H. Bard, V. Vuillemin, P. Mathieu

Congrès sport et appareil locomoteur – Bichat 27 mars 2010 Introduction

� L’imagerie a révolutionné la prise en charge des tendinopathies trochantériennes depuis 10 ans : IRM et échographie

� découverte de la tendinopathie du petit glutéal et des différentes lésions du moyen glutéal

� mise en évidence des ruptures tendineuses

� échographie interventionnelle

� meilleure prise en charge?2

3

• Femme de 72 ans• fév 2006 doul et incapacité à monter des marches, attend 2 mois avant de consulter • puis 3 infiltrations en 3 sem• août 06 impotence de marche• IRM dc bursite• puis sensation déchirure en portant charge•autre rhumato, infilt articulaire puis dans bursite? effet transitoire• oct 2007 bursectomie (suture LTL?) sans nouvelle imagerie, puis kinésithérapie• nouvelle IRM rechute bursite, nouvelle infiltration• 12/08 PM 200 m avec boiterie, escaliers impossible sans rampe

4

Complication des ruptures totales du moyen glutéal= tendinopathie homolatérale des ischiojambiers

5

Mme A…, 63 ans3 ans de doul cruralesDc en 2008, infiltIRM fin 2008rupture LTL dte non vue

6

femme de 78 ans, 85 kggonarthrose connuedouleur face latérale genou gaucheboîte, mal aussi la nuithanche un peu limitéeRx genoux et hanchesradio arthrose FTIréexamen : REF +

Imagerie

� 3 examens utiles1. radio standard toujours et en

premier lieu

2. échographie en deuxième intention

3. IRM avec étude bilatérale anatomique (T1) et centrée pour analyse plus fine des lésions

Qualité de l’image échographique

Techniques

Progrès de l’imagerie de la région trochantérienne

Quelle position?

9Coussin entre les genoux?

Lame tendineuse latérale moyen glutéal

10

Tendon principal (postérieur)

11

Tendon du petit glutéal

12

Protocole

� coupes axiales et longitudinales en décubitus dorsal comparative

� recherche de bursite déclive

� étude du petit glutéal

� coupes en décubitus controlatéral

� petit glutéal

� lame tendineuse latérale

� tendon principal

� muscles

� vaste latéral

13

examen normal

14

Coupes axiales

Coupes longitudinales

Techniques….

Petit champ centré en IRM24-28 cm

Séquence T2 fat sat

Antenne torso ou de surface

Imagerie de la région trochantérienne Imagerie de la région trochantérienne

Séquence T1 Grand champ

Antenne torso

Techniques….

Etude de chaque structure anatomique

Tendon petit glutéalsur une vue axiale

Etude de chaque structure anatomique

Tendon petit glutéalsur une vue coronale

Etude de chaque structure anatomique

LTL

Lame tendineuse latérale du moyen glutéal

sur une vue coronale

Etude de chaque structure anatomique

Lame tendineuse latérale du moyen glutéalsur une vue axiale

Etude de chaque structure anatomique

Tendon principaldu moyen glutéal

sur une vue coronale

PetitglutéalLame tendineuse

latéraleTendon PostMoyen glutéal

Tous les tendons

22.5%

Atteinte antérolatérale

27.5%

Atteinte postérolatérale

17.5%

Petit glutéal

10%

LTL

17.5%

T. Post

0 %

Plusieurs tendonsatteints

Un seul tendonatteint

Vuillemin-Bodaghi, V. et al. 2004.. RSNA, Chicago.

La lame tendineuse latérale du moyen glutéal

est la structure la plus fréquemment atteinte

•Lame tendineuse fine, peu résistante•S’insère sur une surface osseuse convexe•Sollicitée mécaniquement

Discontinuité du tendon Hypersignal T2 intermédiaire ou haut(tissu de granulation, synovite, liquide)

Rupture de la lame tendineuse latérale28 % des cas

Préciser Localisation Rétraction du tendon

Rupture de la lame tendineuse latérale

Mise en contact du tractus ilio-tibial avec la corticale externe du GT

Vue coronale

Facette externe

Tractus

Tendinopathie de la lame tendineuse latérale

74, 4 % des cas

•Tendon épaissi•Elévation du signal en T2

Tendinopathie de la lame tendineuse latérale

• Tendon épaissi• Tendon hypoéchogène• Perte du caractère fibrillaire

74,4 % des cas

Normal Tendinopathie

Tendinopathie de la lame tendineuse latérale

Œdème au contact du tendon

Kong, Eur Radiol 2006

Tendinopathie calcifiante

« Piqueté » hyperéchogène intratendineux

Erosion corticale

Tendinopathie de la lame tendineuse latérale

27 % des cas

L’association d’une atteinte de la lame tendineuse latérale

et du tendon petit glutéal définit l’atteinte antéro-latérale

Tendinopathie de la portion ant LTL et du petit glutéal

Petit glutéal

Tendinopathie du tendon petit glutéal

58% des cas

Le tendon petit glutéal est atteint

dans plus de la moitié des cas

Tendinobursite du tendon petit glutéal

34

Tendinopathiedu petit glutéal gauche

35

Tendon du petit glutéal

Femme 55 ans douleur ant-lat hanche G

tendon accessoire

Le tendon petit glutéal peut à lui seul être

responsable de la symptomatologie.

10% des cas

Le tendon postérieur du moyen glutéal est la

structure la plus résistante

Tendinopathie du tendon postérieur

37 % des cas

Lorsque le tendon postérieur du moyen glutéalest rompu…

12 % des cas

Les Bursites

Trochantérienne superficielle54 %

Moyen glutéal40 %

Petit glutéal35 %

40Récidive de bursite trochantérienne superficielle après chirurgie

L’évaluation du capital musculaire

Séquence Grand FOV en T1

Bilan pré thérapeutique chirurgical

Appréciation QUALITATIVE de la trophicitémusculaire = IRM

muscle normal

muscleatrophique

muscletrès atrophique

muscle moyen glutéal

G < M Graisse = muscle G > M

muscle petit glutéal

Appréciation QUALITATIVE de l’infiltration musculaire graisseuse

44

Attention aux atteintes neurogènes

Situation où l’IRM est prise en défaut …..

Et l’échographie très utile !!!!!

Diagnostic en IRM

Rupture de la LTL

En échographie….

HyperéchogèneCône d’ombre postérieur

= Calcifications intratendineuses

Cône d’ombre

Piqueté hyperéchogène

Erosion corticale+

Oedème

Radiologie interventionnelle

dans les tendinopathiestrochantériennes

Aiguille

InfiltrationsInfiltrationsInfiltrationsInfiltrationsradioradioradioradio----guidguidguidguidééééeseseses

InfiltrationsInfiltrationsInfiltrationsInfiltrationsééééchochochocho----guidguidguidguidééééeseseses

Bourse Petit Glutéal

Bourse Moyen Glutéal

Bourse trochantérienne superficielle

Voie antéro-latérale

Voie latérale

Voiepostéro-latérale

Choix de la voie d’abordProduit de contraste

Infiltrations radio-guidées

LIQUIDE

Pointe aiguille

Infiltrations écho-guidées

Après examen exhaustif � choix de la structure à infiltrer

Infiltration au contact du tendon petit glutéal

Infiltrations écho-guidées

Répartition du corticoïde en superficie du tendon ou au sein d’une bourse

Infiltration au contact de la LTL

Résultat à 1 mois

Echelle visuelle douleur 64 mm � 29 mm 60%

74% de patients satisfaits

Aucune complication Labrosse, Cardinal, Bureau AJR 2009

En résumé

L’échographie est un excellent examen de dépistage et d’orientation diagnostique pour la prise en charge thérapeutique initiale

Elle permet de décider de la poursuite du traitement : médical ou éventualité chirurgicale

Elle a 2 écueils majeurs– « échographiste entraîné »– difficultés selon morphologie du patient

Elle a un écueil incontournable-impossibilité d’évaluer le capital musculaire

En résumé

L’IRM a prouvé son intérêt et ses performances diagnostiques.

Elle est indiquée pour confirmer la rupture et faire un bilan du retentissement musculaire

L’échographie comme l’IRM ne peuvent être envisagées sans Radiographies simples

Indications de l’imagerie

1. forme aiguë– bursite

– tendinite calcifiante

– crainte pathologie osseuse ou coxofémorale

– si déficit moteur dans contexte traumatique

2. forme chronique– vérifier si Rx conventionnelle récente et correcte

– échographie pour infiltration échoguidée si échographiste expérimenté

– IRM en cas d’échec du traitement médical et évolution ≥ 6 mois ou en bilan pré-opératoire

radiographie standard ± échographie

IRM pour éliminer rupture tendineuse aiguë

Traitement médical

� traitement symptomatique :

� repos : difficile (canne, béquille, talonnette)

� AINS per os ou percutanés

� injections de cortisoniques (limitées)

� physiothérapie, kinésithérapie

� pas de protocole validé

� ondes de choc extracorporelles ?

Traitement médical

� traitement étiologique +++

� orthèses varisantes si valgus genou/pied

� correction d’un déséquilibre pelvien

� mais pas d’évaluation

� évolution naturelle mal connue,

� souvent favorable en quelques mois, parfois en 1 à 2 ans comme

les autres tendinopathies

Des infiltrations en excès

� les infiltrations de cortisoniques résument souvent le traitement médical

� pas d’évaluation par études contrôlées (une seule étude dans les bursites trochantériennes*)

� importance de bien préciser la lésion et donc le site d’injection� injecter dans une bourse, pas dans le tendon +++� pas d’infiltrations si absence de bursite +++� Infiltrations échoguidées si échec infiltration classique

*Ege Rasmussen KJ, Fano N. Trochanteric bursitis. Treatment by corticosteroid injection. Scand J Rheumatol 1985;14(4):417-20.

Infiltrations cortisoniques

� éviter les injections intra-tendineuses

� ne pas les répéter plus de 3 fois

� privilégier les injections échoguidées

en cas d’échec d’une à deux

infiltrations classiques

� prudence si arthroplastie de hanche

Indication chirurgicale

� échec traitement médical prolongé 6 mois

� atteinte globale tendon moyen glutéal ± petit glutéal ou du tendon postérieur, non rompu

� involution musculaire moyen glutéal < 50%

� au moins 1 test infiltratif échoguidé positif temporairement (> 1 mois)

� pas de chirurgie si boiterie indolore, rupture du tendon principal, involution graisseuse ≥50%

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CRITÈRES CLINIQUES PROPOSÉS

1. Douleur face latérale de hanche

2. Réveil nocturne en décubitus homolatéral

3. Douleur déclenchée ou aggravée

a) au relever de station assise

b) à la montée des escaliers

4. 1 test tendineux positif sur la douleur

a) test de rotateur interne : REF, RIR

b) test d’abducteur : AMP, Abd R ou Abd active

5. Boiterie ou signe de Trendelenburg

Tendinopathie du petit glutéal et/ou du moyen glutéalcertaine si 1+2+3a ou 3b+4a ou 4bprobable si 1+2 ou 3+4

Rupture du moyen glutéal probable si 5 ou test déficitaire

Bursite trochantérienne isoléepossible si 1+2+3, probable si test infiltratif positif 64

Walker, P., S. Kannangara, et al. (2007). "Lateral hip pain: does imagingpredict response to localized injection?" Clin Orthop Relat Res 457: 144-9.prône la scintigraphie !

Et la littérature récente?

Cohen, S. P., J. C. Narvaez, et al. (2005). "Corticosteroid injections for trochanteric bursitis: is fluoroscopy necessary? A pilot study." Br J Anaesth94(1): 100-6.The GT was contacted in 78% of cases and a bursagram obtained in 45% of patients on the first needle placement. In 23% of patients a bursagram wasobtained on the second attempt and in another 23% on the third attempt. Four patients (10%) required four or more needle placements before a bursagram was appreciated. Attending physicians obtained a bursagramon the first attempt 53% of the time vs 46% for fellows and 36% for residents (P=0.64). Older patients were more likely to require multiple

injections than younger patients. CONCLUSIONS: Radiological confirmation of bursal spread is necessary to ensure that the injectate reaches the area of pathology during trochanteric bursa injections.

Littérature

� Connell, D. A., C. Bass, et al. (2003). "Sonographic evaluation of gluteus mediusand minimus tendinopathy." Eur Radiol 13(6): 1339-47.Our objective was to describethe sonographic appearance of the gluteus medius and minimus tendons in normal subjects, and to illustrate the spectrum of sonographic findings in gluteustendinopathies. Sonography was performed in 20 asymptomatic volunteers. Seventy-five consecutive patients (59 women, 16 men; mean age 57.1 years) presented withpain and point tenderness over the greater trochanter. There were 43 right hips and 32 left hips. Ten patients provided a history of a traumatic incident with subsequentsymptoms (mean duration 3.2 months). All patients underwent sonography to assessthe site and severity of injury, and to discriminate tendinosis from partial and complete tear. Calcific foci, bony change, and fluid in the trochanteric bursae werenoted. Twenty-two patients subsequently underwent surgery. Fifty-three (53 of 75) patients showed sonographic evidence of gluteus medius tendinopathy. Twenty-eightpatients were thought to have tendinopathy without discrete tear. Sixteen patients had partial tears and 9 full-thickness tears. Gluteus minimus tendinopathy wasdetected in 10 of 75 patients. Foci of tendinopathy and partial tears were more common in the deep and anterior portions of the gluteus medius tendon attachment. Eight patients had fluid pooling in the trochanteric bursae. Findings were confirmed in 22 patients at surgery. Sonography can identify gluteus medius and minimustendinopathy and provides information about the severity of the disease.

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Littérature� Haliloglu, N., D. Inceoglu, et al. (2009). "Assessment of peritrochanteric high T2 signal depending

on the age and gender of the patients." Eur J Radiol.INTRODUCTION: The aim of this study is to evaluate the incidence of peritrochanteric high T2 signal (peritrochanteric edema, peritendinitis) on routine MR imaging studies and to determine whether reporting peritrochanteric edema isalways clinically relevant depending on the age and gender of the patients. MATERIALS AND METHODS: We evaluated 79 consecutive bilateral hip MR images performed in our departmentbetween January 2006 and December 2006 (57 female, 22 male patients, mean age 49 years). Each study was evaluated for areas of T2 hyperintensity representing edema around the greatertrochanter. Patients with a known fracture, tumor, history of radiation therapy, history of hip surgery and prothesis were excluded from the study. Patients with signal intensity alterationswithin the thickened gluteus medius/minimus tendons (tendinitis) or peritrochanteric bursal fluidaccumulation (bursitis) were also excluded. All patients were scanned with our routine MR imaging protocol for hip imaging. RESULTS: In 55 of the 79 patients (70%) peritrochanteric edemawas detected on MR images and 52 of these 55 patients (95%) had these changes on both hips. The median age was 56 years for the patients with peritrochanteric edema and 35.5 years for the patients without peritrochanteric edema. There was statistical significance between the medianages of the patients and a significant increased risk of peritrochanteric edema was found over 40 years of age. There was no significant difference between male and female patients. CONCLUSION: Bilateral peritrochanteric high T2 signal may be a part of the degeneration processand we suggest that it may not be necessarily reported if the clinical findings do not support greater trochanteric pain syndrome.

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BMC Musculoskeletal Disorders

� Effect of corticosteroid injection for trochanter pain syndrome: design of a randomised clinical trial in general practice. Brinks A et al. Sept 2007� Greater trochanteric pain syndrome or trochanteric bursitis

� « tendinitis of the insertion of m. gluteus medius is suggested as another cause of pain at this site… »

� 5,6 pour 1000 adultes

� Pas d’étude contrôlée sur efficacité des inj corticoïdes

� Ne parle pas de rupture tendineuse, pas d’imagerie et chirurgie évoquée = celle du ressaut externe

� Critère inclusion : douleur grand trochanter palpation

� Étude pragmatique, ouverte, vs Tt antalgique, en cours

Conclusion

� La clinique a progressé, nécessité de valider des critères diagnostiques, mais les signes fonctionnels et les tests cliniques sont assez spécifiques

� l’imagerie est d’un grand apport pour démembrer cette pathologie et en améliorer la prise en charge

� pathologie si fréquente, mais si souvent négligée…

� à quand des recommandations ?

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mais dès maintenant…

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Exigez de vos radiologues des bons examens, pour cela donnez des renseignements cliniques et apprenez à les relire…