Les corticoïdes dans la RCH: quand et comment?�

Alix Portal �

Plan�!   1- Introduction�

!   2- Quand utiliser un traitement par corticoïde?�

!   3- Les différentes formes galéniques �

!   4- Corticoïdes dans le RCH �

!   5- Modalités et surveillance�

!   6- Limites de la corticothérapie�

!   6- Conclusion�

1- Introduction�

! Forme distale de la RCH (ne dépasse pas l’angle colique G) �

!   rectite (jusqu’à charnière rectosigmoïdienne) �

!   rectosigmoïdite (=> angle sigmoïdocolique) �

!   colite gauche�

! Forme étendue de la RCH �

2- Quand les utiliser?�

3- Différentes formes galéniques�

! Corticoïdes à action systémiques: �

!   Prednisone (Cortancyl) �

!   Prednisolone (Hydrocortancyl et Solupred) �

!   Méthyprednisone (Médrol, Solu-Médrol) �

3- Différentes formes galéniques�

3- Différentes formes galéniques�

! Les préparations rectales�!   Mousse: colofoam (angle colique G) �

!   Lavements: betnesol, lavement reconstitué de solupred (idem) �

!   Suppositoires: (charnière rectosig) �

3- Différentes formes galéniques�

!  Pas d’indication du Budésonide (Entocort) dans la RCH �

!  Corticoïdes de 2ème génération en étude ... (Budésonide MMX, Béclométhasone diproprionate...) �

4- Corticoïdes: RCH �

!  Toujours éliminer une étiologie infectieuse:�

!  ++ 1ère poussée, forme étendue�

!  Coproculture, EPS, +/-toxine Clostridium difficile, +/- recherche amibiase�

!  Rectosigmoidoscopie (CMV...) �

4- Corticoïdes: RCH distale�

! Sévère: corticothérapie d’emblée �

! Non sévère:�!  2e ligne: 5-ASA + topiques (ASA ou corticoïdes) �

!  3e ligne=forme réfractaire: corticothérapie orale �

!  si echec: corticorésistance�

4- Corticoïdes: RCH étendue�

! CAG: Corticoïdes IV après avoir éliminé DD infectieux�

! Corticoïdes po d’emblée si:�!   >= 6 évacuations sanglantes/j et/ou �

!   manifestations systémiques florides et/ou �!   signes généraux clinicobio important (Fc>90, T°37,8

Hb<10,5 Alb<25) �

4- Corticoïdes: RCH étendue�

! RCH non grave: �

!   2e ligne (pas d’amélioration clinique à S4/aggravation sous 5-ASA): corticoïdes po 40mg/j�

!   3e ligne (pas d’amélioration à S2): majoration à 1mg/kg/j (max 60mg) �

!   4e ligne (pas d’amélioration à S2): corticorésistance: corticoïdes IV (idem CAG) �

4- Corticoïdes: RCH étendue�

!   67% de réponse à la corticothérapie Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature and a meta-regression.)

5- Modalités �

! Posologies:�!   Po: 40mg/j à1mg/kg/jour équivalent prednisone

(<80mg/j) �

!   IV: Bolus de 60 mg IV 5 jours puis relais per os en cas d’efficacité�

!   Préparations rectales: 1 application le soir �

5- Modalités �

! Durée �

!   Corticothérapie systémique (objectif<3mois):�!   Pleine dose: rémission clinique +1 semaine (>2s mais <7semaines) �

!   Décroissance progressive: 10mg/10jrs =>1/2 dose puis 5mg/semaine�

!   Préparations rectales: 15 à 28 jours ou plus�

5- Modalités �

! Penser HBPM prophylactique �

! Précautions d’usage �

!   CI vaccins atténués (fièvre jaune, ROR, BCG, varicelle) �

!   Eliminer 1 infection non traitée, vacciner contre grippe�

!   Pas de CI pendant la grossesse�

!   Test synactène si tt >=3s avec >=20mg d’equivalent prednisone�

Test au synactène�

•  2-4s après substitution par 20mg d’hydrocortisone�

•  0,25mg synactène 5(IV/IM)=>cortisolémie à H1 �

•  Insuffisance surrénale si <210ng/ml ou 600nmol/L �

•  CAT: Hydrocortisone 20 à30mg/j et nouveau test (synactène ou cortisol à 8h) tous les 6 mois jusqu’à récupération�

6- Surveillance�

!   clinique (TA, poids), biologique (kaliémie...) �

!   toujours CacitD3 , ODM si >3mois ou FDR ostéopénie�

!   ophtalmo �

!   diabéto ++ (relai à l’insuline svt) �

7- Limites des corticoïdes: Efficacité�

!  Corticodépendance: �

! Corticothérapie à 20mg/j >=6mois + échec de 2 tentatives sevrage sous couvert TT (-ASA oral à dose max, !

! ou 2 rechutes nécessitant une corticothérapie dans l’année malgre tt 5ASA!

! !!  Corticorésistance�

7- Limites des corticoïdes: Tolérance�

! HTA, diabète corticoinduit, sd cushingoïde�

! Oculaires: cataracte, glaucome�

! Infectieuses: ++ opportunistes (candidoses et autres mycoses) �

! Neuropsychiatrique: insomnie, irritabilité, sd maniaque�

! Musculosquelettique: ostéopénie, ostéoporose, ostéonécrose aseptique, atrophie musculaire�

! Insuffisance surrénalienne�

7- Conclusion�

!   Traitement des poussées�

!   Corticothérapie à visée systémique/préparations rectales�

!   Diagnostic différentiel à éliminer: colite infectieuse+++ �

!   Après échec aminosalicylés sauf si critères de gravité�

!   Effets secondaires, corticodépendance et corticorésistance�

!   Ne pas rater l’heure de la chirurgie �