthique au travail et jusqu'où cela va?

Constats chez les infirmières rencontrées : sont régulièrement mises en face de situations dramatiques et complexes qui

ne peuvent, que les reporter à leur propre vulnérabilité; agit parfois à l'encontre de ses valeurs personnelles ou professionnelles; expriment le besoin de partager et de discuter des problématiques éthiques

qui se présentent dans leur pratique au quotidien; soulignent un manque de communication et de soutien entre divers

intervenants mis en cause dans la résolution de problématiques éthiques.

conduit à donner à la responsabilité de l’infirmière un sens plus large que les codes et normes auxquels elle est soumise et qu’aux habiletés exigées par le statut qu’elle occupe;

rend compte de l’importance de clarifier les valeurs par une réflexion et un dialogue entre les intervenants concernés lors des problématiques à résoudre;

vise à amorcer une réflexion sur ce qui fonde l’agir éthique dans le cadre de sa pratique et ainsi développer une culture de qualité et de sécurité

Selon vous comment définir :

Sensibilité éthique;

Souffrance éthique;

Éthique;

Compétence éthique

Femme; Dali

Sensible à l’émergence d’une question d’ordre éthique par nos émotions : (inconfort, anxiété liée au doute, indignation, tristesse, colère, honte ou souffrance, etc.);

Sensibilité à la souffrance éthique (morale) des intervenants (conscience des impacts)

Aptitude remise en question d’ordre éthique suscitée par un événement de la vie personnelle, professionnelle…

Forme d’équilibre entre certains niveaux de certitude et d’incertitude quant aux bonnes conduites à tenir en situations courantes;

Maintien d’un questionnement réflexif sur les valeurs : meilleure conduite à tenir (situation complexe de conflits de valeurs);

Aptitude de remise en question d’ordre éthique en fonction des valeurs choisies;

Capacité de porter un jugement final permettant d’atténuer cette souffrance au quotidien.

S’aiguise (si gestion) / s’éteint (ad cynisme…) / variation intra et interindividuel : Importance du dialogue.

Socrate soutenait que le plus grand bien se trouve dans la réflexion, l’examen et qu’une vie sans cet examen ne vaudrait pas la peine d’être vécue

Se questionner sur le sens de son activité professionnelle renvoie à l’éthique

Concept qui commence à être exploré lors de conflits de valeurs : bien-être; interventions non appropriées; justice; temps supplémentaire; respect de la personne; obtention ou non du consentement (Tremblay,2011; 2013)

Agir à l’encontre de ses valeurs… choisir entre agir selon sa conscience professionnelle ou des directives administratives constitue, entre autres, un dilemme éthique qui peut conduire à la souffrance éthique et difficile à gérer seule (Genest, 2012)

Le choix, l’articulation et la justification des normes et des valeurs qui encadrent et inspirent l’action.

Science de l’action et de la décision.

Questionne l’action quant à l’utilisation de ses valeurs; incite à la réflexion (visée d’universalité, d’idéal respect de la personne).

Régule le comportement humain en société et assure un fonctionnement harmonieux; le mieux pour les personnes

Intériorité de la personne par la réflexion.

Réflexion sur les questions fondamentales de l’agir humain (Durand, 1993);

Visée d’une vie accomplie (Ricoeur, 1990);

Démarches de la conduite humaine orientée par des questions et des propositions plutôt que par l’imposition de règles (Bourgeault, 1998);

S’intéresse au comment; s’interroge aussi sur les valeurs et les habitudes qu’adopte l’humain pour façonner et étoffer son caractère (Blondeau, 1996);

Respecter la demande de l’usager : en conflit avec mes valeurs comme intervenant (sexualité /stérilité/etc.);

Difficulté pour l’intervenant d’utiliser ou non des mesures de protection (contention/ isolement; application de la loi PJ);

L’ambivalence de l’intervenant de respecter les choix de l’usager lorsque celui-ci refuse les soins proposés (confidentialité, famille, consentement libre et éclairé, etc.) ;

L’absence de communication interdisciplinaire (inter/silo); Manque de reconnaissance réciproque de l’expertise

professionnelle de chaque intervenant en équipe interdisciplinaire;

Le choix d’intervenir ou de ne pas intervenir auprès d’une personne.

La conscience individuelle et professionnelle(délibération individuelle);

La conscience collective et professionnelle(discussion interdisciplinaire);

Le débat public

Ainsi, le choix éthique repose toujours sur le sujet sensible : c’est dans la conscience du sujet sensible que se pose la question de la responsabilité éthique des choix;

Mais, l’éthique n’est pas juste une affaire de conscience individuelle, car les choix humains dépendent aussi du travail en dialogue avec l’autre dans les contextes relationnels, interdisciplinaires, organisationnels.

Alors, l’éthique dépend de l’individu et de la collectivité, en dialogue dans les différentes organisations.

1. Quelle est la place de l’éthique dans votre organisation?

2. Lorsque vous vivez un problème ou dilemme éthique que faites-vous?

L’accès aux valeurs par l’émotion est une invitation immédiate à l’action. (Autorégulation)

Démarche personnelle de réflexion. (prise de conscience) Permet l’opportunité de réfléchir et d’exprimer sur les valeurs en

jeu dans son vécu lors de leurs interventions. Le choix, l’articulation et la justification des normes et des valeurs

encadrent et inspirent l’action. S’intéresse davantage à l’intervenant en interaction avec une

personne. Permet de se questionner sur le sens de son activité. Le dialogue éthique permet la meilleure décision collective dans

les circonstances. (interdisciplinarité) Doit favoriser son développement (compétence) et

encourager la création d’espace de dialogue

N’est pas éthiquement neutre; l’intervention qui vise une réponse aux besoins du patient est en soi éthique.

La relation entre les notions de valeurs personnelles, d’éthique professionnelle, de devoirs et d’obligations doit être claire pour que l’infirmière puisse prendre des décisions éthiques.

Varie en fonction; culture, valeurs et de l’idéal qui nous anime comme infirmière.

Déterminé par différentes normes imposées, mais, interpelle le sens des responsabilités.

La dimension professionnelle de sa vie fait partie de son existence. Exige une prise de position personnelle et responsable, qui

questionne ses valeurs et ses intérêts (capacité de recul), se sert de son intelligence.

Facteurs pouvant altérer l’imputabilité d’un acte; (ignorance, peur, passion, alcool, douleur, l’acte lui-même, motifs, circonstances, conséquences) Blondeau, 1986

Selon vous quels sont les outils pouvant favoriser votre jugement professionnel lié à votre agir éthique ?

La clarification des valeursLe dialogue éthiqueLors de la délibération éthique, le processus décisionnel vise à encadrer la réflexion sur les problèmes, les dilemmes et les enjeux éthiques. C’est une démarche rationnelle qui tient compte des normes, des

valeurs en jeu et de la réalité des faits; Plans réglementaires : lois, code de déontologie, règlements, guide

de pratique; Plans des valeurs : de nature religieuse, économique, sociale et

philosophique.

Comité d’éthique cliniqueFormation

D’aider à ne pas être seul D’exprimer sa peine, ses craintes D’échanger des expériences De ventiler ses émotions De réfléchir De favoriser les échanges/discussion D’être écouté/recevoir du soutien Un ralentissement de la pensée D’explorer, clarifier des valeurs D’évaluer « les motifs » et « l’émotif »

qui éclaireront le sens de l’action D’accueillir l’autre Créer un lieu d’apprentissage

Entretien philosophique à la manière des dialogues de Platon. Son origine grecque « dia » évoque la notion d’aller à travers, de traverser, d’explorer de part en part et de « logos » par le sens, la logique, la raison, la rationalité, la science, l’intellect.

« Une aventure, une expérience, une exploration à travers le pattern qui engendre le monde. Pour Pauchamp,1996 la pratique du dialogue permet potentiellement de faire émerger dans le groupe une éthique sans cesse mouvante et incertaine : Une éthique du dialogue ou éthique dialogique. Il ajoute que cette éthique émerge du tissu humain à travers la recherche commune, les disputes, la compréhension, l’empathie, la compassion, l’écoute de l’autre et de soi-même ».

« ce qu’il y a de plus humain en lui : l’aptitude au dialogue, l’aptitude à la parole et à l’écoute, l’aptitude à entendre le point de vue de l’autre, à tenter de le comprendre, à apprendre sa norme d’une certaine façon ». Malherbe, 1996

Quels sont les obstacles qui mettent en cause le dialogue dans votremilieu de travail?

1. Intervenants2. gestionnaires3. organisations

Intervenants Gestionnaires Organisation

Situations conflictuellesSes propres angoisses face à une situation complexe; Surcharge de travailManque d’effectifs;Épuisement professionnel;Surcharge émotionnelle;Stress; isolement;Questionnement: qualité de vie; sens du travail, valeurs, choix déchirants, souci qualitéDifficulté de travailler en: multidisciplinarité, interdisciplinarité transdisciplinarité Personnellement responsable = diminution engagement Diminution de la motivationManque de connaissanceChangement missionMouvement du personnelPas le temps pour dialogue

Surcharge de travail;Isolement; stress;Manque de temps à consacré avec employésGestion des ressourceshumaines parfois difficilleDéception relié aux différentes situations insatisfaisantesÊtre en l’arbre et l’écorceVit des conflits de valeurs. Perte du sens : travailDifficulté à entretenir dialogue interdisciplinaire (éthique)Épuisement professionnel; Surcharge émotionnelleManque de connaissanceMultiples changementsorganisationnelsSouci qualité

Préoccupations: environnement humain, physique sécurité, qualitéManque de consensus chez acteurs; Interdisciplinarité…Exigences: mesurable/standardisé;Manque de temps et de moyens nécessaires pour aller dans le sens des valeurs; Manque de temps et d’occasions pour la réflexion et le dialogue sur les dilemmes majeursSouci répondre au ministère et différentesinatancesSouci amélioration de la qualité

S’adapter à tous types de demandes; Posséder une bonne connaissance de soi; Détenir un savoir-faire, et un savoir être au plan relationnel; Garder en tête que la finalité de l’intervention est le client,

employé, collègue, personne… ; Accorder une attention particulière à la relation établie avec le

client, les partenaires, les collègues, l’employé. Former sur l’efficacité d’un service, fonction; vise qualité et

sécurité Le lien entre la fonction et la technique est neutre, ne remplace

pas la relation humaine; Appelé à résoudre plusieurs problèmes et dilemmes éthiques;Le sens donné à son travail réside dans la solidarité face à la souffrance et aux partages des valeurs.

Quels sont les moyens à votre disposition pour favoriser l’expression de problèmes ou dilemmes éthiques ?

Dans vos organisations

Chez l’intervenant

Nécessité d’introduire l’éthique dialogique comme une méthode d’intervention : ( effisens, agrément, philo, code éthique))

Préoccupation de respecter les valeurs et les besoins des différents acteurs en tant qu’individu unique.

Considérer la composante éthique requiert le savoir-être et le respect des droits et des valeurs des différents acteurs impliqués.

Moyens concrets : la réflexion, le dialogue, la formation, les rencontres de groupe, la pratique en interdisciplinarité et le partage des valeurs, de l’information.

Être conscient de ses troubles personnels et de ses propres réactions. Donner un sens personnel à la souffrance, exige démarche: prise de conscience, temps d’arrêt/réseau de soutien.

Reconnaître le rôle des émotions. Prendre conscience des valeurs en jeux :

Ce qui est important / ce qui n’est pas important : mes préférencesCe qui est bon, juste / ce qui est mauvais, injuste : Évaluation morale Ce qui est meilleur / ce qui est moins bon : Évaluation éthique

Connaître ce que « son action », cet engagement, ce travail, apportent dans sa vie (sens).

Connaître les mécanismes de défense et d’adaptation. L’expression seule n’est pas suffisante à la guérison, il

faut pouvoir l’exprimer et la comprendre »

Vise exécution d’une obligation

Code de déontologie Code d’éthique Règles et politiques de

l’établissement Loi SSS Loi CPJ Consentement Curateur public, etc.

vise décision réfléchie face à un choix d’action. décisions dépendent de la

manière différente de résoudre des conflits de valeurs dans les décisions quotidiennes (à tous les niveaux).

Décision doit être justifiée (raisons d’accorder la priorité à une valeur sur une autre dans la décision).

Décision doit être comprise et partagée

Acteurs cherchent à tenir compte des différences individuelles et de la nécessité d’un horizon commun (valeurs partagées dans l’organisation);

Désir des acteurs de participer à une entreprise commune de partage de sens.

Nécessaire engagement, coopération et auto-prise en charge des acteurs pour résoudre les problèmes de la coordination des actions au quotidien;

Le consensus est le fruit d’un travail de délibération du dialogueMalentendu = naturel. Consensus spontané = accidentel ? Possibilité de compromis d’appauvrissement (!!!).

Le dialogue mise sur la différence, les écarts, l’inconfort relatif. Identifier et partager une question initiale : (50 % du travail de dialogue)

Idée non dite = n’existe pas L’absence de consensus n’est pas l’échec du dialogue

Respect des règles du dialogue identifiées et partagées; Accueil de l’autre sans juger, avec ouverture et respect; Échange d’expériences; pluridisciplinarité, interdisciplinarité; Ralentissement de la pensée pour permettre la réflexion; Exploration des différentes normes et valeurs pouvant orienter le choix

d’une décision à prendre ou d’une action à entreprendre; Capacité de remise en question constante et d’adaptation; Porteur de sens. Lien avec établissement; Engagement : investissement en temps et en recherche; Recherche de ce qui est commun (l’accord, le consensus, le compromis);

(Legault, 2013, Tremblay, 2013) Favorise la création de consensus (le sens) en faisant appel à l’autonomie

et au respect de l’autre, à la réflexion, au dialogue ainsi qu’à la responsabilité subjective et partagée. Dans les faits, toute décision s’inscrit dans une dynamique, une trajectoire de vie…et de décisions.

Pas toujours facile de respecter les règles de dialogue sur des questions épineuses; Manque de temps; Incertitude face à une situation; Manque d’écoute de l’autre, malentendu non réglé; Niveau de connaissance insuffisant; Suivi difficile à assurer; Manque de soutien des organisations; Manque de reconnaissance de l’expertise d’un membre; Question initiale pas claire et non partagée; Difficulté d’assumer le poids du désaccord, c’est-à-dire difficulté de construire le

consensus avec les autres qui pensent différemment. Trop-plein émotionnel; angoisses face à une situation; Niveau de connaissance insuffisant; Incapacité de recul face à ses valeurs personnelles, aux normes morales de la

société, à ses normes professionnelles et, si c’est le cas, à celles de la religion qu’il pratique;

Absence d’engagement, de motivation, manque d’intérêt; Gardien du dialogue pas adéquat ou absence de gardien du dialogue;

Peut-être toute personne désintéressée ayant à cœur l’entreprise de co-construction de choix rationnels, en vue de la coordination des actions des personnes (acteurs) d’un établissement. Il doit:

veiller à la bonne démarche du dialogue et encadrer les participants pour les aider à surmonter les difficultés exprimées précédemment;

être responsable de rendre le problème soluble, utiliser un mode de délibération (méthode) et d’adapter la démarche de dialogue (étapes) au besoin du groupe pour diminuer la difficulté de délibération;

être ouvert, respectueux, désintéressé; éviter rapport de force, dépasser l'intérêt individuel ; assurer une règle d'équité respectant le partage de paroles, des recherches… des présences et de la représentation nécessaire au dialogue (règlements) peut décider d'arrêter un dialogue comme de le poursuivre, à tout moment ;

veiller à favorise le processus d'entente (consensus)et si nécessaire dépolarise le débat en se référant à d'autres opinions;

s’assurer que l’avis soit intelligible pour le demandeur et les intéressés; être lui-même en apprentissage.

Peut conduire à faire l’économie d’une réflexion en profondeur sur un dilemme complexe qui se présente.

Certains problèmes méthodologiques sont à considérer dans la méthode de résolution des incertitudes et dilemmes éthiques.

Un dilemme ne peut être résolu du fait que la réflexion n’est pas assez mûre ou d’un manque de données.

Le désaccord peut favoriser la créativité au sein du groupe et témoigner du sens aigu de ses propres responsabilités. Cela exige que chaque participant soit capable d’assumer le poids du désaccord, c’est-à-dire qu’il soit en mesure de vivre l’inconfort ou l’incertitude que peut causer par son témoignage et qu’il puisse aussi justifier sa position tout en restant ouvert à la discussion.

Le recadrage sur la question à résoudre et le but du dialogue facilite sa poursuite et l’atteinte de consensus

Dissensus paresseux éviter le danger de perdre de vue toute visée de

l’entente étant donné que « le danger symétrique est le consensus forcé ».

risque est plus grand si le groupe de discussion se trouve étroitement inséré dans un processus de décision politique.

Pour en sortir, compromis provisoire (plutôt que d’obtenir un consensus). Massé et Bourgeault (2004) Ils réfutent l’universalité a priori des principes et des valeurs moraux. Ils rappellent que le lieu de l’éthique est le débat de tous les acteurs concernés.

le consensus pragmatique (Hottois, 2004) écarter du débat les points sur lesquels l’accord est impossible (tout au moins provisoirement) et à formuler le consensus sans exiger nécessairement l’accord sur

toutes les raisons qui le justifient, celles-ci n’étant pas obligatoirement convergentes.

Voyage à travers un vécu humain cherchant un idéal éthique à réaliser dans la communauté;

Incite à l’introspection; Tire profit du partage des expériences humaines et de connaissances pour un

meilleur agir; S’exprime sans se sentir jugé; plus à l’écoute des pairs, et cela, dans le respect de

ses valeurs et de ses expériences (une discipline); Nouvelles relations professionnelles (partage du sens de l’agir avec les autres

personnes impliquées dans la décision); Une expérience de codéveloppement; (réflexion collective sur les normes et valeurs

en cause); Le fait de vivre ensemble à la recherche de la meilleure action possible aiguise

notre sentiment de la recherche du bien pour soi et la communauté; (expérience des journées d’actualisation)

Plus active d’un point de vue éthique dans mon milieu; Les expériences professionnelles de réflexion et de dialogue deviennent des acquis

personnels qui amènent incontestablement les intervenants à diminuer leur stress, à briser leur isolement et, par le fait même, à donner à leurs usagers un accompagnement de plus grande qualité de façon la plus sécuritaire possible.

« Lorsque l’on comprend la source de sa propre souffrance, il est plus facile de comprendre et d’aider ceux qui souffrent »

Il est possible qu’une bonne compréhension de la nature dialogique de l’éthique permet aux infirmières d’affronter la complexité des problèmes et des dilemmes éthiques.

L’intégration du dialogue éthique peut permettre un nouvel horizon de sens à nos pratiques qui contribuent à diminuer le stress, à briser l’isolement et, par le fait même, à donner aux usagers des soins et services de plus grande qualité et sécurité.

Qu’une démarche de dialogue éthique devrait être encouragée dans nos organisations lors des rencontres interdisciplinaires, d’équipes voir même administratives.

Questions?

Béland, J-P. (2009). La souffrance des soignants. Collection enjeux éthiques contemporains. Presse de l’université Laval, Québec.

Blondeau, D. (1986). De l’éthique à la bioéthique : repères en soins infirmiers. Montréal : G. Morin.

Campeau, L.et Jutras, M., (2004). Éthique autorégulatoire, sous la direction de Boivert, Y. Deux perspectives régulatoires de l’éthique. Québec : Laboratoire d’éthique publique, École Nationale d’Administration Publique, p. 1-30. Durand, G. (1999). Introduction générale à la bioéthique, histoire, concepts et outils. Montréal/Paris : Fides/Cerf.

Genest, C. (2012). La souffrance éthique et le travail du médecin. Thèse doctorat, Université laval

Hottois, G. et missa J-N. (2001). Nouvelle encyclopédie de bioéthique. Ed. De Boeck université, Bruxelles.

Legault, G.-A. (2003). Professionnalisme et délibération éthique. Sainte-Foy (Québec) : Presses de l’Université du Québec.

Levinas, E. (1996). Altérité et responsabilité. Paris : Cerf.

Malherbe, J. F. (1997). Pour une éthique de la médecine. Namur : Artel

Patenaude, Johanne (2013). « Le dialogue comme compétence éthique.” Journée actualisation vivre l’éthique au quotidien, CREC

Pauchant, T. (1996). La quête des sens. Montréal : Presse HEC.

Petrella, R. (2003). Le bien commun, éloge de la solidarité. Bruxelles : Labor.

Sauvé, M.-R. ((2000). L’éthique et le fric. Ed. vlb, Montréal.

St-Arnaud , J. (2009). L’éthique de la santé. Ed Gaetan Morin, Chenelière éducation, Montréal

Tremblay, M.A. (2008). Obstacles qui mettent en cause l’idée même de dialogue dans nos institutions de santé et services sociaux. Témoignage présenté au colloque :Souffrance du Soignant Exprimé ou Réprimé, sous la direction du Comité de Bioéthique Régional et Université du Québec à Chicoutimi.

Tremblay, M. A. (2011). “Le rôle des valeurs dans l’appropriation par le soignant en soins palliatifs d’une démarche susceptible de donner un sens à sa pratique”. Thèse de doctorat, UM et UQAC

Voyer, G. (2007). Pour une éthique du raisonnable. Ed. Fides