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CICATRISATION DES TENDONS J.-c. Yon der MEULEN

LE fait que de bons resultats dans Ie traitement des lesions tendineuses sont difficiles a obte-

nir, est en grande partie dCJ au processus de cicatrisation, qui nous confronte avec des pro-blemes presque insolubles.

('est Ie but de cet article de discuter ces problemes, en rapport avec les techniques, qui ont ete imaginees pour les resoudre.

Cependant, puisque ce processus de cicatrisa-tion est domine par I'etat du tendon lui-meme, I'etat de so vascularisation et des tissus peri-tendineux, un bref rappel anatomique est neces-saire.

1) L'anatomie du tendon (fig. 1 et 2); les fibres de collagene qui sont faites de

chaines de polypeptides; - la substance fondamentale, qui est faite

de mucopolysaccharides; - les fibroblastes qui sont responsables de

10 production de molecules de collagene et de 10 substance fondamentale;

- I'endotendon, qui divise Ie tendon en fais-ceaux;

- I'epitendon, qui maintient ensemble ces faisceaux.

2) L'analamie de la vascularisation (fig. 3 et 4) .

j } La vascularisation du tendon a trois origines:

Ie mesotendon ; I'origine musculaire ; I I'insertion periostee. . .... Le mesotendon est d'importance capitale dans

10 circulation du tendon, et peut etre compareI au mesentere pour I'intestin. A I'interieur de la gaine tendineuse Ie mesotendon est condense en brides {vincula}.

La vascularisation d'origine musculaire ou I periostee 0 peu d'importance pour la circulation ! a I'interieur du tendon.

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Peacock a pu demontrer que la circulation longitudinale, a I'interieur des tendons est impos-sible sur une distance plus grande qu'un tiers de leur longueur, et Smith a trouve que cette distance n'etait pas plus grande qu'un ou deux centimetres. De ce fait, un tendon, qui est libere de son lit, doit etre considere comme une greffe.

3) Anatomie des tissus peri-tendineux. - En I'absence de gaine, Ie tendon est entou-

re du para-tendon, qui est fait de tissu areolaire. II n'existe aucune anastomose vasculaire entre Ie para-tendon et Ie tendon.

- Lorsqu'il y a une gaine, Ie tendon est entoure par 10 synoviale avec son feuillet parietal et son feuillet visceral. Ces feuillets ont remplace Ie para-tendon au cours des premiers mois de la grossesse.

Quand 10 fonction de I'unite tendineuse, decrite ici, est alteree par un traumatisme, un certain nombre de methodes sont a notre dispo-sition pour 10 reparer.

Ces methodes consistent dans les techniques suivantes :

1. La suture tendineuse. 2. La greffe tendineuse. 3. La transposition tendineuse. 4. L'interposition tendineuse. 5. La plastie tendineuse. Chacune de ces techniques aborde les pro-

blemes d'une fac;on differente.

I. - LA SUTURE TENDINEUSE

Concernant Ie processus de cicatrisation des plaies tendineuses, on connalt trois theories

- 10 cicatrisation a lieu par proliferation de fibroblastes dons les moignons tendineux;

- 10 cicatrisation a lieu par invasion de fibro-blastes des tissus de voisinage, suivie par 10 pro-liferation de fibroblastes dons les moignons ten-dineux;

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- 10 cicatrisation a lieu par invasion de fibro-blastes des tissus de voisinage.

La derniere theorie n'a pas ete critiquee depuis 10 publication de Potenza.

II a observe que /0 suture atraumatique des tendons a I'interieur de leurs gaines etait suivie de 10 desintegration de 10 synoviale et de la formation de tissu de granulotion.

Ce tissu de granulation envahit Ie tendon aux endroits ou 10 surface est blessee. II forme un nouveau collagene et repare 10 continuite tendi-neuse. Des que Ie tissu cicatriciel devient mature, les adherences deviennent plus laches et I'inte-grite de la gaine est reparee. Cependant, quand Ie contact entre Ie tendon et la gaine est rendu impossible par I'introduction de tubes de poly-ethylene ou millipore, la cicatrisation de 10 plaie tendineuse sera retardee jusqu'a ce que Ie tissu de granulation envahisse ce tube et atteigne 10 plaie, Ie long de 10 surface tendineuse.

Dans ce processus de cicatrisation, on doit distinguer trois phases, que Peacock a appelees :

la phase de reaction; - 10 phase du collagene ; - 10 phase de reorganisation. C'ans 10 phase de reaction (du 1" au 5" jourl,

les tissus sont noyes dons un gel visqueux. Dons ce gel, on trouve une population croissante de fibroblastes et une grande production de muco-polysaccho rides.

Au cours de 10 phase collagene (du 5" au 15" jour). Le collagene est forme par un processus qui est en partie intra-cellulaire, en partie extra-cellulaire. A I'interieur du fibroblaste, les mole-cules du collagene sont formees par hydroxyla-tion de proline et de lysine. Ces molecules sont secnHees par la cellule sous forme de tropo-collagene et transformees sous une forme plus durable de collagene par polymerisation.

Cans 10 phase de reorganisation finalement, une metamorphose a lieu par un processus de remodelage de 10 masse de tissu cicatriciel. Ce processus provient de 10 concentration de fibres correctement orientees entre les moignons tendineux, et kl disparition de fibres qui neJ sont pas orientees au niveau de 10 surface ten-I dineuse. La fonction de glissement peut ainsi

i etre reparee. Puisque un minimum de mouvements semble

indispensable pour determiner Ie remodelage secondaire, et qu'une mobilite precoce depend des mouvements de toute 10 masse de tissu cica-triciel, les resultats des sutures tendineuses

-

qui sont dus a 10 presence de 10 gaine tendineuse, sont significativement moins bons quand les tissus peri-tendineux ne peuvent pas etre mobi-lises. En consequence, 10 resection des gaines tendineuses est generalement recommandee.

II. - LES GREFFES TENDINEUSES

Pour eviter les problemes de cicatrisation, qui sont dus a 10 presence de 10 gaine tendineuse, 10 greffe tendineuse a ete proposee par de nom-breux auteurs.

II y a trois theories : 1. - Ie tendon meurt et est remplace par

un nouveau tissu tendineux, apres invasion de fibroblastes ;

2. - une partie du tendon survit (Ie centre) I

I'autre partie est remplacee par un nouveau tissu tendineux egalement apres invasions de fibro-blastes.

3. - Ie tendon survit dans so totalite. On peut raisonnablement affirmer que 10 res-

tauration de 10 fonction sera plus difficile a obtenir quand 10 greffe meurt. La necrose est associee a 10 karyolyse et a 10 collagenolyse. La structure et 10 fonction de glissement vont dispo-raitre, et Ie tendon mort sera remplace par des tissus conjonctifs.

Birdsell et ses colloborateurs ont demontn§ que 10 greffe d'un tendon n'est pas necessairement associee a un occroissement significatif de pro-duction de collagene.

Au centre d'une greffe, histologiquement nor-mole, ils ont observe une fixation tres legerement elevee de proline marquee au tritium.

Cependant 10 survie d'une greffe tendineuse reclame 10 formation d'adherences entre fa greffe et les tissus peri-tendineux et Ie probleme a maintenant deux aspects

. comment restreindre 10 formation d'adhe-rences ?

. comment garantir 10 nutrition de 10 greffe ? Trois series d'experimentation par Smith et

Conway ont rapport a ce sujet : - Dans les premieres series : les tendons ont

ete greffes avec leurs para-tendons et leurs meSo-tendons.

- Dans les secondes series : les tendons ont ete greffes sons leurs para-tendons et mesoten-dons.

- Dons les troisiemes series : les tendons ont ete greffes sans leurs para-tendons mais avec leur mesotendons.

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VOI.UME XIV Lien/us, U/OSl'0 2

Les points suivants ont pu etre '11ontres par injection vascu lai reo

1. - II n'y a pas eu de formation d'adhe-rences entre Ie para-tendon et 10 gaine ;

2. - il n'y a pas d'anastomose vasculaire entre Ie para-tendon et Ie tendon;

3. - 10 nutrition du tendon est limitee 0 I'insertion du mesotendon ;

4. - la mobilite du tendon est diminuee par I'ablation du mesotendon.

Ces donnees mont rent que : 1. - 10 resection du para-tendon est 0 recom-

mander; 2. - 10 resection du mesotendon est 0 eviter. On ne sait pas tres bien jusqu'o quel point Ie

processus de cicatrisation est influence par I'etat des tissus para-tendineux. Selon Peacock 10 gaine tendineuse contient peu de cellules et 10 capa-cite de ces cellules 0 produire du collagene est tres Iimitee. Une gaine tendineuse intacte pour-roit done avoir des avantages certains. ('est pour cette raison qu'on voit reapparaitre des methodes, qui ont pour but de creer ou de pre-server une gaine tendineuse intacte, 0 I'aide de silastic.

La survie de 10 greffe tendineuse, en I'absence d'adherences denses dons 10 theque digitale n'est pas suffisante cependant pour permettre la fonc-tion. Le probleme cree par 10 production accrue du collagene dons 10 paume demeure, et Ie pou-voir moteur du tendon ne peut pas etre transmis o 10 greffe.

La seule fa<;on de resoudre ce dernier problcme est par 10 transposition d'un tendon.

III. - TRANSPOSITION TENDINEUSE

(fig. 5 et 6)

Cependant les possibiltes de transposition d'un tendon sont limitees :

- transposition intact;

- transposition dedouble;

du

du

tendon

tendon

superficiel

superficiel

transposition du tendon profond : intact; - transposition du tendon profond : dedouble.

/;1:.\ '1'1'.1\'/ J()SS -- C.P. 175 .

A notre connaissance seulement 10 derniere proposition a ete mise en application. Zrubecky a propage la methode, et ses bons resultats confirment 10 theorie selon laquelle, dans une gaine intacte, 10 production de collagene est reduite.

IV. INTERPOSITION TENDINEUSE (fig. 7 et 8)

Puisque ;a transposition d'un tendon n'est pas depourvue de dangers, on a egalement essaye de remplacer Ie tendon profond lese par Ie ten-don superficiel par une interposition directe ou indirecte.

- Dons Ie procede de I'interposition directe, Ie tendon superficiel est sectionne au poignet et Ie moignon distal insere dons la phalange terminale; Ie moignon proximal est suture au tendon profond.

Zrubecky a rapporte de bons resultats avec cette methode, qui a I'avantage de laisser intacte 10 circulation du tendon superficiel.

- Dons Ie procede de I'interposition indirecte, deux temps sont necessaires : dons Ie premier temps, les moignons proximaux des tendons superficiels et profonds sont anastomoses dans 10 paume. Dons Ie second temps, Ie tendon super-ficiel est sectionne au poignet, retourne et insere dons la phalange terminal'e.

Cette methode a ete proposee par Hoilevitch, et utilisee par nous en association avec un implant de silastic.

Les resultats sont satisfaisants, mais il est difficile de juger si Ie procede a une valeur cer-taine. Le seul avantage repose dons I'absence d'une plaie tendineuse dons 10 paume de 10 main.

V. - PLASTIE TENDINEUSE

Dons une outre tentative de restauration de 10 fonction de glissement d'un tendon, Zrubecky a suggere un procede d'allongement du tendon superficiel dons 10 region du poignet.

Ses resultats semblent meilleurs que 10 moyen-ne, et 10 aussi il n'y a pas de garantie de succes.