Mise en place d’une chambre des erreurs dans N°324 · 2019. 7. 15. · Mise en scène et...
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N°324 Mise en place d’une chambre des erreurs dans un Centre Hospitalo-Universitaire (CHU): satisfaction des professionnels de santé Duplin EM 1 ; Ferrand AL 1 ; Marchand M 1 ; Lefèvre S 1 ; Irazusta O 1 ; Massip P 1 ; Cestac P 1 ; Juillard-Condat B 1 1 Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles, Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse Après une première expérience en 2014, une chambre des erreurs a été reprogrammée dans le cadre de la semaine de sécurité des patients. Proposé à l’ensemble des professionnels de santé de l’établissement par la Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (CoMéDiMS), cet outil de simulation a été déployé sur quatre sites, pendant trois jours. Evaluer la satisfaction des participants à la chambre des erreurs en 2015. CONTEXTE Les chambres des erreurs ont été appréciés par les professionnels de santé, puisque 97% des participants souhaitent revenir l’année prochaine. Cependant, le taux de participants reste assez faible à l’échelle de l’établissement (4,6%). L’objectif est d’intégrer une chambre des erreurs « permanente » et obligatoire dans le cadre du centre de formation en santé par la simulation nouvellement installé. OBJECTIF CONCLUSION A partir de la liste des Never Events et du bilan des événements indésirables médicamenteux déclarés en 2014 au sein de l’établissement: Quatre scénarii créés, adaptés aux spécificités de prise en charge de chaque site du CHU. Contenant 15 erreurs portants sur: l’identitovigilance, la prise en charge médicamenteuse, l’hygiène et la sécurité liée aux soins. A la fin de l’atelier, une enquête de satisfaction a été distribuée aux participants. Les réponses ont été analysées à posteriori afin de relever : les professions des participants, la note attribuée à l’animation, les aspects positifs et négatifs, ainsi que les améliorations à apporter à l’atelier. MATERIEL ET METHODES 352 participants 291 questionnaires remplis (82%) Note moyenne: 8,9/10 Localisation Manque de matériel Manque de précision du dossier Manque de communication Adaptation à toutes les professions Autres Affluence Explications 16 8 7 7 6 5 5 3 ASPECTS NÉGATIFS Mise en scène et communication Localisation Fréquence 33 20 16 AXES D’AMELIORATIONS RESULTATS Instructif Ludique Remise en question des connaissances Mise en situation Bonne réalité du quotidien Autres 103 51 53 43 21 3 ASPECTS POSITIFS IDE 20% Etudiants IFSI- IFAS 17% AS 15% Cadre de Santé 10% Externes (médecine, pharmacie) 8% Autres 6% Pharmaciens 5% Médecins 5% Auxilliaire puéricultrice 4% Manipulateur radiologie 2% Brancardiers 2% Puéricultrice 2% Technicien Laboratoire 2% Kinésithérapeute 2% CATÉGORIES PROFESSIONNELLES Hopipharm Clermont-Ferrand 2016 – 18, 19, 20 mai 2016 – [email protected]
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N°324 Mise en place d’une chambre des erreurs dans un Centre Hospitalo-Universitaire (CHU): satisfaction des professionnels de santé
Duplin EM 1; Ferrand AL 1 ; Marchand M 1 ; Lefèvre S 1 ; Irazusta O 1 ; Massip P 1 ; Cestac P 1 ; Juillard-Condat B 1 1 Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles, Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse
Après une première expérience en 2014, une chambre des erreurs a été reprogrammée dans le cadre de la semaine de sécurité des patients. Proposé à l’ensemble des professionnels de santé de l’établissement par la Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (CoMéDiMS), cet outil de simulation a été déployé sur quatre sites, pendant trois jours.
Evaluer la satisfaction des participants à la chambre des erreurs en 2015.
CONTEXTE
Les chambres des erreurs ont été appréciés par les professionnels de santé, puisque 97% des participants souhaitent revenir l’année prochaine. Cependant, le taux de participants reste assez faible à l’échelle de l’établissement (4,6%).
L’objectif est d’intégrer une chambre des erreurs « permanente » et obligatoire dans le cadre du centre de formation en santé par la simulation nouvellement installé.
OBJECTIF
CONCLUSION
A partir de la liste des Never Events et du bilan des événements indésirables médicamenteux déclarés en 2014 au sein de l’établissement:
Quatre scénarii créés, adaptés aux spécificités de prise en charge de chaque site du CHU. Contenant 15 erreurs portants sur: l’identitovigilance, la prise en charge médicamenteuse, l’hygiène et la sécurité liée aux soins.
A la fin de l’atelier, une enquête de satisfaction a été distribuée aux participants. Les réponses ont été analysées à posteriori afin de relever :
les professions des participants, la note attribuée à l’animation, les aspects positifs et négatifs, ainsi que les améliorations à apporter à l’atelier.
MATERIEL ET METHODES
352 participants
291 questionnaires remplis (82%)
Note moyenne: 8,9/10
Localisation
Manque de matériel
Manque de précision du dossier
Manque de communication
Adaptation à toutes les professions
Autres
Affluence
Explications
16 8
7
7
6
5
5
3
ASPECTS NÉGATIFS
Mise en scène etcommunication
Localisation Fréquence
33
20 16
AXES D’AMELIORATIONS
RESULTATS
Instructif
Ludique
Remise en question des connaissances
Mise en situation
Bonne réalité du quotidien
Autres
103 51
53
43
21
3 ASPECTS POSITIFS IDE 20%
Etudiants IFSI-IFAS 17% AS
15% Cadre de Santé
10%
Externes (médecine, pharmacie)
8%
Autres 6%
Pharmaciens 5%
Médecins 5%
Auxilliaire puéricultrice
4%
Manipulateur radiologie
2% Brancardiers 2%
Puéricultrice 2%
Technicien Laboratoire
2%
Kinésithérapeute 2%
CATÉGORIES PROFESSIONNELLES
Hopipharm Clermont-Ferrand 2016 – 18, 19, 20 mai 2016 – [email protected]
