Semaine TMS de la CARSAT Rhône-Alpes :

« Prévenir les risques professionnels dans le secteur de

l’aide à la personne »

Elizabete APARICIO, cadre de santé

Clémentine CAILLARD, adjointe de direction RH

Présentation de la

CHAMBRE DES ERREURS

Par le Centre de Soins de Virieu, établissement de Soins de Suite et de Réadaptation

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SOMMAIRE

1. Présentation de l’établissement

2. La chambre des erreurs : pourquoi ?

3. La chambre des erreurs : c’est quoi ?

4. Mise en place

5. Déroulement

6. Exemples de scénario et d’erreurs

7. Bilan et perspectives

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1. Présentation du Centre de Soins de Virieu (CSV)

SSR : Soins de Suite et de Réadaptation

Sur deux sites géographiques en Isère, avec une capacité totale de 174 lits dont 144 installés

Virieu-sur-Bourbre (71 lits)

Bourgoin-Jallieu (73 lits)

� ESPIC (Etablissement de Santé Privé et d’Intérêt Collectif), à but non lucratif

� Deux autorisations d’activité : prise en charge en hospitalisation complète de patients polyvalents et de patients âgés polypathologiques

� Rapproché d’un autre établissement SSR : le Mas des Champs, à Saint Prim (57 lits, autorisation polyvalents)

� Membre de l’association ORSAC (56 établissements & services sur la région Rhône-Alpes dans les secteurs sanitaire, social et médico-social)

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2. La chambre des erreurs : pourquoi ?

Evolution de nos

prises en charge

Recommandation

de la HAS dans le

cadre de la V2014

Souhait d’un

support de

formation différent

Changer de support de formation, avoir un support plus interactif

Déployer une manière d’apprendre et/ou de recycler les connaissances de façon plus ludique

Être acteur de sa formation

Créer de l’interactivité entre tous les acteurs de terrain, par petits groupes (10 personnes)

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3. La chambre des erreurs : c’est quoi ?

Outil de simulation en santé ludique & pédagogique d’amélioration des pratiques, de la qualité et de la sécurité des soins

Origine : expérience de l’Institut Canadien pour la sécurité des patients intitulée « Chambre des horreurs » (2006)

� Chambre de patient reconstituée, dans laquelle différentes erreurs ont été placées volontairement et sont à identifier par les participants (médicaments, hygiène, identitovigilance, …)

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3. La chambre des erreurs : c’est quoi ?

Objectifs :

Sensibiliser les professionnels aux « bonnes pratiques » et à plusieurs types de risque

Reproduire des évènements indésirables, les repérer, les comprendre et en tirer des enseignements afin d’éviter leur survenue

Acquérir et réactualiser des connaissances et des savoir faire

Analyser les pratiques professionnelles

Éveiller l’intérêt et mobiliser l’ensemble des acteurs de la chaîne de soins

Être acteur de sa formation

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4. La chambre des erreurs : mise en place

� Organisation d’un groupe de travail en équipe pluri-disciplinaire(infirmière hygiéniste, cadre de santé et pharmacienne)

� Création d’un tableau des erreurs

� Création d’un scénario

� Création de dossiers médicaux et de soins

� Création des supports : fiche participant & questionnaire de satisfaction pour les salariés, guide de réponse pour les animateurs

� Identification des participants (personnels médicaux, soignants, rééducateurs, logistiques)

� Reconstitution d’une chambre de patient

� En lien avec le COMEDIMS, la Direction des Soins, le CLIN, la CIV, la pharmaco-vigilance, etc.

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5. La chambre des erreurs : déroulement

Sur chaque site : une chambre dédiée,

un mannequin « patient » et un mannequin

« soignant ».Plusieurs scénarios avec

des informations clés (règle des 5B,

identitovigilance, précautions standards, …)

Accueil des

professionnels,

explication du

principe et annonce

du nombre d’erreurs

à trouver

Remise d’une fiche

participant :

scénario, consignes

et relevé des erreurs

Observation et

recueil des erreurs

identifiées (15 min)

� Ne rien toucher,

ne rien déplacer,

aucun échange

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5. La chambre des erreurs : déroulement

A la sortie de la chambre :

débriefing commun en salle de réunion

A tour de rôle, les participants

énoncent une erreur

A chaque erreur identifiée, les pratiques sont corrigées, un

échange a lieu

� Chaque participant doit quitter la session de la chambre des erreurs avec les « bons messages » délivrés par les animateurs

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6. Exemples de scénario et d’erreurs

Scénario

• Nous sommes le 30 Novembre 2017, à 10 heures 30

• Mme Michelle PICHON (née ROBERT), née le 27/02/1926, est entrée la veille au CSV. Elle a été opérée il y a 10 jours d’une prothèse totale de hanche à gauche. Elle est sondée car elle a eu une rétention d’urine en post opératoire. L’aide-soignante a installé Mme PICHON au fauteuil après avoir réalisé la toilette.

• L’infirmière est dans la chambre et a préparé son matériel sur un petit chariot en vue de lui poser une perfusion et de lui donner ses médicaments.

• Ce scénario comporte :

o 14 erreurs pour les infirmier(-ère)s et les médecins

o 10 erreurs pour les rééducateurs et les aides-soignant(e)s

o 6 erreurs pour les agents de service logistique

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6. Exemples de scénario et d’erreurs

Exemples d’erreurs

Mauvais prénom et mauvaise date de naissance

� Vérification de l’identité du patient à chaque prise de poste : nom, prénom, date de naissance

Catégorie professionnelle ciblée : AS, IDE, médecin, diététicienne, psychologue, assistante sociale

Mauvaise date de naissance : 68,2% des professionnels sont concernésMauvais prénom : 61,3% des professionnels sont concernés

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6. Exemples de scénario et d’erreurs

Exemples d’erreurs et de chiffres

Pas de sonnette à proximité du patient

CSP ciblée : ASL, AS, IDE, médecin, diététicienne, psychologue, assistante

sociale (90,9%)

Jambes croisées au fauteuil : prévention du risque de luxation par

rapport à la PTH

CSP ciblée : ASL, AS, IDE, médecin, diététicienne, psychologue, assistante

sociale (93,5%)

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7. Bilan & perspectives

Participation

active

Echanges

nombreux,

intéressants et

intéressés

Découverte

d’erreurs « non

prévues »

Retour (à chaud et

à froid) positif

Expérience à

renouveler

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7. Bilan & perspectives

Merci à tous pour votre attention

Créer de nouveaux scénarios sur des thématiques comme les TMS, la PRAP

Mettre en scène les scénarios (avec de « vrais » acteurs)

� Investissement en temps et en énergie, mais retour sur investissement réel et positif

� Facilement déclinable à d’autres établissements, d’autres secteurs