Cas clinique n°1

Mme H. 58 ans fait un bilan de santé, en 2003 et on lui découvre à la bandelette urinaire une hématurie microscopique

• Absence de leucocyturie

• Absence de protéinurie

• Absence de pyurie

ATCD :

- Dyslipidémie familiale

- Tabagisme ancien ( 20 pq/années)

- Chirurgie kyste ovarien. 2 grossesses

Examen clinique :

TA normale

Pas de signes urologiques .Jamais d’IU

Hématurie macro : non

• Biologie :

Cuq – hématurie 53 000 /ml

Protéinurie 0,36 g/L

Créat 67 DFG 75 ml/mn

Consultation urologique en juillet 2005

Écho normale

UIV : diverticule vésical

Cystoscopie : normale

Exclusion :

Maladie lithiasique

Tumeur vésicale

Consultation néphrologique septembre 2005

TA normale

Persistance hématurie

Protéinurie 0,18 g/l

• Quel bilan réaliser pour cette hématurie microscopique ?

Le bilan urologique fait en 2005 se justifie malgré la présence de signes

glomérulaires en 2003 car

- Patiente de plus de 45 ans

- Facteurs de risque de cancer urothélial : tabagisme ancien

Le diverticule vésical n’explique pas l’hématurie

• Pourquoi envisager une cause néphrologique ?

protéinurie significative au moment de la découverte de l’hématurie

Il aurait fallu compléter le bilan par une protéinurie des 24 heures

TA normale = facteur de bon pronostic

• Quel diagnostic poser ?

Syndrome glomérulaire primitif

Anomalie modérée du sédiment urinaire ( Prot U faible) et TA normale et DFG Nl

Probable maladie de Berger

• PBR ?

Pas d’indication

Bénéfice/risque

Car absence de facteurs de mauvais pronostic : TA , Protéinurie < 0,5 g

Pas d’indication de TTT néphroprotecteur ( IEC/ARA II)

Très faible risque évolutif

Quelle surveillance faut-il proposer ?

- Arrêt tabagisme

- Correction dyslipidémie

- Bilan annuel

Bilan annuel à faire :

- Protéinurie /24 heures : Si > 0,5 g : PBR

- Si apparition hématurie macroscopique, reprendre le bilan urologique

Cas clinique n°2

Jean Vincent , a 13 ans en 1995 quand il consulte en pédiatrie pour un épisoded’hématurie macroscopique.

Pas d’ATCD personnels, mais un oncle suivi en Néphrologie pour une Maladiede Berger.

Au bilan : hématurie microscopique permanente, épisodes d’hématuriemacroscopiques parfois déclenchés par des épisodes infectieux des VAS.

Pas de protéinurie , TA normale pour l’âge, écho/ UIV normales, fonctionrénale normale.

Amygdalectomie

Surveillance bi-annuelle .

A l’âge de 18 ans, consultation Néphrologique pour apparition sur les examensde surveillance d’une protéinurie à 2,20 g/24 heures, avec hématuriemicroscopique persistante, fonction rénale normale, et TA normale.

Bilan immunologique normal

PBR : Néphropathie à dépots mésangiaux d’Ig A .

Traitement :

- anti-protéinurique : IEC : Triatec 5 mg /jour

Surveillance bi-annuelle jusqu’en 2000

Evolution vers le syndrome néphrotique, un an après la PBR, avec protéinurie à 4 g/24 heures, hypo-albuminémie à 30 g/L.

Fonction rénale toujours normale, TA normale sous Triatec.

Traitement :

- Association IEC-ARA II

- Régime désodé

Effet bénéfique sur la protéinurie qui se minore à 1,4 g/24 heures

• En 2002

Evolution défavorable, apparition d’une insuffisance rénale : créatinine à 180microM, abondance de la protéinurie > 2 g/ 24 heures.

Nouvelle PBR ( à but thérapeutique et pronostique )

Importantes lésions de fibrose interstitielle, sans éléments actifs

50 % de glomérules obsolètes

Traitement :

- Pas d’intensification ( corticoides ) au vu du résultat de la biopsie.

- Poursuite IEC

- Régime désodé, hypoprotidique modéré

Evolution : 2002 à 2004

Insuffisance rénale progressive

Création d’une FAV en 2004

• Hémodialyse en Mars 2004

• Transplantation rénale le 26 Mai 2006 à l’âge de 24 ans

• Actuellement , résultat fonctionnel de la transplantation favorable avecfonction rénale normale et absence de protéinurie

• Jean Vincent est parti vivre sa vie en Australie…………

Maladie de Berger avec éléments de pronostic défavorable :

- PBR initiale

- Sexe masculin

- Rapidité d’apparition de l’HTA

- Faible efficacité des TTT anti-protéinuriques

• Cas clinique n°3

Mme D. 31 ans est adressée par la médecine du travail pour hématurie ++découverte à la bandelette, au cours de 2 consultations.

Pas d’ATCD médico-chirurgical

Pas d’ATCD familial de néphropathie connue

Interrogatoire :

Pas de signes d’orientation urologique ( CN , IU, dysurie )

Pas de notion d’angines à répétition

Suivi gynéco régulier

Pas de tabagisme

Examen clinique :

TA 127/67

Absence d’OMI

• Examens complémentaires à demander :

-> préciser l’origine glomérulaire ou non de l’hématurie :

Compte d’Addis : 20 000 GR/mn

(Cytologie urinaire en contraste de phase : hématies déformées . Origine

glomérulaire probable)

Protéinurie sur 24 heures : < 0,10 g

Fonction rénale normale

Echographie rénale : normale

STOP : pas d’indication de cystoscopie ou uro-TDM

Pas d’indication de PBR

Diagnostic : hématurie microscopique isolée

Mme C., 63 ans est hospitalisée le 18/11/05 pour insuffisance

rénale aigue

Antécédents :

- DNID ancien et compliqué

- IRC : créat 150 microM (cl. 33 ml/mn)

- HTA traitée

- cardiopathie ischémique (FEVG = 4O %)

•Traitement : Diamicron 30 mg : 4 cp par jour

Cardensiel 5 mg : 1 cp par jour

Préviscan

Hémigoxine : 1 cp par jour

Aldactone 25 mg : 1 cp par jour

Flodil 5 mg : 1 cp par jour

Triatec 10 mg : 1 cp par jour

Lasilix 20 mg : 3 cp par jour

Motif d’hospitalisation :

Altération majeure de l’EG dans un contexte de diarrhées depuis 72 h

Hypotension artérielle ; diurèse conservée

Biologie d’entrée : Créatininémie : 659 microM

Urée : 58 mM

Kaliémie : 7,9 mM

Réserves alcalines : 8 mM

Protidémie : 86 g/L

TP 6 %

Glycémie : 0,6 g/L

Traitement et évolution :

Alcalinisation et réhydratation massive

Défaillance cardio-respiratoire avec OAP

mutation réanimation . VA

récupération finale de la fonction rénale antérieure

pas de nécessité de dialyse dans l’immédiat

Histoire néphrologique :

DNID découvert à l’âge de 53 ans en médecine du travail, en surpoids

( BMI 30 )

Pas de rétinopahie diabétique au moment du diagnostic

Microalbuminurie déjà présente : 250 mg/24 h – HTA –DFG Nl

Découverte à l’occasion du premier bilan cardiopathie ischémique avec

ATCD IDM silencieux

TTT antidiabétique oral et mesures diététiques et IEC

Puis perdue de vue

Revue 5 ans après à l’occasion d’un accident coronarien

IRC avec créatinine 150 microM , clairance 33 ml/mn

Syndrome néphrotique avec protéinurie massive : 5 g/24 heures , hypo-

albuminémie à 25 g/L , HTA résistance et inflation hydrosodée.

Mise en place du TTT sus-cité

Hospitalisation 6 mois plus tard pour le tableau d’IRA

Modification du traitement à la sortie d’hospitalisation:

Arrêt Aldactone ( clairance 25 ml/mn)

Arrêt Digoxine . Introduction Cordarone

Arrêt Diamicron et mise à l’Insuline Lantus

Réintroduction prudente de Triatec adapté à la fonction rénale : 5 mg/j

Reprise Lasilix aux posologies antérieures

Reprise Préviscan

Au total :

Tableau d’IRA fonctionnelle sur hypoperfusion rénale, liée à un épisode

sévère de déshydratation, aggravée par un traitement par IEC/diurétiques

Surdosage en antidiabétiques oraux et AVK

Première cause d’IRA dans les services de néphrologie : 60 % des IRA

Récupération variable, en général réversible, mais peut évoluer vers

la nécrose tubulaire aigue

Facteurs favorisants

1. Traitement IEC /ARA II / Anti-aldostérone

2. Sujet âgé

3. DNID multicompliqués et poly-athéromateux

Pronostic :

EER définitive : 5%

Décès : 5 %

• CAT devant une hématurie

Hématurie macroscopique :

300 000 GR / mn

Diagnostic différentiel d’urines colorées : hémoglobinurie et myoglobinurie ,colorations alimentaires , colorations médicamenteuses.

Hématurie macroscopique totale, terminale ou initiale ( épreuve des 3 verres )

Origine urétrale ( initiale) ou vésicale ( terminale)

Toute hématurie abondante est totale quelle qu’en soit l’origine

Hématurie microscopique :

Mise en évidence uniquement au cours de recherches systématiques

Compte d’Addis ( ex de référence) : > 10 000 /mn ( Nl < 5 OOO /mn)

Comptage cytologique sur culot : > 10 GR/mm3 ( Nl < 5 GR/mm3 )

Dépistage par bandelette : très sensible : 1 à 2 GR / mm3

Faux positifs : myoglobine, Hb libre, contaminants urinaires ( bétadine)

Faux négatifs exceptionnels

• Evaluation de l’hématurie

Antécédents urologiques : dysurie, fièvre, antécédents prostatiques,antécédents lithiasiques………

ex clinique d’orientation……..

Examen microscopique des urines en contraste de phase : morphologie deshématies ( déformées par le passage transglomérulaire ), présence decylindres hématiques

Permet de différentier hématurie glomérulaire et extra-glomérulaire

Sur urines fraîches non conservées, technique opérateur dépendant

• Hématuries d’origine urologique :

Signes d’appel :

- Hématurie macroscopique, sans cylindres et sans protéinurie

- Douleurs lombaires, dysurie, fièvre

- Présence de caillots

- Hématurie terminale ou initiale

Moins de 5% des hématuries microscopiques isolées sont d’origine urologique

2 examens :

1. Cytologie urinaire:

Dépistage des cancers urothéliaux ; sensibilité de 40 à 75 %

Indiquée chez tous les patients ayant une hématurie et un ou plusieurs facteurs derisque de cancer urothélial

2. Imagerie :

Rentabilité diagnostique augmente avec l’âge, et est plus importante si l’hématurie estmacro ( 5 à 23 %) que micro ( < 14 %).

Echographie : limite pour les T solides < 3 cm

Uro-TDM : modalité de choix pour toutes les T , évaluation des calculs et infectionsrénales

• 3. indications de la cystoscopie :

Indiquée lorsque examens morphologiques négatifs et facteurs de risque decancer urothélial et chez les hommes de plus de 50 ans.

Combinaison écho/TDM négatives et cystoscopie négative exclut le plus souventun cancer de l’appareil urinaire.

Si l’hématurie est inexpliquée, chez les sujets à risque, on propose une cytologieurinaire à répéter tous les 6 mois, ou de refaire écho et cystoscopie à un an

( non standardisé)

Facteurs de risques des cancers urothéliaux chez un patient hématurique :

• Tabagisme

• Exposition professionnelle aux colorants ( aniline, benzène ou aminesaromatiques)

• Hématurie macroscopique

• Âge > 40-45 ans

• Symptômes urinaires : dysurie

• Exposition prolongée au cyclophosphamide

• Antécédents d’irradiation pelvienne

• Hématurie glomérulaire :

95% des hématuries microscopiques sont glomérulaires

L’origine glomérulaire d’une hématurie peut-être quasiment affirmée si :

- Absence de signes urologiques associés

- Plus de 80 % d’érythrocytes dysmorphiques dans les urines ( CUF )

- Présence de cylindres hématiques ( certitude)

- Protéinurie en l’absence d’hématurie macroscopique

Dans ce cas , la cystoscopie et autres examens invasifs ne sont pas utiles.

Une échographie suffit, et il faut adresser le patient au néphrologue

L’examen à faire est la ponction biopsie rénale

Indiquée si protéinurie > 0,5 g/jour associée à l’hématurie

Si hématurie isolée d’origine glomérulaire, pas de PBR mais intérêt d’un suiviévolutif régulier +++

Hématurie microscopique bénigne ou GN à dépots mésangiaux d’IgA

• Orientation diagnostique devant une hématurie en fonction de soncaractère micro- ou macroscopique et de son origine glomérulaire ouurologique

hématurie microscopique macroscopique

glomérulaire > 90 % 50 %

protéinurie Hturie totale

Hturie persistante cylindres

S extra-rénaux

Explorations uroinutiles

PBR PBR

urologique < 5% 50%

Faible probabilité de cancer

Imagerie ++

cystoscopie

cristallurie

• Hématurie microscopique isolée

• En l’absence de signes urologiques (dysurie, douleurs, fièvre )

• En l’absence de protéinurie > à 0,5 g/24 heures

• En l’absence de leucocyturie

• En l’absence d’insuffisance rénale

• En l’absence de saignement d’origine gynécologique

• En l’absence de macro-hématurie

• En l’absence de cylindres hématiques urinaires

• En l’absence de manœuvres endo-vésicales récentes

Prévalence entre 2,5 et 13% de la population adulte générale.

Excrétion urinaire d’une quantité variable de GR

10% de la population dépasse le chiffre de 10 GR/par champ

Pas de lien entre l’importance de l’hématurie microscopique et la pathologie sous-jacente

• Principales causes d’hématurie

H glomérulaires H extra-glomérulaires

Membranes basales minces Infections urinaires

GN Ig A ( Berger ) Lithiases urinaires

Autres GN Polykystose rénale

GNA ( couleur bouillon sale ) Cancer urothélial

ADNK rénal

Cancer de la prostate

Adénome de la prostate

traumatisme

Tuberculose urinaire

• En résumé : CAT devant une hématurie

Microscopique : 95 % glomérulaire

1. Dépistage à la bandelette : population générale ( med du travail) oupopulation à risque

2. Vérifier l’absence de faux positifs

3. Confirmer sur comptage des hématies ou compte d’Addis

4. Bilan morphologique : échographie rénale

5. Bilan néphrologique : protéinurie des 24 heures, dosage créatinine

6. Adresser au néphrologue pour PBR si protéinurie

Macroscopique ( 50 % glomérulaire, 50 % urologique)

1. Rechercher les signes d’appels urologiques : infection, dysurie

2. Rechercher le caractère permanent, total ou non

3. Rechercher une protéinurie . Si + adresser au néphroloque pour PBR

4. Echographie/TDM – cytologie urinaire

5. Cystoscopie

RECHERCHE ET SUIVI DE LA PROTEINURIE OBJECTIF PRIORITAIRE

• Permet le dgc nosologique de la MRC

• Evaluation de la progression et de l’efficacité de la PEC thérapeutique

• L’appréciation du RCVA

PROTEINURIE CLINIQUE

• Ratio* protéinurie/créatininurie > 50 mg/mmol

• Ratio* albuminurie/créatininurie >30 mg/mmol

• Protéinurie de 24H > 0.5 g/j

•*Le ratio est mesuré sur un échantillon d’urine

prélevé préférentiellement le matin

SIGNIFICATION

• Dépistage d’une MRC possible par bandelette urinaire

• Albuminurie de faible débit ( ratio de 3 à 30 mg/mmol) marqueur de risque de MRC chez le diabétique et de RCV chez l’hypertendu

• Objectif thérapeutique à part entière

CLASSIFICATION

• Par caractère transitoire ou permanent

• Isolé ou associé autre anomalie néphro

• Abondance

• Composition

• Sélectivité

31

Filtration Glomérulaire d’albumine

Sang Urines

32

Filtration Glomérulaire d’albumine

Albuminurie

Albumine plasmatique

33

Excrétion d’albumine

Excrétion urinaire <3%< 30 mg/24 heures

Filtration: 1000 mg/24 heures

Réabsorption tubulaire proximale > 97%

Protéinurie physiologique Aspect qualitatif.

Protéinurie :histoire naturelle – situations

cliniques

30 mg/j 300 mg/j 3 g/j

µ-albuminurie protéinurie S. néphrotique

20µg/mn 200µg/mn 2 mg/mn

Physio

-

logique

IRCT

Dépistage et caractérisation

Néphropathie diabétique

Microalbuminurie 30 à 300 µg/24H

Protéinurie

1 g/24H

3 g/24H

DFG ml/min

120

150

90

60

30

Hyperfiltration

Fonction rénale normale

Insuffisance rénale

5 10 15 20

Années d'évolution

Expression des résultats

Échantillon

urinaireUrines de 24 h

Normo

albuminurie< 20 mg/l < 30 mg/24h

Micro

albuminurie< 20 –200 30 –300

Macro

albuminurie> 200 mg/l > 300 mg/24h

Attention aux modes d’expressiondes bornes de l’albuminurie

micro

albuminurie

macroalbuminurie

>

normal

<

Au moins un deuxième dosage positif sur 3 en moins de 6 mois,

et en dehors de facteurs de confusion (IU, H macroscopique)

pour confirmation car Variabilité intra-individuelle de 25 à 60%

■ collecte sur 24 h 30-300 mg/24h

■ recueil minuté 20-200 µg/min

■ recueil nocturne/matinal 2,5-25 mg/mmol crea

3,5-35 mg/mmol crea

■ miction ("spot") 20-200 mg/l

Valeur prédictive de la microalbuminurie

• Associée aux principaux facteurs de risque– HTA, BMI, âge, tabac, dyslipidémie, diabète…– Intégrateur de tous les facteurs de risque?

• Prédictive de– Mortalité cardiovasculaire– Mortalité toute cause

• Marqueur d’une atteinte de la microcirculation– Rénale, glomérulaire– De toutes les micro-circulations ?

• Stade réversible de néphropathie

MICROALBUMINURIE ET DIABETE

• A rechercher de façon annuelle

• Si présente elle est un marqueur du RCV et du risque rénal et nécessite SRA bloqueur

• Si baisse sous traitement amélioration du pronostic CV et rénal

P<0.01 normo- vs microalbuminurie;

P<0.001 normo- vs macroalbuminurie;

P<0.05 micro- vs macroalbuminurie.

La protéinurie, un facteur de risquecardiovasculaire chez les diabétiques 2

Gall et al. Diabetes. 1995;44:1303-

1309.

Suivi (années)

Normoalbuminurie

(n = 191)

Microalbuminurie

(n = 86)

Macroalbuminurie

(n = 51)

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0 1 2 3 4 5 6

Su

rvie

(m

ort

ali

té t

ou

tes c

au

ses)

Dans la population générale,une protéinurie avérée est un prédicteur

d’insuffisance rénale

Inci

den

ce c

um

ulé

e d

’IRC

T p

ou

r 10

00 s

uje

ts

Temps (ans) écoulé après dépistage de proteinurie

D’après Iseki et al. Kidney Int 2003;63:1468-74

>+++ 1 / 6

++ 1 / 14

+ 1 / 73

1 / 263

- 1 / 466

nb IRCT /

nb dépistés

Proteinurie

bandelette

Méthodes instantanéesSans appareillages

• Bandelette urinaire:• urines non centrifugées

• Vérifier le pH urinaire (faux positifs si pH alcalin)

• Faux positifs avec la bilirubine, menstruations, IU

• Limites• Faible sensibilité ( 150 mg/l)

• Affectée par la composition protéique: très faible réactivité avec les chaînes légères

• Bandelettes spécifiques albumine (Ac)

RESULTATS BANDELETTE

• Négatif 0 mg/l

• Traces <150mg/l

• 1+ < 300mg/l

• 2+ < 1 g/l

• 3+ < 3 g/l

• 4+ > 3 g/l

Analyse qualitative de la protéinurie

• Méthodes Electrophorétiques :– Electrophorése simple :

» sélectivité (>90% albumine) ?

» Suspicion de paraprotéines

– Immunoélectrophorése, gammapathie monoclonale, chaînes légères

• Détermination individuelle de chaque protéine :– b2M, a1microglobuline, albumine ….

– Enzymes : N-acetyl-b-glucosaminidase (NAG)

• Méthode globale (protéomique urinaire) :

Protéines « marqueurs »Protéine MM (kDa) Valeurs

(mg/l)

b2M 12 <0,5

Lysozyme 14 <0,5

RBP 21 <0,5

Chaînes

légères

25 <10

A1-microgl 33 <15

Albumine 70 <20

Transferrin

e

80 <2

IgG 150 <10

A2-

macrog

700 0

Tamm-

Horsfall

700O <40

Electrophorèse des protéines urinaires

1 : Nle2 : Tubulaire3 : Chaînes légères + trace Igl4 : Chaînes légères5 : marqueurs de poids

1 : Nle2 : Tubulaire3 : Mixte + Chaîne légère4 : Mixte5 : Chaînes légères

Expression des résultats

• Urines de 24 H: mg/24h

• Urines de la nuit: µg/min

• Spot urinaire: mg/l ou ratio sur échantillon matinal albumine/créatinine en mg/mmol

Protéinurie : conclusion pratique

• Dépistage si élément clinique néphrologique d’orientation : oedèmes, hématurie, HTA

• Suivi annuel dans le cadre du diabète

• Dosage sur spot urinaire en première intention ou suivi annuel ( albumine/créatininurie) ; confirmation sur urines de 24 heures pour diagnostic de glomérulopathie.

• Bilan complémentaire : Addis , EPU , créatininémie

• Adresser au néphrologue pour PBR