HYSTERO RESECTION.

Dušan Tóth, MD, PhD.

R. Arnaud, A.R.P Cayol,A.Gravier

Clinique St.Germain, Brive la Gaillarde

www.gynecobrive.fr

Clermont Ferrand 2015

Les développements des nouvelles techniques permettent le traitement des pathologies intra-utérines par hystéroscopie en première ligne.

La majorité des hystéroscopies peut être faite en régime ambulatoire, avec une anesthésie minimale ou sans anesthésie, respectant le confort des patientes.

HS – hospitalisation

HS - ambulatoire / hospit.de jour

HS – „cabinet“ / externe

Un travail d’équipe médicale commun – une prise en charge et approche spécifique - une prise en charge globale de la patiente !!!

I. phase préopératoire

II. phase opératoire

III. phase postopératoire

95 %

I. phase préopératoire.

Examens préoperatoires / indication adéquate

I. Information complète et détaillée sur l´intervention (facteur psychologique),consentement

éclairé (et écrit !) , Informations sur la gestion de la douleur (pre emptive A), „timing“ de

l´intervention - endomètre bas - visibilité dans le champ opératoire (3-5 j du cycle), Consignes postopératoires !!!!

II. âge, symptomatologie clinique, examen gynécologique (anatomie du col; accouchements,

intervent.chir.ulterieures), bilan biologique

III. ÉCHOGRAPHIE caractéristiques de la pathologie intra utérine.

évaluation préopératoire

HS sans AG / avec AM HS sous AG

Sélection –“management“- des interventions sans / avec anésthesie genérale.

Interventions sans AG / avec AM:

« see and treat procedures » -

pathologies IU mineures

polypes (<1-2 cm)

myome (type 0 ESH, <1-2 cm)

synéchies (Igr.ESH)

Cloison IU

DIU

stérilisation tubaire Essure

[résections IU, Thermoablation]

Interventions sous AG :

Patientes anxieuses

Contraintes anatomiques

Type d´intervention

(myome I / II, polype >2cm, synéchie II a III)

• [résections IU, Thermoablation]

expérience du chirurgien

II. phase opératoire.

Gestion du bloc opératoire.

• Répartition de créneaux opératoires - matin, premières interventions

(occupation des lits ambulatoires / d’hospitalisation)

• Plateau technique – instruments appropriés, dg. /th., blocs opératoires, possibilité de stérilisation ! (choix entre restérilisable et usage unique )

• Coordination et compliance avec anesthésiste

• Engagement du personnel du bloc opératoire et du service d’hospitalisation

Gestion de la douleur – protocole anesthésie multimodale

1. analgésiques avant intervention

AINS – ibuprofene 400 mg + paracetamol 1gr. H-1 ou diclofenac 75 LP la veille 1 cp + 1 cp le matin avec paracetamol 1 gr.

2. Anesthésie locale – para cervicale . Naropeine 2 mg en 2-3 portions – sur 12H , 4 H et 8 H

3. Anesthésie intraveineuse

Propofol 0,8-1mg/kg

Anesthésie locale – para cervicale / intra-utérine.

10 - 20 ml divises en 2 ou 4 portions – le but est l´infiltration du ganglion de Frankensauser.

Xylocaïne 1%, Naropeine 2mg, Chirocaïne 2,5 mg

Anesthésie intra-utérine – infiltration du fond utérin.

Valle 1999, Cohen 1994…..

Dispositions techniques.

- Pression IU (50-70mmHg), pré chauffage 35-36 oC -„continious flow“ - accès vaginoscopique /pas de speculum –gêne vaginale minimale

-instruments resectoscopiques – de 5 – 7 - 9 mm - recom.bipolaires !! -irrigation / fluide management système

Electrochirurgie.

Appplication de courant alternatif de haute fréquence créant un effet thermique sur les tissus cibles. •Le générateur électro chirurgical fonctionne avec des cycles de 500,000 - 3,000,000 hertz •(cycles per second) •Fréquence nécessaire pour prévention d’irritation neuromusculaire

•La profondeur de coagulation augmente avec élévation de voltage.

“cut” - minime coagulation latérale

“blend” – moyenne marge de coagulation latérale

“coag”- large marge de coagulation latérale

•Augmentation de voltage : plus de bulles de hydrogène, carbonisation, adhérences, moins de marge de sécurité avec risque de blessure des viscères

Le courant de haute densité entre dans le tissus par une petite électrode active créant des effets thermiques secondaires.

Le courant traverse le patient par tissus electroconductibles.

Le courent est dispersé sur l’électrode de retour et revient vers le générateur.

Besoins de voltage suffisant pour ioniser le milieu et créer un arc électrique. Le courant est concentré dans points spécifiques. Densité haute de courant créant surchauffe de l’eau cellulaire > vaporisation cellulaire explosive créant une coupe / vaporisation. Le nuage de vapeur enveloppante facilite la création d’un arc électrique – minimalisé par contact avec tissus.

Principes d’électrochirurgie monopolaire

Le liquides de distension non conducteurs sont isolants.

-Glycine, sorbitol, mannitol

-La densité de courant est maintenue, effet chirurgical non réduit.

Chirurgie monopolaire et l’environement liquide.

Minimalisation des risques avec électrode de retour.

Maintenir une minimale résistance avec la peau

Sélectionner les régions de peau avec une bonne perfusion sanguine

Eviter les régions pileux, hyperkératose, cicatrice ou au dessus des régions osseuses

Sélectionnez des sites au dessus des muscles et le plus prés du site opératoire

Monitoring de l’électrode sur générateur

Unification d’électrode active et passive dans un seul instrument

Le courant traverse le tissue entre les électrodes

Le corps du patient ne fait pas partie du circuit

La destruction thermique tissulaire est limitée

L’énergie nécessaire de travail reste minime.

Principes d’électrochirurgie bipolaire

Resection de pathologie IU pediculée.

Si vaisseaux visibles – coagulation Si diamètre de la lésion + grande que diamètre du resectoscope – ne jamais couper le pied Lésion partiellement intra murale – utiliser ¨hydro massage¨ (variation de pression IU) >expulsion de la partie intra murale vers la cavité utérine Extraction des copaux si possible à la fin de l’intervention En cas de fibromes partiellement dans paroi – respecter la zone de sécurité / sous contrôle écho.

Resection d’endomètre .

Si possible planifier l’intervention en fin de règles – meilleure visibilité. De préférence commencer par le fond et ostiums tubaires > paroi antérieure>parois latérales>paroi postérieure. Si possible extraction des copaux à la fin de l’intervention. Coagulation des vaisseaux saignants. Pas de résection en dessous de l’isthme. Surveillance permanente du bilan du liquide de distension

Instruments et procedure:

16 Fr. – resecteur Gubbini avec grande anse 90/ 0 dgr Storz

optique

ERBE VIO D300 HF generateur

Approche vaginoscopique

aucune dilatation , aucun tenaculum / speculum

Pression IU minime /50-90 mmHg/, préchauffage du

médium

Toth et al., ESGE 2014

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Time

VAS

Uterus L

Relation uterus L /time/VAS

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Time LA

VAS LA

Time AS

VAS AS

Relation Time / VAS/ type anesth.

Résultats:

Toth et al., ESGE 2014

Prévention et résolution d’éventuelles complications

afin d´éviter les complications : RESPECTER LA SÉCURITÉ

visibilité du champ opératoire

électrode sous contrôle optique direct (200 oC !!!)

expérience (chir. IU, connaiss. de mécanismes d’intravasation )

puissance minimales

respecter l’anatomie /ostiums tubaires/

toutes manœuvres ¨douces¨, précise et rapides

contrôles du plateau technique

en cas de problème chirurgical / non chirurgical (fluide overload) une prise en charge multidisciplinaire

informations sur procédures dg. et thérapeutiques / personnel

dispo. ou lien vers unité de réanimation

Toute intervention IU ne devrait pas dépasser 20 min sans anesthésie !

Intraop. : „fluid overload syndrom“, toxicité de glycine, embolie, perforation utérine, saign.

/intravasation maximale en mono polaire 1000 ml, bipolaire 3000 ml/

Postop. : infection, nécrose thermique des organes pelviens

Second. : „ syndrome Ashermann “, adénomyose, rupture utérine

Prévention et résolution d’éventuelles complications.

Kuzel, Cs.Gyn.1999

III. phase postopératoire.

Informations postopératoires.

Consignes à la sortie /heures et jours après intervention, et possibles complications/.

Lien envers le chirurgien ou service compétent

Gestion d’éventuelle douleur postopératoire (AINS, antalgiques)

Coût-bénéfice.

Ablation d´endomètre Hystérectomie

1. Oper.time 38min. 107

2. Hospit.stay 0,7 day 2,7 days

3. Compl.rate 6,3 % 21,7%

4. Recuperation time 5 days 32 days

5. Total dir.costs 1 1,54 - 2,35

(Hidlebaugh,1998 , Vilos, 1996)

Couts directs Couts indirects

GHMF SCP Saint Germain

Brive la Gaillarde Correze

www.gynecobrive.fr

SHORTCUT

Minimal anesthesia in transcervical surgery :

how far can we go?

Dušan Tóth, MD, PhD.

R. Arnaud, A.R.P Cayol,A.Gravier GHMF -Clinique St.Germain, Brive la Gaillarde

D.Kuzel,L.Hrazdirova,M.Mara **

**Gynekologicko porodnickà klinika VFN, Prague, Czech Republic .

ESGE – BERLIN - 2013

Main outcomes.

1/ diagnostic procedures – diagnostic hysteroscopy and biopsy :

Small diameters - reduction of diameter (Bettochi2002,2004, Vilos 2005)

No routine cervical priming /misoprostol/ with scopes less 5mm (Cooper

2011)

Minimal uterine distention – 25-70mmHg(Baker 1997)

Vaginoscopic approach, minimal distention pressure, pre heating od DM.

Paracervical block – decrease pain while cervix manipulation and

passage of internal os, but not effect on pain during biopsy

(Cooper2010).

Topical anesthesia and smaller hysteroscopes - decreased risk of

vasovagal syndrome (Cicinelli2003-10,Vilos2005 – versus Cooper ), do

not impact on pain relief during hysteroscopy/biopsy (Cooper2010).

Main outcomes.

2/ see and treat procedures

(concerning 4-5 mm scopes and 5Fr.instruments)

Low diameters – no need dilatation, no need anesthesia if proper patient

selection (DiSpiezio2010,Bettochi2002,2004….)

No differences in pain with 5 mm scope – LA versus any

anesth.(Garutti2008)

LA alone – paracervical block reduce pain during some portions of the

intervention –cervix, internal os – but not have effetc on pain during

implant placement in Essure (Kaneshiro2012)

Size of IU (<2cm) pathology and time (<than 15min) limiting factors in

S&T without anesthesia (Garutti2008,Cicinelli 2010)

Complet polyp/myoma resection – 60-80%cases (Gulumser2010)

Main outcomes.

3/ second generation ablation techniques

end 90ies – outpatient procedure – local anesth./ conscious sedation

Last years – oral analgesia and mowing from outpatient unit to office

(Clark2011,Chapa2010)

Pre-heating phase more painful

Novasure - 80-95 % suitable for office or outpatient in LA

(Kalkat2011,Pennix2009…..)

Microwave ablation - no difference between LA or GA , allocation to type

of anesthesia, parity , cavity depth, POVN and recovery (Wallage2003) –

but shorter stay if LA comparing to GA(Varma2008)

Shorter than TCRE, local anesthesia more used, equipement failure

more likely; less fluid overload,hematometra,perforations; but PONV and

deleyed pain (Lethaby 2010) – prevention !

Main outcomes.

4/ ¨traditional¨ resections

TCRE suitable with local anaesthesia – intracervical block – 278 w – 3

not completed and 9 i.v sedation due to pain (Ferry1994)

Local anesthesia and pre operative NSAID – enhance succes rate - 90%

acceptance (Readman2004).

Spinal block versus short GA /propofol-remifentanyl – better acceptance

of GA-accurate titration of of short acting anesthetics (Danelli2002)

Less glycine absorption in LA/SED than GA , less resorbtion with GA

than PDA (Goledenberg2001)

Perspectives of mini resectoscope in outpatient setting and LA

(Fernandez2011,Papalampros2009,Dealberti2013)

Global ambulatory surgery management. It is a common work of the whole medical and paramedical team !!!

¨Modern day surgery is not simply a shortened hospital stay or an architecturel stay mode! Rather, it is a complex, multifaceted concept involving institutional, organizational, medical, economic and qualitative considerations¨(IAAS1995).

Patient

Management of anesthesia/analgesia for

TCS.

1/ Pre emptive analgesia

NSAID do not relieve pain in surgical incision techniques comparing post op administration(animal models,Moiniche2002)

NSAID decrease the postoperative analgetics consumption (Duellman2009).

NSAID not significant effect for pain during anesthesia but significant after procedure versus placebo(Nagele1997)

NSAID+drotaverine synergic effect significant difference during and after the procedure comparing to LA alone or diazepam sedation (Sharma2009).

Oral premedication alone in HTA (NSAID+BD+COD) – 231/1 procedure converted to GA because of pain (Glasser2009)

Coxibs – reduction of gastrointestinal bleeding and platelet function – preferred option ? To be evaluate (Wickerts2011)

NSAID in association with paracetamol – faster and longer effect (O Flynn2010, Merry2010)

Role of long acting NSAID ?

Anxiolytics – hydroxyzine – better anxiolysis than placebo (Boon1996)

Management of anesthesia/analgesia for TCS.

• 2/ Local anesthesia

• Anesthetics :

• quick/short acting -Lignocaine, Lidocaine, Xylocaine

• slow/long acting : Bupivacaine 0,5% (bupivacaine liposome solution –longer action –Dasta 2012)

• levobupivacaine 2,5 mg

• ropivacaine 2mg

• Topical-spray/gel, intracervical, paracervical, intrauterine

Management of anesthesia/analgesia for TCS.

• 3/ i.v short anesthesia

• Benzodiazepines – Midazolam 1-2 mg

• /delayed elimination – obeses, aged patients/

• Propofol – 0,5 – 2 mg / kg /av. 1mg /kg/ - patient controlled sedation – reduction of total dosage

• Not recommended : Thiopenthal (PONV) ? Ketamine /dissociative anesthesia/ ?

• Alfentanyl > sufentanyl > remifentanil

• Corticoides – Dexamethasone – 8mg H-1, reduces NSAID and analgesic consumption

• Prevention of PONV /multimodal approach/

The analgesia / anesthesia solution.

Combination of described techniques

Multimodal anesthesia – synergic effect of minimal doses

(but no consensus or protocol up to day )

NSAID+paracetamol+paracerv.block +/- sedation +(prevention

of POVN) + ¨home¨rescue analgesia

Significant lower pain scores in postop period, less POVN and decrease length of

stay – Efectivness of multimo.pain management protocol in total knee

arthroplasty patients (Lewis2012) –

Minimal invasive LPSK myomectomy - signif. lower VAS scores for postoperative

pain betwen MMA protocol and without MMA.(Xiromeritis2011)

MMA 636 items!!!

Conclusion : minmal anesthesia end transcervical

surgery – how far can we go?

Not the procedure but patient is ambulatory /IAAS 1999/.

Proper surgical indication – selection

Proper instrumentation / reduction of diameter

Autoevaluation – practice and skill- rapidity and gentle manœuvres/manipulation – share of informations.

Minimal dosage and combination of methods – multimodal anesthesia

Pre operative and postoperative care /complete and true information -analgesia – rescue analgesia, complications, follow up /.

large majority of TCS (up to 95%?)