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Chambre des erreurs

Retour d’expérienceCH Jean COULON - SSP 2014 11/03/2015 ET 15/10/2015 1

GEOLOCALISATION

CH Jean COULON - SSP 2014 11/03/2015 ET 15/10/2015

Source : villorama.com

2

BASSIN DE SANTE


Source : ARS Midi Pyrénées

3

CENTRE HOSPITALIER JEAN COULON


Source : ARS Midi Pyrénées71268TOTAL

3Accueil de jour

Dont 14 lits UHR187Hébergement EHPAD

37 places pour personnes âgées et 1 place pour personnes handicapées

38SSIDPA

20HAD

15 lits dont 3 lits reconnus Soins palliatifs

15SSR Gériatrique

26SSR Polyvalent

3HDJ SSR Gériatrique

2HDJM Gériatrique

2HDJM

3HDJC

3UHCD

7Médecine Gériatrique


30Médecine Polyvalente

PLACESLITSCOMMENTAIRES

CAPACITE INSTALLEESERVICES

71268TOTAL

3Accueil de jour

Dont 14 lits UHR187Hébergement EHPAD

37 places pour personnes âgées et 1 place pour personnes handicapées

38SSIDPA

20HAD


15SSR Gériatrique

26SSR Polyvalent

3HDJ SSR Gériatrique

2HDJM Gériatrique

2HDJM

3HDJC

3UHCD

7Médecine Gériatrique


30Médecine Polyvalente

PLACESLITSCOMMENTAIRES

CAPACITE INSTALLEESERVICES

4

ORGANISATION


• Groupe organisateur :

– Pharmacien – responsable SMQPEC

médicamenteuse

– IDE hygiéniste

– Responsable qualité

• Groupe de validation :

– Correspondants en hygiène hospitalière

– Directrice des soins

– Directeur des services logistiques

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RESSOURCES MOBILISEES


METHODOLOGIE

Diaporama Outil de simulation en santé : « La chambre des erreurs »

OMEDIT BRETAGNE - Août 2013

Dossier enquêteur

Dossier réponses

RESSOURCES HUMAINES

Services techniques

Pharmacie

Services de soins

Correspondants en hygiène

Stagiaire qualité et hygiène

ENVIRONNEMENT

Salle de réunion sectorisée

Espace accueil participant

Espace salle de soins

Espace chambre patient

Espace restitution

RESSOURCES MATERIELLES

Tables, étagères, paravents, postes informatiques, petits matériels (savons,

cartons, plateaux, nécessaire à perfusion…), lit électrique, adaptable, table de chevet,

fauteuil, canne, dossier médical, eau gélifiée, médicament, vidéoprojecteur, financement

cadeaux

Chambre des erreurs

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METHODOLOGIE : LES DOSSIERS CREES


• Dossier enquêteur :

– 1 réunion de préparation

– 1 réunion de validation

• Dossier réponses :

– 3 réunions de préparation

– 1 réunion de validation

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RECONSTITUTION DE LA SALLE DE SOINS

CH Jean COULON - SSP 2014 11/03/2015 ET 15/10/2015 8

RECONSTITUTION DE LA CHAMBRE PATIENT


SEQUENCE PUB AVANT


DEROULEMENT DE LA JOURNEE


• Ouverture : 10h

• Accueil : remise du dossier enquêteur avec explications

des règles du jeu

• Investigation de la scène de sécurité : remplissage du

dossier enquêteur

• Saisie de chaque dossier enquêteur

• Restitution instantanée dans un espace d’échange

enquêteurs/organisateurs et remise du dossier réponses

• Fermeture : 16h avec restitution des résultats globaux et

remise de prix aux gagnants

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RESULTATS PARTICIPATION


Administratifs

9%

AS/ASH

32%

CDS

12%

IDE

19%

Médecin

4%

Médico-techniques

12%

Techniques

12%

Répartition des visiteurs de Georgette

par catégorie professionnelle

12

RESULTATS GLOBAUX


7,0%

10,5%

12,3%

15,8%

15,8%

21,1%

22,8%

24,6%

26,3%

26,3%

28,1%

28,1%

29,8%

36,8%

36,8%

40,4%

49,1%

52,6%

66,7%

86,0%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%

Permixon

Abs signature lettre…

Abs T° gazo

Amoxicilline

AVK

Abs RC radio

Abs signature radio

Abs RT coagulation

Seringue préparée

Injectable préparé

Abs service…

Paracétamol

Erreur prénom carte…

CP sans blister

Canne

Eau gélifiée

Erreur identité…

Présence savon…

Erreur prénom…

Aiguille usagée

Taux de détection de chaque erreur

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RESULTATS CIBLES


REMISE DES PRIX


SEQUENCE PUB APRES


QUELLES NOUVELLES DE GEORGETTE ?


Madame Georgette CLOONEY née PITT hospitalisée jeudi 27

novembre 2014 dans la chambre des erreurs du service

qualité et hygiène du CH de Gourdon tient à remercier les

57 personnes qui se sont succédées à son chevet durant sa

journée d’hospitalisation. Bien que fatigantes, ces visites

l’ont ravie.

Impressionnée par la perspicacité de ses visiteurs et malgré

les 20 erreurs qui s’étaient glissées dans la salle de soins et

dans sa chambre, elle a pu regagner son domicile comme

prévu le 27 novembre à 17h.

19

ALORS GEORGETTE HEUREUSE ?


Moi, Georgette CLOONEY née PITT,

déclare solennellement être volontaire

pour faire votre cobaye l’année prochaine.

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QUELLES NOUVELLES DES PARTICIPANTS ?


La joie et la bonne humeur était de mise lors de cette

journée et pour cette nouvelle expérience.

A noter, la surprenante capacité de certains

professionnels à détecter des erreurs qui ne relevaient

pas forcément de leur fonction ou de leur métier.

Globalement, les visiteurs ont fait part de leur

contentement et de l’aspect très ludique et très

pédagogique.

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