Rupture du tendon distal du muscle biceps brachial...
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IMAGERIE PAR RÉSONNANCE MAGNÉTIQUE 3 T DU TENDON DISTAL
DU MUSCLE BICEPS BRACHIAL (TDBB) RÉINSÉRÉ: ÉTUDE PROSPÉCTIVE CAS-TÉMOINS
Société Française de radiologie 2011
E Dietsch, S Aubry,
D Gallinet, L Champonnois, B Barbier Brion,
JM Lerais, B Kastler
Pôle d’Imagerie Hôpital J Minjoz
CHU Besançon, France
INTRODUCTION
Anatomie: insertion distale du muscle biceps brachial
• Attache distale du muscle biceps brachial double: - Un tendon principal (TDBB) fixé sur la tubérosité radiale - Une extension fibreuse vers l’aponévrose des muscles épicondyliens médiaux: le lacertus fibrosus (ascension musculaire limitée s’il est intact, fonction préservée) • TDBB: 2 faisceaux tendineux (rupture partielle possible)
Anatomie: insertion distale du muscle brachial
IRM 3T BRAS GAUCHE, Ax T1 1 TDBB 1a jonction myotendineuse 1b direction en dehors et en bas 1c insertion sur la tubérosité radiale 2 LACERTUS FIBROSUS 2a naissance à la jonction myotendineuse 2b direction en dedans 2c confondu avec le fascia antébrachial 2d insertion sur le bord postérieur de l’ulna 3 ENVIRONNEMENT MUSCULAIRE 3a muscle brachial 3b muscle brachio-radial 3c muscle supinateur 4 ARTERES 4a artère humérale 4b artère radiale 4c artère ulnaire 5 NERFS 5a nerf médian 5b nerf radial 5c rameau superficiel sensitif du nerf radial 5d rameau profond moteur du nerf radial
Anatomie: insertion distale du muscle brachial
1 TDBB 1a jonction myotendineuse 1b direction en dehors et en bas 1c insertion sur la tubérosité radiale 2 LACERTUS FIBROSUS 2a naissance à la jonction myotendineuse 2b direction en dedans 2c confondu avec le fascia antébrachial 2d insertion sur le bord postérieur de l’ulna 3 ENVIRONNEMENT MUSCULAIRE 3a muscle brachial 3b muscle brachio-radial 3c muscle supinateur 4 ARTERES 4a artère humérale 4b artère radiale 4c artère ulnaire 5 NERFS 5a nerf médian 5b nerf radial 5c rameau superficiel sensitif du nerf radial 5d rameau profond moteur du nerf radial
Fonction
Le muscle brachial est le principal muscle fléchisseur du coude, alors que le muscle biceps brachial n’est qu’un fléchisseur accessoire.
Le déficit de flexion n’est donc qu’incomplet en cas de rupture du TDBB.
Le muscle biceps brachial est le principal muscle supinateur, mais la supination est également assurée par le muscle court supinateur, qui limite le déficit de supination .
FLEXION ET SUPINATION …
Fonction La capacité du biceps à accomplir ces fonctions dépend de la position de l’avant-bras: -Sa contribution à la supination est maximale à 90° de flexion - Sa contribution à la flexion intervient essentiellement en supination
• soit la mesure de la force de supination • soit la mesure de la force de flexion
Le mécanisme de rupture du TDBB:
à 90° de flexion en supination complète: Flexion contrariée (effort de soulevement) Extension forcée (reception d’une charge dans les bras)
CE QUI EXPLIQUE:
L’étude de la fonction du TDBB par:
Dans notre étude
La rupture du TDBB: Qui, quand, comment?
• Rare : 1,2 pour 100000/an
• Presque toujours l’enthèse : rupture de l’insertion sur la tubérosité radiale
• Homme de 50 ans, travailleur manuel
• Bras dominant (80%)
• Tendinose préexistante, souvent asymptomatique
Diagnostic
Clinique à priori:
En pratique:
RAPIDE
• Craquement puis douleur • Perte de relief du tendon • Déficit de la flexion et de la supination • Rétraction en boule du muscle
• Aspécifique • Non palpable (œdème) • Modéré voir absent (si respect du lacertus fibrosus)
Traitement rapide donc diagnostic rapide
boule musculaire
perte de relief tendineux
œdème
Diagnostic positif en échographie
Tendon rétracté, flasque, en battant de cloche
Hématome péritendineux: collection anéchogène
Arrachement d’un fragment osseux ou tendinose sous-jacente
Accessible, non invasif, économique
Solution de continuité Sagittal Sagittal
Axial Axial
Diagnostic positif en IRM
• Désinsertion de la tubérosité
• Solution de continuité tendineuse
• Rétraction tendineuse et musculaire
• Hématome péritendineux
• Hématome étendu en périphérie des muscles épicondyliens médiaux
Pratiquée en cas de rupture partielle ou si l’échographie est non contributive
Pas de tendon au niveau de l’insertion
Diagnostic positif en IRM: rupture complète du TDBB (Ax DP FS)
Normal
Pas de muscle sur la coupe la plus haute: rétraction musculaire
Diagnostic positif en IRM: rupture complète du TDBB (Ax DP FS)
Normal
TDBB épaissi en hypersignal
Diagnostic positif en IRM: rupture complète du TDBB (Ax DP FS)
Normal
•Pas de lacertus fibosus •Hématome étendu en périphérie de la loge des épicondyliens médiaux, jusqu’au rebord postérieur de l’ulna
Diagnostic positif en IRM: rupture complète du TDBB (Ax DP FS)
Normal. Lacertus fibrosus (flèches)
Diagnostic positif en IRM: rupture complète du TDBB (Sag DP FS)
• Désinsertion de la tubérosité
• Solution de continuité tendineuse
• Rétraction tendineuse et musculaire
• Hématome péritendineux
• Hématome étendu en périphérie des muscles épicondyliens médiaux
Normal
Diagnostic positif en IRM: corrélation IRM (Sag DP FS) - chirurgie
Tendon rétracté, flasque, en battant de cloche
Ténodèse ou anatomique
Conservateur ou chirurgical
Double ou simple voie d’abord
Par endobouton ou par ancrage
• Traitement conservateur et simple ténodèse abandonnés • Traitement chirurgical et anatomique (réinsertion du TDBB sur la tubérosité radiale) • Il doit intervenir rapidement. En effet, la rétraction tendineuse qui dépend de l’ancienneté de la rupture peut compromettre la réinsertion • Deux techniques: par ancrage (A) ou par endobutton (B). Pas de supériorité avérée de l’une
ou l’autre des techniques. Par ancrage dans notre étude
Traitement
Traitement par ancrage •TDBB récupéré et libéré •Supination forcée de l’avant-bras pour dégager la tubérosité radiale •Ancres mises en place dans la tubérosité radiale, et suture du TDBB
La description en IRM de l’apect du TDBB réinséré
La recherche d’une sémiologie IRM corrélée à la qualité des résultats fonctionnels
1-
2-
OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
MATERIEL ET METHODE
• Etude prospective monocentrique
• Inclusion: mai 2003 à août 2009
25 patients consécutifs ayant présenté une rupture du TDBB
Dont 1 patient présentait une rupture des 2 TDBB, soit 26 ruptures
Tous traités par réinsertion anatomique avec la méthode d’ancrage
• Revue: Interrogatoire: receuil des données épidémiologiques
Examen physique: recueil de la force de flexion isométrique à 90° de flexion en supination complète (FFM) par un chirurgien spécialisé dans la chirurgie du membre supérieur Imagerie par résonnance magnétique à 3 Tesla (IRM 3T)
Inclusion des patients
Rendre la FFM comparable… 3 paramètres sont responsables des variations de FFM mesurée en post-opératoire: -La qualité du résultat fonctionnel thérapeutique - Les différences inter-individuelles de force pré-opératoire - La dominance de bras
Seule nous intéresse la qualité du résultat fonctionnel. Comment s’affranchir des deux autres paramètres? 1) Différence de force inter-individuelle pré-opéatoire: SOLUTION: mesure de la FFM aux 2 bras et calcul du rapport de force opéré / non opéré 1) Dominance de bras: SOLUTION: connaissance du rapport de force normal qui autorise à procéder à une
correction de dominance pour obtention du rapport de force opéré / non opéré corrigé
Etude cas-témoins
Parmi le personnel du service
de radiologie
IRM 3 T de chaque coude, soit 14 IRM 3T
126 patients ayant justifié la pratique d’une
IRM du coude depuis 2004, archivée sur le système PACS du CHU de Besançon
Inclus: -Hommes -De plus de 25 ans
Exclus: -Examen de mauvaise qualité -Pas de coupe axiale et/ou sagittale -Pathologie du TDBB ou de son environnement proche
6 IRM 3T 5 IRM 1,5 T
11 patients
25 IRM
Inclus: -Volontaire - Hommes - De plus de 25 ans
Exclus: - Antécédent de pathologie du membre supérieur
7 sujets
Inclusion des témoins
• IRM 3 Tesla HDX Signa Excite General Electric Medical System • Acquisition
T1 et Densité de proton avec saturation de graisse (DP FS) Axial strict et sagittal oblique Durée de l’examen moins de 15 minutes
• Position
Patient en procubitus Bras en antéversion complète Avant-bras en supination
• Archivage des examens, recueil des données
IRM 3 Tesla
Subjectives Qualité de l’examen Aspect tendineux Complication éventuelle
Objectives Diamètres du TDBB Taille de l’insertion du TDBB Longueur du TDBB
• Recueil des données
IRM 3 Tesla
Diamètres du TDBB
Un premier diamètre est mesuré sur la coupe sagittale passant par le TDBB (mesure nommée « diamètre sagittal »). La mesure s’effectue perpendiculairement au grand axe du TDBB, à hauteur de la tête radiale. La hauteur de la tête radiale est précisée sur la coupe sagittale par repérage sur cette coupe de la coupe axiale passant par la tête radiale.
Mesure du diamètre sagittal. Détermination préalable de la hauteur de la tête radiale par repérage de la coupe axiale passant par la tête radiale (1). Puis mesure du diamètre sagittal perpendiculairement au grand axe du TDBB (2).
Diamètres du TDBB
Le second diamètre est mesuré sur la coupe axiale passant par la tête radiale (mesure nommée « diamètre axial »). La mesure est effectuée perpendiculairement à l’axe des coupes sagittales, préalablement repéré. La surface de section est évaluée par le produit des deux mesures.
Mesure du diamètre axial. Détermination préalable de l’axe des coupes sagittales (1). Puis mesure perpendiculairement à cet axe (2).
A partir du produit des deux diamètres, déduction de la surface de section du TDBB
Mesure du diamètre dans deux plans: 1 Axial 2 Sagittal
Diamètres du TDBB A partir du produit des deux diamètres, déduction de la surface de section du TDBB
Taille de l’insertion
Mesure de la taille de l’insertion On l’évalue dans 2 plans. Les coupes axiales (A) permettent la mesure de l’insertion selon le grand axe du radius (1), tandis que les coupes sagittales (B) servent à la mesure perpendiculaire (2).
A partir du produit des deux mesures, on calcule la surface (S) de l’insertion, selon la formule S = (diamètre sagittal x diamètre axial x ) / 2.
Mesure de l’insertion dans deux plans: 1 Axial 2 Sagittal
A partir du produit des deux mesures, déduction de la surface de l’insertion
Taille de l’insertion
Longueur du TDBB
Elle correspond à la longueur séparant l’extrémité distale du muscle biceps brachial de l’insertion du TDBB sur la tubérosité radiale. Elle est appréciée sur la ou les coupes sagittales alignées sur le TDBB. L’insertion tendineuse sur la tubérosité radiale est évasée : la mesure été systématiquement réalisée au milieu de l’insertion, afin d’obtenir une mesure reproductible
Mesure de la longueur du TDBB Extrémité distale du muscle biceps brachial (1). Milieu de l’insertion tendineuse sur la tubérosité radiale (2).
Depuis les fibres musculaires les plus disales jusqu’au milieu de l’insertion en coupe sagittale
Longueur du TDBB
RESULTATS
N°ETUDE
SEXE AGE PROFESSION ACCIDENT DU
TRAVAIL
MECANISME RECUL DELAI OPERATOIRE
COTE OPERE
COTE DOMINANT
DOMINANT OPERE
1 H 55 FROMAGER N EXTENSION FORCEE 14 7 D D O
2 H 48 FORESTIER O FLEXION CONTRARIEE 26 5 D D O
3 H 55 MENUISIER O FLEXION CONTRARIEE 18 4 D D O
4 H 37 COUVREUR O EXTENSION FORCEE 14 8 G D N
5 H 36 FROMAGER O FLEXION CONTRARIEE 33 5 G D N
6 H 45 FRAISEUR N EXTENSION FORCEE 10 0 D G N
7 H 49 RESPONSABLE LOGISTIQUE O FLEXION CONTRARIEE 48 1 G G O
8 H 40 TECHNICIEN O FLEXION CONTRARIEE 9 3 G D N
9 H 55 AGRICULTEUR O EXTENSION FORCEE 14 1 D D O
10 H 52 PROF STAPS N EFFORTS REPETITIF GYM 12 1 D D O
11 H 44 FRAISEUR O EXTENSION FORCEE 7 4 D D O
12 H 60 RETRAITE N EXTENSION FORCEE 15 30 G D N
13 H 47 PILOTE HELICOPTERE N EXTENSION FORCEE 7 8 G D N
14 H 51 PORTEUR DE JOURNEAUX O FLEXION CONTRARIEE 22 14 D D O
15 H 49 ROUTIER N EN POUSSANT SUR UN MUR 13 5 G D N
16 H 56 ENSEIGNANT N FLEXION CONTRARIEE 16 22 D D O
17 H 46 MANUTENTION O FLEXION CONTRARIEE 27 10 G D N
18 H 46 MANUTENTION N FLEXION CONTRARIEE 27 11 D G N
19 H 50 RESPONSABLE GARAGE N FLEXION CONTRARIEE 28 18 G G N
20 H 49 AGENT SNCF O FLEXION CONTRARIEE 14 3 D G N
21 H 47 COMMERCIAL O FLEXION CONTRARIEE 33 1 G D N
22 H 55 POLICIER N FLEXION CONTRARIEE 12 7 D D O
23 H 52 TECHNICIEN TELECOM N FLEXION CONTRARIEE 24 25 G D N
24 H 45 AGRICULTEUR O FLEXION CONTRARIEE 55 50 D D O
25 H 49 DEPANNEUR MENAGER N FLEXION CONTRARIEE 26 6 D D O
26 H 36 TOURNEUR FRAISUER O EXTENSION FORCEE 38 5 D D O
22
mo
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57
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Epidémiologie
Cohérent avec l’épidémiologie connue de la rupture du TDBB
Remaniement du TDBB opéré
Tous les TDBB réinsérés étudiés apparaissent hétérogènes. Ces hétérogénéités sont le plus souvent fibrillaires, avec conservation de fibres tendineuses bien individualisées jusqu’à l’insertion sur la tubérosité. Parfois, le remaniement est multi-nodulaire, et les travées tendineuses deviennent difficilement discernables. Le signal tendineux se modifie, avec perte de l’hyposignal homogène normal sur les différentes séquences. Le remaniement est toujours en hyposignal T1 et de signal variable en DP FS. L’hyposignal T1 reste moindre que celui des fibres tendineuses normales. L’interposition de tissu remanié entre les fibres tendineuses est responsable de l’aspect hétérogène fibrillaire T1 . En Rho FS le signal du tissus remanié est le plus souvent proche de celui observé en T1 (hyposignal moindre que l’hyposignal tendineux normal), mais on observe parfois un hypersignal qui reste modéré. A la modification de signal s’adjoint une modification de calibre. Le remaniement du tendon entraine son élargissement progressif vers l’insertion: alors que la jonction myotendineuse apparaît de calibre normal, le tendon s’évase régulièrement jusqu’à la tubérosité, où l’insertion est nettement élargie.
Hétérogène Fibrillaire ou nodulaire
Hyposignal T1 Signal variable en DP FS, mais pas en franc hypersignal
Elargissement progressif jusqu’à l’insertion
Remaniement du TDBB opéré
9 cas de remaniement osseux
Sur les IRM de 9 patients, nous avons visualisé des ossifications intra-tendineuses. Parmi ces 9 patients, 7 ont bénéficié d’une radiographie standard, avec confirmation systématique de la présence d’un ostéome intra-tendineux. Ces ossifications sont toujours visualisées sur la séquence pondérée T1 sous la forme d’une plage hyperintense avec liseré périphérique hypointense, correspondant à de la médullaire osseuse cerclée d’une corticale. Même à postériori, l’analyse de la pondération DP FS ne retrouve pas ou difficilement les ossifications. A contrario, des 20 patients ayant bénéficié d’une radiographie simple , 13 présentent des ostéomes intra-tendineux, dont seulement 7 ont été visualisés préalablement en IRM. Seul l’un des ostéomes non visualisés initialement en IRM a été retrouvé à postériori. Les patients présentant une métaplasie osseuse sont asymptomatiques et n’accusent pas de diminution des rapports de force
Pondération T1: Hypersignal central Liseré hypointense périphérique
Pondération DP FS: Remaniement en hyposignal
Diagnostic de
métaplasie osseuse
Corticale Médullaire
9 cas de remaniement osseux
Pondération T1: Remaniement en hyposignal
Pondération DP FS: Remaniement en hypersignal de type liquidien
1 cas de remaniement liquidien
Un patient revu avec un recul de 14 mois présente en DP FS un remaniement en franc hypersignal, de type liquidien. L’aspect en T1 reste typique, avec remaniement hétérogène fibrillaire en hyposignal . Pas de symptomatolgie particulière. Pas de chute du rapport de FFM corrigé.
Test U de Mann-Whitney pour échantillons indépendants (cas versus témoins)
Critères quantitatifs p
Taille de l’insertion en axial 0,000
Taille de l’insertion en sagittal 0,000
Surface de l’insertion du TDBB 0,000
Diamêtre axial du TDBB 0,000
Diamêtre sagittal du TDBB 0,000
Surface de section du TDBB 0,000
Longueur du TDBB 0,013
Surface de l’insertion du TDBB 0,000
Surface de section du TDBB 0,000
Longueur du TDBB 0,013
Etude cas-témoin
Test U de Mann-Whitney pour échantillons indépendants (cas versus témoins)
Critères quantitatifs p
Taille de l’insertion en axial 0,000
Taille de l’insertion en sagittal 0,000
Surface de l’insertion du TDBB 0,000
Diamêtre axial du TDBB 0,000
Diamêtre sagittal du TDBB 0,000
Surface de section du TDBB 0,000
Longueur du TDBB 0,013
Surface de l’insertion du TDBB 0,000
Surface de section du TDBB 0,000
Longueur du TDBB 0,013
Etude cas-témoin
Après réinsertion du TDBB, par rapport à des sujets témoins, il existe une augmentation statistique significative de: - la surface d’insertion du TDBB - la surface de section du TDBB - la longueur du TDBB
Test U de Mann-Whitney pour échantillons indépendants en fonction du rapport de FFM
Critères quantitatifs p
Taille de l’insertion en axial 0,127
Taille de l’insertion en sagittal 0,255
Surface de l’insertion du TDBB 0,046
Diamêtre axial du TDBB 0,018
Diamêtre sagittal du TDBB 0,001
Surface de section du TDBB 0,003
Longueur du TDBB 0,934
Surface de l’insertion du TDBB 0,046
Surface de section du TDBB 0,003
Etude des cas
Test U de Mann-Whitney pour échantillons indépendants en fonction du rapport de FFM
Critères quantitatifs p
Taille de l’insertion en axial 0,127
Taille de l’insertion en sagittal 0,255
Surface de l’insertion du TDBB 0,046
Diamêtre axial du TDBB 0,018
Diamêtre sagittal du TDBB 0,001
Surface de section du TDBB 0,003
Longueur du TDBB 0,934
Surface de l’insertion du TDBB 0,046
Surface de section du TDBB 0,003
Etude des cas
Après réinsertion du TDBB, le résultat fonctionnel (FFM) est corrélé avec: - la surface d’insertion du TDBB - la surface de section du TDBB. Mais pas avec: - la longueur du TDBB Plus le TDBB est épais et son insertion évasée, meilleur est le résultat fonctionnel.
DISCUSSION
Intérêt Longtemps resté parent pauvre de la rhumatologie, le tendon suscitait un bien moindre intérêt que ses voisins, l’os, l’articulation et le muscle. Plusieurs facteurs ont concouru à l’intérêt qui lui est désormais porté : - le tendon est « surmené ». L’avènement du sport à grande échelle, et son florilège de répercussions néfastes sur le tendon, sont aussi le berceau de la tendinopathie. -le tendon est reconsidéré. Souvent tout juste pourvoyeur de quelques douleurs, il était loin des préoccupations « nobles » de la rhumatologie. La médecine moderne reconsidère la douleur et donc la prise en charge de la pathologie tendineuse. -le tendon se dévoile. L’amélioration des techniques d’imagerie contribue nettement à la compréhension de la pathologie tendineuse. Le tendon acquiert progressivement ses lettres de noblesse et Hallem propose le terme de « ténologie », au moins aussi légitime que celui de « myologie » déjà adopté. Notre étude s’inscrit dans cette nouvelle direction, et tente d’apporter une contribution à l’étude du tendon pathologique.
•Maffulli et al, 2001, 16 patients: Etude du diamètre et de la longueur Le tendon réinséré est plus épais que le tendon sain ( p≤0,05) Pas de recueil de données cliniques
• Sotje et al, 1993 Description rétrospective de 1 cas
Tendon calcanéen réinséré:
• Wagnon et al, 2005, 40 patients: Etude du diamètre et de la longueur, comparés à la clinique Corrélation longueur/diamètre (p≤0,05) Pas de lien avec la clinique NON RETROUVE
dans notre étude
TDBB réinséré:
Tendon patellaire réinséré:
• Roger et al, 2003, revue de littérature: Le tendon réinséré est épaissi avec un signal modifié
Tour d’horizon
Plus épais = meilleure FFM
2) Un épaississement tendineux appartient à la sémiologie de la tendinose
1) Le TDBB est épaissi par rapport au tendon sain
L’augmentation post-opératoire de l’épaisseur du TDBB et de son insertion pourraient dès lors sembler pathologique
Problématique:
Est-ce convenu?
Epaississement et rapport de FFM
Alors pourquoi ?
Interposition de tissus remanié
Cause de l’épaississement?
Nature de ce tissus?
Analyse de l’imagerie: Pas de franc hyperT2 Pas de franc hyperT1 Identifiée en radiographie et en IRM, sans lien avec le tissu interposé Signal compatible
Etats histopathologiques connus du tendon selon Khan et al. : - Dégénérescence mucoide - Dégénérescence lipidique - Métaplasie osseuse - Dégénérescence fibreuse
Remaniement fibreux
Epaississement et rapport de FFM
En somme
2) L’épaississement est secondaire à l’interposition d’un tissus remamié fibreux
Epaississement et rapport de FFM
1) Plus épais = meilleure FFM
Le processus du cicatrisation du tendon comprend probablement la
néoformation de fibres tendineuses fonctionnelles
1 cas de remaniement en hypersignal franc DP FS Recul de 14 mois post-opératoire
S’agit-il d’un aspect pathologique ou non : état de pré-rupture?
• Cet aspect diffère de l’aspect post-opératoire normal. Les lésions liquidiennes au-delà de 1 an post-opératoire sont réputées péjoratives au niveau des tendons calcanéen et patellaire
• Le patient est asymptomatique . Sa mesure de FFM satisfaisante
On aurait pu proposer une injection de gadolinium, car la prise de contraste à un an est encore davantage reconnue comme de signification péjorative (pour les tendons calcanéen et patellaire.
Remaniement de type liqudien
MAIS
9 cas de métaplasie osseuse Littérature: - Bien connues (Taux de 0 à 50% selon les auteurs) - Pas de conséquence fonctionnelle. - Physiopathologie mal expliquée. -IRM réputée médiocre pour leur identification. -Gold standard = radiographie. L’analyse du signal des ostéomes témoigne bien de leur nature : loin d’être de simples calcifications, il s’agit réellement de métaplasies osseuses. Elles sont donc organisées comme telles, toujours visualisées sur la séquence pondérée T1 sous la forme d’une plage hyperintense avec liseré périphérique hypointense, correspondant à de la médullaire osseuse cerclée d’une corticale. Difficilement visualisées en DP FS.
Notre série: - Pas de lien statistique entre la présence d’ostéome et un éventuel moins bon résultat fonctionnel. - Sensibilité moyenne (57%) (reste inférieure à la radiographie) mais toutefois meilleure que ce qui est connu (vraisemblablement partiellement imputable à l’utilisation d’une IRM haut champ). Séquence T1+++
• Etude princeps • Analyse post opératoire redoutée à tord • IRM indiquée en cas de complication • Remaniement hétérogène normal • Lien statistique entre les surfaces de section et d’insertion du TDBB réinséré et le résultat fonctionnel • Néoformation de fibres tendineuses fonctionnelles
CONCLUSION