L’évolution des pratiques de gestion des risques en réadaptation

Colloque des CII-CIR 2013

Magali Morin, inf. M. Sc. inf., conseillère clinicienne en soins infirmiers

Johanne Sauvé , inf. M. Sc. inf., conseillère clinicienne en soins infirmiers

Plan de la présentation

• Brève description de l’Hôpital Marie-Clarac

• Cadre de référence de la culture de sécurité

• Application du cadre de référence aux rôles des conseillères cliniciennes en soins infirmiers

• Utilisation du cadre de référence dans le développement des projets cliniques

Objectifs d’apprentissage

• Connaître les composantes du cadre de référence de la culture de sécurité

• Identifier les forces et les défis d’un milieu en utilisant le modèle

• Proposer des interventions faisables, applicables et scientifiquement démontrées visant à faire évoluer les pratiques en matière de sécurité et de qualité

Hôpital Marie-Clarac• Situé à Montréal-Nord

• 194 lits répartis sur 4 unités de soins

• Clientèle provient des CH Montréal-Laval-Lanaudière

• Orthopédie et subaigüe• 4 lits de soins palliatifs• Aucune urgence, aucune chirurgie

• DMS = 37,9 jours

• Âge moyen = 76,2 ans

• Nombre moyen de diagnostics/patient = 10

Construction du pavillon des soins palliatifs –mars 2013

Pavillon des soins palliatifs: automne 2014

Historique de la gestion des risques et implication des soins infirmiers

• Nomination d’une conseillère clinicienne en soins infirmiers à titre de gestionnaire de risques en 2006

• Nomination d’une 2ème conseillère clinicienne en soins infirmiers en 2008

Impacts sur la prestation sécuritaire des soins infirmiers et la culture de sécurité

Contribution de l’expertise infirmière à la gestion des risques

Cadre de référence de la culture de sécurité

Leadership

Culture

Données probantes

• Soutenir et appuyer le leadership infirmier afin d’améliorer la culture de sécurité

• Faire ressortir la spécificité des soins infirmiers dans la gestion des risques

• Clarifier les composantes d’une culture de sécurité

Cadre de référence de la culture de sécurité

Culture de

sécurité

Travail d’équipe

Donnéesprobantes Leadership

Communi-cation

Appren-tissage

Culturejuste

Orienté surles patients

Ref: What is Patient Safety Culture? A Review of the Literature, by C.E. Sammer, K. Lykens, K.P. Singh, D. A. Mains, & N.A. Lackan, 2010. Journal of Nursing Scholarship, 42(2), p. 158.

Leadership

Culturejuste

Premier élément en importance pour développer, soutenir et enrichir avec succès une culture de sécurité. Des leaders engagés guident, éduquent et dirigent la culture de sécurité

Responsabilité partagée:

• Établissement est responsable des processus mis en place

• Employés imputables de leurs choix professionnels

Apprentis-sage

L’établissement apprend des événements indésirables et crée des opportunités d’améliorer sa performance en terme de prestation sécuritaire

Travail d’équipe

Orienté sur les patients

Données probantes

Plusieurs aspects: collégialité, collaboration, relations ouvertes, respectueuses, flexibles, climat de confiance

Patient et famille participent aux décisions et aux soins

Interventions doivent être basées sur les données probantes. Les processus sont élaborés en vue d’être fiables et sécuritaires

Communi-cation

Possibilité pour tous les employés, quel que soit leur champ de compétence, de mettre en évidence des processus à risque (approche « bottom up »)

Communication professionnelle et interprofessionnelle optimale

L’exercice du leadership au comité de gestion des risques et ses sous-comités : des exemples

• Transmettre les orientations générales quant à la prestation sécuritaire des soins et des services• Mandats, objectifs

• Maintenir en avant-plan la culture juste• Se centrer sur l’importance des processus à améliorer

• Expliquer les données du tableau de bord et leur analyse en les situant dans leur contexte

Leadership auprès de la direction des soins infirmiers : des exemples

• Intégrer la prestation sécuritaire des soins et des services à la gestion des soins infirmiers

• Susciter des réflexions en vue de faire évoluer les pratiques de gestion axées sur la sécurité des patients

• Analyser les données du tableau de bord, en particulier les chutes et les erreurs de médicaments

• Discuter des événements sentinelles rapidement afin d’y réagir promptement

Échanges entre conseillères • Déterminer les processus à étudier, p.ex. les sujets de l’analyse

prospective • Discuter processus à risque pouvant mener à des mesures

préventives concrètes

Leadership auprès du personnel : des exemples

• Assurer une accessibilité, une disponibilité et un soutien des conseillères

• Inciter le personnel à se questionner quant à la sécurité des patients (détection des risques, interventions visant à minimiser les risques et à augmenter la sécurité)

• Encourager/soutenir la déclaration des incidents et des accidents

• Diffuser le bulletin d’information de la gestion des risques à tout le personnel

Culture juste: des exemples• Comité de gestion des risques et des sous-comités

• Axer les discussions vers les processus en cause et non les personnes impliquées

• Comité de gestion DSI et personnel• Distinguer les responsabilités professionnelles des processus en

cause dans les événements indésirables

• Encourager les pratiques sécuritaires et les meilleurs choix professionnels

• Décourager les pratiques à risque

• Promouvoir la culture juste via le bulletin Info-Sécurité, conférence-midi et échanges avec le personnel (p.ex. lors d’enquêtes)

Apprentissage: des exemples

• Taux de chute et des erreurs de médicament comme indicateur de performance

• Travaux des sous-comités

• Gestion et suivi des événements sentinelles• CGR et les sous-comités• DSI• Personnel

Travail d’équipe

Orienté sur les patients

Données probantes

Défi: travail interdisciplinaire

Défi: patient peu impliqué dans les décisions

Défi: maximiser l’utilisation des données probantes dans tous les secteurs

Communi-cation

Défi: communication professionnelle et interprofessionnelle

Références (modèle)• What is Patient Safety Culture? A Review of the Literature by

C.E. Sammer, K. Lykens, K.P. Singh, D. A. Mains, & N.A. Lackan. 2010. Journal of Nursing Scholarship, 42(2), p. 158.

• Patient Safety Culture: The nursing Unit Leader’s Role. Sammer, C.E, James, B.R., 2011. The online Journal of Issues in Nursing. 2011: 16(3) © 2011 American Nurses Association.

• Promoting a Culture of Safety as a Patient Safety Strategy. A systematic review. 2013. Annals of Internal medicine, (158) 369-374.

Développement des dossiers cliniques

Incidence des chutes

• Première cause d’hospitalisation pour blessure dans les établissements de soins de courte durée au Canada

• 40% des blessures reliées aux chutes conduisent à une fracture de hanche

• 20% mortalité à 1 an suite à une fx de hanche• 40% des admissions en CHSLD résultent d’une chute• 20% des aînés en meurent

Données sur les chutes à HMC

5,2

0

1

2

3

4

5

6

2008-2009

• Nombre de chutes en 2008-2009 = 361

Taux/1000 j-p

Problématique à HMC en 2008• Utilisation de la marguerite et du kardex (facteurs de risque et

interventions)

• Aucune échelle d’évaluation du risque de chute validée

• Peu d’assiduité (validé par audits)

• Peu de sensibilisation

• Contextes des chutes non décrits dans les rapports AH-223

• Comité de prévention des chutes peu actif

• Chutes non discutées en réunion interdisciplinaire

• Protocole d’utilisation minimale des contentions non instauré

Analyse des risques• Analyse des données de l’établissement

• Nombre de chutes selon l’heure/quart• Clientèle subaigüe vs orthopédie

• Revue de la littérature

• Revue des programmes (autres CH)

• Inspection professionnelle de l’OIIQ

• Analyse des pratiques sur le terrain (observation)

• Analyse de l’environnement

• Revue des dossiers (patients ayant chuté)

• Analyse des événements sentinelles

Priorisation des objectifs• Diminution du taux de chutes

• Identification de moyens de prévention ciblés/concrets

• Amélioration de l’évaluation du risque de chute

• Amélioration de l’évaluation post-chute et de la surveillance

• Caractéristiques des chuteurs

• Contextes des chutes

• Utilisation minimale des contentions

• Relance du comité de prévention des chutes

Interventions• Implantation de l’échelle

de Morse

• Modification des facteurs de risque/interventions

• Remplacement de la marguerite (pictogramme)

• Règle de soins infirmiers

• Implantation du suivi post-chute

• Analyse des contextes de chutes

• Protocole infirmier de surveillance post-chute

• Achat de dispositifs d’alarme de sortie de lit

• Retrait des lits à 2 ridelles

• Ajout de ressources

• Comité de prévention des chutes remis en fonction

• Implication des non professionnels au comité

• Sensibilisation (Semaine nationale de la sécurité des patients)

Évaluation du risque de chute• Ne réduit pas directement l’incidence de chute

• Aide aux choix des interventions appropriées pour prévenir la chute (guide)

• Échelle validée (Morse)• Identifie 80.5% des patients à risque de chute

• Pictogramme au chevet • « Risque élevé » (> 45)• Histoire de chute, PTH

Interventions sur les unités de soins

• Rapprochement du patient près du poste

• Communication fréquente avec le PAB

• Retour sur les chutes en rencontres de fins de semaine

• Communication à l’équipe interdisciplinaire

• Lit à la position la plus basse

• Pictogramme au chevet

• Horaire d’élimination

• Tournée visuelle horaire

• Indicateur de couleur sur aide à la marche

Évaluation• Audits d’évaluation du risque de chute

• Audits suivi post-chute

• Identification des contextes de chute

• Suivi des patients sous alarme de lit

• Identification des caractéristiques des chuteurs (événements sentinelles)

• Diminution de l’utilisation des contentions (26 vs 12 patients)

Tableau de bord: Taux de chutes 2008-2009 à 2012-2013

Pistes pour le futur• Amélioration de la communication

interdisciplinaire

• Enseignement structuré au patient/famille

• Diminution de la médication inappropriée

• Optimisation de l’environnement (ergothérapie)

Références (chutes)

Morse, J.M., Morse, R.M. & Tylko, S.J. (1989). Development of a scale to identify the fall-prone patient. Canadian Journal of Aging, 8 (4), 366-377.

Incidence des erreurs de médicaments

• 31% hospitalisations chez les personnes âgées sont reliées à un problème associé à la médication

• Les erreurs de médicaments• Touchent 27 à 54% des patients admis en soins aigus• Surviennent principalement lors des transitions

(urgence-unité-congé)• 31,9 % des événements indésirables déclarés sont

des erreurs de médicaments

Approche de réduction des erreurs de médicaments (ISMP)

1. Fonctions de contrôle ou de contrainte Automatisation/Informatisation

2. Simplification/Standardisation3. Aide-mémoire, liste de vérification,

double-vérification4. Règles et politiques5. Formation et information6. « Fais attention »

+ efficace

↓- efficace

Données sur les erreurs de médicaments à HMC

Erreurs de médicaments 2008-2009:

• Nombre =795

• 45% omissions

• 27% erreurs de dose

Taux/1000 j-p

Problématique à HMC• Utilisation sécuritaire des médicaments régie par

la pharmacie

• Comité d’utilisation sécuritaire des médicaments présidé par un pharmacien

• Travaux du comité centrés sur les rapports AH-223

• Peu de leadership des soins infirmiers

• Aucune ordonnance collective ni pré imprimée

• Peu de formation sur la médication

Analyse des risques• Analyse des données de l’établissement :

• Classes de médicaments les plus impliqués, omis et impliqués dans les erreurs de dose

• Nombre d’erreurs selon l’heure

• Revue sommaire de la littérature

• Analyse des pratiques sur le terrain (observation)

• Analyse des événements sentinelles

Priorisation des objectifs• Diminution des omissions et des erreurs de

dose

• Identification de moyens ciblés/concrets afin de prévenir ces types d’erreurs

• Implication des soins infirmiers au niveau du comité d’utilisation sécuritaire des médicaments

Interventions• Analyse prospective (ordonnance d’admission)

• Mise en place d’alertes sur le FADM

• Double vérification indépendante

• Règle de soins infirmiers « Administration sécuritaire des médicaments »

• Processus de gestion et de transmission de l’ordonnance révisé

• Ordonnance pré imprimée de coumadin

• Implication des AIC du quart de soir

• Sensibilisation (Semaine nationale de la sécurité des patients)

• Analyse prospective (gestion du coumadin)

Évaluation• Audits sur l’administration des médicaments• Contrôle de qualité des AIC• Tableau de bord: taux d’erreur de médicaments

Pistes pour le futur• Fiche clinique trimestrielle (comité)

• Formation au personnel sur la médication

• Automatisation pour les narcotiques

• Ordonnances pré imprimées (insuline)

• Enseignement ciblé au patient/famille

• Implication du patient (étape de vérification supplémentaire)

• Analyse des facteurs humains (grille)

Références (médicaments)

Association des infirmières et infirmiers du

Nouveau-Brunswick

Activité d’apprentissage• En utilisant le modèle, identifier les forces et les défis de

votre milieu.

• Quelles interventions proposez-vous pour faire évoluer les pratiques en matière de sécurité et de qualité dans votre milieu?