Les VERTIGES

Association Monde des Pharmaciens Marocains

Section Tétouan

Le mercredi 10 Février 2016

Dr. Maamri Mohamed

Définition

• Sensation de rotation soit de l’environnement,

soit de son propre corps.

• Illusion de déplacement ou de mouvement

dans l’un des trois plans de l’espace.

• Sensation désagréable.

• A chaque fois cette sensation s’accompagne

d’un mouvement des yeux : Le NYSTAGMUS.

• Traduit l’atteinte du SVP et/ou de ses

connexions centrales.

Définition

A différencier d’un trouble de l’équilibre =

déséquilibre = se caractérise par une

instabilité tant au repos qu’en station

debout et à la marche avec déviation et

tendance à la chute.

Rappel anatomique

Définition : l’équilibre.

• L’ensemble des mécanismes qui visent à

conserver la posture.

• Dépend de plusieurs informations sensoriels:

– Vestibule ou système labyrinthique.

– Informations visuelles.

– Inf proprioceptives ou somesthésiques.

• Le contrôle de l’équilibre se fait au nv des

NV en liaison avec le cortex cérébral et le

cervelet : arrivée puis retransmission des

infos aux différents muscles.

Rappel Physiologique

Noyaux vestibulaires

Labyrinthe Vision

proprioceptionneurovégétatif

Centres supérieurs

Noyaux vestibulaires

Labyrinthe Nystagmus

Déviation

Posturale

Nausée

Vomissement

VERTIGE

3 reflexes

• RVO : reflexe vestibulo-occulaire

• RVS : reflexe vestibulo-spinal

• RNV : reflexe neuro-végétatif.

Diagnostic Positif

Interrogatoire Détaillé

- description du vertige +++

- mode d’installation : brutal ou progressif.

- durée : bref ou durable (qq sec à pls heurs).

- fréquence : isolé ou répétitif.

- position : apparition ou aggravation du vertige.

- lieu de survenu : hauteur, obscurité.

- signes neuro : atteinte cérébelleuse, paires crâniennes, HTC, algie rachidienne.

- signes auditifs : otalgie, écoulement, acouphènes, surdité.

- ATCDs : traumatisme, otite, diabète, HTA, prise médicamenteuse.

Eliminer les faux Vertiges

• Hypotension orthostatique.

• Syncope vagal.

• Phobies.

• Sensation de dérobement des jambes (Insuffisance vertébro-basilaire)

• Déséquilibre et chute par perte de la sensibilité profonde (diabétique).

• Sd cérébelleux.

• La migraine : = vertige chez l’enfant.

• Diabète a son début : hypoglycémie.

• Lipothymie d’origine cardiaque.

• Troubles oculaires : accès sévères de glaucome.

• Epilepsie.

• La description détaillé du vertige.

• L’absence de signes otologiques.

• L’absence de signes neurologiques.

• Et surtout la normalité de l’examen vestibulaire.

• Parfois nécessité d’un examen complémentaire :

- Epreuve Calorique.

- VNS.

- VNG.

- PEA.

Eliminer les faux Vertiges

Nystagmus

• Authentifie l’origine labyrinthique du vertige.

• Traduit l’atteinte de la synergie des deux labyrinthes.

• Horizonto-rotatoire.

• Comporte deus phases :

- Rapide : facile à voir.

- Lente : coté atteint, comparée aux déviations segmentaires.

Lunettes grossissantes de FRNZEL.

La fixation du regard abolit le nystagmus.

Déviations segmentaires

• Test de Romberg.

• Test de piétinement aveugle

• Test de marche aveugle.

- SD Cérébelleux :

* déviation excessive.

* marche hésitante, retardée.

* arrêt incertain.

Test des index.

Test de Romberg

Test de marche aveugle

Test de piétinement

aveugle

Deux Syndromes

• Sd harmonieux.

• Vertige périphérique.

• Sd dysharmonieux.

• Vertige centrale.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• VNS – VNG

• Fauteuil rotatoire

• EPREUVE CALORIQUE

• VHIT

• POSTUROGRAPHIE

• BILAN AUDITIF

• Examen Neurologique :

- Paires crâniennes : V, VII,

VIII.

- SD Cérébelleux.

• IMAGERIE MÉDICALE: IRM++, ANGIO-IRM

• Vestibulaire :

- VNS

- VNG

- Epreuve Calorique :

GAZ ou Liquide.

- Fauteuil rotatoire

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

ETIOLOGIES

• PERIPHERIQUES

**Endolabyrinthyque :

- VPPB.

- Vertige de ménière

- Fistule Labyrinthique

- Infectieuse

- Toxicité médicamenteuse

**Retrolabyrinthyque

- Névrite

- Neurinome de l’acoustique

**Insuffisance Vertebrobasilaire

ETIOLOGIES

• Centrale :

- SEP

- Pathologie Vx dans le territoire

vertebrobasilaire : AIT, AVC.

- Migraine : enfant++.

- Tm Cérébrales.

- Epilepsie.

- Anomalie de la charnière cervico-crânienne.

4 Diagnostics à retenir

• V.P.P.B. 39%

• Vertige (maladie) de Ménière. 9%

• Névrite vestibulaire. 6%

• Neurinome de l’acoustique 2%

V.P.P.B

• Cause la plus fréquente.

• Max de fce à 50 ans.

• Vertige violent, rotatoire et bref(qq min).

• Déclenché par le changement de la

position de la tête (tjrs la même).

• Jamais de signes auditifs.

• Dic : Manœuvre de Dix et Hallpike

déclenche et reproduit le vertige.

Physiopath

Théorie de la cupulolithiase

Affection mécanique due à

la dégradation normale et

naturelle des otolithes

contenus dans le vestibule.

Se fixents sur les

recepteurs.

Leur degradation se fait

dans le vestibule.

Fuite de qq debris csc post.

V.P.P.B

• TTT de la cause : Manœuvre de libération

de Sémont. (permet de disperser les

otolithes)

• TTT à distance : abstention.

• Formes invalidantes :

- Section du nerf ampullaire post.

- Obturation du canal post.

Vertige de Ménière

Physiopathologie

• L’ensemble du labyrinthe membraneux est atteint : système vestibulaire et cochléaire.

• Distension du labyrinthe mb « Hydrops Endolymphatique ».

• Plusieurs hypothèses :

Allergique, Immunitaire

Hormonale, Génétique

Vasculaire, Mécanique

• Deux théories :

Altération de la fonction mb.

Rupture mb et troubles ioniques par mélange des liquides endo et perilymphatiques.

• Carol Foster et Robert Breeze, tous deux affiliés à la

faculté de médecine de l’université du Colorado, vont

apporter une réponse qui satisfera tout le monde. Dans

la revueMedical Hypotheses, les deux scientifiques

mettent en cause la conjonction d’une malformation de

l’oreille interne et de troubles cardiovasculaires,

aboutissant à une diminution du flux sanguin, comme

ceux qui se produisent parfois dans le cerveau et qui

engendrent par exemple des migraines.

Vertige de Ménière

• Adulte : 45 ans.

• Triade : unilatérale (malade désigne son oreille malade)- Surdité de perception

- Acouphènes

- Vertige intense.

• Evolue par crise/fréquence aléatoire.

• Durée : qq min à 3 heures.

• Signes neurovégétatifs : laissant un malaise pendant plusieurs jours.

• Aura de la crise : - Modification des acouphènes

- Hypoacousie

- Plénitude de l’oreille

Vertige de Ménière

Diagnostic :

Interrogatoire.

Audio : surdité de perception.

VNS : Nystagmus coté atteint.

VNG : Hyporeflexie.

TDM et IRM : éliminer une affection

susceptible de se manifester par un

vertige méniériforme.

Vertige de Ménière

Traitement

• De la crise :

Mise au repos et isolement

Anti vertigineux IV et par VO

Antiémétiques et sédatifs

Agents osmotiques

• De fond :

Règles hygiéno-diététiques

Anti vertigineux

• Des formes invalidantes :

Médicaments ototoxiques

Labyrinthectomie

Neurotomie vestibulaire

NEVRITE VESTIBULAIRE

• Tout âge : max de fréquence: 30 – 50 ans.

• Un épisode inflammatoire des VAS

précède le vertige dans 1cas/2.

• Vertige brutal, permanent et très intense

empêchant le patient de se tenir debout.

• Indépendant de la position de la tête.

• Pas de signes auditifs ni neurologiques.

• Dure qq jours.

NEVRITE VESTIBULAIRE

• Dic : essentiellement clinique : Nystagmus+++.

• VNG : Hyporéflexie.

• Epreuve calorique : aréflexie.

• Audio : Normal.

• TTT :

- Isolement du patient.

- Anti vertigineux IV + Corticothérapie.

- Mobilisation le plus précoce possible

- Rééducation.

NEVRITE VESTIBULAIRE

• Evolution :

- Le vertige régresse en qq jours.

- Parfois séquelles : instabilité.

• Physiopathologie :

- Origine infectieuse : virale++, selon

les données épidémiologiques.

- Origine Vx, Immunologique.

Neurinome de l’acoustique

• Chwannome, 50 ans, F +++.

• Nerf vestibulaire +++.

• Clinique :

- Hypoacousie de perception unilatérale si non asymétrique.

- Acouphènes.

- Vertige.

- Tm volumineuse : PF, Hypoesthésie du V, HTC.

• Audio : surdité de perception.

• PEA : Allongement des latences.

• VNS : Hyporeflexie.

• RX : TDM et IRM+++.

• TTT :

- Chirurgie.

- Radiothérapie : petite Tm avec audition conservée.

Diagnostic clinique des vertiges périphériques et centraux

LA REEDUCATION VESTIBULAIRE

• Le principe de la rééducation vestibulaire est

une substitution sensorielle répondant au

besoin d’un sujet qui a perdu par exemple un

vestibule pour mieux utiliser ses autres

organes récepteurs, afin de court-circuiter les

messages venant du vestibule

• Améliorer le tonus postural, le travail visuel et

le labyrinthique

• Permettre la guérison du labyrinthe malade si

possible

• Le plus précocement possible pour favoriser la

compensation centrale

antivertigineux

• Tanganil : Neurologie : Antivertigineux (Acétyl-leucine)

Antivertigineux de mécanisme d'action inconnu

• Tanakan : Ginkgo biloba extrait sec de feuille : Neurologie : Déficit

cognitif et neurosensoriel du sujet âgé (Ginkgo biloba (extrait))

• Nootropyl : Psychiatrie : Psychostimulants : Autres

psychostimulants : Neurologie :Déficit cognitif et neurosensoriel du

sujet âgé - Piracétam : Antivertigineux(Piracétam)

• Bhistine : betaserc lectil

• Agyrax : Neurologie : Antivertigineux : Méclozine : Gastro - Entéro -

Hépatologie -Nausées et vomissements : Antihistaminiques H1.

Cas Clinique 1

• Patient de 45 ans, sans ATCD.

• Vertige rotatoire durant moins de 2mn.

• Vertige qui apparait quand le patient tourne

dans son lit.

• Pas de surdité, pas d’acouphènes, pas de

troubles neurologiques.

• Quel est votre diagnostic?

• Que faire?

Cas Clinique 2

• Patient de 45 ans, presente grande crise de

vertige d’apparition brutale de type rotatoire

intense, et imposant un alitement pendant 8

jours.

• Pas de signes otologiques.

• Nystagmus spontané horizonto-rotatoire dt.

• Déviations segmentaires à gauche.

• Reste de l’examen neurologique : normal.

• Quel est votre diagnostic?

Cas clinique 3

•Patient de 40 ans, sans ATCD.

•Vertige rotatoire durant plus d’une heure.

•Vertige précédé d’acouphènes et sentation

d’oreille bouchée à droite.

•Evolution périodique.

•Nystagmus gauche et romberg droit.

•Examen neurologique : normal.

Quel est votre diagnostic?

Que faire?