Reeducation Polycopie Complet SAUF MODULE 4

7/28/2019 Reeducation Polycopie Complet SAUF MODULE 4

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C o l l g e F r a n a i s d e s E n s e i g n a n t s U n i v e r s i t a i r e s d e M d e c i n e P h y s i q u e e t d e R a d a p t a t i o n Objectifs de MPR du 2eme cycle des tudes mdicales (hors module IV) - Tous droits rservs - Novembre 2005


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C o l l g e F r a n a i s d e s E n s e i g n a n t s U n i v e r s i t a i r e s d e M d e c i n e P h y s i q u e e t d e R a d a p t a t i o n

Objectifs de MPR du 2eme cycle des tudes mdicales (hors module IV) - Tous droits rservs - Novembre 2005

Objectif gnraux du moduleLtudiant doit apprendre matriser la relation mdecin-malade et sadiffrence dans la maladie aigu grave et dans la maladie chronique. Ildoit savoir communiquer et justier sa dmarche diagnostique et thra-peutique en sappuyant sur les donnes actuelles de la science. Il a uneobligation dauto-formation grce la recherche documentaire, lanalysecritique et lapprentissage la rsolution de problmes. Cette attitudeprofessionnelle dont ltudiant doit connatre les aspects mdico-lgauxdoit respecter la dontologie et les droits des malades.

- Aspects rglementaires

Sur le plan lgal, la relation mdecin-malade concernant cette annoncedoit tenir compte de la loi du 4 mars 2002 elatve a ts es ala-es et la qalt sste e sat, notamment son article L.1111-2toute personne a le droit dtre informe sur son tat de sant Cette in-formation est dlivre au cours dun entretien individuel. La volont dunepersonne dtre tenue dans lignorance dun diagnostic ou dun pronosticdoit tre respecte, sauf lorsque des tiers sont exposs un risque detransmission.

- Annonce du handicap aux blesssmdullaires adultes

A) Quel est le contenu mdical de lannonce et lesens de lannonce pour le paraplgique ?q Tasette e fat bjectve sur la lsion de la moellepinire, sur les dciences irrversibles quelle entrane et sur leursconsquences fonctionnelles avec la perte de la motricit et de la sensi-bilit des membres infrieurs, la perte du contrle des sphincters vsico-sphinctriens et ano-rectaux, sur les troubles gnito-sexuels. Cest aussiune information concernant le handicap proprement dit avec la locomotionobligatoire en fauteuil roulant, la ncessit dun environnement amnag(dmnagement, perte ou changement demploiq Le ses e lace p le paaplgqe : lannonce ainsi faitenest pas quune simple information mais elle est aussi un baleettel et une source dangoisse par lanticipation des difcultsultrieures quelle introduit.

B) Le mdecin annonceur, les effets de lannonceq Celle-ci est le plus souvent faite en service ou centre de rducationfonctionnelle par le mdecin rfrent du patient. Mais toute lquipe estimplique dans la prise en charge des consquences de lannonce.q Cette ace a 2 tpes effets :- dune part initier un processus de maturation mentale comparable celuidu deuilavec une souffrance lie la perte subie, irrvocable,- dautre part induire un vritable changement didentit puisque, pour

le patient, du fait de lannonce, il passe dun statut de malade celui dehandicap.

q Lespetes essetes par le paraplgique sont de plusieurs ordres :perte de lintgrit physique, en particulier perte de la station verticale,perte de lautonomie avec dpendance du fauteuil roulant ; blessure nar-cissique et perte de limage de soi qui est trs affaiblie chez la personnehandicape qui, tt ou tard, est confronte son image telle quelle estvue par les autres ; perte galement de lestime de soi par rapport sonpropre idal ; perte de lintgrit phallique.q En outre, le bless mdullaire nest pas seulement un sujet quia perdu une partie aime de soi, mais aussi un sujet qui a hrit de lacharge dun corps handicap.

- Lannonce du handicap est-ellencessaire compte-tenu de ses ef-fets ngatifs ?

q Lace est e gal vtable car la plupart des maladesposent des questions sur leur avenir, surtout sils ctoient des blesssplus anciens en service ou centre de rducation.

q E alt, l fat vte 3 cels :- viter une annonce de handicap dnitif, qui est irrecevable psycholo-giquement sans lintgrer sans le contexte dun soutien thrapeutiquecontinu par toute lquipe, sans la prsentation dun programme derestauration fonctionnelle et de radaptation

- viter les annonces trop prcoces car ce stade le bouleversementmotionnel est trop intense pour que le patient puisse entendre lannonce.Elle doit laisser la place lespoiret ne prendre en compte que lavenirproche,

- ce stade de dbut, lannonce doit viter toute projection dans lavenirlointain car le patient en est incapable. Lannonce, en permettant dans lescas favorables la reprise de la rducation en vitant toute surcompensa-tion facilite la raction de deuil grce la mise au fauteuil, indispensablepour assurer la locomotion mais aide technique qui stigmatise galementle handicap.Lannonce doit laisser une place au rve. Tout patient a besoin dune der-nire illusion avant de se rendre lvidence et il faut les laisser afrmer,surtout sans chercher les contre-dire quils pourront remarcher un jourlointain grce aux progrs de la science.

4 - Lannonce du handicap a-t-elledes effets positifs ?

q Elle aide la pse e cscece acap mme si au dbut

elle suscite des ractions de dfense, notamment des acts e ,e save. Il faut laisser au patient le temps pour intgrer la reprsen-tation de son handicap dans le cours de ses penses.q Elle peut entraner galement une raction de eceet,aba.Si la relation inter-personnelle entre le patient et lquipe soignante narrivepas tre tablie, il ne faut pas hsiter faire intervenir un psychologue.q La pse e cscece acap et lorganisation dune nou-velle vie quelle permet sont favorises par :

- les permissions de n de semaine au domicile du patient lgard des-quelles ses ractions sont souvent ambivalentes- la programmation de la sortie qui oblige le patient laborer des projets,ne serait-ce que sur le plan matriel pour lamnagement du logement

- la personnalit du patient, notamment ses qualits dendurance

Objectif : La relation mdecin-malade.

Lannonce dune maladie graveModule 1 : Apprentissage de lexercice mdical.

O B J E C T I F S

de Mdecine Physique et de Radaptation

1 - Connatre la relation mdecin-malade dans lannonce du

handicap consquence dune maladie chronique svre ou dunaccident.


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C o l l g e F r a n a i s d e s E n s e i g n a n t s U n i v e r s i t a i r e s d e M d e c i n e P h y s i q u e e t d e R a d a p t a t i o n 4Objectifs de MPR du 2eme cycle des tudes mdicales (hors module IV) - Tous droits rservs - Novembre 2005

- le ste e leveet :- ce sujet, le patient prouve souvent un sentiment de culpabilit lgard de ses proches. Ces derniers doivent avoir matris les effets delannonce et assumer ses consquences. Ce dont le bless mdullairea besoin, ce nest pas de consolation mais dun environnement qui puisseprendre le relais du mdecin et le rassurer dans le cadre de lannoncelui-mme.

- rle des possibilits dintgration sociale, notamment professionnelle ouassociative.

Rfrence :Annonce du handicap au bless mdullaire adulte.

Synthse des rapports de recherche. Appel doffre APF

1993 ; en particulier le rapport de recherche intitul les

dfenses psychologiques suscites par lannonce du

handicap un adulte bless mdullaire. Malandin, F.

Beuret-Blanquart, S. Chambellan.

Dernire mise jour : 12/2005


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Objectif : Polyarthrite rhumatodeModule 8 : Immunopathologie - raction inammatoire

Objectifs gnraux du moduleLtudiant doit connatre les grands mcanismes immuno-pathologiqueset les principales affections mettant en jeu une raction inammatoire, al-lergique, dysimmunitaire ou brosante. Il doit matriser la prise en chargediagnostique et thrapeutique des affections les plus courantes. Il doitconnatre les problmes poss par les affections plus rares et participer leur surveillance au long cours ainsi qu celle des transplantationsdorganes.

- Connatre les objectifs de la r-ducation

q Les pcpa bjectfs e la cat de la polyarthrite rhu-matode sont :

- la prvention ou la limitation des dformations,- lentretien ou la rcupration de la mobilit et de la stabilit articulaire,- lentretien de la trophicit musculaire,- ladaptation fonctionnelle lvolution du handicap- la lutte contre la douleur

q Cette rducation, qui fait appel aux tecqes dergothrapie, dekinsithrapie et dappareillage, peut apporter une aide considrable auxpatients souffrant de polyarthrite rhumatode. Elle doit sintgrer dans unestratgie thrapeutique globale de la maladie, dautant que ces modalitsdpendent de plusieurs facteurs et en particulier du stade volutif et delvolutivit de la maladie. Le nombre de sances initiales est de lordredune vingtaine, la prise en charge ultrieure dpend de lvolution et deslocalisations de la maladie.

- Connatre les lments du bilanncessaire aux dcisions des traite-ments physiques

Il sagit dun bilan mdico-social

A) Paramtres dactivit de la maladieq Certains paramtres ne sont pas seulement utiles au diagnostic et lajustement du traitement mdicamenteux mais aussi ladaptation duprogramme physique.q Lespcpa paates sont :- la dure du drouillage matinal ;

- le nombre de rveils nocturnes ;- la douleur, mesure laide dune chelle visuelle analogique ;

- la douleur apprcie par lindice articulaire qui consiste recueillir lin-tensit de la douleur la mobilisation ou la pression de certains sitesarticulaires (indice de Ritchie) ;- le nombre de synovites. Il est habituel dutiliser une rponse binaire (pr-sence de synovites : OUI / NON) pour calculer le nombre de synovites ;-paramtres biologiques de linammation : VS et CRP.

B) Mesure des performances physiquesq Il est ncessaire pour prciser les modalits de la rducation et pourapprcier son efcacit valenotamment la mobilit, la force mus-culaire, lendurance et la capacit arobie. Dans la pratique quotidienne,lapprciation est habituellement clinique. Dans les essais thrapeutiques,la mesure peut tre instrumentale.

q Ainsi, dans la pratique clinique, les apltes atclaes sont

mesures laide dun goniomtre. La fce peut-tre value par lemdecin en tenant compte de ltat gnral du patient et de la prsencedarthropathies douloureuses satellites ou, de faon plus prcise dans lestudes, en utilisant des dynamomtres ( noter que la force de prhensionest considre galement comme un tmoin de la svrit de la maladie).Lacapact abe peut-tre rapidement value par un test de marche.On mesure la vitesse maximale de marche sur une distance parcourue de15 mtres (50 feet walk).q Il faut rpertorier les fats qui sigent en particulier auniveau de la main et apprcier leur caractre rductible ou irrductible.Toutes les dformations nont pas le mme retentissement fonctionnel.Par exemple un doigt en boutonnire est relativement bien tolr alorsquun doigts en col de cygne devenu irrductible entrane une gne fonc-tionnelle importante.

C) Capacits fonctionnellesIl est ncessaire galement de mesurer limpotence fonctionnelle. Lesactivits habituellement les plus limits sont celles impliquant la prhen-sion et la locomotion. Les deux principaux questionnaires sont lindice deLee et lHAQ (Health Assessment Questionnaire) sont en pratique utilissdans des essais thrapeutiques de mme que les questionnaires de qua-lit de vie (AIMS ou EMIR).

D) Bilan environnemental et socio-professionnelLanalyse des conditions de logement et de transport, du poste de travailet des possibilits de reclassement professionnel, du besoin daidestechniques et humaines constitue un moment important dans la prise encharge de cette pathologie chronique invalidante.

- Connatre les principaux moyensde mdecine physique et de radap-tation qui peuvent tre mis en uvre

A) LergothrapieLergothrapeute a pour principales activits :

lducation gestuelleLa plupart des activits de prhension ont tendance aggraver les d-formations au niveau des mains, en particulier la dviation ulnaire desdoigts et la dformation du pouce en Z. Il faut apprendre au patient pr-cocement modier ses prises an de protger ses articulations de sorte prvenir ou retarder les dformations. Le terme dconomie articulaire,couramment utilis, doit tre remplac par le terme dducation gestuellecar il ne sagit pas de rduire les activits du patient pour conomiser ses

articulations mais de faire diffremment pour les pargner. Par exemple,

O B J E C T I F Sde Mdecine Physique et de Radaptation

1 - Connatre les objectifs de la rducation

2 - Connatre les lments du bilan ncessaire aux dcisions destraitements physiques

3 - Connatre les principaux moyens de Mdecine Physique et de

Radaptation qui peuvent tre mis en uvre

4 - Connatre les principales indications de la rducation

5 - Connatre les principales modalits de suivi


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porter un plat avec 2 mains et non pas avec une seule, porter des assiet-tes en les reposant sur les avant bras, ouvrir une boite de conserve avecun ouvre boite lectrique

choix et ralisation des adaptations et des aidestechniquesIl faut distinguer les adaptations qui sont en fait de simples bricolagesastucieux facilitant les activits quotidiennes (exemple : remplacementles boutons dun pull par des velcros) et les aides techniques qui sont desustensiles qui ont t labors pour rpondre aux besoins de handicapsspciques (exemples : brosses long manche, lenle-bouton). Lergo-

thrapeute peut favoriser ladaptation de lenvironnement des lieux de vie(choix de robinets mitigeurs, des poignes de porte).

la confection dorthses simples

les classiques activits artisanales et ludiques,permettent une rducation motrice et une prparation aux gestes ordi-naires de la vie quotidienne, principalement destines la rducation dela prhension, sont rserves aux centres de rducation.

B) Orthses et appareillageIl convient de distinguer les orthses de repos et les orthses de fonc -tion.

Les orthses de reposq

Elles immobilisent pendant les heures de repos (la nuit et quelquesheures dans la journe) les articulations pathologiques en position aussiproche que possible de la fonction. Il peut sagir dorthses des mains, desgenoux, des pieds, du cou.

q Lorthse globale de repos des mains, qui stend de la moiti delavant bras aux deuximes phalanges des doigts et la premire phalan-ge du pouce, maintient le pouce en lgre extension dans le plan sagittalet en rectitude dans la plan frontal, le pouce tant maintenu en oppositionan douvrir la 1re commissure. Cette orthse de repos est porte la nuit,alternativement du ct droit ou du ct gauche quand elle est nces-saire de faon bilatrale, et quelques heures pendant la journe. Elle estralise dans des matriaux thermoformables. Ces orthses globales derepos rduisent les douleurs et le gonement articulaire en priode depousse. Leur rle prventif des dformations na pas t dmontr.

Les orthses de fonctionq Elles visent faciliter les mouvements en stabilisant larticulation lorsdes efforts plus intenses, ou jouent un rle palliatif quand les dformationset limpotence fonctionnelle sont importantes.

q Ainsi, par exemple, des orthses de poignet de type poignet deforce (en matriau thermoformable), en cuir ou en tissu, qui stabilisent lepoignet, peuvent faciliter le repassage dune mnagre, des activits deloisir. Lorthse de stabilisation des articulations mtacarpophalangiennesdes 4 derniers doigts, qui limite la dviation ulnaire et la luxation palmaire,peuvent faciliter les prises dans le cas dune atteinte volue et donc ontalors un rle palliatif.

Les orthses plantaires et les chaussuresq Elles permettent damliorer le confort de marche. Les orthses plan-taires sont indiques en cas de douleurs associes aux dformations.

q Des conseils de chaussage (chaussure bout carr, limitation de lahauteur du talon) doivent tre systmatiques. Lorsque les dformations etles douleurs sont telles que les chaussure du commerce ne permettentplus une marche assez confortable, des chaussures orthopdiques surmesure doivent tre prescrites.

Lutilisation des cannes,par un patient souffrant de polyarthrite rhumatode est considrablementgne quand il existe de gros dgts articulaires aux membres suprieurset en particulier aux poignets. Les cannes anglaises sont alors inadap-tes.

On peut avoir recours aux bquilles appui axillaire mais celles ci peu-vent entraner des douleurs scapulaires et surtout des compressionsnerveuses. Cest pourquoi, pour les patients souffrant de polyarthrite

rhumatode, ont t mises au point des cannes appui antibrachial et poigne verticale.

C) Masso-kinsithrapie

Les massagesLes massages ont un effet sdatif, dcontracturant, circulatoire notam-ment. Les manuvres doivent tre toujours lentes et supercielles comp-te tenu de la fragilit habituelle des tguments. Ils sont contre indiqusdans les pousses inammatoires svres.

La physiothrapieSeule la thermothrapie (application de chaleur sur une articulation d-truite mais non inammatoire, application de froid lors des pousses con-

gestives) est bnque mais son effet antalgique est de courte dure. La rducation musculaireLa rducation doit tre prudente. Il faut travailler autant que possible,dans les limites de ltat gnral et sans risquer de dclencher une pous-se congestive des articulations voisines ou de favoriser des rupturestendineuses au niveau des doigts.

Il est classique de limiter le travail musculaire des contractions isomtri-ques (ou statiques). La rsistance leffort du patient doit tre manuelle, lekinsithrapeute tant capable de moduler lintensit de la rsistance enfonction des capacits et de la tolrance du patient. Le travail dynamiqueest possible en dehors des pousses et bien tolr condition dtre pru-dent et adapt. Au cours des grandes pousses inammatoires la rdu-cation musculaire doit tre interrompue quand les contractions statiques,mme modres, sont douloureuses, et au niveau des muscles dont les

tendons sont le sige de grosses synovites. La rducation articulaireIl est beaucoup plus facile de prvenir linstallation dune raideur, voiremme de certaines dformations, que de rcuprer une limitation dam-plitude organise et xe. Des techniques dentretien et de prventiondoivent donc tre entreprises aussi tt que possible.

- Moyens de prvention Repos articulaire en position de fonction : il faut distinguer la positionantalgique (les douleurs sont moindres) et la position de fonction (cest--dire celle qui permet larticulation de remplir correctement sa fonction).Par exemple, mettre un coussin sous le genou en position couche peutcalmer les douleurs dune arthrite de genou ou de hanche mais il estessentiel de maintenir le membre infrieur en rectitude pour prvenir

lapparition dun essum. Il est parfois ncessaire dutiliser en complmentdes orthses de repos (par exemple lorthse globale de repos de la mainimmobilise le poignet 10 15 degrs dextension, qui correspond laposition de fonction). Mobilisation articulaire passive ou active aide de courte dure guidepar le seuil de la douleur. Il est souhaitable que ces mobilisations soientquotidiennes voire biquotidiennes.

- Moyens de rcuprationIl sagit de techniques qui se proposent de restaurer les amplitudesfonctionnelles et de rcuprer le capital de mobilit. Elles sadressentaux rtractions priarticulaires rcentes. Il est illusoire de vouloir corrigerune dformation lie une rtraction des structures tendineuses et cap-sulo-ligamentaires anciennes ou quand les dformations rsultent dunedestruction des surfaces articulaires.

- Deux procds sont plus particulirement intressants dansla polyarthrite rhumatode :- les postures manuelles utilisant en particulier la technique du contrac-ter-relcher- les postures instrumentales qui utilisent des procds divers comme lesattelles articules.

Lentretien de la forme physique gnraleLes lsions ostoarticulaires et les pousses de la maladie limitent sou-vent les possibilits dentretien des capacits arobies. Lexercice le plusadapt est le travail sur bicyclette ergomtrique ou la marche vitesserapide en dehors des pousses.

La radaptation

Lanalyse du poste de travail et les possibilits de reclassement profes -sionnel seront analyses avec lassistante sociale.


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Laccessibilit du logement et les amnagements ncessaires peuventtre valus par un ergothrapeute, le besoin en aides techniques ethumaines doit tre galement apprci. Le problme du nancement desamnagements ncessaires doit tre abord avec le service social de lamairie ou de la DASS et avec les associations de malades

4 - Connatre les principales indica-tions de la rducation

A) Selon lactivit de la maladieq Peat les psses, limmobilisation des articulations inamma-toires simpose. Ce sont les moyens prventifs qui dominent : surveillanceet prvention des dformations des articulations atteintes, courtes san-ces de mobilisation en de du seuil douloureux, entretien trophique etcutan et musculaire par le massage doux (en fonction de la tolrance) etsollicitation minimale (contractions isomtriques contre faible rsistance)des muscles essentiels la fonction et la lutte contre les dformations(par exemple le quadriceps pour le genou).q E es es psses, la rducation lutte contre les con-squences mcaniques de la pousse (correction des dformationssquellaires tel un essum, rducation musculaire, remise en activit).Sy associent lducation gestuelle et ventuellement la prescription dor-thses de fonction.Le bon droulement de la rducation ncessite parfois des inltrationsarticulaires et une modication du traitement mdicamenteux.B) Selon le stade volutifAinsi, au dbut de la maladie, quand les dgts articulaires sont encore

trs discrets, il est essentiel dentreprendre une ducation gestuelle, deprescrire des orthses de repos pour les articulations touches, princi-palement les mains et de donner des conseils dactivit physique pourentretenir ltat gnral. Dans les formes volues avec gros dgtsarticulaires, lobjectif de la rducation est de conserver un maximumdautonomie dans les activits de la vie quotidienne.

C) La radaptationLes problmes mdico-sociaux viennent rapidement au premier planau cours de lvolution. Le mdecin physique et de radaptation joue unrle important pour aider le patient bncier des prestations socialesauxquelles il peut prtendre, tenter damnager son travail et son environ-nement personnel.

- Connatre les principales modali-ts de suivi

Le suivi de ces malades doit tre rgulier et le rythme des valuationsdpend de la svrit de la maladie et de ses pousses. En labsence depousse de la maladie, les valuations dveloppes dans le paragraphe2 doivent tre ralises au moins deux fois par an. Le rythme de ces va-luations doit tre augment si la maladie est volutive.

En conclusion,

il ny a pas de rducation standard de la polyarthrite rhumatodemais un ensemble de moyens quil faut envisager en fonction dustade volutif, de lvolutivit, de ltat gnral du patient et duniveau de son handicap, en tenant copte galement de la stratgiethrapeutique mdicamenteuse et chirurgicale.



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Objectifs gnraux du moduleLtudiant doit connatre les grands mcanismes immunopathologiqueset les principales affections mettant en jeu une raction inammatoire, al-lergique, dysimmunitaire ou brosante. Il doit matriser la prise en chargediagnostique et thrapeutique des affections les plus courantes. Il doitconnatre les problmes poss par les affections plus rares et participer leur surveillance au long cours ainsi qu celle des transplantationsdorganes.

- Ce quil faut comprendre

q La Sclrose en Plaques (SEP) est une maladie chronique du sys-tme nerveux central caractrise par une atteinte inammatoire multi-fcale et cvate e la sbstace blace ; lvolution ultime est ladperdition axonale et neuronale. Le handicap de la sclrose en plaquessaggrave lorsque ce processus volue.

q Le agstc clqe est bas sur la coexistence dune diss-mination temporelle et spatiale des plaques. Les dciences sont donc

intriques et variables selon les patients : troubles moteurs (dcit pyra-midal et des nerfs crniens, ataxie, spasticit, tremblement, fatigue) maisaussi sensitifs (douleurs et paresthsies), dcits sensoriels en particuliervisuels, atteinte vsico-sphinctrienne et sexuelle, troubles des fonctionscognitives et de lhumeur.q La classication du stade fonctionnel par lExpanded DisabilityStatus Scale (EDSS)*, propose par Kurtzke il y a dj prs de 20 ans est la base de lvaluation des dciences et incapacits du patient, de leurvolution dans le temps, et de lefcacit des mesures thrapeutiques.Une dcience demeure cependant mal connue, et peu value, la fati-gue, qui est une plainte rcurrente chez plus de la moiti des patients.q Les objectfs e la cat vont tre xs en fonction des dif-frentes limitations fonctionnelles la dambulation et dans les actes devie quotidienne, et de lvolutivit de la maladie. Chez ces sujets souventjeunes la prise en charge mdico-sociale comme celle du retentissementpsycho-affectif sont des lments importants.q Lace e la alae doit tre envisage ds que les lmentsdu diagnostic sont runis, dans des termes clairs et adapts la person-nalit du patient et de son contexte socio-familial. Cette information doittre accompagne dun projet de suivi et de soins.

- Ce quil faut savoir

q La confrence de consensus de la National Multiple SclerosisSociety (USA) a retenu qate ffetes fes vltves quifont conditionner les choix thrapeutiques et le pronostic : rmittente,secondairement progressive, primaire progressive et progressive avec

O B J E C T I F S

de Mdecine Physique et de Radaptation

1 - Dcrire les modalits du traitement symptomatique et de la

radaptation

2 - Connatre les lments du suivi au long cours de la sclrose en

plaques et de ses principales complications invalidantes.

pousses. la SEP rmittente voluant par pousses au moins partiellement r-gressives est la forme la plus frquente. La frquence des pousses etlvolution du handicap individuel sont imprvisibles. Ces formes voluentgnralement vers :

la forme secondairement progressive aprs un dlai variable ; la SEPprogressive primitiveest caractrise par une volution progres-sive demble sans pousse surajoute mme si de minimes uctuationssont admises ;

la forme progressive avec pousses est une entit discute. Elle secaractrise par une progression ds le dbut avec de vraies poussessuperposes.

q Le sv a lg cs du patient sclros en plaques doit tenir

compte de ce prol volutif, des dciences, des capacits dautonomie,des besoins et des contraintes de lenvironnement. La collaborationdquipes de rfrence multidisciplinaires (consultations spcialises)et un suivi de proximit permis par les professionnels de terrain et pourles plus lourdement handicaps par des quipes mobiles de suivi est lameilleure rponse aux problmes poss par ces sujets.q Le traitement symptomatique sadresse aux dciences suivan-tes :

- troubles moteurs : syndrome pyramidal,- hypertonie spastique, syndrome crbelleux,- troubles dquilibration,- troubles sensitifs et douleurs,- troubles vsico-sphinctriens,- troubles cognitifs et affectifs,- fatigue.

A) Prise en charge des troubles moteurs.q La pse e cage kstapqe es tbles tes utilisedes techniques de facilitation neuromusculaire axes vers le contrlemoteur et le contrle postural, lentranement la marche, des exercicesde coordination des deux membres suprieurs et dentranement destransferts et au relever aprs une chute.q La spastct peut tre traite par des techniques dinhibition, parles antispastiques oraux (baclofene, dantrolene, clonazepam) ou justierdans ses formes locales lutilisation dinjections de toxine botulique, dap-pareillages ou de la chirurgie fonctionnelle. Le traitement par baclofne in-tra-thcal a galement montr son efcacit dans la spasticit invalidantedes membres infrieurs. La suppression des lments nociceptifs (in-fections, fcalomes, escarres, complications urologiques,) facteurs de

renforcement de la spasticit doit tre effectue chaque fois que possible.La balnothrapie chaude doit tre vite, mais lutilisation du froid peutpermettre la rduction de lhypertonie et laugmentation des performancesmotrices. De nombreuses techniques ont t proposes : immersion dansdes bains froids ou douche froide, application de glace ou de substancerfrigrantes.

q La fatgablt abtelle et la sesblt la calede ces pa-tients doivent faire adapter les programmes rducatifs. Les aides lamarche et les orthses du membre infrieur, le fauteuil roulant manuelou lectrique permettent les dplacements en fonction du niveau de d-cience motrice. Les fauteuils lectriques lgers peuvent tre trs utileschez ces patients fatigables.q Dans les formes volues et lors de lalitement en priode de pous-se la kinsithrapie contribue la pvet es atttes vceses,

es cplcats tb-eblqes, et a ate e la fc-t espate.*

Voir titre dinformation en n de document

Objectif : Sclrose en plaquesModule 8 : Immunopathologie - raction inammatoire


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B) Troubles dquilibrationq Les tbles e lqlbe aal sont habituels dans les sclrosesen plaques volues. Ils expriment des dciences souvent associespyramidales, vestibulaires, crbelleuses et proprioceptives, ventuel-lement majores par dautres troubles sensoriels. La dmarche ataxo-spasmodique en est une manifestation. La rducation se fait partir duniveau postural le plus lev que peut tenir le patient. Mais il est souventncessaire de dbuter par un travail en dcubitus dorsal sur table ou tapis partir des niveaux moteurs lmentaires. Lacquisition dun quilibrecontrl est une condition majeure pour entreprendre toute rducation

motrice et a fortiori celle de la marche.q Le tebleet est un autre symptme invalidant frquent, tradui-sant habituellement latteinte crbelleuse avec une composante dactionet dattitude, souvent associ une dysarthrie. Il peut raliser une hyperki-nsie volitionnelle parasitant tout mouvement volontaire responsable dunhandicap majeur. Le tremblement est rarement rduit par la rducationet peu accessible aux traitement mdicamenteux.q Legtape peut fournir des activits artisanales ou de la viequotidienne visant prserver la coordination motrice et le contrle pos-tural . Un travail de contrle des mouvements volontaires des membressuprieurs orient vers les activits de la vie domestique et lcriture estsouvent propos. Les diverses aides techniques et appareillages sont uti-les et laccessibilit du logement sera adapte aux atteintes locomotrices.

C) Troubles sensitifs et douleursLes douleurs seront traites selon leur mcanisme et si possible en encorrigeant la cause : douleur oculaire de la nvrite optique rtrobulbaire,nvralgie faciale, douleurs de type cordonnal, contractures spastiques,douleurs musculaires ou posturales (rachialgies), douleurs osto-arti-culaires, douleurs de distension viscrale Les douleurs neurognesparoxystiques sont lindication des anti-pileptiques, notamment de lagabapentine et de la carbamazpine. Les douleurs neurognes continuessont plutt traites par les antidpresseurs tricycliques.

D) Troubles vsico-sphinctriens et sexuelsq Les tbles vsc-spctes touchent 8 9 patients sur 10durant lvolution de la SEP. Ils sont domins par lincontinence, la rten-tion chronique et linfection urinaire. La prise en charge doit favoriser laqualit de vie, lintgration sociale et considrer les dciences motriceset cognitives.q Lpeactvt vscale est traite en premire intention par les an-ticholinergiques oraux. Le rsidu post-mictionnel sera objectiv par cho-graphie plutt que par sondage. La rtention urinaire peut faire proposerdes alpha bloquants ou des autosondages sils sont ralisables, voireune injection intra-sphinctrienne de toxine botulique. La pratique desautosondages peut tre limite par les troubles moteurs des membressuprieurs, un mauvais contrle postural du tronc, ou du fait de latteintecognitive.

q Toute fect ae symptomatique doit tre traite, mais lanti-biothrapie systmatique des bactriuries asymptomatiques est dcon-seille. Le traitement des infections rcurrentes repose sur une bonnehydratation et une vidange vsicale priodique. La sonde vsicale de-meure doit tre autant que possible vite.q Lestbles gt-seels doivent tre pris en compte dans toutesleurs dimensions, physiques et psychologiques, chez lhomme commechez la femme, dautant que de nouvelles perspectives thrapeutiques sedessinent : chez lhomme sildenal et injections intra-caverneuses (pros-taglandines E1), chez la femme prise en compte des facteurs mcaniques

et des altrations sensitives dans les dyspareunies.E) Troubles cognitifs et affectifs

Les troubles cognitifs sont plus frquents et plus marqus dans lesformes progressives que dans les formes rmittentes. On les retrouvechez environ 60% des patients au stade prcoce atteints depuis plus dedeux ans, avec des troubles attentionnels, de la mmoire antrograde,un ralentissement de traitement de linformation. Il faudra faire la partdune frquente composante dpressive associe qui conduira uneprise en charge spcique. Lvolution peut se faire vers une dtriorationcognitive globale avec une dmence de type sous cortical et des troublesmnsiques majeurs. Laphasie est possible mais rare au cours de la scl-rose en plaques. Lorthophonie a un intrt particulier face aux troublesarticulatoires ou aux troubles de dglutition.

F) Fatigue

La fatigue est une manifestation invalidante trs frquente au cours de lasclrose en plaques. Il faudra rechercher et traiter une cause spcique :dpression, effet secondaire dune thrapeutique comme les sdatifsou linterfron en dbut de traitement. Ladaptation des conditions devie comme lamnagement du poste de travail ou la rduction du tempsde travail, une aide domicile, peut tre envisage. Certains mdica-ments (en particulier amantadine, aminopyridine, modanil, inhibiteursde la recapture de la srotonine) ont t proposs pour lutter contre cesymptme. La fatigue peut tre vite par le fractionnement des efforts.

G) Radaptation et suivi long terme

q Laaptat aux nouvelles conditions de vie cres par la maladie

implique des interventions multiples : mdicales, ergothrapiques et so-ciales. Elle est souvent remise en cause chaque tape de lvolutionde la maladie.

q Le sv repose sur :- lvolutivit des symptmes cliniques,- le score EDSS,- le statut neuro-urologique, une chographie vsico-rnale doit trepratique tous les ans.



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A-SySTmE PyrAmidAL0= Normal1= Signes anormaux sans handicap2= Handicap minime

3= Paraparsie ou hmiparsie lgre ou modre ; ou monoparsie svre.

4= Paraparsie ou hmiparsie marques ; ttraparsie modre;ou monoplgie.5= Paraplgie, hmiplgie ou ttraparsie marque.6= Ttraplgie.V= Inconnu.B-SySTmE CrBELLEux0= Normal1= Anormal sans handicap.2= Lgre ataxie.

3= Ataxie des membres ou du tronc modre.4= Ataxie svre des quatre membres.5= Impossibilit de raliser des mouvements coordonns en raison de lataxie.V= Inconnu.X= A rajouter aprs chaque chiffre quand le dcit moteur interfre avec lexamen(Grade3 ou plus du score pyramidal).

C-FonCTionS du TronC CrBrAL0= Normal1= Signes uniquement.

2= Nystagmus modr ou autre handicap lger.3= Nystagmus svre, parsie oculo-motrice marque ou handicap modr rsultant delatteinte dautres nerfs crniens.

4= Dysarthrie marque ou autre handicap marqu.5= Incapacit de dglutir ou parler.

V= Inconnu.d- SEnSiBiLiT0= Normal.1= Diminution du sens vibratoire ou uniquement altration de la reproduction de gure,affectant un ou deux membres.2= Lgre diminution du sens tactile nociceptif ou du sens de positionnement et/ou

diminution modre du sens vibratoire de un ou deux membres;ou diminution du sensvibratoire dans trois ou quatre membres.3= Diminution modre du sens tactile nociceptif ou de positionnement et/ou perte dusens vibratoire dans un ou deux membres;ou lgre diminution du sens tactile nociceptifet/ou diminution modre de tous les tests proprioceptifs de trois ou quatre membres.4= Diminution marque du sens tactile ou nociceptif ou de positionnement et/ou perteessentiellement du sens vibratoire dans un ou deux membres;ou lgre diminution dusens tactile nociceptif et/ou diminution svre de la sensibilit proprioceptive dans plusde deux membres.5= Perte essentiellement de la sensibilit dans un ou deux membres;ou baisse modredu sens tactile nociceptif et/ou perte du sens proprioceptif de lensemble du corps sousla tte.

6= Toute sensation abolie sous la tte.V= ic.E- FonCTion VSiCo-SPhinCTriEnnE ET Ano-rECTALE.0= Normal

1= Lgre dysurie, impriosit ou rtention.2= Dysurie, impriosit modres, rtention urinaire ou anorectale, ou incontinenceurinaire rare.

3= Incontinence urinaire frquente.

4= Ncessite des sondages quasi-constants.5= Perte du contrle vsico-sphinctrien.6= Perte du contrle vsico-sphinctrien et ano-rectal.V= Inconnu.F- FonCTion ViSuELLE.Noter systmatiquement V=InconnuG-FonCTionS mEnTALES0= Normal.Sinon coter V=Inconnu.h-AuTrES FonCTionS.

0= Aucune.

1= Toute autre anomalie neurologique attribue la maladie(spcier)V= Inconnu.EChELLE ETEnduE dE hAndiCAP0 = Examen neurologique normal(grade 0 de tous les systmes fonctionnels, grade 1Mental accept)

1.0 = Pas de handicap, signes minimes dans un S.F(c..d grade 1 lexception deMental 1)1.5 = Pas de handicap, signes minimes dans plus dun S.F(plus dun grade 1 lexcep -tion de Mental 1).2.0 = Handicap minime dans un S.F(un S.F cot 2,les autres 0 ou 1).2.5 = Handicap minime dans deux S.F(deux S.F cots deux, les autres 0 ou 1).3.0 = Handicap modr dans un S.F(un S.F cot 3,les autres 0 ou 1), ou lger han-dicap dans trois ou quatre S.F(trois/quatre S.F cots 2,les autres 0 ou 1) alors que ladambulation est normale.3.5 = Dambulation complte mais avec handicap modr dans un S.F(grade 3) et oudeux S.F grade 2;ou deux S.F grade 3;ou cinq S.F grade 2(les autres 0 ou 1).4.0 = Dambulation complte sans aide, auto-sufsant, louvrage durant 12 heurespar jour malgr un handicap assez svre constitu dun S.F grade 4(les autres 0 ou1),ou des combinaisons de grade infrieur dpassant les niveaux de cotation prcits.4.5 = Dambulation complte sans aide, louvrage durant la plus grande part de la

journe, capable de travailler un jour entier, peut par ailleurs prsenter quelques limita-

tions une activit complte ou ncessiter une assistance minime ; caractris par unhandicap relativement svre consistant en un S.F grade 4(les autres 0 ou 1) ou descombinaisons de grade infrieur dpassant les niveaux de cotation pr-cits.5.0 = Dambulation sans aide ou repos sur environs 200M;handicap assez svrepour perturber la ralisation dactivits quotidiennes compltes(par exemple, travaillerune journe complte sans amnagements spciaux).Les quivalents en F.S sont unS.F grade 5,les autres 0 ou 1;ou des combinaisons de grade infrieurs dpassant lesniveaux de cotation pr-cits.

5.5 = Dambulation sans aide ou repos sur environs 100M ; handicap sufsammentsvre pour exclure la ralisation dactivits quotidiennes compltes. Equivaut habituel-lement un S.F grade 5,les autres 0 ou 1;ou des combinaisons de grade infrieurdpassant le niveau de cotation 4.0)6.0 = Soutien intermittent ou unilatral ncessaire pour parcourir 100M avec ou sansrepos. Equivaut habituellement une combinaison de S.F comprenant plus de deuxgrade 3).6.5 = Soutien bilatral permanent ncessaire pour parcourir 20M avec ou sans repos.Equivaut habituellement une combinaison de S.F comprenant plus de deux

grade 3).7.0 = Incapable de marcher au-del de 5M mme avec aide, utilisation essentielle dufauteuil roulant;manipule seul un F.R standard et effectue ses transferts seul; louvrageavec F.R environs 12 heures par jour. Equivaut habituellement une combinaison deS.F avec plus de un grade 4;trs rarement Pyramidal grade 5 seul).7.5 = Incapable demprunter plus de quelques marches;utilise essentiellement leF.R;ncessite une aide pour les transferts;manipule seul un F.R mais ne peut se d-placer seul une journe entire avec un F.R standard;ncessite un fauteuil motoris.Equivaut habituellement une combinaison de S.F comprenant plus de un grade 4).8.0 = Install essentiellement au lit ou au fauteuil ou dplac par tiers au F.R mais peutrester en dehors du lit la plus grande part de la journe;conserve plusieurs fonctions desoins personnels;conserve une utilisation des membres suprieurs. Equivaut habituel-lement une combinaison de grades 4 dans plusieurs systmes.8.5 = Install essentiellement au lit la plus grande part de la journe ;conserve parfoisune utilisation de ses membres suprieurs, conserve quelques fonctions de soinspersonnels. Equivaut habituellement une combinaison de S.F grade 4 dans plusieurssystmes.

9.0 = Patient dpendant au lit;peut communiquer et salimenter. Equivaut une combi-naison de S.F de grade 4 dans la plupart des systmes.9.5 = Patient totalement dpendant au lit;incapable de communiquer ou de salimenter/dglutir. Equivaut une combinaison de S.F de grade 4 dans presque tous les syst -mes.

10 = Dcs conscutif la S.E.P.

Echelles Kurtzke / EDSS PAR SYSTEMES FONCTIONNELS


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Objectifs gnraux du moduleLtudiant doit connatre les facteurs de risque, les complications et le trai-tement de lathrome et de lhypertension artrielle. La prise en charge dumalade polyathromateux doit tre envisage dans sa globalit, au longcours ou lors dune complication. Ltudiant doit connatre les procduresde prvention, de diagnostic et de traitement de la maladie thrombo-em-bolique artrielle et veineuse.

- Connatre les effets de la radap-tation au cours de lartriopathie desmembres infrieurs (AMI)

q A la diffrence de la maladie coronarienne, lpact e la aapta-t sur la mortalit cardio-vasculaire au cours de lAMI na pas encore tvalue. Ceci reprsente un frein au dveloppement de cette radapta-tion, malgr la mortalit leve de cette population de patients, compara-tivement la population gnrale dans la mme tranche dge (mortalitmultiplie au moins par trois, avec une origine coronarienne dominante).

q Par contre un effet est connu depuis longtemps et a t objectiv parde nombreuses tudes, cest lagetat e la stace e acechez le patient claudicant artriel rduqu : amlioration en moyennede 150 %, suprieure celle quentrane une revascularisation par an-gioplastie.

q Ceci est sous-tendu par une lvat es capacts atvessclaes lie au reconditionnement leffort (augmentation de 20 %en moyenne des performances arobies mesures par le pic de VO2).q Si les pressions priphriques artrielles mesures la chevillene sont pas modies, on note moyen terme une alat ela cplace atelle associe une meilleure adaptation rexemicrocirculatoire.

q Il existe par ailleurs de ellees cts lgqesaprs radaptation (augmentation des capacits brinolytiques, diminu-

tion de ladhsion plaquettaire).q Ceci se traduit sur le plan fonctionnel par une alat -vea actvt qtee avec pour corollaire une meilleure qualitde vie.

- Rapporter les modalits de la ra-daptation au cours de lartriopathiedes membres infrieurs (AMI)

q Ces modalits sont fondes sur une pse e cage glbale deces patients (le plus souvent polyvasculaires, polypathologiques et auxfacteurs de risque multiples), tenant compte : de la topographie des lsions dAMI, de leur gravit (bilan angiologiquepralable), de leurs rpercussions fonctionnelles (activits quotidiennes,

activits socio-professionnelles, loisirs).

de limportance du dconditionnement leffort,

de lexistence dune coronaropathie associe, des facteurs de risque (tabac, diabte, HTA, dyslipidmie) et de leurcontrle antrieur, des dciences ventuellement associes (hmiplgie, troubles cuta-ns, amputation, atteintes orthopdiques, bronchopulmonaires), des capacits dadhsion de chaque patient des objectifs personna-liss de rduction des facteurs de risque et de modication de lhyginede vie .

q Laxe de cette radaptation reste le ecteet lefftfond la fois sur :

des exercices globaux (marche, tapis roulant, bicyclette et manivelleergomtriques)

et sur des exercices analytiques centrs sur les groupes musculairesen aval des lsions artrielles les plus svres, (de faon viter le ph-nomne de vol circulatoire au dtriment des territoires distaux en cas derecrutement privilgi des muscles en amont des lsions dAMI). Lobjectif dans tous les cas est damliorer les capacits oxydativesmusculaires.

q La pratique dun test efft aal est un lment dterminant ;il a un double objectif :

Prventif

- Il reprsente un moyen du dpistage dune coronaropathie. Celle-ci,premire cause de mortalit et trs frquente (plus des 2/3 des cas) chezces patients, reste le plus souvent asymptomatique. Il nexiste par ailleursaucune stratgie de dpistage la concernant en France et ces patientsparticulirement nombreux (prvalence de 20 % de lAMI lorsque le cri-tre de dpistage est la chute des pressions artrielles la cheville) sontexclus des programmes de prvention secondaire.

- Ce test deffort est pratiqu sur bicyclette ergomtrique, sur tapis rou-lant ou sur manivelle ergomtrique lorsque lexistence dune claudicationartrielle, de troubles cutans voire dune amputation rend son caractremaximal impossible (diminution de la sensibilit dans le diagnostic delischmie myocardique deffort). En cas de signes ECG dischmiemyocardique apparus en cours de test, une scintigraphie myocardique ouune chographie de stress peuvent tre une aide dans la dcision pour lapratique dune coronarographie. Thrapeutique

- Le test deffort permet dvaluer les capacits physiques maximaleset de xer la charge utile de travail au cours des exercices globaux dereconditionnement (entre 60 et 80 % de la puissance maximale).- Concernant le niveau de sollicitation des territoires musculaires en avaldes lsions paritales artrielles les plus importantes, la rgle est de nepas provoquer au cours des exercices de phnomnes de crampes, andviter les effets dltres sur le plan mtabolique de lacidose lactique.Une valuation pralable par contractions rptitives dintensit crois-sante est l aussi souvent ncessaire de faon correctement adapterles techniques de reconditionnement chaque situation pathologique.q A tecqes e -etaeet set asscs en fonctiondes cas :

des mobilisations passives (rtractions tendino-musculaires), une kinsithrapie respiratoire (encombrement ou pathologies broncho-pulmonaires chroniques), une rducation proprioceptive (troubles de ladaptation de la TA aux

modications posturales),

Objectif : Artriopathie oblitrante de laorte

et des membres infrieursModule 9 : Athrosclrose - Hypertension - thrombose


1 - Connatre les effets de la radaptation au cours de lartriopa-

thie des membres infrieurs (AMI)

2 - Rapporter les modalits de la radaptation au cours de lAMI


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un appareillage (orthses plantaires) en cas de troubles orthopdiquesexposant des lsions cutanes plantaires.

q La pse e cage es factes e sqereprsente le deuxi-me versant de cette radaptation. Elle savre souvent difcile chez cespatients volontiers fatalistes Elle ncessite lintervention dune quipepluri-disciplinaire (tabacologues, nutritionnistes, diabtologues) avecun caractre ritr des conseils par lensemble de lquipe soignante,notamment paramdicale. La prise en charge de chaque facteur de risquedoit conduire llaboration avec le patient dun programme individualisde rduction du risque cardio-vasculaire.

q Pour lensemble de ces raisons de pluri-disciplinarit et de plateautechnique, cette radaptation se droulera, si possible en ambulatoire,dans uncete e aaptat comportant une unit spcialise sur leplan cardio-vasculaire.

A noter, lorsque les conditions locales ne permettent pas cette prise encharge, que des protocoles dentranement domicile, encadrs par desquipes spcialises, peuvent reprsenter une alternative.



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Objectif : Angine de poitrine et infarctus

myocardiqueModule 9 : Athrosclrose - Hypertension - thrombose


- Rapporter les indications de laradaptation au cours de la maladiecoronarienne

q Les principales indications de la radaptation au cours de la maladiecoronarienne ont longtemps taient reprsentes par :

le post-infarctus du myocarde les suites de pontages aorto-coronaires.

q Progressivement ces indications se sont tendues : langor stable, aux suites dangioplastie,

linsufsance cardiaque par cardiopathie ischmique.

- Connatre les principaux effets dela radaptation au cours de la mala-die coronarienne

q Il existe une t e la talt et e la bt doriginecardio-vasculaire chez les patients coronariens radapts. Cest dailleursla chute de la mortalit de 25 30 % en moyenne, dmontre par mta-analyses sur des populations importantes de patients, qui a t llmentdterminant du dveloppement de cette radaptation.q Lesates effets principaux sont : la diminution de la symptomatologie coronarienne par recul du seuilischmique, laugmentation des capacits physiques par un impact essentiellementpriphrique sur le mtabolisme arobie musculaire, traduit par une l-vation den moyenne 20 % du pic de VO2 aprs radaptation, la rduction de lhyperadrnergie qui accompagne habituellement lesvnements cardio-vaculaires majeurs et aggrave le risque de troublesdu rythme,

la diminution des cots directs et indirects lis la pathologie corona -rienne par notamment la rduction des rhospitalisations ultrieures, lamlioration de la rinsertion sociale et professionnelle,

et au total, une meilleure qualit de vie.

- Rapporter les modalits de la ra-daptation au cours de la maladie co-ronarienne

Deux axes sont essentiels.

A) Le reconditionnement leffort

- il sagit dun r-entranement global recherchant une amlioration des

capacits endurantes musculaires.- Il est dvelopp sur diffrents ergomtres tels que bicyclette, rameur,manivelle, tapis roulant.

- Le niveau de puissance des exercices est dtermin partir dun testdeffort initial qui value les capacits maximales de chaque sujet et per-met dliminer une contre-indication ventuelle ce reconditionnement(ischmie myocardique rsiduelle, troubles du rythme et/ou conductifssvres). En rgle gnrale, la puissance de travail est xe entre 60 et80 % des performances maximales de faon solliciter prfrentiellementle mtabolisme arobie musculaire.- Des exercices plus analytiques (ne recrutant que quelques groupesmusculaires) peuvent tre indiqus au moins transitoirement en cas dedysfonction ventriculaire gauche lorsque le travail global est impossible.

- Parfois ces exercices analytiques contre rsistance sont associs aureconditionnement global dans le cadre dobjectifs particuliers de rcu-pration fonctionnelle (par exemple activit professionnelle sollicitantparticulirement les membres suprieurs).

B) La mise en uvre dune prvention secondairepersonnalise

visant un contrle optimal des facteurs de risque : HTA, diabte, dys-lipidmies, intoxication tabagique, surcharge pondrale Ceci justielintervention dune quipe multi-disciplinaire (nutritionniste, diabtologue,tabacologue..) oeuvrant dans le sens dune ducation et dune responsa-bilisation du patient et de son entourage familial.

C) Modalits pratiques

Compte tenu de la ncessit de cette prise en charge pluri-disciplinaireet de la mise disposition dun plateau technique dvaluation et dam-lioration de ladaptation leffort, cette radaptation se droulera dans unCentre de Radaptation qui proposera des modalits adaptes au diversprols pathologiques : rducation ambulatoire le plus souvent possible avec un nombre desances hebdomadaires allant de trois cinq (pour un total de vingt san-ces habituellement accord par lAssurance Maladie), prise en charge en hospitalisation au moins transitoire pour les patientsdans les suites opratoires prcoces ou lorsque ltat mdical ne sera pas

stabilis (diabte dsquilibr par exemple).


1 - Rapporter les indications de la radaptation au cours de la

maladie coronarienne

2 - Connatre les principaux effets de la radaptation au cours de

la maladie coronarienne

3 - Rapporter les modalits de la radaptation au cours de la ma-

ladie coronarienne



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o


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- Ce quil faut comprendreq Les accidents vasculaires crbraux sont lorigine des dciencesmultiples pouvant tre isoles ou associes selon la topographie de lalsion.

q Il peut sagit de dciences :

motrices (hmiplgie, monoplgie, dglutition)

sensorielles (hmianesthsie, hmianopsie) cognitives (aphasie, apraxie, agnosie, ngligence, fonctions excuti-ves).Ces dciences sont lorigine dincapacits importantes qui peuventconcerner la marche, la prhension, la cognition (et la communication), etla continence sphinctrienne (Item 49 Module IV).q Ces capacts peuvent tre majores par des troubles cliniquesassocis quil faut rechercher lexamen : troubles du tonus se manifestant initialement par une hypotonie puis parune spasticit avec hypertonie et hyper-rectivit osto-tendineuse troubles orthopdiques :- subluxation infrieure de lpaule- algodystrophie

- rtractions musculaires avec enraidissement des articulations des doigtset du membre suprieur en exion et de larticulation de la cheville envarus quin.

douleurs neurologiques (hyperpathie, allodynie, syndrome thalamique) troubles de lhumeur (dpression, ractions anxieuses) troubles vsico-sphinctriens et anorectaux.q A leae clqe, il faut savoir enn distinguer les dciencesprcdentes conscutives la lsion vasculaire focale, dun syndromeextrapyramidal, de troubles dattention, de troubles de mmoire, de trou-bles de dglutition qui orientent vers des lsions plus diffuses en rapportavec une encphalopathie vasculaire dbutante.q Lobjectif de la prise en charge est le et a cle et/ou larinsertion professionnelle en fonction des incapacits mais aussi de len-

tourage familial, du type de domicile.. Ces objectifs sont envisags demanire prcoce ds le dbut de la prise en charge.

- Ce quil faut savoirA) A la phase aigu dun accident vasculairecrbralq Les objectifs de la rducation concernent prioritairement la pve-t es cplcats e lblt (Item 50 Module IV) :- Le patient doit tre install confortablement avecposture du bras hmi-plgique an de limiter lappendement de lpaule, prvenir lapparition dedouleurs articulaires et favoriser le drainage vasculaire.

- Des massages de drainage vasculaire des membres infrieurs enparticulier du membre paralys peuvent tre prescrits en complment dutraitement anti-agrgant pour lutter contre ldme de stase et le risquede thrombophlbite.- Les dformations articulaires (exum de hanche, quin du pied) doiventtre prvenues par des mobilisations articulaires passives quotidienneset un positionnement correct des articulations. Ces mobilisations peuventtre associes dans certains cas des postures par exemple pour rduireun quin.

- Une kinsithrapie respiratoire avec aide expiratoire peut tre gale-ment utile pour rduire le risque dencombrement trachobronchique etde pneumopathie secondaire soit un terrain de bronchopneumopathiechronique, soit des troubles de dglutition .q Ds le stade aigu, une pse e cage tpqe peut tregalement prescrite pour lvaluation et la rducation dune aphasie,dune dysarthrie, de troubles de la parole ainsi que de troubles de -gltt. Ces derniers troubles sont frquents ce stade, lorigine defausse route silencieuses pouvant tre compliques de pneumopathiedinhalation grave.

B) A la phase de rcuprationq Les objectifs fonctionnels sont multiples :- acquisition dun quilibre assis puis debout, bi- et unipodal- acquisition des transferts (lit - fauteuil roulant ; fauteuil roulant sigedes toilettes)- renforcement moteur et rducation de la marche.q Ces objectifs seront raliss par la prise en charge coordonne im-pliquant les intervenants suivants : masso-kinsitrapeute, orthophonie,ergothrapeute, psychologueq A ce stade de lvolution, il faut savoir valuer lamlioration fonction-nelle par lutilisation dchelle adapte comme la Mesure dIndpendanceFonctionnelle ou lindice de Barthel

q La rcupration dune autonomie peut galement faire appel :- lutilisation daides techniques ou dorthses, par exemple, du membreinfrieur pour compenser un dcit persistant de la motricit distale- ladaptation de lenvironnement (domicile, voiture) pour rduire lessituations de handicapq De plus, en fonction de lvolution, peut tre prescrit de faon transi-toire ou dnitive un fauteuil roulant manuel.

C) Au stade de stabilisationq Les objectifs dune cat kstapqe etete sont:- le maintien de lautonomie acquise et de ladaptation leffort du patient

- la poursuite de la prvention des dformations orthopdiques secon-daires. Ces dformations sont conscutives lvolution spastique de la

paralysie (enraidissement en triple exion du membre suprieur, dforma-tion en varus quin du pied). En cas de spasticit invalidante, peut tre

Objectif : Accidents vasculaires crbrauxModule 9 : Athrosclrose - Hypertension - thrombose


1 - Savoir identier les diffrentes dciences secondaires un

accident vasculaire crbral et les signes cliniques associs qui

peuvent avoir une incidence fonctionnelle (spasticit, raideurs

articulaires, douleurs, troubles vsico-sphinctriens ou psychia-triques).

2 - Dcrire les objectifs de la prise en charge de mdecine physi-

que et de radaptation la phase aigu, la phase de rcupration

puis au stade des squelles de laccident vasculaire crbral.


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indiqu un traitement mdicamenteux (baclofne, dantrolne sodique)ou des injections de toxine botulinique ou des traitements chirurgicaux(orthopdique, neurochirurgical) lorsque le trouble spastique prdominesur certains muscles ou saccompagne de dformations xes.q Une rducation orthophonique en cas daphasie associe pourratre poursuivie avec poursuite de la rducation du langage et miseen place daides la communication en cas daphasie dexpression oudaphasie globale svre.q A ce stade, la frquence des sances de rducation (masso-kinsi-thrapie, orthophonie) est le plus souvent hebdomadaire.

q Chez des patients jeunes seront envisages les dmarches nces-saire relatives la rinsertion professionnelle (item 49 Module IV).q Enn, il faut savoir dpister, en cas de diminution de lautonomiedu patient, un syndrome dpressif associ, une pathologie mdicaleintercurrente ou un dclin cognitif dans le cadre dune encphalopathievasculaire.

D) Calendrier des dures moyennes de prise enchargeq La dure de la pase e cpat est en moyenne de 6 8mois. Au del de cette priode, des progrs peuvent encore se produiremais sont beaucoup plus limits.q Durant cette priode, la rducation doit tre tesve :- souvent en service de Mdecine Physique et de Radaptation durant les

deux ou trois premiers mois dans les hmiplgies graves ;- parfois demble domicile- les sances de kinsithrapie doivent tre quotidiennes (5 fois par se-maine) et les sances dorthophonie doivent galement tre frquentes(malheureusement souvent limites par le nombre dorthophonistes).- la dure est une moyenne et doit tre adapte en fonction des bilansfaits rgulirement

q A la pase e stablsat, les modalits doivent tre adapte auxbilans :

Sances de kinsithrapie :- hebdomadaire (pour les modalits de prescription : voir module 4), poursuivre parfois durant de nombreuses annes si la spasticit estimportante ;

- cependant, dans la plupart des cas, les sances peuvent tre inter-rompues entre le 8me et le 12me mois ;- puis reprises en cas de besoin et toujours en fonction des bilans etdobjectifs dnis : baisses des performances fonctionnelles, raideursarticulaires, aggravation de la spasticit.

Sances dorthophonie :

Malgr une rcupration qui reste optimale durant les premiers mois, lor-thophonie doit souvent tre prescrite plus longtemps (un deux ans, voireplus) an de permettre une adaptation souvent difcile de la personne etde son entourage.



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Objectifs gnraux du module la n du 2me cycle, ltudiant doit tre capable, dans des situationscliniques trs frquentes et/ou durgence, dvaluer la gravit, de dciderou non une hospitalisation, dargumenter la prise en charge du malade, leraisonnement diagnostique et les examens complmentaires pertinents,en tenant compte des spcicits de lenfant. Il doit instaurer un traitementet une surveillance adapte.

Lacquisition de ces procdures cliniques et thrapeutiques doit sappli-quer des cas cliniques rels faisant ressortir les problmes poss par lapolypathologie et les traitements multiples sur des terrains risque.

q La prise en charge en mdecine physique et de radaptation dans lalombalgie intervient lorsque le malade a t valu sur le plan diagnos-tique et sintgre dans une stratgie thrapeutique globale de prise encharge du patient.q Les donnes fondes sur la preuve sont, en matire de traitementphysique des lombalgies, de qualit moyenne ; leur niveau de preuve nedpasse pas le niveau II ; les recommandations sont donc au plus dugrade B. Ceci ne permet pas de mettre en uvre une politique de rf -rences mdicales opposables thiquement et concrtement acceptables.q Il sagit donc de rchir la situation de chaque patient en sap -puyant sur lexprience professionnelle des praticiens et en saidant desdocuments de recommandations.

- Lombalgie aige

A) Connatre les effets de la mdecine physique etde radaptation au cours de la lombalgie aigu

Les effets recherchs sont, en complment du traitement mdicamen-teux, antalgique et dcontracturant de : calmer la douleur,

restaurer la mobilit et la fonction et surtout de prvenir le passage la chronicit

B) Rapporter les modalits de son utilisation dansla lombalgie aigu

le traitement masso-kinsithrapique :- est ralis sur prescription mdicale

- il fait essentiellement appel aux massages, la thermothrapie (antalgi-que et dcontracturante).- il est prescrit lorsque le sujet nest pas amlior aprs deux semaines detraitement mdicamenteux ou quil a dj eu des pisodes analogues ; il y

a en effet un risque de passage la chronicit.- dix sances doivent tre sufsantes pour permettre de retrouver unrachis souple et indolent. le sujet conservera le niveau dactivit compatible avec son tat dou-loureux.

La mdecine manuelle-ostopathieoffre les ressources des manipulations vertbrales qui permettent delibrer le malade de son blocage.Il est formellement interdit de manipuler sil existe des signes de souf-france nerveuse (irradiation radiculaire, signes dcitaires fortiori).

les orthsespeuvent raliser une immobilisation segmentaire du rachis lombaire. Lemdecin prescrira une orthse de tronc, lombostat le plus souvent.

- Lombalgie chronique

A) Connatre les effets de la mdecine physique etde radaptation dans la lombalgie chroniqueSi la gurison nest pas toujours possible, le patient doit pouvoir toujoursbncier dune amlioration signicative de sa qualit de vie .

effets sur les dciencesa) sur la douleur, les moyens utiliss permettent, court terme, de soula-ger le malade et de faciliter le renforcement musculaire ;

b) sur la mobilit du tronc et des membres, la prise en charge amlioreou prserve la mobilit restreinte par la raideur du rachis comme par celle

des plans musculaires para-rachidiens (psoas) et sous pelviens (tricepsjambier et ischio-jambiers),c) sur lefcience musculaire du tronc et des membres infrieurs la prise encharge amliore force, coordination, et endurance.

effets sur les capacits fonctionnellesa) redonner des aptitudes deffort,b) utiliser les ressources de lducation gestuelle et posturale.

effets sur la participation et les dsavantages desituation dans la vie familiale, sociale, professionnelle etde loisir.

effets sur la qualit de vie,par la restauration de lestime de soi, la conance dans sa capacit utili-

ser son dos, la capacit grer soi mme son problme de sant.B) Connatre les modalits de la prise en chargeen mdecine physique et de radaptation (MPR)dans la lombalgie chronique

Lvaluation du lombalgique chroniqueest dautant plus indispensable la prise en charge en MPR quil ny a pasde paralllisme entre les lsions et les symptmes .Elle complte la dmarche diagnostique et concerne :- les dciences : douleur chronique (cf. recommandations de lANAES),raideur (index de Schber et distance doigt-sol), force et puissance mus-culaires (tests cliniques et/ou instrumentaux),- lincapacit fonctionnelle (chelle EIFEL*,),

- laparticipation et les dsavantages de situation, en particulier profession-nelle tant sur le plan administratif quergonomique ( effectuer en liaison


1 - connatre les effets de la mdecine physique et de radaptation

sur la lombalgie aigu

2 - rapporter les modalits de son utilisation dans la lombalgie

aigu

3 - connatre les effets de la mdecine physique et de radaptation

sur la lombalgie chronique

4 - connatre les modalits de la prise en charge en mdecine phy-

sique et de radaptation (MPR) dans la lombalgie chronique

Objectif : RachialgiesII : Maladie et grands syndromes



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avec le mdecin du travail),- la qualit de vie (questionnaire de Dallas, ).

Les moyens thrapeutiquesq Les tes ctles ont dmontr que les manipulations vert-brales, lcole du dos, le renforcement musculaire, la crnothrapie ontapport la preuve de leur efcacit pour amliorer la douleur, rduire laconsommation mdicamenteuse accrotre les capacits fonctionnelles, lasouplesse rachidienne (niveau de preuve II).q Tout lombalgique chronique doit bncier, outre une valua-

t, e tapetqe :a) prcde dinformations sur :- ce quil a : une affection chronique, douloureuse mais sans gravitvitale ;

- ce quon va lui faire et ne pas lui faire, en expliquant que lindolence nesera peut tre pas complte mais quon pourra lui donner les moyens degrer les consquences de cette situation.

b) a vise antalgique

- traitement masso-kinsithrapique (massages, chaleur, lectro-phy-siothrapie, ) dont leffet transitoire est nanmoins indispensable pourpermettre le renforcement musculaire.

- Les manipulations vertbrales sont utiles notamment en cas dpisodede blocage douloureux surajout.

- Les orthses lombaires ont peu dindications dans les situations chro-niques. Elles peuvent tre utiles chez certains douloureux importantscalms par limmobilisation segmentaire ; pour tester lintrt dune chi-rurgie de stabilisation vertbrale (arthrodse). Dans les activits de la viequotidienne, du lombalgique chronique, un lombostat avec baleines peutaider viter certains gestes agressifs (effet de rappel).c) de renforcement musculaire qui doit privilgier les muscles dcitai-res (le plus habituellement les extenseurs du rachis) (sauf cas particulierde certaines lombalgies, articulaires postrieures notamment, soulagespar les exercices en cyphose) identis partir de lvaluation pralable etde la tolrance du patient. Il doit se faire un niveau dintensit sufsant.Un travail pralable dassouplissement articulaire et dtirements muscu-laires est protable.d) de reconditionnement leffort : le renforcement musculaire est

complt par un re-conditionnement gnral leffort(marche, natation,bicyclette, ) en raison du caractre habituel de la dsadaptation de cespatients.

e) dducation : les conseils dhygine orthopdique participent,comme lducation gestuelle et posturale, lconomie atclae. Ontainsi une grande importance :

- la literie (ferme),- le chaussage (absorbant les chocs de la marche),- la qualit des siges (hauteur, angle du dossier, profondeur de lassise),- laconduite automobile,- lesoulvement et le port de charges,- les activits physiques, .

La rduction de la surcharge pondrale est souhaitable.f) De soutien psychologique, cible sur lvaluation de la tendanceanxieuse et de la raction dpressive mesure dans lvaluation de ladouleur chronique, sur lexistence dun sentiment de dvalorisation per-sonnelle et sociale. Il commence avec les explications donnes au ma-lade, se poursuit tout au long de la prise en charge. Il peut tre individuelou seffectuer en groupe.

g) De mesures socialesconcernent notamment la poursuite des ac-tivits professionnelles, lobtention des compensations prvues par la

rglementation (gestion de larrt de travail, invalidit, pensions et rentes,aides la personne humaines et/ou matrielles, ). Les services so-ciaux, la Mdecine du travail, le contrle mdical, la Cotorep (classementtravailleur handicap, rorientation professionnelle, rducation profes-sionnelle) sont les interlocuteurs essentiels.

Modalits pratiques de la prescription de la prise encharge en MPR chez le lombalgique chroniqueq Tateet e pee tet- Tous les lombalgiques chroniques doivent bncier dune valuationcorrecte (de la douleur, de la souplesse, de la force musculaire, de la fonc-

tion, ), dune information explicative. La prise en charge est ambulatoireet gre par le mdecin gnraliste, les partenaires sont le kinsithra-peute, lassistante sociale, le mdecin du travail, le mdecin conseil,

- Le traitement masso-kinsithrapique est fait de techniques sdati-ves, dassouplissement articulaire et musculaire, de renforcement mus-culaire (en extension, ou en exion selon la tolrance et/ou lefcacit),dducation gestuelle et posturale. Pour les lombalgiques chroniquescommuns une vingtaine de sances de rducation est ncessaire pourobtenir un dbut de gain de force et permettre une bonne acquisition desexercices par le patient, charge pour lui de les poursuivre rgulirementpar la suite. Lexercice contrl doit, en effet, tre complt et poursuivipar lexercice libre que le patient effectuera seul selon les indications quilui auront t donnes (mdecin, kinsithrapeute traitants, cole du dos).Le passage en cole du dos, sil en existe proximit est utile ; elle doit

comporter ducation gestuelle et posturale mais galement ducationgymnique.q les slts stttelles Elles doivent bncier essentiellement aux patients chez lesquels la priseen charge de premire intention na pas apport les progrs escompts etlorsquune aide psychologique ou plus largement une intervention multi-disciplinaire sont ncessaires. Ces programmes sont mis en uvre dansles services ou centres de MPR.- Les coles du dos font intervenir de nombreuses professionnels (m-decins, kinsithrapeutes, ergothrapeutes, psychologues, assistantessociales, ) ; elles sont peu nombreuses ou accessibles ; elles sont sur-tout mises en uvre dans des institutions sanitaires plus rarement com-munautaires (entreprise, quartier, ). Elles sont destines apprendre aumalade vivre avec sa lombalgie en expliquant au patient les raisons de

sa douleur lombaire et comment la prendre en charge en pratiquant lesrgles dhygine orthopdique et dconomie articulaire exposes dans lecadre de lducation gestuelle et posturalequi complte linformation surla lombalgie et lducation gymnique. Les coles du dos ne sont vrita-blement efcaces que si elles mettent en uvre une gymnique efcienteet effective destine obtenir un renforcement musculaire. Elles offrentgalement un utile lieu et temps de parole qui contribue ddramatiserune situation durement ressentie par bien des patients.- Les programmes de restauration fonctionnelle du rachis : les lombal-gies du travailleur manuel en arrt de travail peuvent indiquer la miseen oeuvre dun programme de restauration fonctionnelle du rachis silnexiste pas de contentieux ou bnces secondaires et si la perspectivede reprise de lemploi est une ralit. La limite essentielle est ici le cotde ces programmes qui les rend peu disponibles dans notre pays.Ils seralisent en centre ou service de MPR soit en hospitalisation complte soit

en hospitalisation de jour pour permettre une prise en charge quantitative-ment et qualitativement maximale.

- Les centres de radaptation professionnelleviennent complter le dispo-sitif de prise en charge lorsque le retentissement professionnel lexige.q La ctape a dmontr, par des tudes contrles, son ef-cacit pour diminuer la douleur et la consommation mdicamenteuse,accrotre la souplesse rachidienne et les capacits fonctionnelles dulombalgique chronique.

*voir titre dinformation en n de document


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Nom : ........................................................ Prnom : ................................ Date : .

Nous aimerions connatre les rpercussions de votre douleur lombaire sur votre capacit effectuer les activits de la vie quotidienne.

Si vous tes clou au lit par votre douleur lombaire, cochez cette case et arrtez-vous l .....

E evace, s vs pvez vs leve et este ebt a s qelqes stats, pez a qestae q st

Une liste de phrases vous est propose ci-dessous.Ces phrases dcrivent certaines difcults effectuer une activit physique quotidienne directement en rapport avec votre douleurlombaire.

Lisez ces phrases une par une avec attention en ayant bien lesprit ltat dans lequel vous tres aujourdhui cause de

votre douleur lombaire.

Quand vous lirez une phrase qui correspond bien une difcult qui vous affecte aujourdhui, cochez-la Dans le cas contraire, laissez un blanc et passez la phrase suivante .

Sveez-vs be e e cce qe es pases q sapplqet vs-e aj.

1 Je reste pratiquement tout le temps la maison cause de mon dos .. 2 Je change souvent de position pour soulager mon dos

3 Je marche plus lentement que dhabitude cause de mon dos .

4 A cause de mon dos, je neffectue aucune des tches que jai lhabitude de faire la maison ..

5 A cause de mon dos, je maide de la rampe pour monter les escaliers

6 A cause de mon dos, je mallonge plus souvent pour me reposer .

7 A cause de mon dos, je suis oblig (e) de prendre un appui pour sortir dun fauteuil

8 A cause de mon dos, jessaie dobtenir que dautres fassent des choses ma place

9 A cause de mon dos, je mhabille plus lentement que dhabitude

10 Je ne reste debout que de courts moments cause de mon dos

11 A cause de mon dos, jessaie de ne pas me baisser ni de magenouiller

12 A cause de mon dos, jai du mal me lever dune chaise

13 Jai mal au dos la plupart du temps ..

14 A cause de mon dos, jai des difcults me retourner dans mon lit

15 Jai moins dapptit cause de mon mal de dos

16 A cause de mon mal de dos, jai du mal mettre mes chaussettes (ou bas, collants)

17 Je ne peux marcher que sur de courtes distances cause de mon mal de dos

18 Je dors moins cause de mon mal de dos

19 A cause de mon dos, quelquun maide pour mhabiller

20 A cause de mon dos, je reste assis (e) la plus grande partie de la journe ..

21 A cause de mon dos, jvite de faire de gros travaux la maison

22 A cause de mon mal de dos, je suis plus irritable que dhabitude et de mauvaise humeur

avec les gens

23 A cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que dhabitude

24 A cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps

ECHELLE DINCAPACITE FONCTIONNELLE POUR LEVALUATION DES LOMBALGIES

EIFEL



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- Connatre les effets de la rdu-cation et de la radaptation au coursde la bronchopneumopathie chroni-que obstructive (BPCO)

q La radaptation, intgre dans un programme individuel de prise encharge, vise ralentir lvolution, prvenir et traiter les complications, diminuer les symptmes et amliorer ltat fonctionnel des patientsprsentant une BPCO.q Elle agit sur la spale e la spe (Young 1983) qui, duneaffection respiratoire initiale (altrations inammatoires paritales bronchi-ques avec hyperscrtion, obstruction des voies ariennes, emphysmecentro-lobulaire, atteintes vasculaires pulmonaires), va devenir progressi-vement une affection gnrale, avec dsadaptation leffort (dgradationdu mtabolisme oxydatif musculaire priphrique), dnutrition, troublescognitifs et cardio-vasculaires.

q La aaptat tevet s les ffetes tapes e cettespale : rduction de lencombrement bronchique par les techniques de drai-nage,

amlioration des conditions ventilatoires par renforcement du rle dudiaphragme (ventilation dirige), amlioration de ladaptation leffort par un reconditionnement per-sonnalis visant laugmentation des capacits oxydatives musculairessquelettiques.

q La dypne deffort et la fatigue samliorent au cours de la radap-tation. Le corollaire en est laugmentation des capacits physiques avecamlioration de la VO2max et recours retard au mtabolisme anarobie

au cours de leffort.q Le soutien psychologique associ, le versant ducatif de cetteradaptation, ainsi que les techniques de relaxation recherchent unrecul de lanxit et de la dpression, trs souvent lies linsufsancerespiratoire.

q Le sevrage tabagique est bien sur un objectif prioritaire.q La prise en charge dittique (dnutrition frquente au cours de laBPCO) est galement importante.

Au total linsertion et le niveau dautonomie sont plus longtempsconserves aprs radaptation et linstitutionalisation moins fr-quente, au mme titre que le nombre de r-hospitalisations pourdcompensations.

Objectif : Bronchopneumopathie chronique

obstructiveII : Maladie et grands syndromes


1 - Connatre les effets de la rducation et de la radaptation

au cours de la bronchopneumopathie chronique obstructive

(BPCO)

2 - Rapporter les modalits de la rducation et de la radapta-

tion au cours de la bronchopneumopathie chronique obstructive

(BPCO)

4 - connatre les modalits de la prise en charge en mdecine phy-

sique et de radaptation (MPR) dans la lombalgie chronique

- Rapporter les modalits de larducation et de la radaptation aucours de la bronchopneumopathiechronique obstructive (BPCO)

Il sagit de la mise en uvre dun programme multidisciplinaire adapt auprol de chaque patient.

A) Evaluation pralable la mise en place de laradaptationElle comporte lvaluation de la dcience respiratoire, du niveau dadap-tation leffort et de la rduction des activits.

a. Lvaluation de la dcience respiratoire permet dequantier la gravit de la BPCO

q Lvalat clqe e la spe* (hors priode aigu dencom-brement bronchique)Par exemple selon la classication de Sadoul : grade 1 : dyspne pour un effort important ou au del de 2 tages, grade 2 : pour une monte de 1 ou 2 tages,

grade 3 : pour une marche allure normale pour lge sur terrain plat, grade 4 : pour une marche lente, grade 5 : pour le moindre effort (toilette, habillage).q Leseplats fctelles espates : BPCO modre si VEMS compris entre 80 et 50% de la valeur tho-rique,

BPCO modrment svre si compris entre 50 et 35% de la valeur

thorique, BPCO svre si VEMS < 35% de la valeur thorique.q La recherche dune pe de repos ou deffort.

b. le niveau dadaptation leffort est valu par :q un test e ace : le test des 6 minutes (mesure de la distance par-courue en 6 minutes sur un parcours plat) est le plus souvent employ ; ilest valid comme le tmoin du niveau dadaptation leffort (endurance) etpermet de quantier cliniquement la progression de chaque patient.q un test efft aal utile pour :mieux valuer les capacits physiques, xer le niveau de reconditionnement (frquence cardiaque dentra-nement cible , correspondant habituellement 60% de la frquencemaximale atteinte),

dpister une ischmie myocardique deffort, un trouble du rythme, uneanomalie de la rgulation tensionnelle.

Il sagit dun test triangulaire, habituellement dvelopp sur bicycletteergomtrique, avec un incrmentation le plus souvent par paliers de 1minute, pouvant tre associ la mesure de la VO2. Le recueil de la SaO2 par oxymtre de pouls au cours du test deffort,permet de dpister une hypoxmie deffort justiant une oxygnothrapiedurant les exercices.

c. La rduction des activits (dplacements) et unventuel dcit de participation une vie normalepour lge du patient (soins personnels, activits mnagres, vie sociale etprofessionnelle, qualit de vie).Les chelles dindpendance (MIF, AGGIR) sont des modalits validsde quantication de lvolution de lautonomie de chaque patient.


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B) Le programme de radaptation est individualis partir du bilan initial.Il est multi-disciplinaire et associe :

a. Une kinsithrapie respiratoireq dsecbeet bcqe visant rduire les rsistanceslies aux scrtions bronchiques au niveau des voies ariennes : Mobilisation des scrtions ventuellement aprs uidication par aro-sols, (vibrations manuelles ou instrumentales) Leur vacuation par toux et expiration assistes : mise en position fa-

cilitante, apprentissage de lexpiration lente et profonde, de lacclrationde ux ; Le drainage doit tre pratiqu aussi souvent que ncessaire ; aubesoin auto-drainage domicile.q Vetlat ge renforant le rle du diaphragme en rduisant ce-lui des muscles respiratoires accessoires. On insistera sur une expirationprofonde et lente, le ralentissement de la frquence ventilatoire entranantune diminution du bronchospasme, une moindre fatigue des musclesrespiratoires et une meilleure ventilation alvolaire.

q Dans les cas o les espates sont utiliss, matrise de leur fonc-tionnement et de leur intgration dans la prise en charge.

b

Reeducation Polycopie Complet SAUF MODULE 4

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