AGELA 2015

la RCH

L Gamar

La prise en charge dans la RCH du nouveau

Introduction: cas clinique RCH

• En 2002 ,Samy, étudiant âgé de 20ans , fils d’un couple de médecin s’est présenté pour avis

• RCH gauche ,dg en 2000,forme chronique active , très symptomatique plus de 10 évacuations ,il a raté son année a cause de sa poussée ,il a eu des 5ASA, des corticoides et finalement il a bien répondu sous imurel , +/-lavements 5ASA

• docteur, je vais beaucoup mieux, je suis passé a 2,3 selles+/- molles, matin avec de rares gouttes de sang , Hb a 13,2 . CRP(-) rectoscopie; il persiste des lésions endoscopiques

• Que dois je faire; j’ai peur de rechuter, j’ai peur du cancer sur inflammation chronique, est ce que la chirurgie est indiquée?

• Ma réponse: tu es en rémission clinique, tu tolères et dois continuer l’imurel, attention a l’observance!

• Il va a l’étranger pour consulter un expert MICI qui lui répond: • Après ta selle ,tu tires la chasse et ne regardes plus derrière, tu es

en rémission clinique sous imurel ,c’est le MAXIMUM

epilogue

• En 2002; l’objectif thérapeutique était atteint Samy était considéré en rémission clinique, et on disait qu’il n’y avait pas tjrs de corrélation anatomoclinique dans les mici

• En 2015 ; l’objectif thérapeutique chez Samy n’est pas atteint

La chirurgie guérit elle réellement la RCH ?

• La coloprotectomie totale avec anastomose ileo-anale est l’intervention de choix

MAIS

• Ses séquelles peuvent altérer la qualité de vie

PO

RCUH en 2015: Ce qui a déjà changé

• Les traitements

• Les objectifs a atteindre

Historique des TRT de la RCUH

chirurgie SZP 5ASA thiopurine

Golimumab Vedolizumab

Corticoides infliximab

Adalimumab

BIOTHERAPIE TRT CONVENTIONEL

Remission clinique + biologique + endoscopique = Rem profonde

2015

Historiques • Réponse clinique • Rémission clinique

Actuels • Rémission sans corticoides • Cicatrisation muqueuse • Hospitalisation • Colectomie • Qualité de vie

Peyrin- Biroulet L et al, ECCO- JCC 2011

RCH: Les objectifs thérapeutiques

AMM Biothérapie et RCH

• Anti TNF: - Infliximab (Rémicade®), depuis février 2015

sous forme d’un biosimilaire (Inflectra® et Remsima®).

- L’ Adalimumab (d’Humira®)

- Le Golimumab (Simponi®.)

• Anti integrine : Vedolizumab

- la classe thérapeutique majeure pour TRT des MICI

- Une avancée majeure dans la prise en charge de RCH

- Nouvelles stratégies thérapeutiques

Recommandations ecco 2012

• Il est recommandé d’utiliser un anti-TNF en cas de maladie d’activité modérée réfractaire à la corticothérapie (avis 5H) ou à un traitement par thiopurines (avis 5I). La colectomie est également une option thérapeutique valable dans ces situations.

• Ce traitement doit être proposé précocement en cas de critères de mauvais pronostic, en cas de la colite étendue et le jeune âge au diagnostic pour la RCH ou avec lésions endoscopiques sévères

Cibler les patients avec les facteurs de mauvais pronostic

Histoire naturelle de la RCH

Torres J et al, infl bowel Dis 2012

Histoire naturelle de la RCUH ref

Du score Mayo Érythème, légère friabilité dim du réseau vasculaire

Historiques • Réponse clinique • Rémission clinique

Actuels • Rémission sans corticoïdes • Cicatrisation muqueuse • Hospitalisation • Colectomie • Qualité de vie

Peyrin- Biroulet L et al, ECCO- JCC 2011

RCH: Les objectifs thérapeutiques

Demain ? • Cicatrisation muqueuse totale • Rémission histologique • Prévention du cancer

Prise en charge de la RCUH en 2015 Les nouveaux enjeux

traiter jusqu’à atteindre la cible

consensus STRIDE

selecting targets of remission in inflammatory

bowel disease

• La cicatrisation muqueuse

• Les biomarqueurs

Treat to Target

Champs étudiés

Patient-reported oucomes (PRO) Une entité multidimentionnelle

CIBLES

• Clinique

• PRO

• Impact de la RCH sur la vie des patients ++

• Impact psychologique ++

L’avenir dans la RCH? PRO- 2 et endoscopie

Levesque B et al. Gastroenterology 2015;148;37-51

Atteindre la rémission histologique? impact de la rémission histologique sur l’évolution clinique

Peyrin-Biroulet L et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2014

Cible = Biomarqueur

Evolution de la CRP en fontion de la réponse a l’infliximab

Jurgens M, et al, Clin Gastroenterol Hepato 2011

Cible = Place des biomarqueurs calprotectine fécale

Costa F et al, Gut 2005/Schoepfer AM et al, Inflam Bowel Dis 2009

Colo IRM: un intérêt dans l’avenir?

Ordas et al Gut 2012

Take home messages

Consensus STRIDE dans la RCH

• La cible a atteindre dans la RCH est une combinaison de: rémission clinique et amélioration des critères patients PRO définis par la résolution des rectorragies, de la diarrhée et des impériosités évaluées au moins 3 mois après la poussée de la maladie ET

• Une rémission endoscopique définie par la disparition de la fragilité muqueuse et la cicatrisation des ulcérations évaluées par une rectosigmoidoscopie ou coloscopie 3 a 6 mois après la poussée de la maladie

• D’autres paramètres peuvent être utile dans le suivi de certains patients sans être des cibles thérapeutiques:

• CRP – Calptotectine fécale

• Histologie

• Radiologie

2a4sem

RCH au delà de 2015: l’avenir ? ce qui va changer ?

• Prendre en compte les facteurs pronostiques?

• Traiter pour obtenir une cicatrisation endoscopique complète?

• Traiter jusqu’à la rémission histologique?

• Privilégier la combothérapie?

• Adapter les traitements selon la pharmacocinétique?

FI BLADI c’est dure dure!!

• Biothérapie = TRT suspensif= au long cours • Que 2 anti TNF: remicade et humira • La demande de plus en plus forte +++ • Bilan pré thérapeutique : lenteur +++ • Cout? De Gros problèmes de disponibilité ?

Tolérance? • Purinetol strictement hopital ?non disponible le

plus souvent • Imurel en officine heureusement • ATTENTION AUX CORTICOIDES